HGE_ED_Tumeurs_Oesophage_B._GAYET

8/4/2019 HGE_ED_Tumeurs_Oesophage_B._GAYET

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HEPATO-GASTROENTEROLOGIEED. Tumeurs oesophage (Responsable B. Gayet)

CAS CLINIQUE N1

Mr OVC, 55 ans, dorigine espagnole, voit son mdecin traitant pour uner OVC, 55 ans, dorigine espagnole, voit son mdecin traitant pour une prescription daspirine pour cphalalgies. Avant de faire la prescription, lerescription daspirine pour cphalalgies. Avant de faire la prescription, lemdecin linterroge pour exclure une maladie peptique sous-jacente. Mr OVCdecin linterroge pour exclure une maladie peptique sous-jacente. Mr OVCdit que de temps en temps il a un reflux banal qui passent aprs les repas. Ilit que de temps en temps il a un reflux banal qui passent aprs les repas. Ildit tre trs soulag par les comprimes domeprazole de sa femme quil prendit tre trs soulag par les comprimes domeprazole de sa femme quil prend la demande ; il nest pas du tout inquiet pour a. Pour le reste il dit tre enla demande ; il nest pas du tout inquiet pour a. Pour le reste il dit tre enforme, que le travail va bien et quil est content de sa vie de famille.orme, que le travail va bien et quil est content de sa vie de famille.Le mdecin lui prescrit un AINS et lui dit de le prendre absolument aprs lese mdecin lui prescrit un AINS et lui dit de le prendre absolument aprs lesrepas.epas.Questions :

Que faites-vous ?1 - On lui prescrit une ordonnance (laquelle ?)2 - On lui demande si sa femme a encore de lomeprazole3 - On poursuit linterrogatoire (sur quels points ?)4 - On prend un RDV avec un neurologue pour la cphale

La Fibroscopie (FOGD) est ralise 2 mois plus tard car il prsente une gne aux solides quine samliore pas avec lomeprazole de sa femme quil prend maintenant tous les jours.

Questions :1 - Est-il licite de proposer un traitement par IPP sans avoir ralis auparavant uneFOGD ?2 - Y a-t-il des exceptions votre rponse, et si oui tait-ce le cas de Mr OVC. ?

La FOGD montre : Un estomac normal ; il est spcifi que la grosse tubrosit vue enn estomac normal ; il est spcifi que la grosse tubrosit vue en

rtrovision est normale.trovision est normale. Au niveau de lsophage prsence partir de 32 cm des AD jusquauu niveau de lsophage prsence partir de 32 cm des AD jusquau

cardia dune lsion bourgeonnante circonfrentielle franchissable parardia dune lsion bourgeonnante circonfrentielle franchissable parlendoscope.endoscope.

3 biopsies sont ralisesbiopsies sont ralisesQuestions :

Compte tenu de la clinique et du terrain quel diagnostic histologique prcis peut-onattendre sur les biopsies ?

Les 3 biopsies sont en faveur dun adnocarcinome (ADK) peu diffrenci, infiltrant.

Questions :

1 - Le caractre peu diffrenci de lADK est-il inquitant ?2 - A la question du patient de savoir si sa tumeur est grave, quelle est votre rponse ?


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3 - Faut-il programmer des examens complmentaires avant denvoyer le patient enconsultation un chirurgien ou un gastro-entrologue ?

Parmi les examens suivants, lequel(lesquels) pouvez-vous raliser sans perdre trop detemps pour aider le spcialiste lors de sa consultation ? Quen attendez-vous ?

Bilan sanguin avec marqueurs tumorauxilan sanguin avec marqueurs tumoraux Rx thoraxx thorax Nouvelle FOGDouvelle FOGD TOGDOGD chographie de labdomenchographie de labdomen Manomtrie oesophagienneanomtrie oesophagienne pH-mtrieH-mtrie Scanner thoraciquecanner thoracique Scanner abdomino-pelviencanner abdomino-pelvien Scanner crbralcanner crbral Echo doppler des MIcho doppler des MI Echo-endoscopiecho-endoscopie Scintigraphie osseusecintigraphie osseuse PET-scannerET-scanner

Parmi les examens suivants, lequel(lesquels) le spcialiste va-t-il demander et pourquoi ? Bilan sanguin avec marqueurs tumorauxilan sanguin avec marqueurs tumoraux Rx thoraxx thorax Nouvelle FOGDouvelle FOGD TOGDOGD chographie de labdomenchographie de labdomen Manomtrie oesophagienneanomtrie oesophagienne pH-mtrieH-mtrie Scanner thoraciquecanner thoracique Scanner abdomino-pelviencanner abdomino-pelvien Scanner crbralcanner crbral Echo-doppler des MIcho-doppler des MI Echo-endoscopiecho-endoscopie Scintigraphie osseusecintigraphie osseuse PET-scannerET-scanner

Si le patient doit tre opr, comment complter le bilan doprabilit ?i le patient doit tre opr, comment complter le bilan doprabilit ? Examen clinique cardio-respiratoirexamen clinique cardio-respiratoire EFRFR Echo-curcho-cur Scintigraphie myocardique effortcintigraphie myocardique effort Test deffortest deffort Coronarographieoronarographie


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Gaz du sangaz du sang Echodopplerchodoppler chographie cervicalechographie cervicale Examen ORLxamen ORL Examen stomatologiquexamen stomatologique Fibroscopie tracho-bronchiqueibroscopie tracho-bronchique Endoscopie ORLndoscopie ORL Examen neurologiquexamen neurologique ECGCG Electroencphalogrammelectroencphalogramme Impdancemtrie sophagiennempdancemtrie sophagienne Consultation anesthsiologiqueonsultation anesthsiologique

Histologie de la pice dexrse :reliquat tumoral microscopique (3 mm) dun adnocarcinome morphologiquement viable nedpassant pas la sous-muqueuse. La trs petite taille du reliquat et lintensit desremaniements fibro-inflammatoires qui reprsentent plus de 95% du volume tumoral initialtmoignent dune trs bonne rponse la chimiothrapie no-adjuvante. Absence dembolesnoplasique et dengainement perinerveux. Absence de mtastases ganglionnaires sur 57ganglions analyss. Toutes les limites dexrse sont passes en tissus sains.Classification TNM: ypT1N0

Questions :

Que veut dire yp dans la classification TNM ?

Faut-il surveiller ce patient et, si oui, comment ?

CAS CLINIQUE N2

Mr CB, 59 ans, prsente depuis presque 1 an une dysphagie passagre pour laquelle il na pasconsult. Une petite modification de son rgime habituel a t suffisante pour continuer unevie normale. A part cette gne il se sent bien, na pas maigri (il a un IMC 24) et continue travailler sans problme.Devant laggravation de sa dysphagie qui loblige salimenter mix, il voit son MT qui lui

prescrit une Fibroscopie.

Son MT dans le mme temps complte linterrogatoire et constate quil vient darrter defumer (30 PA), quil boit un peu de vin table sans plus. Parmi ses antcdents il note uneHTA, une hypercholestrolmie, une opration pour lithiase rnale gauche par lombotomie etune cure de hernie inguinale bilatrale.Aucun membre de sa famille na jamais eu de tumeur.

La Fibroscopie OGD montre un duodnum et un estomac normaux. Le cardia est en place 41 cm des arcades dentaires (AD). Dans lsophage, entre 29 et 33 cm des AD, prsencedune lsion stnosante, franchissable par lendoscope, irrgulire, de consistance dure sous la

pince. 8 biopsies sont ralises.

Questions :1 - Quel est le diagnostic le plus probable pour cette lsion ?- Quel est le diagnostic le plus probable pour cette lsion ?


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2 - Quel(quels) examen(s) peut-on prescrire en attendant le rsultat des- Quel(quels) examen(s) peut-on prescrire en attendant le rsultat desbiopsies ?iopsies ?3 -Faut-il attendre le rsultat de biopsies pour parler avec le patient et-Faut-il attendre le rsultat de biopsies pour parler avec le patient etventuellement lui prescrire un traitement ?ventuellement lui prescrire un traitement ?Aprs 6 jours le pathologiste rpond que sur 6 des 8 biopsies il retrouve un pithliumsophagien inflammatoire et surtout un aspect trs fibrotique de la sous-muqueuse, dans lelimite de la profondeur des prlvements, compatible avec une sophagite peptique svre.Les 2 prlvements restants sont normaux.

Questions :

1 - Faut-il prescrire un traitement base dIPP dose pleine ?- Faut-il prescrire un traitement base dIPP dose pleine ?2 - Faut-il faire rapidement un Transit OGD pour mieux spcifier- Faut-il faire rapidement un Transit OGD pour mieux spcifierlanatomie de la stnose en prvision dun traitement de la dysphagie paranatomie de la stnose en prvision dun traitement de la dysphagie pardilatations endoscopiques ?ilatations endoscopiques ?3 - Faut-il prescrire une nouvelle FOGD ?- Faut-il prescrire une nouvelle FOGD ?4 - Faut-il dabord rassurer le patient car finalement la stnose est non- Faut-il dabord rassurer le patient car finalement la stnose est nontumorale?umorale?Son mdecin traitant nest pas convaincu par le rsultat des biopsies et contacte un autreendoscopiste pour avoir une deuxime FOGD avec une nouvelle srie de biopsies.Cet examen est rapidement ralis et confirme le rsultat de la premire FOGD. 8 biopsiessont ralises.

Questions :1 - Pensez- vous que refaire des biopsies est inutile car 8 biopsies- Pensez- vous que refaire des biopsies est inutile car 8 biopsiesngatives sont une preuve suffisante ?gatives sont une preuve suffisante ?2 - En cas de ngativit de cette nouvelle srie de biopsies, peut-on exclure- En cas de ngativit de cette nouvelle srie de biopsies, peut-on excluredfinitivement un cancer ?finitivement un cancer ?3 - Pensez-vous que lutilisation dun colorant pendant la deuxime FOGD- Pensez-vous que lutilisation dun colorant pendant la deuxime FOGDpourrait augmenter la sensibilit de celle-ci ?ourrait augmenter la sensibilit de celle-ci ?Sur toutes les nouvelles biopsies le pathologiste retrouve un carcinome pidermodediffrenci infiltrant.

Questions :

1 - Pensez-vous que le premier gastro-entrologue a fait un mauvais- Pensez-vous que le premier gastro-entrologue a fait un mauvaisexamen ?xamen ?2 - Faut-il croire le premier ou au deuxime anatomo-pathologiste ?- Faut-il croire le premier ou au deuxime anatomo-pathologiste ?3 - Faut-il faire une troisime FOGD avec biopsies pour confirmer lun ou- Faut-il faire une troisime FOGD avec biopsies pour confirmer lun oulautre rsultat ?autre rsultat ?Le mdecin traitant croit au diagnostic de carcinome pidermode. Avant de commencer un

bilan il donne des conseils son patient.


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Questions :

Parmi les conseils suivants, lesquels donneriez-vous ?armi les conseils suivants, lesquels donneriez-vous ? de recommencer fumer, car le tabac diminue linflammation ;e recommencer fumer, car le tabac diminue linflammation ; darrter de boire de lalcool ;arrter de boire de lalcool ; de partir en vacance et den profiter car le pronostic de la maladiee partir en vacance et den profiter car le pronostic de la maladie

est trs sombre ;st trs sombre ; de continuer salimenter mais en suivant un rgime mix, aue continuer salimenter mais en suivant un rgime mix, au

mieux hypercalorique, pour pas perdre de poids ;ieux hypercalorique, pour pas perdre de poids ; de profiter de la dysphagie pour perdre quelques kilos car lese profiter de la dysphagie pour perdre quelques kilos car les

chirurgiens prfrent les patients maigres plutt que les gros ;hirurgiens prfrent les patients maigres plutt que les gros ; de faire raliser une FOGD aux membres de sa famille, au moinse faire raliser une FOGD aux membres de sa famille, au moins

aux frres et surs ;ux frres et surs ; de commencer un traitement avec IPP pleine dose.e commencer un traitement avec IPP pleine dose.

Son mdecin croit toujours au diagnostic de carcinome pidermode et lui conseille de raliserrapidement un bilan dextension de la maladie.

Questions :

Parmi les examens suivants, lequel(lesquels) raliseriez-vous rapidement ?

TOGDOGD Rx thoraxx thorax chographie de labdomenchographie de labdomen Fibroscopie tracho-bronchiqueibroscopie tracho-bronchique Scanner thoraciquecanner thoracique Examen ORL completxamen ORL complet Scanner abdomino-pelviencanner abdomino-pelvien EFRFR Rx du bassin et du rachisx du bassin et du rachis Echographie cardiaquechographie cardiaque Echodoppler des MIchodoppler des MI Echo-endoscopiecho-endoscopie Scintigraphie osseusecintigraphie osseuse Bilan sanguin avec marqueurs tumoraux , lesquels ?ilan sanguin avec marqueurs tumoraux , lesquels ? Test deffortest deffort Echographie cervicalechographie cervicale PET-scannerET-scanner Scanner crbralcanner crbral

Le mdecin adresse donc Mr CB un chirurgien spcialis dans la pathologie sophagienne.

Questions :


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Le spcialiste doit-il complter le bilan de rscabilit de la tumeure spcialiste doit-il complter le bilan de rscabilit de la tumeur?

Doit-il raliser en mme temps un bilan doprabilit ou attendre ?oit-il raliser en mme temps un bilan doprabilit ou attendre ? Doit-il programmer une opration tout de suite le patient tant deoit-il programmer une opration tout de suite le patient tant de

plus en plus dysphagique ?lus en plus dysphagique ? Doit-il prsenter le cas un autre spcialiste car il sagit duneoit-il prsenter le cas un autre spcialiste car il sagit dune

maladie trs grave et il nest pas possible de la grer tout seul ?aladie trs grave et il nest pas possible de la grer tout seul ?Le bilan est normal ; en particulier il exclut la prsence dun deuxime cancerpidmiologiquement associ. Le bilan de rscabilit montre que la lsion est rscable. Lechirurgien doit communiquer sa dcision au patient qui nest pas inquiet, convaincu que lamdecine moderne peut tout gurir, surtout grce de petites oprations.

Questions :

Le chirurgien doit-il essayer de convaincre le malade quil sagite chirurgien doit-il essayer de convaincre le malade quil sagitdune maladie grave ou bien, puisque la lsion est rscable, queune maladie grave ou bien, puisque la lsion est rscable, quetout va bien ?out va bien ?

Doit-il attendre encore avant de prendre sa dcision ? Justifiezoit-il attendre encore avant de prendre sa dcision ? Justifiezvotre rponse ?otre rponse ?

On ne propose pas de traitement spcifique pour la dysphagie. La chimiothrapie no-adjuvante est commence et poursuivie pendant 3 mois et demi. Pendant cette priode ladysphagie, ainsi que le poids du patient, reste stable sans amlioration significative.

Questions : Pendant le traitement no-adjuvant, faut-i l programmer desendant le traitement no-adjuvant, faut-i l programmer des

examens pour vrifier la tolrance au traitement et/ou valuer laxamens pour vrifier la tolrance au traitement et/ou valuer larponse la chimiothrapie ?ponse la chimiothrapie ?

Faut-il avancer le bilan de rvaluation ou faut-il attendre la fin duaut-il avancer le bilan de rvaluation ou faut-il attendre la fin dutraitement ? ventuellement, avec quel(quels) examen(s) ?raitement ? ventuellement, avec quel(quels) examen(s) ?

Supposons que le patient ayant t opr aprs une chimiothrapie no-adjuvante, lhistologiede la pice dexrse soit la suivante :carcinome pidermode bien diffrenci de 3,4 cm envahissant les diffrents plans paritaux

jusqu ladventice. La marge circonfrentielle est focalement de 2 mm. La prolifrationtumorale ne comporte pas de remaniements ncrotiques ni fibreux. Prsence demboleslymphatiques carcinomateux, demboles veineux et dengainements tumoraux pri-nerveux. 5ganglions mtastatiques pri-sophagiens sur 24 identifis sans effraction capsulaire. Leslimites de rsection sont saines.Classification TNM: ypT3N1

Questions :

Sur la base du CR danatomo-pathologie, votre avis : La chimiothrapie a-t-elle t efficace ? Lopration peut-elle tre considre comme satisfaisante ? Peut-on affirmer au patient quil est dfinitivement guri ? Faut-il commencer une surveillance ? Si oui, selon quelles modalits ?


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