Certificat de prise en charge et d’hébergement Je soussigné(e) ............................................................................................................................................

Né(e) le ............................................................... à ...................................................................................

Carte de séjour n° .......................................................................................................................................

Valable du ........................................................... au .................................................................................

CNI n° ..........................................................................................................................................................

Valable du ........................................................... au .................................................................................

Demeurant à ...............................................................................................................................................

m’engage sur l’honneur à subvenir entièrement aux besoins présents et futurs de :

M. ................................................................................................................................................................

Né(e) le ............................................................... à ...................................................................................

Demeurant à : .............................................................................................................................................

Lien de parenté : .........................................................................................................................................

Nationalité : .................................................................................................................................................

pour la durée de l’année scolaire et universitaire,

sans faire appel à la collectivité,

à assumer la charge des frais de son hospitalisation éventuelle,

à l’héberger sous mon toit.

A…………………………, le ………………………..

Signature