Hémorragie digestive haute

• survenant en amont de l’angle de Treitz• 80% des hémorragies digestives • mortalité 10%• importance du terrain • diagnostic étiologique dans 90% des cas• endoscopie examen clé

Incidence et étiologies

• incidence annuelle 1/1000 habitants• ulcère et ulcération gastro-duodénale :40%• hypertension portale: 30%• gastrite et duodénite aiguës : 15%• Mallory-Weiss, tumeurs malignes, hernies

hiatales, oesophagite peptique, ulcère de Dieulafoy, hémobilie

Pronostic

• Structure d ’hospitalisation • Rythme de la surveillance endoscopique

• Score de Rockall (Gut 1996;38: 316-321) choc, comorbidité, diagnostic endoscopique et signes endoscopiques de saignement important

Pronostic en cas de cirrhose

• Gravité de l’atteinte hépatique • 50% si Child C vs 10% si Child A• Age> 60 ans, insuffisance rénale

• Etiologie de la cirrhose, atcd hémorragique• Nbre de culots transfusés???

Diagnostic

• Hématémèse: 2/3• Méléna: 1/5• Hématochézie <5%

• collapsus/choc sans saignement extériorisé

• hémoptysie , sgt bucco dentaire, ORL

Retentissement hémodynamique

• Abondance du saignement?• Pouls, pression artérielle, marbrures, sueurs

• PAS< 90 mmHg, tachycardie>120, sueurs=> 50% de la masse sanguine

• Orthostatisme 25%<perte sanguine< 50%

Sonde naso-gastrique

• Confirme le diagnostic et son caractère actif• Lavage clair non bilieux: hgie postpylorique?• Non contre-indiquée par l’existence de VO • Efficacité du lavage si caillots?• Avec quel soluté faut-il laver?

Une voire deux voies veineuses

• Groupe, Rh, RAI, ionogramme, bilan hépatique

• Choc: macromolécules :objectif ?

• Oxygénothérapie

• Transfusion: Hb> 7g/dl

• Endoscopie une fois le patient stabilisé

Traitement médical de l’ulcère hémorragique

• Acidité et coagulation• Maintien du pH gastrique au delà de 6

• Intérêt des anti-H2 et des IPP à la phase aiguë de l ’hémorragie ulcéreuse?

Anti-H2

• 1005 patients• ulcère peptique hémorragique • famotidine IV continu sur 72h• mortalité (6.2% vs 5%)• récidive (23.9% vs 25.5%)• chirurgie (15.5% vs 17.1%)

Walt Lancet 1992;340: 1058-1062

• Maintien permanent du pH > 6

Green Gastroenterology 1978;74:38-43

• Pas de ttt endoscopique

• Inhibiteurs de la pompe à protons• Suppression efficace de l’acidité par la perfusion

continue d’oméprazole

Netzer Am J Gastroenterol 1999;94:351-357

IPP et ulcère peptique hémorragique

• Omeprazole vs placebo SANS ttt endoscopique!• 220 pts 110/110 :40mg/12h per os pendant 5j• arrêt de l ’hgie (10.9% vs 36.4%)• chirurgie 8/110 vs 26/110• omeprazole efficace si caillots adhérents ou vx non

suitant• aucun effet si saignement en jet ou en nappe

Khuroo NJEM 1997;336:1054-1058

IPP et ulcère peptique hémorragique

• Omeprazole vs placebo après ttt endoscopique• 240 pts 120/120 :80mg puis 8mg/h IVSE pdt 3jpuis

20mg/j pendant 2 mois• récidive hémorragique à 30 j: 8 vs 27• récidive hémorragique à 3 j: 5 vs 24• pas d ’effet sur la mortalité ni sur la chirurgie

Lau NJEM 2000;343:310-316

Traitement endoscopique

• Quand? • Hémorragie active• Vaisseau visible• Caillot adhérent ??• Comment?

Électro-coagulation, injection ,sonde thermique, laser, sonde micro-onde, hémoclips

• le moins coûteux: injection adrénaline

Traitement chirurgical et ulcère peptique hémorragique

• hémorragie active non contrôlée par ttt endoscopique

• récidive après ttt initialement efficace• d ’emblée si saignement incontrôlable

• haut risque opératoire: embolisation

Aspect endoscopique et pronostic

Aspect Prévalence Récidive Mortalité

Saignement en jetVaisseau visible

25% 35% 11%

Caillot adhérent 15% 10% 7%

Taches noires 60% <5% 2%

Sang ou caillot

adhérent ou Vx visible ou saignt artériel

0 ou taches noires

Stigmate de saignement

récent

Cancer

digestif

Autre

diagnostic

MW ou ni lésion/saignement récent

Diagnostic

Ins rénale

Ins hépatique

Néoplasie

Ins Card

Cardiopathie ischémique

aucuneComorbidité

>8060-79<60Age (ans)

<100

>100

>100

<100

>100

Pouls c/mn

PAS mmHg

Variable 0 1 2 3

Durée du jeune après l’endoscopie

• Les lésions à faible risque de récidive hémorragique: Mallory Weiss, ulcère propre, sans vaisseau (le jour même)

• Vaisseau visible, saignement actif (3jours)

• Caillot?

Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt= TIPS

• Saignement réfractaire au ttt maximal (10%)• Saignement de varice gastrique • Opérateur dépendant (perforation cardiaque,cave,

portale, hémopéritoine)• Cessation immédiate du saignement 73-92%• Morbi-mortalité de la procédure faible ?• Encéphalopathie + + 22 - 50% • Pas d ’effet sur la mortalité à distance (607 pts/9 RCT) • Affaissement des VO (sinon fistule artério-portale)

Infection et hémorragie du cirrhotique

• 39% des décès du cirrhotique

• Prédictif de la récidive hémorragique

• Bacille Gram négatif /bactérie Gram positif

• Procédure invasive (endoscopie, sclérose, intubation)

• Cathéter central, sonde urinaire

Antibiothérapie

• Nystatine, genta, vanco Rimola. Hepatology 1985

• Norfloxacine 800mg pdt 7j Soriano. Gastroenterology 1992

• Amox/ac clav bolus + FQ pdt 7j Blaise. Hepatology 1994

• Amox/ac clav +FQ 3j Pauwels Hepatology 1996

• Ciprofloxacine orale pdt 7j Hsieh Am J Gastroenterol 1998

• Cirrhotiques/ rupture de VO• 46 pts +/45 pts -• Amox/ac clav (endoscopie) + Oflo 10j • Infections survenant dans les 14j suivant

l’admission

• Infections: 12 vs 52 (52.9% vs 13.3%) p< .001• Infection liquide d’ascite: 3 vs 7• Infection urinaire: 1 vs 10• BGN : 3 vs 17• CGP: 7 vs 13

Blaise M Hepatology 1994; 20: 34-38

• Cirrhotique Child C ou récidive• 34 pts -/30 pts +• Amox/ac clav + Cip 3j après saignement• Infections survenant dans les 10j suivant l’arrêt du

saignement, décès , chirurgie

• Infections: 18 vs 4 (52.9% vs 13.3%) p< .001• Bactériémie 13 vs 3 (38.2% vs 6.7%) p<.01• Infection liquide d’ascite :7 vs 1 ( 20.6% vs 3.3)

Pauwels A Hepatology 1996; 24: 802-806

Antibiothérapie

• Méta analyse Bernard Gastroenterology 1999

• 534 pts 264 +/270-

• diminution significative • infections : odds ratio: 4.64 IC [3.19- 6.45]• infection d ’ascite : odds ratio: 2.84 IC [1.45- 5.69]• survie : odds ratio: 1.88 IC [1.22- 2.89]

Traitement des varices oeso cardiales

• Traitement endoscopique ++

• Traitement médical

• Traitement endoscopique et médical

• Importance de la prophylaxie secondaire

Hémorragie du cirrhotique

• Mortalité du 1er épisode : 30 %• Mortalité identique pour les récidives• Fonction hépatique, saignement actif

• 1/3 des décès des cirrhotiques• 20% à 50% de récidives dans les premiers jours• risque majeur pendant les 6 premiers jours

Traitement endoscopique

• Sclérose : polydocanol 1% , 2% / histoacryl• Ligature élastique• contrôle du saignement initial équivalent: 85%• complications sclérose+++: 30%

ulcère oesophagien, sténose oesophagienne• moins bonne visibilité si hémorragie active• Préférer la ligature élastique…mais• Pas d’intérêt à associer les deux

Traitement vasoactif

• Eviter les récidives précoces (3-5j)• terlipressine (effets secondaires)• analogues de la somatostatine

• Administré de plus en plus précocement• Administré à tort à 15 % à 30% de patients• A maintenir 5 jours (plus fort risque de récidive)

Traitement vasoactif

• terlipressine• supérieur au placebo 141pts OR:0.31 [0.15-0.76] • équivalent à la somatostatine:tamponnement• diminue les récidives• terlipressine + nitré :amélioration de la survie Levacher. Lancet 1995;346: 865-868

• diminue la mortalité: OR: 0.32 [0.15-0.7] D ’Amico Hepatology 1995; 22:332-354

Traitement vasoactif• Analogue de la somatostatine• octreotide, vapreotide• diminue les récidives• Equivalent au ttt endoscopique D ’Amico Hepatology 1995; 22:332-354

• Améliore la faisabilité et l’efficacité de la sclérothérapie /ligature diminue les besoins transfusionnels. Pas d ’effet sur la mortalité.

Avgerinos A. Lancet 1997;350: 1495-1499 Calès P. N Engl J Med 2001;344:22-8

Que préférer ?

• Terlipressine :1-2 mg/4h IV• CI: antécédent ischémique, asthme, grossesse

• Octreotide: 25µg bolus puis 25µg/h IVSE• Somatostatine: 250 µg bolus puis 250µg/h IVSE• Vapreotide: 50 µg bolus puis 50µg/h IVSE• CI: 0

HDH liée à HTP

• Terlipressine ou analogue somatostatine• Endoscopie +/- ligature ou sclérose ou colle

biologique• Maintenir traitement vaso actif au moins 5 jours• Antibiothérapie: au moins FQ• Béta bloqueurs dès que possible • Deuxième sclérose ligature si besoin• TIPS

Traitement vasoactif

Endoscopie

Gastropathie VO Varices gastriqueshypertensive

beta- Sclérose/Ligature Sclérose Colle

TIPS

HDH et HTP Chirurgie Embolisation

HDH non liée à HTP

Réanimation

Endoscopie

Autre Ulcère

Aspect favorable Aspect défavorable

TTT antisécrétoire TTT endoscopique

Hgie massive Arrêt Hgie

Comorbidité Chirurgie

USI/48h Surveillance 3j