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表格 1
牌照申請 – 法團
[《證券及期貨條例》(第571章) 第402條的指明表格]
重要事項：
1. 本表格應由(a)根據《證券及期貨條例》（“該條例”）第116(1)條申請牌照的法團(“法團申請人”)，以及(b)根據該條例第126(1)條提出申請作負責人員並隸屬法團申請人的人士(“負責人員申請人”)填寫。
2. 法團申請人請填妥甲部，並確保每項擬進行的受規管活動有最少兩名負責人員申請人同時作出申請。
3. 就負責人員申請人而言：
(a) 假如他／她目前根據該條例為持牌人，請填妥乙部。
(b) 假如他／她目前根據該條例為非持牌人，請填妥丙部。
(c) 假如他／她擬監督第6類受規管活動（就機構融資提供意見），並將會負責與《公司收購、合併及股份回購守則》有關的活動，請填妥丁部。
4. 你只須填寫及遞交你向證監會申請的事項有關的部份
5. 個別申請成為一間已獲證監會牌照的持牌法團的負責人員的申請人，請透過證監會電子服務網站提交申請。
法團申請人名稱
所有負責人員申請人姓名
聯絡人姓名
聯絡人電話號碼
聯絡人電郵地址
請在你擬進行的受規管活動的方格內加上“” 號：
|_|
第 1類
證券交易 (註 1)
|_|
第 6類
就機構融資提供意見 (註 5)
|_|
第 2類
期貨合約交易 (註 1)
|_|
第 7類
提供自動化交易服務
|_|
第 3類
槓桿式外匯交易
|_|
第 8類
提供證券保證金融資 (註 6)
|_|
第 4類
就證券提供意見 (註 2及註4)
|_|
第 9類
提供資產管理 (註 7)
|_|
第5類
就期貨合約提供意見 (註 3及註4)
|_|
第10類
提供信貸評級服務
註:
1.假如你就第9類受規管活動獲發牌照而你進行的第1或第2類受規管活動是純粹為進行你的第9類受規管活動而進行的，則你無須就第1或第2類受規管活動另外申請牌照。
2.假如你就第1類受規管活動獲發牌照而你進行的第4類受規管活動完全附帶於你進行的第1類受規管活動，則你無須就第4類受規管活動另外申請牌照。
3.假如你就第2類受規管活動獲發牌照而你進行的第5類受規管活動完全附帶於你進行的第2類受規管活動，則你無須就第5類受規管活動另外申請牌照。
4. 假如你就第9類受規管活動獲發牌照而你進行的第4或第5類受規管活動是純粹為你在集體投資計劃下進行的第9類受規管活動而進行，則你無須就第4或第5類受規管活動另外申請牌照。
5.假如你就第1類受規管活動獲發牌照而你進行的第6類受規管活動完全附帶於你進行的第1類受規管活動，則你無須就第6類受規管活動另外申請牌照。
6.假如你就第1類受規管活動獲發牌照而你進行的第8類受規管活動是為了利便你為客戶取得或持有證券，則你無須就第8類受規管活動另外申請牌照。
7.假如你就第1或第2類受規管活動獲發牌照而你進行的第9類受規管活動完全附帶於你進行的第1或第2類受規管活動，則你無須就第9類受規管活動另外申請牌照。
警告：
你必須正確及真實地填妥本申請表。該條例第383(1) 條訂明：
“任何人 –
(a)作出在要項上屬虛假或具誤導性的陳述 (不論該陳述屬書面或口頭或其他形式)，以支持該人或其他人根據或依據本條例任何條文向證監會提出的申請；且
(b)知道該陳述在要項上屬虛假或具誤導性，或罔顧該陳述是否在要項上屬虛假或具誤導性，
即屬犯罪。”
有關罪行的刑罰為最高罰款100萬元及最多監禁2年。
目錄
部分
此部名稱
頁數
甲
法團牌照申請
4
乙
轉換／增加所隸屬主事人／增加受規管活動及核准成為負責人員的申請
18
丙
核准成為負責人員的申請
30
丁
與《香港公司收購、合併及股份回購回守則》監管的事項有關的活動
47
1
2017年2月
(證監會標誌更新日期：2018年11月)
4
2017年2月
(證監會標誌更新日期：2018年11月)
甲部： 法團牌照申請
第1部 : 法團資料
名稱
英文全名
中文全名
英文營業名稱
中文營業名稱
曾用名稱及生效期間
(曾用英文名稱)
(曾用中文名稱)
由
/
/
至
/
/
日
月
年
日
月
年
成立地點
成立日期
/
/
日
月
年
註冊日期*
/
/
日
月
年
香港商業登記證編號
財政年度終結日期
/
日
月
核數師及委任該核數師日期**
(核數師名稱)
日
月
年
*註冊日期只適用於“註冊非香港公司”( 定義見《公司條例》(第622章))。
**委任日期為與核數師就提供服務訂立書面協議的日期。
第 2部：聯絡資料
2.1請在〈補充文件1 – 法團聯絡資料及紀錄存放地址〉內提供你的電話及傳真號碼、電郵、網站、營業地點、註冊辦事處、通訊處及紀錄存放地點的地址。有關資料亦會成為你就該條例第130(1)條有關批准將某處所用作存放紀錄或文件地點而提出的申請。你無須另外繳付申請費用。
2.2你將會在用作存放你的業務紀錄及文件的處所內存放哪些業務紀錄？
2.3該等物業是否全部或部分用作住宅用途？
|_|是。
|_|否。
第 3部：股本
3.1請提供有關你的股本的詳細資料，並列明股本的貨幣。
股份類別
|_|普通股
|_|優先股
|_|其他 (請註明)
已發行股份數目
已發行股本
面值*
法定股份數目*
法定股本*
已付溢價*
已繳股本
未繳股本
股份類別
|_|普通股
|_|優先股
|_|其他 (請註明)
已發行股份數目
已發行股本
面值*
法定股份數目*
法定股本*
已付溢價*
已繳股本
未繳股本
· 如有。
3.2你曾否發行股份以換取非現金代價？
|_|曾。 請以附件提供有關詳細資料(包括股份類別、股份數量、代價類別及價值)。
|_|否。
3
第 4部：企業及持股架構
4.1請提交顯示下列資料的集團架構圖：
· 集團架構；
· 每名集團成員的持股百分率；
· 每名集團成員的主要業務活動；及
· 每名集團成員就受規管活動(在香港及其他地區)持有的牌照/註冊類別。
“大股東” 的定義與該條例附表1第1部給予該詞的定義相同。
4.2請提供下列有關你的大股東的資料。有關資料亦會成為下列人士就該條例第132(1)條繼續成為持牌法團大股東而提出的申請。申請人無須另外繳付申請費用。
大股東姓名
股份類別
有關人士是否：
a)持牌代表；
b)持牌法團或註冊機構；或
c)持牌法團的認可大股東^?
|_| 是，中央編號
|_| 否*
|_| 是，中央編號
|_| 否*
|_| 是，中央編號
|_| 否*
|_| 是，中央編號
|_| 否*
|_| 是，中央編號
|_| 否*
|_| 是，中央編號
|_| 否*
|_| 是，中央編號
|_| 否*
|_| 是，中央編號
|_| 否*
^ 就獲認可的法團大股東而言，請提供最新的董事名單。假如名單上有任何董事此前從未向證監會提交〈補充文件3〉（個人董事）或〈補充文件4〉（法團董事），以及他／她並非上文(a)、(b)或(c)所指的人士，請安排該人提交〈補充文件3〉或〈補充文件4〉。
* 假如你在上述任何一項選擇“否”：
· 請安排你的法團大股東填妥〈補充文件2 – 法團大股東資料〉。
· 請安排你的個人大股東填妥〈補充文件3 – 個人資料聲明〉。
第 5部：執行董事及負責人員
“執行董事” 指法團的董事，而該董事 –
· 積極地參與；或
· 負責直接監督
該法團獲發牌進行的受規管活動的業務。執行董事亦必須為法團的負責人員。
“負責人員” 指身為持牌代表並且獲證監會根據該條例第126(1)條核准為負責人員的人士。負責人員應具備充分的權限，以監督有關受規管活動。負責人員可為執行董事或其他人士。
每項受規管活動必須獲最少2名負責人員監督，而在該2名負責人員中，其中1名必須為執行董事。
5.1請提供下列有關你的負責人員的資料。
負責人員姓名中央編號 (如有)該名負責人員是否執行董事？擬監督的受規管活動該名負責人員目前是否在該條例下獲發牌？*
|_| 是
|_| 否
第
類
|_| 是
|_| 否
|_| 是
|_| 否
第
類
|_| 是
|_| 否
|_| 是
|_| 否
第
類
|_| 是
|_| 否
|_| 是
|_| 否
第
類
|_| 是
|_| 否
|_| 是
|_| 否
第
類
|_| 是
|_| 否
|_| 是
|_| 否
第
類
|_| 是
|_| 否
|_| 是
|_| 否
第
類
|_| 是
|_| 否
|_| 是
|_| 否
第
類
|_| 是
|_| 否
* 假如是，請安排該申請人填寫乙部〈轉換/增加所隸屬主事人/增加受規管活動以及核准成為負責人員的申請〉。
* 假如否，請安排安排該申請人填寫丙部〈申請核准成為負責人員〉。
第 6部：非執行董事及幕後董事
6.1請提供下列有關你的非執行董事的資料。
非執行董事姓名
有關人士是否：
a)持牌代表；
b)持牌法團或註冊機構；或
c)持牌法團的認可大股東^
|_| 是，中央編號
|_| 否*
|_| 是，中央編號
|_| 否*
|_| 是，中央編號
|_| 否*
|_| 是，中央編號
|_| 否*
|_| 是，中央編號
|_| 否*
6.2請提供下列有關你的幕後董事的資料。
“幕後董事” 指法團董事習慣或需要根據其指令或指示行事的人士。任何人士不會純粹因為董事按照其以專業身分提供的意見行事而被視為幕後董事。
幕後董事姓名
有關人士是否：
a)持牌代表；
b)持牌法團或註冊機構；或
c)持牌法團的認可大股東^
|_| 是，中央編號
|_| 否*
|_| 是，中央編號
|_| 否*
|_| 是，中央編號
|_| 否*
|_| 是，中央編號
|_| 否*
|_| 是，中央編號
|_| 否*
^ 假如任何董事此前從未向證監會提交〈補充文件3〉（個人董事）或〈補充文件4〉（法團董事），以及他／她並非上文(a)、(b)或(c)所指的人士，請安排該董事提交〈補充文件3〉或〈補充文件4〉。
* 假如你在上述任何一項選擇“否”：
· 請安排你的法團董事填妥〈補充文件4 – 法團董事資料〉。
· 請安排你的個人董事填妥〈補充文件3 – 個人資料聲明〉。
第7部：投訴主任及緊急事故聯絡人
7.1你必須委任一名投訴主任處理你所收到的投訴。請提供下列有關你的投訴主任的資料。[注意: 投訴主任應長駐香港，以確保在有需要時能即時聯絡] 。
英文姓名
中文姓名
香港身份證/護照編號*
職銜
電話號碼
傳真號碼
業務地址
辦公室電郵地址
*只適用於非香港永久居民的人士。
7.2你亦必須委任一名聯絡人，以便證監會可以在發生緊急事故時與你聯絡。請提供下列有關你的緊急事故聯絡人的資料。 [註: 如屬集團公司, 該名人士宜具備充份的權限及熟悉集團的整體業務。[注意: 緊急事故聯絡人應長駐香港，以確保在有需要時能即時聯絡]。
英文姓名
中文姓名
香港身份證/護照編號*
職銜
電話號碼
辦事處
住宅
流動電話號碼
傳真號碼
辦事處
住宅
業務地址
電郵地址
辦事處
私人
* 只適用於非香港永久居民的人士。
第 8部：有聯繫實體
“有聯繫實體” 是與你有控權實體關係及在香港收取或持有你的客戶資產的公司。控權實體及控權實體關係的定義載於該條例附表1第1部。
8.1你是否擬設立任何有聯繫實體？
|_|是。
|_|否。請到問題8.3。
8.2請提供下列有關你的有聯繫實體的資料。[註: 你的有聯繫實體需要填妥〈表格6 – 通知書 - 有聯繫實體〉內的有關部份] 。
有聯繫實體名稱
有關實體是否持牌法團
或註冊機構？
成為有聯繫實體
日期
(日/月/年)
|_| 是，中央編號
|_| 否*
|_| 是，中央編號
|_| 否*
|_| 是，中央編號
|_| 否*
* 假如你在上述任何一項選擇“否”：
· 請為毎名有聯繫實體填妥〈補充文件5 – 有聯繫實體基本資料〉。
8.3你目前是否任何持牌法團及/或註冊機構的有聯繫實體？
|_|是。
|_|否。請到第9部。
8.4若你是某持牌法團/註冊機構的有聯繫實體，請提供該法團或機構的名稱。
有關持牌法團/註冊機構名稱
中央編號
第9部：附屬公司
“附屬公司” 的定義與該條例附表1第1部給予該詞的定義相同。
9.1你是否擁有任何附屬公司？
|_|是。
|_|否。請到第10部。
9.2若你的附屬公司就任何受規管活動經營業務，請提供其名稱。
附屬公司名稱
中央編號
第10部：銀行帳戶
10.1請在〈補充文件6 – 銀行帳戶〉內提供你的主要營運及獨立信託帳戶的詳細資料。
第 11部：財政資源
11.1請填妥〈補充文件7 – 財政資源〉。
第12部：押記、抵押、留置權或產權負擔
12.1你的資產是否涉及任何押記(包括抵押、留置權或產權負擔)？
|_|是。請以附件列出所有該等押記，並提供有關下列各方面的詳細資料：
· 抵押日期；
· 有關資產的說明; 及
· 抵押額。
|_|否。
第13部：擬進行的業務活動
13.1請填妥〈補充文件8 – 業務計劃及擬進行的業務活動〉。
第14部 : 業務歷史
14.1你有否在過去5年進行任何業務？
|_|有。
|_|否。到第15部。
14.2請提供下列資料：
業務性質
開業日期
日
月
年
結業日期 (如適用)
日
月
年
結業原因 (如適用)
第 15部：牌照紀錄
15.1你是否曾獲證監會及/或香港或其他地區任何監管機構(包括證券或期貨交易所)發牌或註冊，以從事任何受規管活動或類似的受規管活動？
|_|是。請填妥〈補充文件9 – 牌照紀錄〉。
|_|否。
15.2你是否正向香港或其他地區的任何證券或期貨交易所申請交易權？
|_|是。請提供下列的詳細資料：
交易所名稱
參與者類別
申請日期
(日/月/年)
|_|否。
第 16部：紀律行動及調查
第16至18部的問題涉及你在香港及其他地區的活動。假如你正接受任何持續進行但按照法例未能予以披露的調查，你必須在有關調查完成後的7個營業日內，將有關調查結果通知證監會。
“大股東” 的定義與該條例附表1第1部給予該詞的定義相同。
16.1
· 你；
· 你現在或曾經出任董事的公司；
· 你現在或曾經有份管理的公司；或
· 你現在或曾經為大股東的公司
曾否
· 被拒絕或限制進行根據法律規定須獲發指定牌照、註冊或其他認可方可進行的交易、業務或專業的權利；
· 就任何交易、業務或專業，被專業或監管機構(包括證券及期貨交易所) 譴責、施以紀律處分或註銷資格；或
· 成為監管或刑事調查機構(如紀律審裁處、根據成文法則所委任的調查員；或其他監管機構)的調查對象？
|_| 是
|_| 否
16.2
是否有人正在就任何交易、業務或專業而對
· 你；
· 你現在或曾經出任董事的公司；
· 你現在或曾經有份管理的公司；或
· 你現在或曾經為大股東的公司
採取紀律行動或法律行動？
|_| 是
|_| 否
16.3
· 你；
· 你現在或曾經出任董事的公司；
· 你現在或曾經有份管理的公司；或
· 你現在或曾經為大股東的公司
曾否
· 就涉及詐騙或不誠實行為的罪行而被調查；或
· 被法庭裁定由於欺詐、不誠實行為或其他不法行為而須負上民事責任？
|_| 是
|_| 否
第17部：財政狀況
17.1你是否曾經在過去10年內，就涉及100,000港元以上或同等價值的款項而牽涉於任何民事訴訟內？
|_| 是
|_| 否
17.2你目前是否牽涉於任何民事訴訟內？
|_| 是
|_| 否
17.3是否有任何裁定或法院命令是你尚未遵守的?
|_| 是
|_| 否
17.4你是否曾經在過去10年內，就涉及100,000港元以上或同等價值的款項而：
· 成為債務償還安排的一方；或
· 與債權人達成任何形式的債務重整協議？
|_| 是
|_| 否
17.5你是否曾經被任何獲委派的破產管理人、接管人或清盤人管理你的事務？
|_| 是
|_| 否
17.6你是否曾經被送達要將你清盤的呈請？
|_| 是
|_| 否
17.7你是否曾經出任並非以股東自願清盤方式進行清盤的法團的董事或大股東或有份管理任何該等法團？
|_| 是
|_| 否
17.8你是否曾經出任並非以全部合夥人同意拆夥方式進行拆夥的商號的合夥人？
|_| 是
|_| 否
第18部：品格
18.1除輕微的罪行（定義見《證券及期貨(發牌及註冊)(資料)規則》第二條（“資料規則”））外，你是否曾經被控或被判刑事罪行？
|_| 是
|_| 否
18.2你曾否因為欺詐、不誠實或不法行為而須遵從法庭或其他主管當局頒布的命令？
|_| 是
|_| 否
第 19部： 補充資料
根據該條例，你必須令證監會信納你是獲得發牌的適當人選。
19.1你是否曾經就第16、17或18部的任何問題回答“是”？
|_|是。請以附件形式提供有關你曾經／現在遭受的紀律行動、調查、民事法律程序、法庭判決或命令、債務償還安排、刑事法律程序或刑事定罪等的資料，並解釋為甚麼儘管你曾經就有關問題回答“是”，你仍然是適當人選。你可以參考《適當人選的指引》。假如你認為在根據本部分提供資料方面有極大實際困難，請到第20部。
|_|否。
第 20部：檢查你的申請表
證監會如信納任何人在遵從本表格的規定方面有極大實際困難，可按其認為需要的範圍而酌情免除任何規定。假如你認為你有極大實際困難，請於另一份文件指出你有極大實際困難的地方，以供我們考慮。請注意，證監會只會於特別情況下行使其酌情權。
在簽署本申請表之前，請先檢查清楚你已經:
|_|回答每條問題(另有指示者除外)。
|_|提供所有有關的補充文件及證明文件。
|_|就每項擬進行的受規管活動提交及簽署最少兩份負責人員的申請（於本表格乙部及／或丙部）。
|_|附上正確申請費用。
第21部：法團牌照申請人聲明
我們：
· 聲明在本法團牌照申請（甲部）及一同遞交的任何文件內所提供的全部資料均為完整、真實及正確。
· 聲明董事局已通過董事局決議案批准遞交本項申請。
· 確認已獲本申請所述的大股東的書面授權，在甲部申請中代表他們根據該條例第132(1)條申請核准繼續作為我們的大股東。
· 明白為支持牌照申請而提供虛假或具誤導性的資料即屬觸犯該條例第383條的罪行。
· 明白證監會可以對在申請牌照或為支持申請牌照而作出虛假或具誤導性陳述的人士採取刑事行動及／或作出紀律處分。
· 明白如果本申請或一同遞交的任何文件所載的任何資料在證監會就本申請作出決定前發生變更，我們必須立即以書面形式通知證監會該等變更。
· 明白證監會可作出其認為適當的該等查詢及索取其認為適當的進一步資料。
(由申請牌照的法團的2名董事#或獲董事局授權人士簽署。)
代表：
申請牌照的法團名稱
董事 /獲董事局授權人士*姓名
簽署
日期
董事/獲董事局授權人士*姓名
簽署
日期
# 如法團只有1名董事，可由1名董事簽署。
* 請刪去不適用者。
核實授權書 – 法團
我們，
（“本公司”），謹此：
1. 同意證券及期貨事務監察委員會為核實目的，向警務處處長／香港海關關長／任何本地或海外刑事調查機構或監管機構或其代表發放本公司的資料。
2. 授權警務處處長／香港海關關長／任何本地或海外刑事調查機構或監管機構或其代表，向證券及期貨事務監察委員會發放所有關於本公司的資料，包括所有記錄在案的刑事判罪的詳細資料。
本公司的資料如下：
公司名稱：
公司註冊辦事處地址：
公司成立日期及地點：
公司編號：
董事/獲董事局授權人士*姓名
簽署
日期
董事/獲董事局授權人士*姓名
簽署
日期
見證人**：
見證人簽署：
見證人姓名：
稱謂：
公司名稱：
公證人編號（如適用）：
香港身份證 ／ 護照編號***：
簽發國家***：
* 請刪去不適用者。
** 見證人必須為下列其中一類人士：
(i) 執業律師、公證人或太平紳士；或
(ii) 有關持牌法團／申請牌照法團的董事或負責人員。
*** 只適用於並非持有香港身份證的人士。
乙部：轉換／增加所隸屬主事人／增加受規管活動及核准成為負責人員的申請
重要事項：
1. 乙部應由甲部的法團牌照申請人所委任的負責人員申請人填寫。
2. 你目前必須為該條例下的持牌人，即你的牌照目前隸屬另一主事人（持牌法團），或你已在過去180天內離開上一個主事人。
3. 假如你只以將隸屬甲部下的法團牌照申請人的持牌代表（而並非負責人員）的身分申請轉換／增加所隸屬主事人，或增加受規管活動，請在該法團根據該條例獲發牌後，透過證監會電子服務網站提交申請。
在本申請中，假如你正就以下事項提出申請：
|_| 轉換所隸屬主事人及核准成為負責人員，請填妥第1及第4至12部。
|_| 增加所隸屬主事人及核准成為負責人員，請填妥第2及第4至12部。
|_| 增加受規管活動及核准成為負責人員，請填妥第3及第4至12部。
負責人員申請人姓名
中央編號
警告：
你必須正確及真實地填妥本申請表。該條例第383(1) 條訂明：
“任何人 –
(a)作出在要項上屬虛假或具誤導性的陳述 (不論該陳述屬書面或口頭或其他形式)，以支持該人或其他人根據或依據本條例任何條文向證監會提出的申請；且
(b)知道該陳述在要項上屬虛假或具誤導性，或罔顧該陳述是否在要項上屬虛假或具誤導性，
即屬犯罪。”
有關罪行的刑罰為最高罰款100萬元及最多監禁2年。
第1部：轉換所隸屬主事人及核准成為負責人員
1.1請就你的牌照內目前訂明的所有受規管活動提供下列資料。
受規管活動
第 類
現有／上一個主事人名稱
中央編號
最後隸屬日期
離職原因
|_|
辭職
|_|
合約期滿
|_|
裁員
|_|
撤職 (請說明原因)
|_|
其他 (請註明)
受規管活動
第 類
現有／上一個主事人名稱
中央編號
最後隸屬日期
離職原因
|_|
辭職
|_|
合約期滿
|_|
裁員
|_|
撤職 (請說明原因)
|_|
其他 (請註明)
1.2
請指明你申請轉換所隸屬主事人及核准成為負責人員到甲部法團牌照申請人擬進行受規管活動的類別。
受規管活動
第 類
受規管活動
第 類
受規管活動
第 類
受規管活動
第 類
受規管活動
第 類
1.3
假如你同時申請轉換所隸屬主事人到甲部法團牌照申請人作為持牌代表，請填妥擬申請的其他受規管活動。
受規管活動
第 類
受規管活動
第 類
受規管活動
第 類
受規管活動
第 類
受規管活動
第 類
假如你無須就其他事項提出申請，請到第4部。
第2部：增加所隸屬主事人及核准成為負責人員
2.1請列明你擬增加所隸屬主事人及核准成為負責人員的受規管活動 (包括甲部法團牌照申請人及其他持牌法團)。
受規管活動
你擬隸屬的主事人的名稱
中央編號
第
類
第
類
第
類
2.2假如你同時申請增加所隸屬主事人(包括甲部法團牌照申請人及其他持牌法團)作為持牌代表，請填妥擬申請的受規管活動。
受規管活動
你擬隸屬的主事人的名稱
中央編號
第
類
第
類
第
類
2.3 請說明你的主要主事人的名稱。
2.4上述主事人是否屬於同一集團的公司？
|_| 是。
|_| 否。請解釋你打算怎樣處理由於同時為不同主事人工作而可能引起的利益衝突及監督問題。
假如你無須就其他事項提出申請，請到第4部。
第3部：增加受規管活動及核准成為負責人員
3.1請說明你擬於甲部法團牌照申請人增加及成為負責人員的受規管活動。這同時亦為根據該條例第122(1)條提出的核准隸屬某持牌法團的申請。無須另行繳付申請費用。
受規管活動
第 類
受規管活動
第 類
受規管活動
第 類
受規管活動
第 類
受規管活動
第 類
3.2假如你有超過一名主事人，請說明你的主要主事人的名稱。
假如你無須就其他事項提出申請，請到第4部。
第4部：作為負責人員的勝任能力
4.1 請列出你為成為負責人員而取得的新資格 (學歷、職業訓練、專業或行業資格)。
受規管
活動
資格/課程/考試
名稱
機構名稱
試卷編號/系列
取得新資格日期/
通過/完成日期
(日/月/年)
第
類
/ /
第
類
/ /
第
類
/ /
第
類
/ /
第
類
/ /
4.2 假如你擬監督第6類受規管活動（就機構融資提供意見），你會否負責與《公司收購、合併及股份回購守則》有關的活動？
|_|會。請填妥〈丁部 – 與《公司收購、合併及股份回購守則》監管的事項有關的活動〉。
|_|否。
4.3假如你擬成為在《保薦人指引》內所定義的主事人，請提交〈補充文件10(s)〉。
第5部： 負責人員的職務及經驗
5.1請提供你擬擔任的職務及就各類受規管活動的相關行業經驗的詳細資料：
第 類受規管活動
擬擔任的職務：
相關行業經驗
期間（月／年）
第 類受規管活動
擬擔任的職務：
相關行業經驗
期間（月／年）
第 6部：紀律行動及調查
第6至8部的問題涉及你在香港及其他地區的活動。假如你正接受任何持續進行但按照法例未能予以披露的調查，你必須在有關調查完成後的7個營業日內，將有關調查結果通知證監會。
“大股東” 的定義與該條例附表1第1部給予該詞的定義相同。
6.1
· 你；
· 你現在或曾經出任董事的公司；
· 你現在或曾經有份管理的公司；或
· 你現在或曾經為大股東的公司
曾否
· 被拒絕或限制進行根據法律規定須獲發指定牌照、註冊或其他認可方可進行的交易、業務或專業的權利；
· 就任何交易、業務或專業，被專業或監管機構（包括證券及期貨交易所） 譴責、施以紀律處分或註銷資格；或
· 成為監管或刑事調查機構（如紀律審裁處、考試管理局、根據成文法則所委任的調查員；或其他監管機構）的調查對象 [footnoteRef:1]? [1: 若監管或刑事調查機構於調查後於一段長時間並沒有採取進一步的紀律或執法行動，或你（或公司）收到監管或刑事調查機構的不採取進一步行動的通知，而你希望將有關該等調查保密，你可以在問題6.1回答“否”。然而，你需要在提交本申請的日期起兩個營業日內，直接向證監會另行提供一份必須由你簽署及註明日期的調查詳情。]
|_|是
|_|否
6.2
是否有人正在就任何交易、業務或專業而對
· 你；
· 你現在或曾經出任董事的公司；
· 你現在或曾經有份管理的公司；或
· 你現在或曾經為大股東的公司
採取紀律行動或法律行動?
|_|是
|_|否
6.3
· 你；
· 你現在或曾經出任董事的公司；
· 你現在或曾經有份管理的公司；或
· 你現在或曾經為大股東的公司
曾否
· 就涉及詐騙或不誠實行為的罪行而被調查[footnoteRef:2]；或 [2: 若你曾就涉及該等罪行接受調查但於一段長時間內未有因該調查而被控，或你（或公司）收到通知其不會被控，或在你曾經涉及任何罪行接受調查並因此而被定罪的情況下，有關的定罪判決其後已喪失失效或被撤銷，而你希望將有關該等調查／定罪判決保密，你可以在問題6.3回答“否”。然而，你必須向證監會披露所涉罪行的詳情及相關的定罪判決。請注意，《罪犯自新條例》（第297章）之下的保障，並不適用於與任何人是否適合獲發牌的問題有關的程序。因此，你需要在提交本申請的日期起兩個營業日內，直接向證監會另行提供一份必須由你簽署及註明日期的涉罪詳情及/或相關的定罪判決。]
· 被法庭裁定由於欺詐、不誠實行為或其他不法行為而須負上民事責任?
|_|是
|_|否
6.4
你曾否被法院頒布命令取消你出任法團董事的資格，或被另一司法管豁區的法院頒布取消你出任與董事同等職位的資格?
|_|是
|_|否
第 7部：財政狀況
7.1
你是否曾經在過去10年內，就涉及100,000港元以上或同等價值的款項而牽涉於任何民事訴訟內?
|_|是
|_|否
7.2
你目前是否牽涉於任何民事訴訟內?
|_|是
|_|否
7.3
是否有任何裁定或法院命令是你尚未遵守的?
|_|是
|_|否
7.4
你是否曾經在過去10年內，就涉及100,000港元以上或同等價值的款項而：
· 成為債務償還安排的一方；或
· 與債權人達成任何形式的債務重整協議?
|_|是
|_|否
7.5
你是否曾經破產或被送達要將你破產的呈請?
|_|是
|_|否
7.6
你是否曾經出任並非以股東自願清盤方式進行清盤的法團的董事或大股東或有份管理任何該等法團?
|_|是
|_|否
7.7
你是否曾經出任並非以全部合夥人同意拆夥方式進行拆夥的商號的合夥人?
|_|是
|_|否
第8部：品格
8.1除輕微交通或拋棄垃圾的罪行外，你是否曾經被控犯罪?[footnoteRef:3] [3: 3 若你曾經被控涉及任何罪行但未有定罪，或在你曾經就涉及任何罪行的指控並因此而被定罪的情況下，有關的定罪判決其後已喪失時效（參閱上文註釋2）或被撤銷，而你希望將有關該等檢控／定罪判決保密，你可以在問題8.1回答“否”。然而，你需要在提交本申請的日期起兩個營業日內，直接向證監會另行提供一份必須由你簽署及註明日期的涉罪詳情及／或相關的定罪判決。 ]
|_|是
|_|否
8.2除輕微交通或拋棄垃圾的罪行外，你是否曾經被判犯罪?[footnoteRef:4] [4: 4 在你曾經就涉及任何罪行而被定罪的情況下，有關的定罪判決其後已喪失時效（參閱上文註釋2）或被撤除，而你希望將有關該等定罪判決保密，你可以在問題8.2回答“否”。然而，你需要在提交本申請的日期起兩個營業日內，直接向證監會另行提供一份必須由你簽署及註明日期的涉罪詳情及相關的定罪判決。 ]
|_|是
|_|否
8.3你曾否因為欺詐、不誠實或不法行為而須遵從法庭或其他主管當局頒布的命令?
|_|是
|_|否
第9部：精神健康
9.1你是否曾經是《精神健康條例》第2條所界定的病人?
|_|是
|_|否
第 10部： 補充資料
根據該條例，你必須令證監會信納你是適當人選。
10.1你是否曾經就第6、7、8或9部的任何問題回答“是”?
|_|是。請以附件形式提供有關你曾經／現在遭受的紀律行動、調查、民事法律程序、法庭判決或命令、債務償還安排、刑事法律程序、刑事定罪或精神健康紀錄的資料，並解釋為甚麼儘管你曾經就有關問題回答“是”，你仍然是適當人選。你可以參考《適當人選的指引》。假如你認為在根據本部分提供資料方面有極大實際困難，請到第11部。
|_|否。
第 11部：檢查你的申請表
證監會如信納任何人在遵從本表格的規定方面有極大實際困難，可按其認為需要的範圍而酌情免除任何規定。假如你認為你有極大實際困難，請於另一文件列出你有極大實際困難的地方，以供我們考慮。 請注意，證監會只會於特別情況下行使此酌情權。
在簽署下列聲明之前，請先檢查清楚你已經：
|_|回答每條問題(另有指示者除外)。
|_|提供所有有關補充文件及證明文件。
|_|附上正確申請費用。
|_|填妥隨附的核實授權書。
第12部: 負責人員申請人的聲明
本人：
申請人姓名
已填妥本申請第
部。
· 聲明在本申請表格的乙部及一同遞交的任何文件內所提供的全部資料均為完整、真實及正確。
· 明白為支持申請而提供虛假或具誤導性的資料即屬觸犯該條例第383條的罪行。
· 明白證監會可以對在申請或為支持申請而作出虛假或具誤導性陳述的人士採取刑事行動及／或作出紀律處分。
· 明白如果本申請表格的乙部或一同遞交的任何文件所載的任何資料在證監會就本申請作出決定前發生變更，本人必須立即以書面形式通知證監會該等變更。
· 確認本人已閱讀並明白隨附的〈個人資料收集聲明書〉。
· 同意證監會使用本人在本申請或一同遞交的任何文件內所提供的任何個人資料，以及本人在日後可能提供的個人資料，作〈個人資料收集聲明書〉內說明的用途。
· 明白證監會可作出其認為適當的該等查詢及索取其認為適當的進一步資料。
· 聲明董事局已通過董事局決議案，同意委任本人作為法團的：
|_|（若申請人為董事）董事及負責人員以監督本人將會負責的受規管活動。
|_|（若申請人並非董事） 負責人員及授予本人充份的權限以監督本人將會負責的受規管活動。
簽署
日期
第13部: 法團根據乙部的申請的聲明 （由甲部的法團牌照申請人填寫）
我們：
· 已經審核過 :
|_|本申請（乙部）內所提供的資料（包括所有一同遞交的文件）。
|_|證明該申請人在本申請（乙部）內所述的學歷、專業及行業資格的文件（包括所有一同遞交的文件）。
· 確認申請人的其他主事人亦已同意本申請內所述的有關資料（如該等資料與該等主事人有關）。
· 相信申請人為或仍為獲發牌為本商號代表的適當人選、或勝任獲發牌為本商號代表（如適用），並在相關申請上加簽。
代表：
甲部法團牌照申請人名稱
董事/負責人員或獲董事局授權
人士*姓名
簽署
日期
* 請刪去不適用者。
核實授權書 － 個人
本人
，謹此授權警務處處長/香港海關關長/任何本地或海外刑事調查
機構或監管機構或其代表，向證券及期貨事務監察委員會發放所有關於本人的資料，包括所有記錄在案的刑事判罪的詳細資料。本人的個人資料如下：
姓名
出生日期 （日/月/年）
香港身份證號碼
中文電碼
/
/
/
中國身份證號碼 (如適用)
護照編號*
簽發國家*
出生地點
（申請人簽署）
日期
見證人**
（見證人簽署）
見證人姓名
稱謂
公司名稱
公證人編號（如適用）
香港身份證 / 護照編號*
簽發國家*
*只適用於並非持有香港身份證的人士。
**見證人必須為下列其中一類人士：
(i)執業律師、公證人或太平紳士；或
(ii)有關持牌法團或申請牌照法團的董事或負責人員。
丙部： 核准成為負責人員的申請
重要事項：
1. 丙部應由法團牌照申請人於本表格甲部所委任的負責人員申請人填寫。
2. 假如你目前在該條例下為非持牌人，並擬申請牌照及成為負責人員，請填妥丙部。
3.假如你目前在該條例下為持牌人，即你的牌照目前隸屬另一主事人(持牌法團)，或你已在過去180天內離開上一個主事人，請填妥乙部。
4. 假如你只擬申請成為甲部指明的法團申請人的持牌代表(而並非負責人員)，請在該法團申請人於甲部的申請獲證監會批核後，透過證監會電子服務網站提交申請。
申請人姓名
中央編號（如適用）
在本申請中，你正就牌照及核准成為負責人員以監督下列受規管活動提出申請：
|_|
第 1類
證券交易（註 1)
|_|
第 6類
就機構融資提供意見（註 5）
|_|
第 2類
期貨合約交易（註 1)
|_|
第 7類
提供自動化交易服務
|_|
第 3類
槓桿式外匯交易
|_|
第 8類
提供證券保證金融資（註 6）
|_|
第 4類
就證券提供意見（註2 及註4）
|_|
第 9類
提供資產管理（註 7）
|_|
第5類
就期貨合約提供意見（註3及註 4）
|_|
第 10類
提供信貸評級服務
註：
1.假如你就第9類受規管活動獲發牌照而你進行的第1或第2類受規管活動是純粹為進行你的第9類受規管活動而進行的，則你毋須就第1或第2類受規管活動另外申請牌照。
2.假如你就第1類受規管活動獲發牌照而你進行的第4類受規管活動完全附帶於你進行的第1類受規管活動，則你毋須就第4類受規管活動另外申請牌照。
3.假如你就第2類受規管活動獲發牌照而你進行的第5類受規管活動完全附帶於你進行的第2類受規管活動，則你毋須就第5類受規管活動另外申請牌照。
4. 假如你就第9類受規管活動獲發牌照而你進行的第4或第5類受規管活動是純粹為你在集體投資計劃下進行的第9類受規管活動而進行，則你毋須就第4或第5類受規管活動另外申請牌照。
5.假如你就第1類受規管活動獲發牌照而你進行的第6類受規管活動完全附帶於你進行的第1類受規管活動，則你毋須就第6類受規管活動另外申請牌照。
6.假如你就第1類受規管活動獲發牌照而你進行的第8類受規管活動是為了利便你為客戶取得或持有證券，則你毋須就第8類受規管活動另外申請牌照。
7.假如你就第1或第2類受規管活動獲發牌照而你進行的第9類受規管活動完全附帶於你進行的第1或第2類受規管活動，則你毋須就第9類受規管活動另外申請牌照。
警告：
你必須正確及真實地填妥本申請表。《證券及期貨條例》(“該條例”) 第383(1) 條訂明：
“任何人 –
(a)作出在要項上屬虛假或具誤導性的陳述 (不論該陳述屬書面或口頭或其他形式)，以支持該人或其他人根據或依據本條例任何條文向證監會提出的申請；且
(b)知道該陳述在要項上屬虛假或具誤導性，或罔顧該陳述是否在要項上屬虛假或具誤導性，
即屬犯罪。”
有關罪行的刑罰為最高罰款100萬元及最多監禁2年。
第1部 : 個人資料
姓名
英文全名
姓
名
名
中文全名
中文電碼
別名 （如有）
性別
|_|男
|_|女
出生日期
/
/
日
月
年
出生地點
|_| 香港|_| 其他（請註明）
國籍
香港身份證號碼
( )
中國身份證號碼*
護照編號**
到期日*
/
/
日
月
年
護照簽發國家*
* 如有。
** 只適用於並非香港永久居民的人士。
你是否需要工作簽證才可以在香港工作?
|_|是。你是否已經取得或申請香港工作簽證?
|_|是。申請日期：
獲批日期：
|_|否^ 。
|_|否。
^ 在正常情況下，除擁有香港居留權或入境權的人士外，任何人在來港受僱前均必須取得簽證。如就此有任何疑問，請向香港入境事務處查詢。
2017年2月41
(證監會標誌更新日期：2018年11月)
第2部：聯絡資料
2.1請提供你的住宅、通訊、辦事處及電郵地址，以及你的電話及傳真號碼。
1
地址 （請在適當處加上 “” 號。）
|_|住宅
|_|通訊處
|_|辦事處
單位編號、樓數及座數
大廈名稱
街名及門牌編號
區域及城市
省份及國家
郵政編號 (如有)
電話號碼
傳真號碼及電郵地址
（傳真）
（電郵）
2
地址 （請在適當處加上 “” 號。）
|_|住宅
|_|通訊處
|_|辦事處
單位編號、樓數及座數
大廈名稱
街名及門牌編號
區域及城市
省份及國家
郵政編號 (如有)
電話號碼
傳真號碼及電郵地址
（傳真）
（電郵）
3
地址 （請在適當處加上 “” 號。）
|_|住宅
|_|通訊處
|_|辦事處
單位編號、樓數及座數
大廈名稱
街名及門牌編號
區域及城市
省份及國家
郵政編號 (如有）
電話號碼
傳真號碼及電郵地址
（傳真）
（電郵）
2.2假如你目前沒有任何香港住宅地址，請回答以下問題：
2.2.1
你會否在香港居留？
|_|是。從何時起？（日／月／年）
|_|否。
2.2.2
你會否在香港進行受規管活動？
|_|會。請回答以下問題第2.2.3條。
|_|否。請重新考慮是否需要申領牌照。
2.2.3
你會多久來香港一次進行受規管活動？
第3部：受規管活動
3.1請提供以下資料。這同時亦為根據該條例第122(1)條提出的批准隸屬某持牌法團的申請，無須另行繳付申請費用。
受規管活動
主事人名稱
擬隸屬
有關主事人日期
(日/月/年)
職位名稱
第
類
/ /
第
類
/ /
第
類
/ /
第
類
/ /
第
類
/ /
3.2假如你有超過1位主事人，請列明你的主要主事人的名稱。
3.3假如你擬進行第3類受規管活動（槓桿式外匯交易），你會否為客戶提供委託帳戶服務?
|_|會。
|_|否。
3.4假如你擬監督第6類受規管活動（就機構融資提供意見），你會否負責與《公司收購、合併及股份回購守則》有關的活動?
|_|會。請填妥〈丁部 – 與《公司收購、合併及股份回購守則》監管的事項有關的活動〉。
|_|否。
3.5 假如你擬成為在《保薦人指引》內所定義的主要人員，請提交〈補充文件10(s)〉。
第4部：作為負責人員的勝任能力
4.1請提供有關你的最高學歷或曾接受的職業訓練的資料。
資格機構名稱取得有關資格的年份
4.2假如你沒有取得任何專上教育或職業訓練資格，你是否在香港中學文憑試或香港中學會考取得英文或中文科及數學科合格或以上的成績或同等學歷?
|_|是。
|_|否。
4.3請提供有關你的專業資格的資料。
資格機構名稱取得有關資格的年份
4.4請提供有關你的行業資格的資料。
受規管
活動
課程/考試
名稱
機構名稱
試卷編號/系列
取得/通過/完成日期
（日/月/年）
第
類
/ /
第
類
/ /
第
類
/ /
第
類
/ /
4.5 請提供有關你在過去5年的就業紀錄的資料。請同時註明你在過去5年中沒有受僱紀錄的時段。
1
2
3
僱主名稱
業務性質
受僱職位
服務年期
由
由
由
（月/年）
（月/年）
（月/年）
至
至
至
（月/年）
（月/年）
（月/年）
離職原因
4.6假如你目前是任何商號的董事、合夥人或獨資經營者，請提供有關你的董事職務及其他業務權益的詳情:
商號名稱
主要業務
你與商號的
關係
商號與主事人的關係
生效日期（日／月／年）
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
4.6.1請闡述你在上述各商號中的工作。
4.6.2請解釋你打算怎樣處理同時為負責人員及其他董事職務工作而及業務權益之間出的利益衝突。
4.6.3請指出你在主事人及上述各商號的工作時間分配。
第 5部：負責人員的職務及經驗
5.1 請提供你擬就各類受規管活動負責的職務及你相關行業經驗的詳細資料：
第 類受規管活動
擬擔任的職務：
相關行業經驗
期間（月／年）
第 類受規管活動
擬擔任的職務：
相關行業經驗
期間（月／年）
第 6部：牌照紀錄
6.1你是否曾獲證監會及/或香港或其他地區任何監管機構（包括證券或期貨交易所）發牌或註冊，以從事任何受規管活動或類似的受規管活動?
|_|是。請到問題6.2。
|_|否。
6.2 請提供你的牌照／註冊紀錄的詳細資料：
1.牌照／註冊
監管機構的名稱及所在地
牌照／註冊類別
批准有關牌照／註冊日期
（日）
（月）
（年）
牌照或註冊編號（如CRD編號）
附於有關牌照或註冊的條件（如有）
有關牌照／註冊是否仍然有效？
|_|是
|_|否
有效期至（如適用）
（日）
（月）
（年）
2.牌照／註冊
監管機構的名稱及所在地
牌照／註冊類別
批准有關牌照／註冊日期
（日）
（月）
（年）
牌照或註冊編號（如CRD編號）
附於有關牌照或註冊的條件（如有）
有關牌照／註冊是否仍然有效？
|_|是
|_|否
有效期至（如適用）
（日）
（月）
（年）
第 7部：紀律行動及調查
第7至9部的問題涉及你在香港及其他地區的活動。假如你正接受任何持續進行但按照法例未能予以披露的調查，你必須在有關調查完成後的7個營業日內，將有關調查結果通知證監會。
“大股東” 的定義與該條例附表1第1部給予該詞的定義相同。
7.1
· 你；
· 你現在或曾經出任董事的公司；
· 你現在或曾經有份管理的公司；或
· 你現在或曾經為大股東的公司
曾否
· 被拒絕或限制進行根據法律規定須獲發指定牌照、註冊或其他認可方可進行的交易、業務或專業的權利；
· 就任何交易、業務或專業，被專業或監管機構（包括證券及期貨交易所） 譴責、施以紀律處分或註銷資格；或
· 成為監管或刑事調查機構（如紀律審裁處、考試管理局、根據成文法則所委任的調查員；或其他監管機構）的調查對象[footnoteRef:5]? [5: 若監管或刑事調查機構於調查後於一段長時間並沒有採取進一步的紀律或執法行動，或你（或公司）收到監管或刑事調查機構的不採取進一步行動的通知，而你希望將有關該等調查保密，你可以在問題7.1回答“否”。然而，你需要在提交本申請的日期起兩個營業日內，直接向證監會另行提供一份必須由你簽署及註明日期的調查詳情。]
|_|是
|_|否
7.2
是否有人正在就任何交易、業務或專業而對
· 你；
· 你現在或曾經出任董事的公司；
· 你現在或曾經有份管理的公司；或
· 你現在或曾經為大股東的公司
採取紀律行動或法律行動?
|_|是
|_|否
7.3
· 你；
· 你現在或曾經出任董事的公司；
· 你現在或曾經有份管理的公司；或
· 你現在或曾經為大股東的公司
曾否
· 就涉及詐騙或不誠實行為的罪行而被調查[footnoteRef:6]；或 [6: 6 若你曾就涉及該等罪行接受調查但於一段長時間內未有因該調查而被控，或你（或公司）收到通知其不會被控，或在你曾經涉及任何罪行接受調查並因此而被定罪的情況下，有關的定罪判決其後已喪失失效或被撤銷，而你希望將有關該等調查／定罪判決保密，你可以在問題7.3回答“否”。然而，你必須向證監會披露所涉罪行的詳情及相關的定罪判決。請注意，《罪犯自新條例》（第297章）之下的保障，並不適用於與任何人是否適合獲發牌的問題有關的程序。因此，你需要在提交本申請的日期起兩個營業日內，直接向證監會另行提供一份必須由你簽署及註明日期的涉罪詳情及/或相關的定罪判決。]
· 被法庭裁定由於欺詐、不誠實行為或其他不法行為而須負上民事責任?
|_|是
|_|否
7.4
你曾否被法院頒布命令取消你出任法團董事的資格，或被另一司法管豁區的法院頒布取消你出任與董事同等職位的資格?
|_|是
|_|否
第 8部：財政狀況
8.1
你是否曾經在過去10年內，就涉及100,000港元以上或同等價值的款項而牽涉於任何民事訴訟內?
|_|是
|_|否
8.2
你目前是否牽涉於任何民事訴訟內?
|_|是
|_|否
8.3
是否有任何裁定或法院命令是你尚未遵守的?
|_|是
|_|否
8.4
你是否曾經在過去10年內，就涉及100,000港元以上或同等價值的款項而：
· 成為債務償還安排的一方；或
· 與債權人達成任何形式的債務重整協議?
|_|是
|_|否
8.5
你是否曾經破產或被送達要將你破產的呈請?
|_|是
|_|否
8.6
你是否曾經出任並非以股東自願清盤方式進行清盤的法團的董事或大股東或有份管理任何該等法團?
|_|是
|_|否
8.7
你是否曾經出任並非以全部合夥人同意拆夥方式進行拆夥的商號的合夥人?
|_|是
|_|否
第9部：品格
9.1除輕微交通或拋棄垃圾的罪行外，你是否曾經被控犯罪?[footnoteRef:7] [7: 7 若你曾經被控涉及任何罪行但未有定罪，或在你曾經就涉及任何罪行的指控並因此而被定罪的情況下，有關的定罪判決其後已喪失時效（參閱上文註釋6）或被撤銷，而你希望將有關該等檢控／定罪判決保密，你可以在問題9.1回答“否”。然而，你需要在提交本申請的日期起兩個營業日內，直接向證監會另行提供一份必須由你簽署及註明日期的涉罪詳情及／或相關的定罪判決。 8 在你曾經就涉及任何罪行而被定罪的情況下，有關的定罪判決其後已喪失時效（參閱上文註釋6）或被撤除，而你希望將有關該等定罪判決保密，你可以在問題9.2回答“否”。然而，你需要在提交本申請的日期起兩個營業日內，直接向證監會另行提供一份必須由你簽署及註明日期的涉罪詳情及相關的定罪判決。]
|_|是
|_|否
9.2除輕微交通或拋棄垃圾的罪行外，你是否曾經被判犯罪?[footnoteRef:8] [8: ]
|_|是
|_|否
9.3你曾否因為欺詐、不誠實或不法行為而須遵從法庭或其他主管當局頒布的命令?
|_|是
|_|否
第10部：精神健康
10.1你是否曾經是《精神健康條例》第2條所界定的病人?
|_|是
|_|否
第11部： 補充資料
根據該條例，你必須令證監會信納你是適當人選。
11.1你是否曾經就第7、8、9或10部的任何問題回答“是”?
|_|是。請以附件形式提供有關你曾經／現在遭受的紀律行動、調查、民事法律程序、法庭判決或命令、債務償還安排、刑事法律程序、刑事定罪或精神健康紀錄的資料，並解釋為甚麼儘管你曾經就有關問題回答“是”，你仍然是適當人選。你可以參考《適當人選的指引》的內容。假如你認為在根據本部分提供資料方面有極大實際困難，請到第12部。
|_|否。
第 12部：檢查你的申請表
證監會如信納任何人在遵從本表格的規定方面有極大實際困難，可按其認為需要的範圍而酌情免除任何規定。假如你認為你有極大實際困難，請於另一文件列出你有極大實際困難的地方，以供我們考慮。 請注意，證監會只會於特別情況下行使此酌情權。
在簽署下列聲明之前，請先檢查清楚你已經：
|_|回答每條問題（另有指示者除外）。
|_|提供所有有關補充文件及證明文件。
|_|附上正確申請費用。
|_|填妥隨附的核實授權書。
|_|附上你的香港身份證及/或中國身份證副本。
|_|附上你的護照副本（假如你並非香港永久居民）。
第 13部：負責人員申請人聲明
本人：
申請人姓名
· 聲明在本申請表格丙部及一同遞交的任何文件內所提供的全部資料均為完整、真實及正確。
· 明白為支持任何牌照申請而提供虛假或具誤導性的資料即屬觸犯該條例第383條的罪行。
· 明白證監會可以對在申請牌照或為支持申請牌照而作出虛假或具誤導性陳述的人士採取刑事行動及／或作出紀律處分。
· 明白如果本申請表格丙部或一同遞交的任何文件所載的任何資料在證監會就本申請作出決定前發生變更，本人必須立即以書面形式通知證監會該等變更。
· 確認本人已閱讀並明白隨附的〈個人資料收集聲明書〉。
· 同意證監會利用本人在本申請或一同遞交的任何文件內所提供的任何個人資料，以及本人在日後可能提供的個人資料，作〈個人資料收集聲明書〉內說明的用途。
· 明白證監會可作出其認為適當的該等查詢及索取其認為適當的進一步資料。
· 聲明董事局已通過董事局決議案，同意委任本人作為法團的：
|_| （若申請人為董事）董事及負責人員以監督本人將會負責的受規管活動。
|_| （若申請人並非董事）負責人員及授予本人充份的權限以監督本人將會負責的受規管活動。
簽署
日期
第 14部：法團根據丙部的申請的聲明 （由甲部的法團牌照申請人填寫）
我們：
· 已經審核過 :
|_|本申請（丙部）內所提供的資料（包括所有一同遞交的文件）。
|_|證明該申請人在本申請（丙部）內所述的學歷、專業及行業資格的文件（包括所有一同遞交的文件）。
· 確認其他擬成為申請人的主事人的人士亦已同意本申請內所述的有關資料（如該等資料與該等主事人有關）。
· 相信申請人為獲發牌為本商號代表的適當人選，並在本申請上加簽。
代表：
法團牌照申請人名稱
董事/負責人員/
獲董事局授權人士*姓名
簽署
日期
* 請刪去不適用者
核實授權書 － 個人
本人
，謹此授權警務處處長/香港海關關長/任何本地或海外刑事調查
機構或監管機構或其代表，向證券及期貨事務監察委員會發放所有關於本人的資料，包括所有記錄在案的刑事判罪的詳細資料。本人的個人資料如下：
姓名
出生日期 （日/月/年）
香港身份證號碼
中文電碼
/
/
/
中國身份證號碼 (如適用)
護照編號*
簽發國家*
出生地點
（申請人簽署）
日期
見證人**
（見證人簽署）
見證人姓名
稱謂
公司名稱
公證人編號（如適用）
香港身份證 / 護照編號*
簽發國家*
*只適用於並非持有香港身份證的人士。
**見證人必須為下列其中一類人士：
(i)執業律師、公證人或太平紳士；或
(ii)有關持牌法團或申請牌照法團的董事或負責人員。
丁部： 與《公司收購、合併及股份回購守則》(“守則”)監管的事項有關的活動
(只適用於申請為第6類受規管活動的負責人員的申請人)
個人姓名
第1部：香港收購及合併委員會
1.1你是否曾經為香港收購及合併委員會的成員?
|_|是。請回答第1.2部及到第4部。(註 1)
|_|否。到第2部。
1.2請註明你作為香港收購及合併委員會成員的服務年期。
由
至
(日/月/年)
(日/月/年)
註 1:申請人亦可以額外選擇回答第2及第3部。
第2部：倫敦收購委員會或證監會收購小組
2.1你是否曾經為倫敦收購委員會的成員或執行人員，或曾被借調到該委員會，或曾經為證監會企業融資部收購小組的執行人員?
|_|是。請回答第2.2部及到第4部。(註2)
|_|否。到第3部。
2.2請提供下列資料。
監管機構名稱
在該機構服務年期
(日/月/年)
至
(日/月/年)
你的職銜及角色和責任
的簡單說明
註 2: 申請人亦可以額外選擇回答第3部。
2.3請以附件形式舉例說明若干經你處理而又與該守則有關的交易，以及有關交易所涉及的與該守則有關的事項。
第3部：與該守則有關的經驗
3.1你是否具有與該守則有關的經驗?
|_|是。請回答第3.2、3.3部及到第4部。
|_|否。到第4部。
3.2請以附件形式提供清單，列明你在監督根據該守則進行的完整交易方面的經驗 (在發表有關文件之前擱置的交易不會獲認可為完整交易)，當中須涉及發出要約文件、受要約人董事局通函、清洗交易文件、股份回購要約文件或場外股份回購通函 (適用於1992年4月1日以後的情況)。請提供有關交易的日期、目標公司及其他有關各方的名稱，以及有關該交易的簡述。你就《倫敦收購守則》有關的事項所取得的經驗亦可以獲得認可。不過，假如你只涉及提供獨立的財務顧問意見，則該經驗不會獲認可為有關經驗。
3.3從上述清單中選出1宗或以上的交易，以說明你具備監督根據該守則進行的完整交易的經驗，並提供下列有關該宗或該等交易的詳細資料：
a)該宗或該等交易、所涉及的步驟及涉及該守則的事項的詳細說明，以及你所提供的意見或所建議的解決方案。
b)你根據該守則而向客戶提供的意見的詳細說明。
c)涉及有關交易的所有組員姓名，並說明當中由你督導者。
d)詳細說明你如何督導各組員工作，以及你如何確保有關組員及客戶明白及遵守該守則的規定。
e)估計你就有關交易用上的工作時數，以及估計全組人員就有關交易用上的工作時數。
第4部：其他資料
4.1在你或你所屬商號違反該守則規定的交易中，你是否有份參與?
|_|是。請以附件披露有關交易的詳細資料及你在有關違規交易中的參與(如有)。
|_|否。到第4.2部。
4.2執行人員 (定義見有關守則) 是否曾經就你或你所屬商號的行為未符合該守則所預期或規定的水準而表示關注。如是，請披露有關詳情。
|_|是。請以附件形式披露有關詳情。
|_|否。
簽署
日期
個人資料收集聲明書
1.本個人資料收集聲明書（“聲明書”）是按照香港個人資料私隱專員公署發出的指引編寫的。本聲明書列出證券及期貨事務監察委員會（“證監會”）有關收集你的個人資料[footnoteRef:9]的政策及慣例，以及你就證監會為以下說明的目的使用你的個人資料而同意的事項。 [9: 個人資料是指《個人資料（私隱）條例》（第486章）所界定的個人資料。]
收集資料的目的
2.證監會可能會為以下其中一個或以上的目的，使用你在本申請表/個人資料聲明/年度報表/更改資料通知書/任何其他要求提供資料的表格（視屬何情況而定）中所提供的個人資料：
· 執行依據證監會在有關時間有效地獲賦與的權力而制訂或公布的有關條例、規則、規定、守則及指 引引，包括：
《證券及期貨條例》；
《適當人選的指引》；
《操守準則》；
《管理、監督及內部監控指引》；
《公司收購、合併及股份回購守則》；
《單位信託及互惠基金守則》。
· 處理你根據有關法例提出的申請；
· 就你根據《證券及期貨條例》提出的牌照/註冊申請（視屬何情況而定）審核你是否獲得發牌/註冊的引適當人選；
· 在持續遵行法規的過程下，監察你是否為根據有關條例繼續獲得發牌的適當人選；
· 考慮在根據有關條例提出而你被提名為保薦人或在其他情況下為有關連人士的申請；
· 根據有關條例執行證監會的法定職能，包括監察、調查、視察或執法/紀律行動；
· 進行研究或統計；及
· 法例所容許的其他目的。
3. 如你未能提供所要求的資料，證監會可能會因此而無法處理你的申請或履行其在有關條例下的法定職 能。
轉移/核對個人資料
4.證監會可以根據法例或依據證監會與其他監管機構（本地/海外）之間的任何監管/調查協助安排，將所取得的個人資料，向以下機構披露：香港其他金融監管機構（包括香港交易及結算所有限公司及香港金融管理局）、香港警務處、香港海關、海外監管組織及其他政府機構。
5.證監會可以因為核實/核對[footnoteRef:10]所取得的個人資料的目的，向以下機構/人士披露有關資料：香港其他金融監管機構、香港警務處、香港海關，及在香港、中華人民共和國或海外的其他政府機構、企業、組織或個人。 [10: “核對程序”的定義見《個人資料（私隱）條例》第2條。]
公眾登記冊
6.證監會需要根據《證券及期貨條例》的有關條文或任何根據該條例制訂的規則或規例，備存載有關於持牌人或註冊人的指明資料的公眾登記冊，以及將該等指明資料於憲報（或以任何其認為適當的方式）刊登。公眾人士可以查閱該公眾登記冊，以確定其在任何受規管活動或與該等活動有關的事宜中所接觸的人士是否為持牌人或註冊人，以及有關該等人士的牌照/註冊的詳細資料。
查閱資料
7.根據《個人資料（私隱）條例》的規定，你有權要求查閱或改正你的個人資料。上述權利包括你有權索取你在本申請表/個人資料聲明/年度報表/更改資料通知書/任何其他要求提供資料的表格（視屬何情況而定）中所提供的個人資料的副本。證監會有權就處理任何查閱資料的要求收取合理的費用。
查詢
8.有關你在本申請表/個人資料聲明/年度報表/更改資料通知書/任何其他要求提供資料的表格（視屬何情況而定）中所提供的個人資料的任何查詢，或要求查閱或改正個人資料，請以書面形式向以下人士提出：
個人資料私隱主任
證券及期貨事務監察委員會
香港中環皇后大道中2號
長江集團中心 35 樓
你亦可向證監會索閱本會的保障私隱政策聲明的副本。
2017年2月
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2017年2月
(證監會標誌更新日期：2018年11月)
