Hémorragie de la délivrancevue par l’obstétricien

J Gondry – S Lanta

La problématique

• Cause la plus fréquente de mort maternelle• En 1999, 85 % des décès étaient estimés évitables

– Retard au diagnostic

– Prise en charge inadaptée ou insuffisante

• Problème de définition (H délivrance et HPP)> 500 ml par voie basse : 5% des accouchements

> 1000 ml par césariennes

Les chiffres• Année 2007 : CGO Amiens• 2296 dossiers exploitables• 73 dossiers codés (hémorragie délivrance)

• 3,2 %• Sous évaluation probable (représente le nombre

ayant eu une prise en charge spécifique en salle denaissance)

• Il n’existe aucun facteur de risque dansplus de la moitié des cas d’HPP

• La grande majorité des femmes avec unfacteur de risque ne feront pas d’HPP

Les facteurs de risque• Distension utérine : macrosome, multiples, hydramnios• Myomes• Excès d’ocytociques, travail prolongé• Accouchement rapide• ATCD d’hémorragie de la délivrance• etc……

Prévention ciblée difficile

La référenceLa référence

J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004;33:suppl 3

Recommandations pour la Pratique CliniqueANAES et CNGOF

2004

Recommandations générales• Consultation d’anesthésie obligatoire• Dépistage des situations à risque

Pour orientation optimale (praevia, acreta,troubles sévères del’hémostase)

Traitement de l’anémie

• Prévoir situation à risque Approvisionnement en produits sanguins labiles < 30 mn Protocole régulièrement mis à jour, accessible, connu

• Bilan biologique minimal Groupe et phénotype Agglutinines irrégulières (< 3 jours si situation à risque)

PréventionPrise en charge active

• Injection d’ocytociques5-10 UI d’ocytocine en IVD lentesoit délivrance dirigéesoit après expulsion placentaire

• Mise en place d’un sac de recueil• Examen du placenta• Massage utérin

• Délivrance artificielle si rétention > 30 mn

Prévention

Surveillance du post-partum

• Pendant deux heures• Feuilles standardisées

globe utérinpertes sanguinespression artériellepouls

Diagnostic et prise en chargeinitiale de l’HPP

• Recommandations• Communication immédiate :

– Prise en charge multidisciplinaire• Obstétriciens• Sages-femmes• Anesthésistes• Infirmières

• Aide à la quantification des pertes : sac de recueil• Feuille de surveillance spécifique

– Noter T0– Constantes : TA, pouls– Actes réalisés (relevé chronologique)

Facteur TEMPSNoter T0

Traitement Obstétricalla délivrance non faite

• Délivrance artificielle• Vessie vide• Sous anesthésie• Massage utérin• Examen de la filière

génitale• Antibioprophylaxie à large

spectre

la délivrance faite

• Révision SYSTEMATIQUE• Vessie vide• Sous anesthésie• Massage utérin• Examen de la filière génitale• Antibioprophylaxie à large

spectre

La rapidité = succès

Éliminer les causes évidentes

• Les plus fréquentes Atonie utérine Rétention placentaire Plaies de la filière cervico-vaginale

• Mais aussi Épisiotomie Troubles de la coagulation Thrombus vulvo-vaginal

La réanimation en parallèle

• Voie veineuse fonctionnelle• Scope, pression artérielle non invasive• Oxymétrie de pouls• RAI de moins de 3 jours

• Remplissage avec des cristalloïdes

• Anesthésie optimale

Traitement médicalLes utérotoniques

Les ocytociques

– Systématiques

– Ocytocine : 5 à 10 UI en injection intraveineusedirecte lente (pas d’intramusculaire), renouvelables

– Sans dépasser 30 à 40 UI

– Perfusion d’entretien au débit de 5 à 10 UI / hpendant deux heures

Traitement médicalLes utérotoniques

Les dérivés de l’ergot de seigle

nombreuses contre-indicationspas par voie intraveineuse

ne doivent pas retarder les traitements de seconde intention

Les prostaglandines

données insuffisantes pour les utiliser en première intention

le misoprostol n’a pas d’indication dans cette situation

En cas de persistance

• Ne pas dépasser 15 à 30 minutes avant depasser aux phases suivantes

• Ce délai sera fonction de l’abondance de l’hémorragie

de l’état hémodynamique

des moyens thérapeutiques mis en œuvre pourmaintenir cet état hémodynamique

Diagnostic

Délivrance effectuéeDélivrance

non effectuée

Prévenir tous les acteurs

Révision utérinesous anesthésie

Délivrance artificiellesous anesthésie

Ocytocine 5 à 10 UI IV lentepuis 20 UI en perfusion 2 heuresSondage vésical, massage utérin

Examen col et vagin si douteAntibioprophylaxie

Monitorage (pouls, PA, SpO2)Bonne voie d’abord

Remplissage (cristalloïdes)Vérifier groupe (et RAI < 3 j)

Hémorragie sévère• Hormis les mesures de réanimation….

• Le sulprostone +++par voie intraveineuse

seringue électrique

entre 100 et 500 µg/hdébit progressivement accéléré sans

dépasser une ampoule par heure

• Aucune indication du misoprostol

Les mesures invasives

• Après 30 minutes d’échec du sulprostone

• Réfléchir à un transfertmodalitéssites appropriés

• Choix entre l’embolisation

les techniques chirurgicales

Tout site de naissance doit

pouvoir bénéficier en temps utile

d’un praticien capable de réaliser

en urgence les principaux gestes

chirurgicaux

L’embolisation

• État hémodynamique stable

• Plateau technique spécialisé

• Transfert rapide

• Accord et présence des équipesd’anesthésie et d’obstétrique car un gestechirurgical peut toujours être nécessaire

Procédure d’embolisation

• bilatérale, sous contrôle scopique• multiples anastomoses pelviennes• le plus souvent, l’artère utérine• le tronc antérieur de l’artère iliaque interne

Matériel d’embolisation

• Une occlusion vasculaire temporaire estsuffisante

• L’occlusion vasculaire obtenue dure de 2à 5 jours

• Curaspon, spirales métalliques (coils),PVA, embosphères

CURASPON®EPONGE de GELATINE PORCINE,ABSORBANTE, HEMOSTATIQUEet RESORBABLE

Plaie vaginale

L’embolisation

Les principales indications

Atonie résistante au traitement utérotonique

Hémorragie d’origine cervico-vaginale

Thrombus vulvo-vaginal (..)

Déchirures déjà suturées ou peu accessibles

L’embolisation• Résultats dépendant

de l’expérience de l’opérateur

de la technique utilisée

• Pas de contre-indications

après utilisation du sulprostone

après traitement chirurgical

en cas de coagulopathie

La chirurgie

• Toujours sous AG, même si une analgésie

locorégionale existait

• S’envisage dès l’échec des traitements médicaux

si l’état hémodynamique est instableen cours de césarienneaprès échec de l’embolisation

La chirurgieles techniques

1. Ligatures artérielles utérines étagées

multipleshypogastriques

2. CapitonnageB LynchCho

3. Hystérectomie subtotale interannexielle

Vascularisation utérinePelage P. et al., J Radiol 2000; 81: 1863-72.

90 %75 %

Ligature des artères utérinesWaters EG AMJO, 1952O’Leary (1995)265 ligatures95% de succès10 échecs (anomalies de l’insertion placentaire)

Technique de Tsirulnikov

• 24 patientes• Principale

indication atonieutérine

• Pas d’échec

La ligature étagée ou stepwise

• Abdrabbo (AMJO, 1994)– 103 Patientes– Indication principale atonie– Absence d’échec

Traitement chirurgical de l’inertie utérinesutures hémostatiques

B-Lynch C 1997 (n = 5)

CAPITONNAGE UTERIN SELON CHO

TECHNIQUE : B. LYNCH

Traitement chirurgical des HPPprovenant du segment inférieur

Bakri YN 2001 (5 PP)

Johanson R 2001 (2 acretas)

Ho Cho J 2000 (6 PP dont 2 acretas)

Cas particulier placenta acreta

StableHémorragie minime

Traitement conservateurDA= échec

Surveillance

InstableHémorragie grave

Traitement radical Hystérectomie

Recommandations du CNGOF, Gyn Obst Fertil, 2004

StabiliséeHémorragie modérée

Traitement conservateur Traitement complémentaire:

+/- Embolisation des artères utérines

+/- Ligatures artérielles

+/- Capitonnage utérin

Surveillance

Diagnostic

Délivrance effectuéeDélivrance

non effectuée

Prévenir tous les acteurs

Révision utérineSous AG

Délivrance artificielleSous AG

Ocytocine 5 à 10 UI IV lentepuis 20 UI en perfusion 2 heuresSondage vésical, massage utérin

Examen col et vagin si douteAntibioprophylaxie

Monitorage (pouls, PA, SpO2)Bonne voie d’abord

Remplissage (cristalloïdes)Vérifier groupe (et RAI < 3 j)

Conclusion

• Urgence de diagnostic• Urgence de collaboration• Être très systématique• Ne pas compter sur l’autre…• Ne pas compter sur la dernière technique à la

mode…

NE JAMAIS RETARDER LA PRISE EN CHARGE