Historique Tournant dans la prise en charge des

présentation par le siège Intérêt de la VME

› Taux de présentations par le siège à terme› Contre-indications› Taux de succès / facteurs de réussite› Réduction du taux de présentations pelvienne

à l’entrée en travail› Réduction du taux de césariennes globale à

terme Augmenter les chances de réussite

› Plusieurs tentatives› Elargir les indications

ConclusionApports de la VME. 2

• Manœuvre ancienne :– Hippocrate (460-370 av JC), Aristote (384-322

av JC).– Littré (19ème siècle) : description de la VME

selon Hippocrate dans une traduction du Corpus Hippocraticum.

– Peu à peu délaissée mais en France, elle a longtemps eut de fervents défenseurs ( Harvey, Mauriceau, Wigand, Pinard puis Lacomme et Merger).

– Brindeau (1937): «  La version est une opération qui à pour but de transformer une présentation en une autre présentation ».

Apports de la VME. 3

Hannah ME et al cochrane 2000: Diminution de 2/3 de la mortalité

périnatale et néonatale et de la morbidité sévère de l’enfant en cas de césarienne programmée pour siège par rapport à la voie basse. RR = 0,33 ; IC95% (0,19-0,56)

Etude PREMODA (Boog 2004):

La voie basse est non délétère si on accepte des contre-indications très strictes au prix de 77% de césariennes.

Apports de la VME. 4

MAIS, Hofmeyr GJ et Hannah cochrane 2004:

- augmentation de la morbidité maternelle légère (infections, hémorragies) en cas de césarienne pour siège.

La version par VME apparaît comme la seule alternative pour réduire :

. le nombre de présentations du siège à terme,

. le taux de césariennes pour cette indication.

(Kasule - BJOG 1985)

Apports de la VME. 5

Evaluation de l’utilité de cette méthode :› 1 : déterminer le taux de présentations par le siège

en début de travail à terme (≥ 37 SA)› 2 : quels taux de présentations du siège ne peuvent

bénéficier d’une VME ?(contre-indications)› 3 : prendre en considération les complications

causées par cette méthode (acceptable ou pas).› 4 : le taux de succès de la VME qui signifie

présentation céphalique à l’entrée en travail› 5 : prendre en considération les versions spontanées

-> taux de succès corrigé.› 6 : évaluer le nombre d’accouchements par voie

basse en cas de succès ou d’échecs de la VME.› 7 : déterminer le nombre de césariennes après VME

réussie.Apports de la VME. 6

Hofmeyr GJ cochrane review 2004 Méta-analyse de 6 essais prospectifs

randomisés:

La pratique systématique de VME à terme permettrait de diminuer de 50% :

› le taux de présentations non céphaliques à terme

› le taux de césariennes pour siège sans effet significatif sur la mortalité périnatale.

Apports de la VME. 7

Taux de présentations par le siège à l’entrée en travail :

- 3 à 4% des accouchements. (Hickok et al 1992)

- Environ 14% vers 29 – 32 SA - Le taux de sièges à terme (corrigé

pour la gémellité et les MFIU) correspond à 2,8% des accouchements.

Coltart T et al, Br J Obstet Gynaecol 1997

Apports de la VME. 8

Contre indications :

-> absolues: rétrécissement pelvien contre indiquant la voie vaginale, les obstacles praevia, les malformations utérines, la rupture des membranes, le retard de croissance intra-utérin, les menaces d’accouchement prématuré.

-> relatives (discutables): oligoamnios, macrosomie, placenta antérieur, utérus cicatriciel.

Apports de la VME. 9

- La proportion de sièges ne pouvant bénéficier d’une tentative de version par manœuvre externe représente 2,4 % de la population des femmes ayant une présentation pelvienne.

Collins (BJOG 2007)

- Revue de la littérature : les possibilités de tentative de VME sont comprises entre 30 et 84% des présentations par le siège à terme.

Apports de la VME. 10

Taux de succès moyen - égal à 65%

- Revue de 25 études: Zhang J Obstet Gynecol 1993

-> efficacité moyenne 63,3% (48 à 77)

- Grande variabilité selon les études : (39 à 97%)

Explications : - populations et termes différents - expérience des opérateurs variable

Apports de la VME. 11

Facteurs prédictifs de réussite :

- facteurs maternels et fœtaux :Nombreux facteurs étudiés / des résultats

discordants. Rôle négatif de :

- l’obésité, - du caractère antérieur de la

localisation placentaire, - la localisation postérieure du dos

fœtal, - d’une présentation plongeant dans le

bassin - quantité de liquide amniotique

inférieur à la normale.

Grande diversité des facteurs testés et grande hétérogénéité des séries où chaque facteur est significatif ou non en fonction des publications.

Apports de la VME. 12

Etude prospective observationnelle (n= 234) portant sur 19 paramètres cliniques et échographiques ( Lau,BJOG 1997) :

-> 3 variables indépendantes impliquées dans la survenue d’un échec :

- l’engagement de la présentation dans le pelvis maternel ;

- une tête fœtale difficile à palper ; - un utérus tonique malgré l’utilisation de tocolytiques.

94% de chance de réussite si pas de facteurs présents, 20% si 2 facteurs présents, et 0% si les 3 sont présents

-> Utilisation de score prédictifs de réussite sans intérêt dans la pratique clinique car la majorité des patientes avait un score intermédiaire. (Wong WM J Reprod Med, 2000)

Apports de la VME. 13

TERME :

. 74,3% de succès avant 34 SA contre 45,3% après 34 SA

Scaling AJOG 1988

.Taux de versions spontanées avant terme : 44% entre 33-36SA et encore de 20% après 36SA.

Van Veelen BLOG 1989

- Comparaison VME avant terme à une simple surveillance jusqu’à 37SA : Hofmeyr GJ Cochrane review 2000

- pas de différence dans la fréquence de présentation non céphalique à terme.

- pas de gain en nombre de césariennes.

Apports de la VME. 14

Etude randomisée multicentrique : Hutton EK et al Am J Obstet gynecol 2003

- Comparaison de l’efficacité de la VME à 34-36 SA versus à 37-38 SA

- 86,2% des patientes du groupe précoce ont bénéficié d’une VME contre 67,2% des patientes du groupe tardif

- taux de restitutions en présentation pelvienne : groupe précoce 11,8% contre 5,5% dans le groupe tardif.

- pas de différence significative : - Taux de présentations pelviennes à

terme (56,9% versus 66,4%) - Taux d’accouchements prématurés

(8,6% versus 6,1%) - Taux de complications fœtales ( 6,9%

versus 7,8% ) - Taux de césariennes (64,7% versus 71,6%)

Apports de la VME. 15

- Tendance non significative à un taux de réussite plus important dans le groupe des VME précoces par rapport au groupe tardif.

- La version précoce n’est pas plus efficace, ni délétère mais augmente le nombre de tentatives à réaliser.

- Le terme optimal admis par tous semble être de 36-37 SA .

Apports de la VME. 16

PARITE :

La primiparité est plus souvent associée à un échec de la VME que la multiparité.

- dans les populations d’échecs, le taux de primipares est compris entre 69% et 77%.

- dans les populations de succès, le taux de multipares est de 52% à 84%.

. Nassar et al 2003 : revue de la littérature concernant 11 études comparatives sur la VME réalisée à partir de 36 SA :

- taux de réussite moyen était de 48 % chez la nullipare et de 78% chez la multipare.

Apports de la VME. 17

.REDUCTION DU TAUX DE PRESENTATIONS PELVIENNE A L’ENTREE EN TRAVAIL :

étude rétrospective multicentrique : Berger J.Gynecol Obstet.Reprod 1991

- 262 sièges / 7562 accouchements- Comparaison de 2 groupes : VME + ( Poitiers et Beffroi ) , VME

– ( Angers / Bretonneau ) - Réduction de 12 sièges pour 1000 accouchements après 36

SA ( 33, 6%)- effet de la VME non significatif chez la primigeste ( nombre de

sièges à l’entrée en travail rapporté aux 3278 accouchements :

VME + = 14,3% VME - = 15,2%

Apports de la VME. 18

Apports de la VME. 19

Réussite de la VME chez la nullipare correspond aux versions qui se seraient produites spontanément .

- chez la multigeste , le nombre de présentations par le siège à l’entrée en travail : VME += 16,8%

VME- = 34,2%- Réduction de plus de 50% du

nombre de siège des multigestes à partir de 36SA.

- Réduction de 1/3 des sièges à terme au profit des multigestes.

=> Réduire le taux de présentations du siège par la VME est une chose mais permet-elle de réduire le nombre de césarienne?

Apports de la VME. 20

• REDUCTION DU TAUX DE CESARIENNES GLOBAL A TERME

Taux de césariennes en cas de VME réussie / Taux de césariennes en cas d’échec de VME :

Taux de césariennes après tentative de VME

Reflet de l’attitude de chaque centre face à l’accouchement par le siège.

Apports de la VME. 21

Auteurs Succès VME Echecs VME

Brocks (1981) 0 43%

Van Dasten (1981)

5,8% 75%

Cynober (1981) 9% 36%

Hans (1989) 17% 77,5%

Van Veelen (1989)

6% 10%

Etude rétrospective portant sur 237 VME de 1998 à 2000 ( Port Royal ): Lebret T. J.Gynecol.Obstet.Bio.Reprod 2004

- Taux de succès 50,6%- Multiplication par 4 en cas

d’échec- réduction de 20,5% du taux de

césariennes

Apports de la VME. 22

Etude rétrospéctive portant sur 439 tentatives de VME de 1996 à 2007 ( Maternité bruxelloise) : Faron G. J.Gynecol.Obstet.Bio.Reprod 2007

- Taux de réussite 37,6%- Groupe VME réussie (n= 165) :

Taux de césariennes de 21,8% ( n=36 )- Groupe VME échec ( n= 274 ) :

Taux de césariennes de 77,7% (n= 213 )- Taux de césariennes pour siège de

75,8% d’où 333 césariennes attendues.-> 88 césariennes évitées

Apports de la VME. 23

Apports de la VME. 24

- Gain de césarienne maximal si on s’adresse à une l’équipe adoptant une politique de césarienne systématique en cas de siège et où le taux de césariennes sur présentation céphalique est bas.

Taux de césariennes en cas de VME réussie / Taux de césariennes des présentations céphalique à terme

Etude portant sur 316 tentatives de VME à 37 SA : - Taux de succès de la VME de 35% permettant de réduire le

pourcentage de siège à terme de 9,6% - Réduction du taux de césariennes dues à la VME de 0,4%

Thunedbord et al 1991

Etude randomisée prospective sur 241 présentations du siège ayant bénéficié d’une VME après 36SA :

- Taux de succès de la VME de 69,5% - Taux de césariennes de 16,9% dans le groupe

présentation céphalique après succès de VME versus 7,5% dans le groupe témoin présentation céphalique sans VME.

Lau et al 1997

Apports de la VME. 25

Etude cas-témoin de 1987 à 2000 portant sur 602 patientes, comparant le taux de césariennes d’un groupe de patientes où la VME avait réussi à un groupe témoin de même parité

Le taux de césariennes est significativement augmenté en cas de version réussie chez la nullipare comme chez la multipare.

Vézina et al 2004Apports de la VME. 26

Groupe VME + Groupe témoin

Nullipare 29,8% 15,9%

Multipare 15,9% 4,7%

Etude Caen 2005 : 165 présentations par le siège.

- Le taux de césariennes dans le groupe VME réussie est de 22,7% versus 13,9% dans la population générale des accouchements en présentation céphalique

La VME n’infléchit pas de façon nette le taux global de césariennes. Il y aurait chez ces patientes plus de stagnation de la dilatation, d’échec de déclenchement et de souffrance fœtale.

- 62 patientes auraient eu une césarienne si elles n’avaient pas bénéficié d’une VME.

Apports de la VME. 27

Tentatives multiples

Le taux de réussite lors de la seconde tentative permet de faire diminuer le nombre de présentations pelviennes.

Taux de réussite de 44,4% lors de la 1ère tentative, 30,5% lors de la 2ème tentative et 25,5% à la 3ème .

Poitiers : G. Magnin, F. Pierre

Taux de réussite de 47,2% à la 1ère tentative et 34,8% lors de la seconde

Etude caennaise 2005

Etude rétrospective (n= 924) : - le taux de succès était de 41% lors de la 1ère tentative et de

29% à la seconde - Le taux de présentations céphaliques à terme augmentait de

3% après une seconde VME sans complications rapportées.Rijnders M 2008

Apports de la VME. 28

Elargir le spectre des indications- VME / utérus cicatriciel :

Dans certains centres, l’existence d’une cicatrice utérine est une contre-indication formelle à toute VME.

Or, les utérus cicatriciels sont de plus en plus nombreux et ces patientes sont peut-être nullipares pour l’accouchement mais multipares pour la grossesse.

Taux de succès de VME sur utérus cicatriciel est de 65%Poitiers : G. Magnin, F. Pierre

- VME et début de travail :

La version peut être réalisée chez les patientes en début de travail à condition que les membranes soient intactes.Fortunato (1988) 54% de succèsLau (1997) 33% de succès

Apports de la VME. 29

CONCLUSIONS

. La VME ne doit pas être tentée avant 36 SA

. Si elle limite les possibilités d’apprentissage des manœuvres obstétricales pour le siège, elle

-> réduit le taux de césariennes pour siège (surtout pour les équipes qui adoptent une politique de césarienne systématique en cas de siège)

-> diminue les risques liés à l’accouchement par le siège

Apports de la VME. 30

- La VME n’a pas d’effets majeurs sur le taux global élevé de césariennes (toutes indications confondues)

- Réalisation plus facile chez la multipare

- Cette manœuvre nécessite un entrainement et

une politique systématique.

La VME est recommandée par tous dans la pratique clinique

Apports de la VME. 31