Hépatites B, C et grossesse N. AFREDJ 7è journée de la clinique médicale 30 avril 2009.

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Hépatites B, C et grossesse

N. AFREDJ

7è journée de la clinique médicale

30 avril 2009

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Questions

Situation épidémiologique de l’infection virale en Algérie

Devenir de l’enfant infecté recommandations

Risque de transmission virale mère-enfant

Infection virale grossesse

Dépistage mère et prévention de la transmission virale mère - enfant

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VHB et grossesse

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Épidémiologie300-400 M porteurs chroniques VHB

prévalence Ag Hbs 2.15% (1 - 5.93%) enquête nationale séro-épidémiologique 1998 (8125 sérums)

Prévalence femmes enceintes (IPA 1995): 1.8%

Infection périnatale dans 50%

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Influence de la grossesse / VHB

1. Chan GCB. Williams Willkins 1991:678 3. Soderstrom A. Scand J Infect Dis 2003;35: 8142. Yang YB. WJGE 2004;10:2305 4 . Wong S. Am J Perinatol 1999; 16:485

cirrhose

Réactivation virale

Décompensation

Mortalité

Hépatite chronique

Aucune modification (4)

CV 0.4 log (3)

Hépatite aigue fulminante (2)

Durant Gsse

Post-partum

Séroconv (1)

Hbe / Hbs

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Effet de la grossesse sur la charge viralepost-partum, réactivation immunité poussée d’hépatite

ALAT après délivrance 45% (62% LAM+)

M. J. ter Borg. Journal of Viral Hepatitis, 2008, 15, 37–41

Étude rétrospective 31 F, 38 Gsses

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Influence du VHB sur la grossesse

Aucune modification 1

• Étude comparative 824 FE VHB+ / 6281 FE VHB - pas de risque supplémentaire

ABRT – AP 2 Faible Pds

• si hépatite aigue durant la grossesse

Diabète 3 gestationnel

• Étude Chinoise: 253 FE VHB+ / 253 FE VHB -

1. Wong S. Am J Perinatol 1999;16:485 2. Pavel A, Virologie 1983; 34: 353. Tse KY. J Hepatol 2005;43:771

VHB n’est pas tératogène

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Transmission materno-fœtale

In utéro

Risque 80-90% si mère Hbe+ et DNA +30% si DNA indétectable *

* Shiroke K. J GE Hepatol 2000; 158: 815

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Transmission in utéro du VHB

Habituellement rare Freq si hépatite aigue T3 1 / Ag Hbe +/ DNA ² Par voie trans-placentaire ++

◦ Mécanisme: plusieurs hypothèses ³ CU (menace d’ABRT) sang maternel et fœtal mêlés lésion placentaire Polymorphisme des gènes des cytokines (INF, TNF) +++

Ingestion de liq amniotique ± (VHB intra-gastrique)

Transmission / amniocentèse: NON◦ n'expose pas au risque de transmission VHB si l’enfant

est correctement immunisé à la naissance 4

1. Poovorawan. Med Public Health 1997;28:365 2. Li XM. WJGE 2004;10:3215 3. Lin HH. J. Pediatr 1987;111:877 4. Towers CV, Am J. Obstet Gyn2001 184 : 1514

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Transmission lors de la délivrance

Principal mode de contamination si DNA+ (108 copies, 1.2 X 109)

◦ Au moment des CU lors du travail◦ Contact avec le sang maternel / passage de la filière

génitaleMode de délivrance:

◦ 447 FE VHB+ 385 acchts / 62 césariennes 1 infection Nnés 24%/<10% (vaccination+)

◦ 302 FE VHB+ acchts/ forceps/ césariennes: 2 Nnés VHB+ 7.3%/ 7.7%/6.8 (sérovaccination)

1. Lee SD. Lancet 1988;2:833 2. Wang J. Clin Med J 2002;115:1510

Le mode de délivrance n’influence pas le risque de transmission VHBSi le protocole de sérovaccination

est respecté

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Transmission post-natale VHB

DNA VHB + lait maternelRisque si excoriation du mamelonHBIG + vaccin protègent contre le risque

infectieux

pas de contre-indication à l'allaitement

Hill JB. Obstet Gynecol 2002 99 : 1049-52.

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Dépistage chez la femme enceinte

Obligatoire T3 (France 1992 visite M6)Si mère Hbs (-) vaccination durant la grossesse

est possible (exposition à un risque) *◦ Vaccin hautement immunogène chez la mère◦ Mais pas chez l’enfant

Si Ag Hbs + ◦ 2è détermination ◦ Sérologie B complète (Ag Hbe++), VHC et VIH◦ Charge virale◦ Examen FNS, BH et échographie signes de

cirrhose◦ Dépistage et vaccination de l’entourage.

* Gupta I. J Obst Gynecol 2003;29(2):84

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Mère VHB +

DNA indetectable CV

DNA + ALAT / 3 mois *

DépistageVaccin

entourage

PEC milieu spécialisé

* Tse KY. J Hepatol 2005;43:771

Prévention de la TMF

DNA + sérologiesRechercher cirrhose

À la naissance

Durant la Gsse

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Prévention de la transmission mère-enfant

Immunisation passive / HBIG

immunisation active / vaccination

TRT antiviral chez la mère / CV

+

+

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TRT antiviral et grossesse

1. FE VHB TRT antiviral durant la Gsse: (1)

◦ Si charge virale élevée◦ T3 4 sem post-partum.

TRT: Lamivudine 1è intention ++ pas tératogène²

2. HVB chronique S/TRT Gsse: Pas d’indication ITG Ne jamais interrompre le TRT, modalités?

1. Dore GJ. Liver International 2006;26:38 2. ARV pregnancy registry 2006 •* Su GG. WJGE 2004;10:910 ** Van Zonneveld . M. JV Hepatitis. 2003;10:294•*** XU WM. JVH 2008;16:94

N LAM +SV Gpe contrôle Nnés Ag Hbs+

Chine 2004 * 38 T1.T2.T3 - 0%

Hollande 2003 ** 8 M9 - 12% (n=1)

Chine 2009 *** 93 T3 Placebo+ SVN=62

18% Vs 39%P= 0.014

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Mahadevan U. American gastroenterological association institute technicalGastroenterology2006;131:283-311.

Une Grossesse doit être évitée sous antiviraux

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TENOFOVIR – anomalies génétiques

M. Puoti. Abstracts / Digestive and Liver Disease 41 (2009) A1–A45

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ProtocoleAmerican Academy of Pediatrics (2003)

naissance 1 mois

6 mois

HBIG 100 UI, 200 UI si mère Hbe +

< 12H

Ag Hbs + Ac Hbs 9 et 12 mois (10 UI)

Si mère statut inconnus vaccin seul, HBIG différé < 1 sem ++

2è mois si prématuré

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Lee. C. BMJ.38719.435833.7C (published 27 January 2006):2-9.* Shapiro CN. Inf Dis Clin North Am 1992;6:75 Khuroo MS J.V.Hepatitis 2003;10:61

Efficacité de la sérovaccination* 80-95% mère virémique, 100% si DNA indétectable

8O% des enfants gardent Ig Hbs 15 ans

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Vaccin + HBIG > vaccin seul *(90% Vs 70%)

*Lee C. systematic review and metaanalysis. BMJ 2006;332:328

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Infection VHB

Enfants < 5ans

N.nés

Chronicité 90-95%

Chronicité 25-50%

Chronicité5-10%

Mc Mahon BJ. J Infect Dis 1985 151: 599-603. Boxall E. Vaccine 1998 16 (suppl.) : S30-33Hyams KC. Clin, Infect Dis, 1995 20 : 992-1000.

adultes

Cirrhose 20 ans CHC 30 ans

Hépatite aigue ±

Histoire naturelle de l’infection VHB chez le N.né

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Situation particulièrePMA

Consultation spécialiséehépatologie

Évaluation statut

virologique

Vaccination conjoint

Précautions manip du liq ovocytaire

Séro-vaccination

Nné

Mère Ag Hbs+Père Ag Hbs+

Consultation spécialiséehépatologie

Vaccination épouse

Sperme circuit

spécifique

Règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques en Assistance Médicale à la Procréation (15 mai 2001)

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VHC et grossesse

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Épidémiologie

Prévalence FE 1.26%, 60% HCV RNA+Principale source de contamination des enfants VHC +

Eve A. Hepatol 2002;vol 36 (5) suppl 1: S106 Grangé JD. GCB 1999;23:1033

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Population étudiée

nombre Test ELISA

%

HCA 1994 Donneurs 16000 II 0.72

CTS 1995 Donneurs 15000 II 0.74

IPA 1995 F. Enceintes 6000 III 0.14

IPA 1995 Hémodialysés 1225 II 42

ANS 2000 donneurs 300000 III 0.38

Épidémiologie

• Prévalence 1.09 -7.63% (3.43%) Enquête régionale: Wilayas Est de l’Algérie 2006

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Influence de la grossesse sur l’infection virale C

1. Gervais A. J Hepatol 2000;32:293 3. Hattori Y. J Med Virology 2003;71:205 2. Fontaine H. Lancet 2000;356:1328 4. Locatelli A BJOG 1999, Vol 106, pp. 4985. Floréani BJOG 1996;103:325

Durant la grossesse Dans le post-partum

• ALAT 80-90%• ARN (1)•Cholestase aigue gravidique (4)

•Cirrhose: risque Hgie

• Rebond des ALAT• ARN (1. 3)

• ± clairance virale spontanée (3) • ± aggravation de la fibrose (2)

Pas de détérioration de l’hépatopathie durant la grossesse

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Influence du VHC / la grossesseHépatite aigue risque AP (1)

506 FE VHC+ / 2022 FE VHC- (2)

◦ VHC+ faible poids de naissance recours à l’assistance respiratoire, USI risque de diabète gestationnelLa majorité des travaux : (2.3.4)

◦ VHC n’entraine pas de complications obstétricales◦ Chez le N.né pas de sur-risque de morbidité / mortalité

néo-natale.

1 Gon zales F. GCB 2006;30(5):786 2. . Steven A. AJGO 2008 3 Hillemanns P . Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:54 4. . Jabeen T, QJM 2000;93:597 5. Floreani A, Br J.Obstet Gynaecol 1996;103:325

Pas de sur-risque de morbidité maternelle ou fœtale (5)

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Dépistage chez la mère• N’est pas obligatoireDépistage ciblé si facteurs de risque d’infection

VHC (recommandations de l’ANAES Janvier 2001)

Bilan: PCR autres sérologies virales, dépistage de l’entourage BH, recherche de signes de cirrhose

Reste recommandé chez la FE

Adressée à une STR spécialisée

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Transmission mère-enfant

Ne peut se faire que si mère ARN+Mécanisme et moment de la transmission peu

connus à ce jour. (délivrance > in utero)ARN + liq amniotique, sang CO.

Yeung LT. Hepatology 34:223 Ohto.H. NEJM 1994;330:744 Indolfi G. J of Med Virol 2009;81:836 Mok J, European Paediatric Hepatitis C Virus Network. . Dis Child FetalNeonatal Ed 90:156–160.

1.7% mère VHC +4.3% mère PCR +19.4% VHC + VIH

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Facteurs de risque de transmission MF

OUI NON ?

• PCR + mère• ALAT T3 – 1 an avant• RPM > 6H• Manœuvres obstétricales• co-infection VIH• Usage de drogues IV

• Mode de délivrance • Allaitement en l’absence de lésion mamelon • génotype

• amniocentèse et mode de délivrance si co-infection VIH• allaitement VIH + VHC

Mok J, European Paediatric Hepatitis C Virus Network. . Dis Child FetalNeonatal Ed 90:156–160Steininger C, J Infect Dis 2003;187:345 Hayashida A, J Obstet Gynaecol Res 33:417Azzari C, Blood 2000;96:2045 Indolfi G, J Med Virol 80:1907Resti M, J Infect Dis 2002;185:567 Gibbs DM. Lancet 2000;346:904

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Prévention de la transmission ME

Aucun moyen d’empêcher la TMF

TRT antiviral est CI chez la FE et en cas d’allaitement

INF innocuité non établie, Ribavirine tératogène

Pas de vaccination possible N.né

TRT avant femmes désirant Gsse / statut histologique

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Attitude pratique

Mère VHC+

ARN VHC +Sérologie VIH

étude différée

PCR M3 N.né

ARN - ARN +

Ac VHC PCR M24

PCR M6Ac VHC M24

Recommandations de la société Française de PédiatrieEuropean Paediatrics Hepatitis C virus Network 2005

Évaluation post-partum

Ac VHC + > M18ARN + 2x à 3 mois d’intervalle M3 – M6

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Devenir des enfants infectésClairance spontanée du VHC 40% (1)

ALAT 1è année prédictive d’une clairance virale (2)

Rarement hépatite aigueÉvolution chronicité 60-80% (3)

Si HC souvent asymptomatique, évolution fibrose lente.

Evolution possible vers la cirrhose décompensée

1. Bernard O. Acta GE Belg 1998;61:192 2. Resti M. J Med Virol 2003;70:373 Bortolotti F. Gastroenterology 2008;134:1900 3. Indolfi G. J Med Virol 2009;81:836

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VHC PMA

Père RNA+ Mère RNA+

• RNA + rarement liquide séminal• Jamais dans la fraction de Spz mobilesRisque de contamination embryon ?

• Transm possible durant toutes les étapes PMA Accouchement• Risque = Grossesse Nle mère VHC+• Contamination / sang du liquide folliculaire

Préconiser TRT antiviral avant PMA(6-7 mois)

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Conclusions - VHB

• VHB pose un gros problème de transmission ME• Dépistage chez la FE+++• Suivi durant Gsse risque de réactivation virale• Sérovaccination du nouveau né +++

Césarienne prophylactique NON Allaitement oui• Questions: • seuil de DNA?• Quand commencer le TRT (24 SA / 32 SA) ?• Quand l’arrêter ?• Inocuité des anti-viraux durant la grossesse?

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Conclusions - VHC VHC ne représente pas un problème majeur chez

la femme enceinteLa transmission MF est fortement corrélée à la

charge virale du T3Aucun moyen de prévenir la TMENe pas contre-indiquer l’allaitement Pas de retentissement sur l’état de santé du Nné

en période périnataleRisque élevé d’évolution vers la chronicité