Hémorragies Digestives IFSI décembre 2009 D. Labarrière service dHépato-Gastro, CHR Orléans.
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Hémorragies Digestives
IFSI décembre 2009D. Labarrière
service d’Hépato-Gastro, CHR Orléans
Les signes d’une hémorragie digestive
HématémèseHématémèseVomissement de sang rouge ou noir
hémoptysie ni épistaxis déglutie
Méléna Méléna (mœléna)émission de sang noir, digéré
charbon, fer
Rectorragies, anorragiesRectorragies, anorragiesÉmission de sang rouge
Anémie « ferriprive »Anémie « ferriprive »
Sémiologie et orientation topographique
Localisation « haute »Hématémèse, méléna, (anémie)
Localisation « basse »Rectorragies, anémie, (méléna)
Conduite à tenir
Toute hémorragie digestive doit être considérée comme une urgence…
1. Évaluer la perte sanguine
2. Restaurer / préserver l’oxygénation tissulaire
3. Diagnostiquer et traiter la cause de l’hémorragie
Evaluer la perte (1)Interroger Circonstances, horaire, abondance de
l’extériorisation Retentissement clinique:
malaise (spontané, changement de position, effort de défécation)
Douleur thoracique, dyspnée Facteur aggravant :
anti-coagulants et anti-agrégants plaquettaires
Signes cliniques Pâleur Marbrures, sueurs, troubles de la conscience… Collapsus, État de choc (FC puis TA)
Evaluer la perte (2)
Bilan biologique NFS plaquettes en urgence,
+ au besoin : Hemocue°, Hématocrite … Bilan pré-transfusionnel urgent Coagulation – créatinine / ionogramme enzymes cardiaques
Bilan radiologique RP (inhalation ? Cardiopathie ?…) ASP (occlusion ?, perforation ?)
ECG(Troubles de la repolarisation ?…)
Restaurer / préserver l’oxygénation tissulaire
Hématose Fi 02 => oxygène Restaurer la perte de GR => Transfusion
Hémodynamique Surveillance hémodynamique / diurèse Restauration tensionnelle:
1. compensation volumique Perfusion
Comment ? : 2 voies veineuses périphériques (+/- VVC)Quoi ? : solutés simples, et si collapsus : macromolécules
TransfusionIndication : choc, hémorragie active, mauvaise toléranceQuoi ? : si extrême urgence CG groupe O Rh nég, sinon CG isogroupe isoRh, le plus souvent phénotypésCombien ? : 1 CG remonte l’Hb de + 1g/dl.
ANTICIPER les pertes ! Amines vaso-actives :
= vasoconstriction périphérique + stimulation cardiaque
Compenser les autres troubles …
Corriger les désordres hydro-électrolytiques Hypo Ca2+ si transfusions massives
Corriger les troubles de la coagulation Transfusion de plasma frais Transfusion de plaquettes
Antibio-prophylaxie +++Antibio-prophylaxie +++ Si valvulopathie, prothèse vasculaire Si cirrhose (notamment avec ascite)
Soulager les éventuelles douleurs
Diagnostic & traitementOrientation étiologique : selon La nature de l’hémorragie Le terrain (prises médicamenteuses…) Les signes d’accompagnement (douleurs…) NB [ SNG, bandelette, Hémocult° …]
Les examens complémentaires L’endoscopie
Haute (FOGD, entéroscopie, vidéocapsule) ou Basse (recto-sigmoïdoscopie et anuscopie,
coloscopie, entéroscopie basse) La radiologie
Entéro-scanner, entéro-IRM et colo-scanner Artériographie digestive Transit du grêle
( La scintigraphie aux hématies marquées )
Hémorragies digestive hautes
Etiologies principales Ulcère et maladie peptique (œsophagite) Hypertension portale Tumeurs Anomalies vasculaires
Diagnostic FOGD de 1ère intention
Précautions / conditions : +/- précédée d’un lavage gastrique (hémorragie active) Bonne oxygénation tissulaire / hémodynamique Patient non agité Au besoin : intubation / ventilation
Ulcères
Varices oesophagiennes
Hémorragies digestives basses
Etiologie Colites
Inflammatoires (Crohn, RCH) Ischémiques
+ ulcère solitaire du rectum Infectieuses (Yersinia, Campylobacter, CMV, Entamoeba…) Iatrogènes médicamenteuses (AINS…)
+ ulcération thermométrique Diverticules (surtout si prise d’anti-inflammatoires)
Tumeurs Polypes Cancers / lymphomes
Anomalies vasculaires Angiodysplasies Pathologie hémorroïdaire
Polypes sessiles
Polype pédiculé
Tumeurs
Diverticules
Colite ulcérée
Hémorragies du grêleEtilologies Diverticule de Meckel Anomalies vasculaires
Angiodysplasies entéropathie
Inflammatoire (Crohn) Ischémique : l’infarctus mésentérique Iatrogènes médicamenteuse (AINS : ulcérations/
sténoses) Autres :
infectieuse et parasitaire (Aguillule, Ankylostome, Ténia, Giardia…), Ulcéreuse (jéjuno-iléite)
Tumeurs Lymphomes (polypes & cancers )
Hémostase endoscopiqueSclérose Aiguilles à usage unique Produits :
polydécanol (Aétoxysclérol°) : VO, hémorroïdes Solutés hypertoniques +/- adrénaline :
ulcères, malformations vasculaires, diverticules Bucrylate : VCT, (VO)
Méthodes physiquesLaser, plasma Argon malformations vasculaires, tumeurs, (ulcères)
Autres (Cryothérapie, diathermie…)
Méthodes mécaniques Endoclips Ulcères, malformations vasculaires Ligatures élastiques VO, hémorroïdes
Argon Plasma Coagulator
sclérose
Endoclips
Sclérose de VO
Ligatures de VO
Traitements médicamenteux
AntisecrétoiresIPP (Inhibiteurs de la Pompe à Protons) :
Mopral°, Inexium°, Eupantol°,Inipomp°, Ogast°
Traitements vasopresseursSandostatine° (SE)Glypressine° (IV bolus)Somatostatine°Modustatine°
En cas d’échec….Retenter une méthode endoscopiqueEmbolisation artérielle par voie radiologiqueChirugie Suture d’ulcère Colectomie d’ulcère Colectomie / résection de grèle Hémorroïdectomie …
Pour l’hypertension portale Sonde de tamponnement :
S. de Blackmoore ou S. de Linton TIPS
(transvenous intrahepatic porto-systemic STENT)