Hmiplgie et troubles cognitifs aprs AVC

quipe pluridisciplinaire

Service de MPR

CHU Piti-Salptrire

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Plan gnral

Prise en charge

en Mdecine Physique et de Radaptation

Rappels mdicaux : Dr Clmence Lefvre

Rle du kinsithrapeute : Claire Kemlin

Rle de lorthophoniste : Ccile Prevost

Rle de lergothrapeute : Marie Wagener

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RAPPELS MEDICAUX

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Rappels mdicaux (1)AVC = frquent et urgent

130 000 cas par an en France : 1re cause de handicap acquis de ladultePrs de 1% de la population franaise prsente des squelles dAVC

Age moyen = 66 ans ; Nest pas exceptionnel chez les sujets jeunes 10% < 45 ans Plus frquent chez les sujets gs

AVC = Dficit focal brutal = URGENCE : Urgences Neuro-Vasculaires ( Time is brain , thrombolyse) Filire de soins

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ischmiques 80% - hmorragiques 20%

Rappels mdicaux (2)AVC : 2 grands types

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Rappels mdicaux (3) AVC : double prise en charge

1) Neurovasculaire: Prise en charge urgente puis suivi:

1) Traitement

-Effet unit neuro-vasculaire

-Traitement spcifiques: Thrombolyse, antiagrgants-anticoagulants,

anti-HTA,

2) Bilan tiologique et prvention secondaire (FdR, rcidive), observance thrapeutique (HTA, anticoagulants, aspirine vie )

2) Mdecine Phys. et de Radaptation: Rducation fonctionnelle

-Accompagner la rcupration, grer le handicap

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Aprs un AVC:dficiences neurologiques varies

Troubles moteurs

Troubles sensitifs

Troubles de lquilibre

Troubles neuro-visuels

Troubles du langage et neuropsychologiques :

Aphasie

Apraxie

Agnosie

Syndrome frontal ; troubles dysexcutifs

Troubles de la mmoire

Hmingligence

Troubles comportementaux

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Quelques tableaux smiologiques: AVC Ischmique sylvien Droit

1) Dficit sensitivo-moteur gauche

2) Troubles du champ visuel

3) Troubles cognitifs

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Quelques tableaux smiologiques: AVC Ischmique sylvien Droit

1) Dficit sensitivo-moteur gauche

2) Troubles du champ visuel

3) Troubles cognitifs

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AVC Ischmique sylvien Droit

1) HEMIPLEGIE Gauchedficit moteur (plgie/parsie)

controlatrale la lsion Hmiface G membre suprieur G membre infrieur G tronc G

syndrome pyramidal G (signe de Babinski)hypertonie spastique

+ TROUBLES SENSITIFS: hypo ou anesthsie

+ TROUBLES DU CHAMP VISUEL: HLH

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2) HEMINEGLIGENCE Gauche Hmingligence corporelle G

Hmingligence visuo-spatiale G

Troubles attentionnels + anosognosie

AVC Ischmique sylvien Droit

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Hmiplgie dficit sensitivo-moteur droit

Aphasie

Apraxie gestuelle

AVC Ischmique sylvien Gauche

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Troubles (cognitivo-) comportementaux

Troubles cognitifs = Handicap invisible

Troubles comportementaux frontaux

PRODUCTIFS : excitation, agitation motrice et psychique

APATHIQUES : indiffrence, manque denvie, absence dinitiative

+ troubles psychiatriques: dpression endogne ou ractionnelle

+ fatigue neurologique

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Complications de lhmiplgie

Neuro-orthopdiques:

Spasticit

puis rtraction tendineuse

Subluxation tte humrale

Algoneurodystrophie (SDRC)

Alitement (cf cours suivant)

Dpendance (chutes)

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Consquences de lhmiplgie et des troubles cognitifs

Classification Internationale du Fonctionnement

Pathologie: AVC

Dficit: dficit moteur et cognitif : hmiplgie droite, trouble du langage : aphasie

Limitation dactivit: ne peut plus marcher, limite dans les dplacements, limite de prhension, difficult de communication, difficult de gestion au quotidien ou pour les AVQ (Activits de Vie Quotidienne) complexes

Restriction de participation sociale: limite pour la vie personnelles, les loisirs, pour lactivit professionnelle

Rle de lenvironnement, obstacle ou facilitateur

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Conclusion

Rducation fonctionnelle : prise en charge du dficit, et de ses consquences en terme de vie quotidienne et sociale afin de rduire limpact en terme de handicap

Objectif : rinsertion radaptation du patient dans son milieu de vie

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Rle de lIDE

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1 Soins et surveillance lis au syndrome d'immobilit

2 Troubles moteurs

3 Trouble cognitivo-comportemental

plan

1 Soins et surveillance lis

au syndrome d'immobilit

Surveillances IDE:

-signes d'apparition

-comment ragir en cas de suspicion de phlbite?

Soins:

-surlvation des membres infrieurs

-traitement anticoagulant prventif ou curatif

-surveillance de l'efficacit

a) Le risque de thrombose veineuse profonde

La Sonde vsicale demeure est proscrite en rducation

Le sondage intermittent

-double intrt

Surveillances

-catalogue mictionnel

-bladder-scann

Le soin

-soin strile car risque infectieux +++

b) La stase urinaire

Risque principal-Infection broncho-pulmonaire

Surveillances IDE:la prvention primaire:- choix du rgime-test de dglutition-signes d'infection broncho-pulmonaire-informer l'quipe soignante et la famille

Actions:-Surveillances de la Saturation en O2, et la temprature-positionnement au lit

c) L'altration de l'appareil respiratoire

d) le risque de constipation

Facteurs de risques-changement d'environnement et des habitudes de vie-manque d'intimit et dpendance-immobilisation prolonge

Soins et surveillances-le diagramme de soins -hydratation et apport en fibres -favoriser la mobilisation

en cas de constipation:-administration sur prescription mdicale de laxatifs (par voie orale ou

intra-rectale)

Risque principal :Le fcalomesymptmes: constipation douloureuse, fausses diarrhes.

Escarre = risque de contre-indication la rducation

Facteurs de risques:

- immobilisation prolonge +++

-dshydratation et dnutrition

Soins et surveillances :

- prvention

-surveiller les apports hydriques, et favoriser l'apport en protines

-soin propre

e) l'altration de l'tat cutan

2 troubles moteurs

Attitudes et comportements IDE:

-tentatives de rapprentissage de gestes simples-viter l'assistanat, encourager vers lautonomie.

Connaitre l'hmiplgie du patient dans les activits de la vie quotidienne :

-stimuler le ct hmiplgique-placer les choses d'intrts majeurs du ct mobile-surveillance au quotidien dans les dplacements, les

transferts.-utilisation de matriel adapt

-progression et autonomie = prescription mdicale

a)l'hmiplgie

Pour la famille:

-les encourager tre prsent = facteur de progression.

-donner des limites

-leur apprendre rester vigilant , lors des permissions.

-le pronostic de rcupration ne relve pas de notre rle.

3 trouble cognitivo-comportemental:

-dsinhibition- impulsivit, perte d'initiative-irritation, agressivit ou absence d'intrt pour le milieu

ambiant.Attitudes et comportements ide:

Avant toute chose: liminer un diagnostic diffrentiel -prendre l'HGT et la temprature du patient

Face une situation agressive:-ragir calmement face l'agressivit, avoir une attitude

rassurante.-environnement calme et appropri au dialogue.-viter les situations angoissantes pour le patient-change inter-quipe face aux situations problmatiques.

a) Troubles comportementaux agressifs:

Attitudes et comportement IDE-Problme car structure ouverte, et patient

dsorient-risque principal : la fugue

Prvention-surveillance accrue du patient-cadre temporel et spatial-le bracelet didentification

b) trouble mnsique avec risque de fugue:

Merci de votre attention

Rle du kinsithrapeute

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Bilan masso-kinsithrapique

But: Evaluer les dficits de lappareil locomoteur

Tb de la commande volontaire:(membre inf, tronc, membre sup)

Tb du tonus:Spasticit

Tb de sensibilit:picritiqueproprioceptivethermoalgique

Incapacits Environnementmal adapt

Handicap OU PAS!!!

Optimiser la rcupration spontane

Orienter la plasticit crbrale

dans le but de

Fournir un maximum dautonomie au patient en vue dun retour au domicile si cela est

envisageable.

Objectifs de la rducation

Principes de prise en charge kinsithrapique (1)

1. Apprentissage moteur:

Intensit (Langhorne et al. 2009):

Rptition (Langhorne et al. 2009)

Exercices orients vers la tche amliorer (Nadeau et al. 2011): Cest en forgeant que lon devient forgeron !

Confort Dfi!! Danger

2. Prise en compte des troubles cognitifs:

Troubles attentionnels

Syndrome dysexcutif (Godefroy, 2004)

Hmingligence(Vincent, 2009)

Trouble de la communication = aphasieComprhension des consignes?

Trouble de lexcution du geste = apraxieUtilisation de la canne

Principes de prise en charge kinsithrapique (2)

1. Prhension efficace

70% fonction du MS altr aprs AVC

40% MS non fonctionnel souvent spastique(National Clinical Guideline for stroke, Royal College of Physicians 2008)

Schma syncintique

Apprentissage du bon geste

+/- contrainte induite

! Ne jamais tirer sur lpaule!!!

2. Autonomie dans les trans