Hdf-Online1

MDECINE SCIENCES PUBLICATIONS/LAVOISIER ACTUALITS NPHROLOGIQUES 2011(www.medecine.lavoisier.fr)

LHMODIAFILTRATION EN-LIGNE : LA THRAPIE DE SUPPLANCE RNALE DU FUTUR

DISPONIBLE DS AUJOURDHUI

par

B. CANAUD*, L. CHENINE**, L. PATRIER****, A. GRANGER***, H. LERAY-MORAGUS**, A. RODRIGUEZ****, A. GONTIER-PICARD** et M. MORENA****

INTRODUCTION

La supplance extrarnale par dialyse est aujourdhui une modalit thrapeutique reconnue et largement prouve de linsuffi sance rnale chronique ultime. Cinquante ans aprs son introduction en clinique, leffi cacit de la dialyse est bien tablie alors mme quaucune tude randomise ne la formellement dmontr. ce jour, la survie de prs de 2 millions de patients urmiques est assure dans le monde par supplance extrarnale essentiellement par hmodialyse. Le formidable succs de ce dfi mdico-technique, vritable success story mdicale, ne doit cependant pas faire oublier le fait que lhmodialyse conventionnelle connat des limites qui ont fait lobjet de nombreux rapports mdicaux. Au long cours, lhmodialyse conven-tionnelle saccompagne dune riche morbidit connue sous le terme de pathologie des vieux dialyss , dune mortalit importante et galement dune altration signi-fi cative de la qualit de vie des patients [1]. Bien que cette morbi-mortalit relve

* Nphrologie, Dialyse et Soins Intensifs Hpital Lapeyronie, Montpellier. Aider, Montpellier. IRFD, Institut de Recherche et Formation en Dialyse, Montpellier.

** Nphrologie, Dialyse et Soins Intensifs Hpital Lapeyronie, Montpellier. IRFD, Institut de Recherche et Formation en Dialyse, Montpellier.

*** Nphrologie, Dialyse et Soins Intensifs Hpital Lapeyronie, Montpellier.**** IRFD, Institut de Recherche et Formation en Dialyse, Montpellier.

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de causes multiples, dont certaines sont directement lies ltat urmique et non pas la thrapie de supplance elle-mme, dautres rsultent dune insuffi sance dpuration quantitative ou qualitative ou de ractions bio-immunologiques induites par le systme dpuration extracorporel.

Lamlioration des rsultats cliniques dans le domaine de la supplance rnale chronique impose clairement la mise en place de nouvelles stratgies thrapeutiques. Afi n de rpondre ces nouvelles attentes, la dialyse du futur doit tre en mesure de rpondre quatre sries dobjectifs : 1) accrotre leffi cacit globale du traitement de supplance (meilleure correction de lhomostasie du milieu intrieur ; puration mieux cible et plus importante de toxines urmiques) ; 2) assurer un traitement personnalis rpondant plus spcifi quement aux besoins individuels ; 3) rtablir un profi l mtabolique plus physiologique en rduisant les grandes fl uctuations lies au caractre intermittent du traitement ; 4) prvenir ou rduire les ractions dhmo-incompatibilit induites par lactivation protique et cellulaire rsultantes de linterface patient/systme de dialyse.

Lhmodiafi ltration (HDF) en-ligne est en mesure de rpondre ces besoins. De par ses caractristiques techniques et fonctionnelles, lHDF offre ds aujourdhui la plate forme idale capable de relever ce nouveau dfi thrapeutique [2-5]. Dans ce chapitre est rsum ltat de nos connaissances sur la mthode : aspects techniques et modalits dapplications ; scurit clinique; effi cacit court et long terme; interrogations et futur de la mthode.

HMODIAFILTRATION ET SES DIFFRENTES MODALITS DAPPLICATIONS CLINIQUES

Lhmodiafi ltration en-ligne est un terme gnrique qui regroupe en fait diverses modalits pratiques qui se diffrencient par des spcifi cits techniques. De faon gnrale, lensemble de ces modalits partagent : un procd dpuration qui associe une composante diffusive (favorisant lpuration des substances de faible poids molculaires) et une composante convective renforce (favorisant lpuration des substances de haut poids molculaires); lutilisation de fi ltres haute perma-bilit hydraulique et aux soluts de poids molculaires levs ; la production et linfusion extemporane de liquide de substitution strile et apyrogne do son appellation dHDF en-ligne ; lutilisation deau ultrapure et de moniteurs-gnrateurs dHDF qualifi s et certifi s pour cette fonction. Les machines dHDF en-ligne homologues en Europe sont prsentes sur la Figure 1. La production en-ligne du liquide de substitution repose sur une strilisation froid assure par double ultrafi ltration en srie. La qualit microbiologique du liquide de substitution rpond des normes suprieures celle exige par la pharmacope requise pour les liquides injectables intraveineux [6]. La strilit et lapyrognicit du liquide produit sont garanties par le fabriquant dans la mesure o les proc-dures dutilisation, de changements des fi ltres et de dsinfection des gnrateurs recommandes par ce dernier sont respectes. Les gnrateurs dHDF en-ligne bnfi cient de scurits redondantes, deux (ou plusieurs) ultrafi ltres strilisants en srie, contrle dintgrit automatique par test de pression et changement prio-dique programm des ultrafi ltres.

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1.

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Dialysat effluent+ Ultrafiltrat

Dialysate affluent Infusat

Pompeinfusion

UF

Patie

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UFInfusat

Dialysateffluent

UF

Eauultrapure

MachineHDF en-ligne


Dialysat affluent Infusat

Pompeinfusion

Patie

nt

Infusat

Dialysateffluent

UF

Eauultrapure

MachineHDF en-ligne

UF

UF



Pompesinfusion

Patie

nt

Infusat

Dialysateffluent

UF

Eau ultrapure

UF

UFInfusat

TMP

MachineHDF en-ligne

Fig. 1A. HDF en mode post-dilution (post HDF).

Fig. 1B. HDF en mode prdilution (pr HDF).

Fig. 1C. HDF en mode mixte (pr- et post-dilution) (Mixed HDF).



Dialysat affluent- Infusat

Pompeinfusion

Patie

nt

Infusat

Dialysateffluent

UF

Eauultrapure

MachineHDF en-ligne

UF

UF

Fig. 1D. HDF en mode mi-dilution (Mid-Dilution).

De faon gnrale, lhmodiafi ltration ncessite un hmodialyseur spcifi que (hmodiafi ltre haute permabilit hydraulique et aux soluts de poids molculaire lev), un dbit sanguin lev (300-400 ml/min) et un moniteur-gnrateur certifi capable de produire de 600 800 ml/min de dialysat. Les changes de soluts sont assurs dans le mme hmodiafi ltre par diffusion et par convection accrue. La composante diffusive est conditionne par le rapport des dbits de sang et de dialysat (Qb/Qd ; 400/500 ml/min), et la composante convective rpond une ultrafi ltration accrue (100 200 ml/min) obtenue par la pompe dultrafi ltration et la pression transmembranaire applique au sang du patient (PTM 200-400 mmHg). Dans ces conditions, le dbit dultrafi ltration est compens de faon isovolumique et extempo-rane par le gnrateur dHDF grce son systme de balance des fl uides. La perte de poids prescrite au patient pour corriger sa surcharge volmique est indpendante. Elle est assure sur prescription par le gnrateur qui assure en consquence une balance ngative des fl uides.

De faon spcifi que cest le mode de substitution qui permet de dfi nir la mthode. Schmatiquement, il existe trois grandes modalits.

La premire modalit comporte la production et linfusion extemporane du liquide de substitution produit partir du dialysat frais avec un dbit adapt au site de rinfusion par rapport au fi ltre (postdilutionnelle, prdilutionnelle, intermdiaire ou mixte pr- et postdilutionnelle). Il sagit l de lHDF conventionnelle avec infu-sion en-ligne externe du liquide de substitution. Ces diverses modalits sont prsentes sur la Figure 2. Cette modalit et ses variantes ont t essentiellement dveloppes et valides par les groupes Fresenius (FMC, Bad Homburg, A) et Gambro (Lund, Sude). Dautres fabricants proposent actuellement cette option thrapeutique sur leurs nouveaux gnrateurs (B. Braun, Nikkiso, Japon). Souli-gnons que lHDF infusion dite intermdiaire (HDF Mid-Dilution) ncessite un hmodiafi ltre gomtrie spcifi que comportant une circulation sanguine contre courant assurant lultrafi ltration dans un sens et la diffusion dans lautre. Linfusion du liquide de substitution se fait alors en tte de fi ltre du ct oppos aux portes sanguines. Cet hmodiafi ltre spcifi que est actuellement dvelopp par le groupe Bellco (Italie) mais peut tre utilis sur tous les gnrateurs dHDF en-ligne.


Dialysat effluent

Dialysat affluent

UF

Patie

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Dialysateffluent

UF

Eauultrapure

MachineHDF en-ligne

UF

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INFUF

quilibre de pressiondans lhmodiafiltre

Dialysat effluent

Dialysat affluent

UF

Patie

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Dialysateffluent

UF

Eauultrapure

MachineHDF en-ligne

UF

INF

Dialysat effluent

Dialysat affluent

UF

Patie

nt

Dialysateffluent

UF

Eauultrapure

MachineHDF en-ligneINF

UF

Fig. 2A. HDF avec ultrafi ltration/rtrofi ltration interne (HDF interne).

Fig. 2B. HDF double fi ltres en srie (HDF with 2 fi lters).

Fig. 2C. HDF avec UF/INF alternative (Push Pull Hemodiafi ltration).


La seconde modalit assure la substitution de lultrafi ltrat par rtrofi ltration directe du dialysat frais travers lhmodiafi ltre. Dans ce cas, cest la perte de charge induite par la circulation dans les compartiments sanguin et dialysat et linversion des gradients de pression rsultant de la circulation contre courant qui assurent lultrafi ltration dans la premire partie du fi ltre et la rtrofi ltration dans la deuxime partie du fi ltre. Ce phnomne appel hmodiafi ltration interne est conditionn par la gomtrie du fi ltre et les dbits sanguins et de dialysat utiliss. Les diverses modalits qui utilisent ce principe sont prsentes sur la Figure 2 (A, B, C). Dans ce cas, la gomtrie du dialyseur est modifi e afi n daugmenter la rsistance circu-latoire sanguine (faisceau de fi bres plus fi nes et plus longues) et rduire lpaisseur des fi bres pour accrotre leur permabilit. Ce concept a t dvelopp et optimis grce la nanotechnologie par le groupe Fresenius dans une srie spcifi que de dialyseurs (Srie FX) [7]. Plusieurs autres fabricants ont repris ce concept et accrus de faon trs signifi cative les clairances des soluts de haut poids molculaire de leurs dialyseurs [8]. Une deuxime alternative a t dveloppe en clinique afi n de crer et maximiser ce phnomne. Elle consiste associer deux hmodiafi ltres en srie et crer une rsistance sur le circuit dialysat entre les deux fi ltres. Par le jeu des gradients de pression ainsi gnr et la circulation contre courant du sang et du dialysat, le montage assure une ultrafi ltration dans le premier fi ltre et une rtrofi ltration isovolumique dans le deuxime fi ltre. Cette mthode est connue sous le nom dHDF double fi ltre a t dveloppe aux tats-unis et utilise en Thalande [9-11]. Une troisime alternative base sur le procd de rtrofi ltration interne a t dveloppe essentiellement au Japon. Elle consiste inverser priodiquement le gradient de pression du circuit dialysat grce un systme de clamps alternatifs. Dans ce cas, le jeu de gradients de pressions inverss haute frquence gnre une ultrafi ltration et une rtrofi ltration alternativement. Cette mthode est connue sous le nom de push-pull HDF .

La troisime modalit utilise un hmodiafi ltre double compartiment et a t essentiellement dveloppe par le groupe Bellco. Le premier compartiment du fi ltre assure une ultrafi ltration isole, le second compartiment reoit le dialysat et permet la diffusion, une fraction du dialysat frais produit par le gnrateur est infuse aprs ultrafi ltration strilisante entre les deux compartiments de lhmodiafi ltre. Ces moda-lits sont reprsentes sur la Figure 3 (A, B). Cette mthode est connue sous le nom de paired hemodiafi ltration (PHF). Une variante de cette mthode a t dveloppe plus rcemment et consiste rgnrer lultrafi ltrat sur une cartouche de rsine absor-bante spcifi que avant de le rinfuser entre les deux compartiments de lhmodiafi ltre.

SCURIT DE LHMODIAFILTRATION

La sret et la scurit de lHDF en-ligne ont t largement prouves en pratique clinique. ce jour plusieurs millions de sances ont t pratiques et des milliers de sances sont ralises quotidiennement en routine clinique sans effets secondaires notables. En dautres termes, cela signifi e que des centaines de mtres cubes de liquide de substitution produit partir du dialysat sont injects des milliers de patients quotidiennement sans effets cliniques ou biologiques dl-tres. Le procd de strilisation froid par ultrafi ltration de liquide biologique a


t largement prouv en pratique clinique [12]. Au regard des donnes actuelles, la scurit de la mthode dHDF en-ligne peut tre considre comme quivalente voire suprieure celle de lhmodialyse conventionnelle haute permabilit dans la mesure o les conditions optimales dutilisation sont respectes. Cet aspect ne sera pas dtaill ici et nous renvoyons le lecteur intress aux articles de rfrence et aux guides de bonne pratique. Quelques principes fondamentaux sont simplement rappels ceux qui souhaiteraient introduire lHDF en-ligne dans leurs units de dialyse.

1) Le traitement deau de lunit doit tre capable de produire et distribuer de leau ultrapure aux gnrateurs dHDF. Cela ncessite une chane de traitement



Pompeinfusion

UF

Patie

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UFInfusat

Dialysateffluent

UF

Eauultrapure

MachineHDF en-ligne

Ultrafiltrat

Dialysat effluent

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UF

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Infusat

Dialysateffluent

UF

Eauultrapure

MachineHDF en-ligne

Ultrafiltrat

Rsine

Fig. 3A. HDF avec fi ltre double chambre (Paired HDF).

Fig. 3B. HDF avec fi ltre double chambre et rgnration de lultrafi ltrat [Paired HDF with regeneration of ultrafi ltrate (PHR)].


deau adapte comportant un prtraitement, une double osmose inverse en srie (ventuellement une association dsioniseur lectrique et osmose inverse) et une boucle de distribution adapte assurant une circulation permanente et nayant pas de points morts. Ces aspects techniques ont t largement dtaills dans la littrature scientifi que et leur effi cacit a t largement prouve.

2) La mise en place de rgles strictes de dsinfection et de suivi microbiolo-gique de la chaine de traitement deau et des gnrateurs dHDF est indispen-sable. Elle doit rpondre des protocoles prcis et doit impliquer lensemble des acteurs et quipes impliques (mdecins, infi rmires, biomdical, pharmacie, microbiologie).

3) Lutilisation de moniteurs gnrateurs spcifi ques certifi s pour la production en-ligne de liquide de substitution et comportant les scurits requises est obligatoire.

4) La formation et la sensibilisation du personnel soignant sont ncessaires.5) Le suivi et lenregistrement des donnes concernant linventaire microbiolo-

gique de lensemble du systme de traitement deau et des gnrateurs, ainsi que celui des ractions ventuelles et des marqueurs de linfl ammation des patients est ncessaire.

La scurit intrinsque des moniteurs dhmodiafi ltration est assure et garantie grce aux normes de fabrication industrielle et par la certifi cation apporte de faon indpendante par les organismes internationaux de contrle des appareillages mdi-caux (GMed, TV, FDA). Les normes de scurit du matriel de dialyse concer-nent les diffrents composants hydrauliques, lectriques, lectroniques et font appel des systmes de contrle trs largement redondants. De plus, lensemble des dispositifs de contrle est fait pour protger le patient et en cas dalarme vitale, ou considre comme tel, le dispositif est conu pour isoler le patient et le mettre en scurit. Ces lments ne seront pas repris ici. De nos jours, les incidents et/ou accidents rapports en matriovigilance mettant potentiellement en jeu la vie des patients sont exceptionnels. Les appareils de dialyse sont dune fi abilit et dune scurit qui frle labsolu. Cela dit, tout utilisateur dun appareil de dialyse et a fortiori dun gnrateur dhmodiafi ltration doit tre conscient que le risque zro nexiste pas, et que les dispositifs de scurit et dalarme ne doivent en aucun cas tre court-circuits. Un paralllisme peut tre fait avec les accidents daviation. Lerreur humaine (erreur de manipulation, erreur dinterprtation, dfaut de surveillance) lorigine dincidents ou daccidents est beaucoup plus frquente que celle de la dfaillance mcanique ou technique de lappareillage.

EFFICACIT DE LHMODIAFILTRATION

Leffi cacit de lhmodiafi ltration est facile juger sur les tudes scientifi ques rapportes court et moyen terme concernant lpuration des toxines urmiques et la correction des anomalies urmiques.

Les toxines urmiques sont actuellement classes en trois catgories tenant compte essentiellement de leur poids molculaires et de leur degr de liaison protique : les substances de faible poids molculaires hydrosolubles et non lies aux protines (< 5 kDa) (ex, ure, cratinine); les substances de haut poids molculaires (> 5 kDa) (ex., 2-microglobuline ; les substances fortement lies aux protines


indpendamment de leur poids molculaires (ex., paracrsylsulfate, indoxylsulfate) [13]. Lintrt clinique de cette classifi cation est double : dune part, il traduit la diffi cult croissante dpurer ces substances par la dialyse ; dautre part, il tablit une relation entre laccumulation de ces substances et leur toxicit chez les insuffi sants rnaux. Leffi cacit des mthodes dpuration extracorporelle sexprime volontiers par le taux de rduction sanguin dun ou plusieurs soluts obtenu au cours dune sance de dialyse [14]. Il sagit l dun indice de soustraction assimil celui dun transfert de masse relatif de solut (masse soustraite par rapport la masse prsente en dbut de sance) qui traduit mieux lpuration corporelle que celle obtenue par mesure de clairance. De faon remarquable, lensemble des travaux comparatifs objective un taux de rduction des diffrents soluts, nettement suprieur avec lh-modiafi ltration comparativement lhmodialyse conventionnelle et celle haute permabilit [15]. Cette diffrence deffi cacit est dautant plus marque que lon sadresse des soluts de haut poids molculaires [16-18]. En pratique clinique, le transfert de patients dhmodialyse conventionnelle en hmodiafi ltration saccom-pagne dune rduction progressive des taux prdialytiques de 2-microglobuline. Cette rduction sinstalle dans les premiers mois qui suivent le transfert et apparat nettement plus marque pour les patients antrieurement traits par hmodialyse basse permabilit [19].

Lpuration de lure et des substances de faible poids molculaires (cratinine, acide urique) est modrment accrue par lhmodiafi ltration haute effi cacit. Une augmentation de 10 12 % du Kt/V ure et/ou de la masse dure soustraite est habituellement rapporte dans les tudes de quantifi cation [20]. Cela confi rme la faible contribution de la convection pour les substances de faible poids molcu-laire alors que son intrt porte essentiellement sur les substances de haut poids molculaire.

Lpuration des phosphates inorganiques (PO4i) est accrue de faon signifi cative en hmodiafi ltration. La masse de phosphates soustraite atteint 30 35 mmol par sance (900-1200 mg) en hmodiafi ltration haute effi cacit. Cette masse est dautant plus importante que les taux prdialytiques sont levs. Dans des tudes contrles randomises rcentes, la masse soustraite en HDF est de 20 30 % suprieure celle obtenue en hmodialyse haute permabilit [21]. Cela nest pas suffi sant pour restaurer la balance phosphate hebdomadaire, mais permet nanmoins de dam-liorer le contrle de lhyperphosphatmie prdialytique, de rduire la quantit de fi xateurs digestifs des phosphates [22] et damener un plus grand nombre de patients dialyss dans les cibles thrapeutiques [23, 24].

La bta2-microglobuline (2-M) est soustraite de faon plus effi cace par les mthodes convectives et notamment par lhmodiafi ltration. Il sagit l dun fait largement prouv. Les taux de rduction de 2-M normaliss pour lhmoconcen-tration sont habituellement compris entre 70 et 80 % en HDF contre 30 50 % en hmodialyse haute permabilit [25]. En termes de transfert de masse, cela corres-pond habituellement la soustraction de 150 220 mg par sance dHDF haute effi -cacit contre 50 100 mg en hmodialyse haute permabilit [26, 27]. La clairance de la 2-M est directement proportionnelle aux volumes substitus (ultrafi ltration et substitution). En HDF postdilutionnelle par exemple, la clairance optimale de la 2-M est atteinte pour des volumes dchange de 24 26 litres par sance [28]. Le traitement prolong par HDF haute effi cacit se traduit en clinique par une baisse progressive des taux prdialytiques de 2-M qui se stabilisent entre 22 et 25 mg/l


[29]. Dans deux tudes de cohorte, il a t galement montr que le traitement au long cours par thrapies convectives (hmofi ltration et hmodiafi ltration) rduisait de prs de 50 % les risques de dvelopper une amylose-2-M [30, 31].

Le facteur D du complment, un mdiateur pro-infl ammatoire de haut poids molculaire, est effectivement pure par lHDF [32, 33]. Leffet bnfi que de cette proprit reste dmontrer en clinique.

La leptine (16 kDa) est une toxine urmique lie lalbumine qui saccumule dans linsuffi sance rnale chronique et est implique dans lanorexie et la dnutrition [34]. Seule la fraction libre de la leptine est accessible lpuration extracorporelle. Les sances dHDF permettent de rduire de faon signifi cative les taux de leptine et de saccompagner au long cours dune baisse des taux circulants de leptine chez les patients traits par HDF haute effi cacit [35-37]. Aucune tude ce jour na cependant montr que cette rduction des taux de leptine tait en mesure damliorer ltat nutritionnel des patients en HDF.

Les taux circulants de cytokines pro-infl ammatoires sont rduits chez les patients traits par HDF en-ligne [38]. Cela relve dun double phnomne, dune part prvention de leur formation, dautre part puration possible avec les mthodes forte composante convective. Cette capacit fait intervenir deux phnomnes : un premier li la fi ltration proprement dite dpendant du coeffi cient de tamisage et du volume dchange ; un second li ladsorption membranaire dpendant de la nature de la membrane et de sa ractivit biochimique. Cela a t particulirement bien tudi dans des linsuffi sance rnale aigu associe ou induite par un sepsis svre [39]. Dans linsuffi sance rnale chronique cette proprit est intressante mais les donnes actuellement disponibles sont insuffi santes pour porter un juge-ment. Dans une tude de cohorte de patients dialyss il a t montr que lutilisa-tion de rapports de cytokines pro/anti-infl ammatoires (IL-6/IL-10 et IL-6+IL-4/IL-10+IL-X) avait une forte valeur prdictive sur la mortalit. Laugmentation de ces rapports rduisait le risque relatif de dcs tandis qu loppos leur baisse majo-rait le risque de dcs. De faon intressante mais non signifi cative les patients en HDF prsentaient des rapports cytokiniques favorables et relativement protecteurs. Malheureusement, la taille de lchantillon ntait pas suffi sante pour atteindre le seuil de signifi cativit [40].

Les produits drivs de loxydation avance des glucides et des protines (AGEs et AOPPs) sont largement impliqus dans la survenue des complications notamment cardiovasculaires des insuffi sants rnaux dialyss au long cours [41]. Les taux circulants dAGEs sont rduits chez les patients diabtiques et non diabtiques insuffi sants rnaux traits par HDF haute effi cacit [42]. Cet effet bnfi que rsulte dun double effet qui associe une puration plus importante par convection et une production rduite du fait dune amlioration du profi l dhmocompatibilit. LHDF saccompagne en pratique clinique dune rduction des marqueurs du stress oxydatif et de ceux de linfl ammation et conserve aux monocytes et macrophages leur capacit fonctionnelle [43].

Lhomocystine est un facteur de risque vasculaire identifi dans linsuffi sance rnale. Les taux circulants dhomocystine sont rduits de faon signifi cative par les mthodes dpuration forte composante convective [44]. Dans la mesure o les caractristiques biologiques de lhomocystine rendent diffi cile son puration, y compris par les mthodes convectives, il est probable que lHDF limine des inhibiteurs de son mtabolisme.


Les toxines lies lalbumine sont faiblement limines par les mthodes de dialyse haute effi cacit y compris par les mthodes convectives et lHDF [45]. Cela tient la pharmacocintique particulire de ces substances et leur faible concentra-tion libre srique [46]. Cest pour cette raison quont t dveloppes des membranes haute permabilit saccompagnant dune perte dalbumine. Ces membranes sont principalement utilises au Japon et sont destines accrotre la masse soustraite de toxines lies lalbumine [47]. Le 3-carboxy-4-methyl-5-propyl-2-furanpropionique acide (CMPF), toxine inhibitrice de lrythropose, a t plus particulirement tudie. LHDF ralise avec des membranes saccompagnant dune perte dalbu-mine entrane une rduction signifi cative de ce compos toxique [48]. Lpuration du CMPF intervient probablement dans la correction de certaines formes danmies rnales rsistantes au traitement par ESA, telle que cela a t rapport dans certains travaux [49]. La confi rmation de cet effet bnfi que devrait tre confi rm dans le cadre dune tude prospective et contrle. Le paracrsol et le paracrsyl sulfate sont des toxines urmiques lies lalbumine plus particulirement impliques dans les mcanismes dendothliotoxicit et dathrosclrose acclre des patients insuffi sants rnaux. Lpuration de ces toxines par les mthodes haute permabilit incluant lHDF est limite comme le montre des travaux rcents et ne permet pas de rduire de faon signifi cative leurs taux circulants [50, 51]. Une modifi cation des schmas thrapeutiques comportant un allongement du temps et de la frquence des sances de dialyse est probablement ncessaire pour accrotre lpuration et rduire signifi cativement les taux circulants de ces substances.

La correction de lanmie est facilite en hmodiafi ltration. Plusieurs tudes ont en effet montr que les taux dhmoglobines augmentaient et la consommation dagent stimulant lrythropose (ASE) baissaient de prs de 30 % en HDF [52-54]. Il sagit l deffets combins faisant intervenir une rduction du profi l infl ammatoire, une limination accrue dinhibiteurs de lrythropose, dune meilleure utilisation du fer et galement dune amlioration de ltat nutritionnel [55, 56].

Les taux de ferritine sabaissent chez les patients traits par HDF [57]. Cela traduit une meilleure disponibilit du fer utilise dans lrythropose et facilite la correction de lanmie chez les patients dialyss tout en rduisant les doses dASE ncessaires. La gestion du fer apparat facilite en HDF. Ce phnomne nest pour linstant pas clairement lucid mais pourrait traduire une rduction du profi l micro-infl ammatoire des patients dialyss comportant en outre une rduction des taux dhepcidine mais il ne sagit l que dune pure spculation.

Le profi l des lipoprotines athrognes (VLDL, Lpa) samliore chez les patients traits par des mthodes comportant une composante convective accrue. Cela a t rapport dans une tude prospective contrle [58]. Le bnfi ce de cette proprit reste dmontrer en clinique.

Les taux de peptides natriurtiques sont rduits par les sances dhmodiafi l-tration. Une tude contrle rcente chez 31 patients insuffi sants rnaux traits par hmodiafi ltration haute effi cacit montre que les taux de rduction par sance sont de 39 %, 59 % et 36 % pour le BNP, NT-proBNP et le proBNP. Cette rduction des taux circulants est indpendante du volume dultrafi ltration et refl te une capacit spcifi que dpuration par HDF [59]. Ds prsent cette proprit est intressante dans la mesure o les taux circulants de ces peptides natriurtiques sont inversement corrls au diamtre auriculaire et lindice de masse ventriculaire. Lintrt de cette proprit reste dmontrer au long cours dans une tude plus large.


BNFICES CLINIQUES DE LHMODIAFILTRATION

La morbidit des patients dialyss se juge habituellement sur trois critres : la frquence et les causes dhospitalisation, la tolrance des sances de dialyse et lapparition de pathologie nouvelle qui serait induite par la technique. Il sagit l de trois critres cliniques relativement grossiers mais nanmoins utiles pour juger lapport dune nouvelle thrapie rnale. Les tudes qui ont compar lhmodialyse conventionnelle basse permabilit ou haute permabilit lhmodiafi ltration sont rares et habituellement non contrles. Les tudes allemandes prospectives rando-mises de Wizemann et de Schiffl nont pas retrouv de diffrences signifi catives sur lincidence des hospitalisations [60, 61]. De mme, ltude italienne de cohorte rapporte par Locatelli et coll., portant sur plus de 6 000 patients dont plus de 1 000 en HF et HDF, na pas retrouv non plus de diffrence signifi cative sur la morbidit, bien que celle-ci soit rduite de prs de 10 % [62]. Des tudes rcentes de cohorte nobjectivent pas non plus de diffrences. Notons que dans tous les cas lincidence des hospitalisations est soit quivalente soit lgrement plus faible (UK Thalande) mais en aucun cas, plus frquente chez les patients traits par HDF. Cela confi rme, si besoin tait, la non infriorit de lHDF par rapport aux mthodes convention-nelles mais ne permet pas malheureusement daffi rmer sa supriorit ce stade. Cela est dautant plus diffi cile que les hospitalisations (frquence et dure) sont extrmement variables et refl te des pratiques spcifi ques de pays bien identifi es dans DOPPS [63].

La tolrance des sances dHDF est juge en premier lieu sur la stabilit hmo-dynamique (pisodes dhypotension artrielle symptomatiques plus ou moins svres) contrle tensionnel quivalent, et en second lieu sur les symptmes qui apparaissent au cours ou au dcours immdiat des sances de dialyse (malaises, nauses, vomissements, crampes, pertes de connaissance, cphales, manifesta-tions cardiaques et/ou vasculaires). Plusieurs tudes prospectives contrles ont confi rm la nette supriorit de lHDF en matire de tolrance hmodynamique. Cela est marqu par une rduction nette de lincidence perdialytique des pisodes dhypotensions symptomatiques mais aussi des cphales, des crampes et de la fatigabilit postdialytique [64]. Une tude thalandaise rcente prospective sur 22 patients transfrs dHD haute permabilit en HDF haute effi cacit a montr que lincidence des hypotensions, cphales, crampes et autres malaises tait rduite de prs de 50 % en moins de 6 mois et se maintenait au-del de 3 ans [65]. La dernire tude italienne multicentrique randomise a confi rm que les mthodes convectives (hmofi ltration et hmodiafi ltration haute effi cacit) permettaient de rduire de prs de 18,4 51 % de lincidence des hypotensions symptomatiques dans une population non slectionne sans modifi cations des conditions de traitement [66]. Cet effet bnfi que est obtenu au prix dune augmentation minime de la pression systolique prdialytiques dans cette tude. Leffet bnfi que des mthodes convectives sur la prvention des hypotensions semble relever principalement de la perte thermique (dialyse isothermique) comme cela a t montr dans plusieurs tudes comparant lultrafi ltration isole [67] ou lHDF lhmodialyse conventionnelle en situation de balance thermique contrle [68, 69].

Lincidence de lamylose-2-M des vieux dialyss est signifi cativement rduite chez les patients traits par mthodes convectives. Deux grandes tudes de cohorte,


une italienne et lautre japonaise, rapportent une rduction de prs de 50 % de linci-dence des canaux carpiens utilise dans ce cas comme marqueur de lamylose-2-M chez les patients traits par mthodes convectives. Cela est rapprocher dtudes rtrospectives en hmodialyse utilisant des membranes synthtique de haute perma-bilit et un dialysat faiblement ou non contamin qui ont retrouves une rduction et mme une disparition de cette complication invalidante chez les vieux dialyss [70].

Un bnfi ce clinique particulirement intressant de lHDF a t retrouv chez les enfants insuffi sants rnaux. Le traitement de supplance demeure un dfi majeur dans cette population notamment par les troubles de croissance quil comporte. LHDF quotidienne apporte pour la premire fois une thrapie capable de corriger et normaliser la vitesse de croissance chez les enfants urmiques [71]. Cet effet bn-fi que rsulte dune amlioration nette de lpuration de diverses toxines urmiques de haut poids molculaire, dune amlioration signifi cative de ltat nutritionnel avec suppression de toute restriction dittique, dune correction de lacidose et dune correction de lanmie avec rduction des doses dASE [72, 73].

Un effet assez curieux de lHDF a t rapport rcemment chez des patients urmiques asiatiques. Lutilisation de lHDF haute effi cacit saccompagne en quelques mois dune modifi cation apprciable et mesurable de la couleur cutane. Bien que ce phnomne nait pas reu dexplication prcise ce jour, il est corrl avec la dose convective de dialyse et lpuration substances de haut poids molcu-laires dont la 2-microglobuline [74].

La mortalit globale et la mortalit dorigine cardiovasculaire apparaissent signifi cativement rduites en HDF comparativement celles observes en hmo-dialyse conventionnelle. Cet argument fort en faveur de lHDF est suggr par de nombreuses tudes cliniques mais malheureusement non prouv de faon formelle par des tudes randomises [75]. Il est intressant de remarquer que les rsultats sont toujours trs contrasts ds lors que lon compare les donnes observationnelles de cohorte celles de donnes prospectives interventionnelles. Dans la majorit des cas, les tudes de cohorte retrouvent une supriorit de lHDF par rapport lhmodia-lyse alors que les rares tudes prospectives randomises demeurent neutres au plan de la mortalit. Soulignons nanmoins que dans les tudes randomises cites, la mortalit annuelle tait infrieure 10 % avec des priodes de comparaison courtes et des effectifs insuffi sants pour donner la puissance suffi sante ces tudes leur permettant de conclure de faon dfi nitive. Ce constat sapplique en fait la grande majorit des tudes randomises ralises chez linsuffi sant rnal chronique dialys qui ont comport la prise de statines, dinhibiteurs denzyme de conversion, dagents stimulants lrythropose (ASE) ou qui ont corrig lanmie [76-78]. Il en est de mme des tudes spcifi quement ddies aux conditions proprement dites de dialyse. Les tudes de cohortes objectivent dans la plupart des cas un gain signifi catif de survie avec les membranes synthtiques haute permabilit [79, 80]. loppos, les tudes prospectives randomises comparant limpact de la permabilit des membranes que ce soit lHEMO Study aux tats-Unis ou la MPO Study en Europe nont pas confi rm dans la population gnrale des patients dialyss la supriorit des membranes haute permabilit [81]. En revanche, les tudes post hoc ou de sous populations (diabtiques ou hypoalbuminiques) retrouvent la supriorit des membranes haute permabilit [82]. Dans ce contexte, il est intressant de noter que les taux circulants prdialytiques de 2-M ainsi que la dure dexposition au type de membranes apparaissent dterminants dans la survie des patients dialyss [83].


Le seuil critique des taux de 2-M prdialytique se situe 27 mg/l dans lHEMO Study. Laugmentation des taux de 2-M saccompagne dune augmentation rgu-lire de la mortalit atteignant 60 % pour des valeurs de 50 mg/l. Le risque relatif de dcs est ainsi estim 11 % pour toute augmentation de 10 mg/l de 2-M. Il apparat de faon nette quun dlai dexposition de plus 3 ans est ncessaire pour faire merger une diffrence deffets entre les deux types de membranes. Bien quil ny ait pas dexplications claires ces discordances, de nombreuses hypothses sont voques. La premire hypothse suggre que les comorbidits et lanciennet de la pathologie rnale masquent le rle bnfi que du type de membrane utilise. La seconde hypothse suggre que toutes les interventions thrapeutiques incluant le choix de la permabilit des membranes surviennent trop tardivement un stade o les lsions sont irrversibles [84].

Lhmodiafi ltration et les mthodes convectives sont confrontes aux mmes diffi cults mthodologiques que celles voques et valuant le rle de la permabilit des membranes. Les donnes scientifi ques actuelles ne permettent pas daffi rmer que lhmodiafi ltration est suprieure lhmodialyse haute permabilit en termes de survie. Une mta-analyse rcente comparant le rle des mthodes convectives celles diffusives na pas permis de conclure la supriorit de lhmodiafi ltration [85]. Soulignons, que cette mta-analyse a t fortement critique du fait dune insuffi sance deffectif et de faiblesses mthodologiques qui en rduisent nettement lintrt [86-88].

Plusieurs tudes rcentes ont explor le rle de lhmodiafi ltration sur la mortalit et sur des critres intermdiaires. Le niveau de preuves scientifi que varie en fonction du type dtudes. Les onze principales tudes cliniques comparant lhmodiafi ltra-tion lhmodialyse conventionnelle basse ou haute permabilit ont t rapportes dans le Tableau I.

Quatre tudes interventionnelles sont de type randomises. Trois tudes nont pas mis en vidence de diffrence entre lhmodiafi ltration et lhmodialyse en terme de survie [61, 66, 89]. La quatrime tude a retrouv une trs nette supriorit de lhmofi ltration avec une rduction de mortalit de prs de 30 % 3 ans [90]. Souli-gnons que les tudes dans lesquelles aucune diffrence de mortalit nest retrouve sont en fait ralises chez des patients dialyss ayant une mortalit relativement faible de 10 % annuel.

Sept tudes de type cohorte observationnelle ont t rapportes ce jour. Dans la majorit de ces tudes lhmodiafi ltration est associe une rduction nette de mortalit annuelle comprise entre 35 et 45 %. Les deux tudes les plus importantes en nombre de patients sont celles de Canaud et coll. rapportant les rsultats de ltude DOPPS dans sa branche europenne [91] et celle de Jirka et coll. rapportant les rsultats de la base de donnes EUCLID du groupe Fresenius [92]. Ces tudes regroupant prs de 800 patients traits par hmodiafi ltration en Europe, rapportent une rduction de mortalit ajuste pour lge, la dose de dialyse et diffrentes comor-bidits comprise entre 35 et 36 %. De faon originale ces tudes ont soulign le rle majeur de la dose de dialyse convective reprsente par le volume de substitution dans la rduction de la mortalit de ces patients. Il est ainsi montr que de larges volumes dchanges (15 25 litres par sance) sont ncessaires pour rduire de faon signifi cative la mortalit des patients traits par HDF. Ltude de Panichi et coll. comparant lhmodialyse lhmodiafi ltration faible volume (poche 5 litres) celle haut volume (en-ligne de 15 25 litres par sance) conduite sur une priode


TABLEAU I. RSULTATS DES PRINCIPALES TUDES COMPARANT LA SURVIE DES PATIENTS EN HDF CEUX DHD.

AUTEUR, ANNE DE PARUTION

HDF VS COMPARATEUR TYPE DTUDE 2-M SURVIEWizemann V et al, 2000 HDF vs LFHD tude randomise

contrle =

Bosch JP et al, 2006 HDF vs LFHD vs HFHD

tude cohorte rtrospective

? 45 %

Canaud B et al, 2006 HDF+/- vs LFHD vs HFHD


? 35 %

Jirka et al, 2006 HDF vs LFHD vs HFHD


? 36 %

Schiffl H et al, 2007 HDF vs HFHD+ UPD

tude randomise contrle

=

Vinhas J et al, 2007 HDF vs HFHD tude cohorte prospective

? 50 %

Panichi V et al, 2008 HDF+/- vs LFHD tude cohorte prospective

15 %

Santoro A et al, 2008 HF vs HFHD tude randomise contrle

18 %

Tiranathanagul K, 2009 HDF vs HFHD tude cohorte prospective

=

Vilar E et al, 2009 HDF vs HFHD tude cohorte rtrospective

34 %

Locatelli F et al, 2010 HDF vs HD vs LFHD tude randomise contrle

? =

HDF : hmodiafi ltration ; LFHD : hmodialyse basse permabilit ; HFHD : hmodialyse haute permabilit.

de 36 mois retrouve galement un bnfi ce net de lhmodiafi ltration et un gain de survie fonction du volume dchange [93]. Ltude de Bosch et coll. conduite aux tats-unis est galement intressante [94]. Elle analyse la survie dun groupe de patients traits squentiellement par diverses mthodes dhmodialyse de basse permabilit haute permabilit et lhmodiafi ltration. Lhmodiafi ltration joue sur les proprits de rtrofi ltration et associe dans ces cas deux fi ltres en srie. Chez les patients traits de faon prdominante par HDF une rduction signifi cative de mortalit est observe. Ltude prospective contrle de Vinhas et coll. conduite au Portugal aprs transfert dun groupe de 130 patients hmodialyss en hmodiafi l-tration haute effi cacit retrouve galement une rduction de mortalit de prs de 50 % aprs un peu moins de 18 mois [95]. Soulignons que dans ces deux dernires tudes la rduction de mortalit porte principalement sur les causes cardiovasculaires


qui sont rduites de prs de 50 %. Ltude de Thiranathanagul et coll. a compar le devenir de 22 patients insuffi sants rnaux en hmodialyse haute permabilit aprs transfert en hmodiafi ltration en-ligne haute effi cacit pendant 36 mois [96]. Dans ce travail, la survie des patients nest pas affecte par ce changement de modalit thrapeutique alors que la tolrance des sances (cphales, crampes, malaises) est nettement amliore et la symptomatologie perdialytique est rduite de prs de 50 % aprs 6 mois et se poursuit jusqu 3 ans [96]. De faon intressante les taux de 2-M prdialytiques sont rduits dans la phase dhmodiafi ltration et se stabilisent aux alentours de 24 mg/l. Ltude de Villar et coll. est galement trs intressante [97]. Il sagit dune tude extrmement pragmatique portant sur une large cohorte de patients (plus de 800 patients) traits dans le mme centre pendant plus de 10 ans selon diffrentes modalits dhmodialyse conventionnelle haute permabilit incluant lhmodiafi ltration. Lorsque les patients sont classs en fonction du temps dexposition ces diffrentes mthodes, il apparat que dans le groupe de patients ayant pass plus de 50 % de leur temps de traitement en hmodiafi ltration, le risque relatif de dcs toutes causes est rduit de prs de 60 % 10 ans [97].

INTERROGATIONS PERSISTANTES PLACE DANS LE FUTUR DE LA MTHODE

Les risques inhrents lhmodiafi ltration en-ligne sont en fait ceux lis lad-ministration massive et intraveineuse de liquide de substitution reposant sur la capacit de strilisation froid par ultrafi ltration [98]. Cette mthode a t main-tenant largement prouve dans le monde o plusieurs milliers de mtres cubes de liquide strile et apyrogne ont t infuss des milliers de patients sans effets secondaires notables. Dans la mesure o les procdures dhygines, de maintenance et de contrles sont respectes la fi abilit de la mthode est dune sret absolue. Laudit microbiologique ralis dans le cadre de ltude CONSTRAST a parfai-tement confi rm que lexcellence des rsultats microbiologiques pouvaient tre tendus lensemble des centres participants cette tude et respectant un protocole commun [99].

Le cot de la production en-ligne du liquide de substitution na pas t valu de faon prcise si ce nest dans des tudes limites et locales. Une analyse phar-maco-conomique devrait tre ralis afi n de rassurer les dtracteurs des mthodes de production en-ligne massive des solutions de substitution. Si lon accepte que la production deau ultrapure et que lutilisation de moniteurs gnrateurs de dialyse dlivrant un dialysat strile apyrogne par ultrafi ltration sont des conditions techniques prrequises basiques de lhmodialyse contemporaine haute perma-bilit et haute effi cacit, dans ce cas le surcot est essentiellement reprsent par les contrles microbiologiques deau, de dialysat et dinfusat exigs par les textes rglementaires encadrant la pratique de lhmodiafi ltration en-ligne dans les centres de dialyse. Dans nos units ce surcot a t chiffr entre 5 et 7 euros par sance dhmodiafi ltration si lon inclut lensemble des charges lies lamortissement du matriel spcifi que, aux diffrentes cultures microbiologiques et au dosage des endotoxines par LAL. Lapport bnfi que de lhmodiafi ltration tendant rduire la frquence et la dure des hospitalisations, la survenue dvnements cardiovascu-


laires, la consommation dagent stimulant lrythropose ou mme celle de fi xateurs digestifs du phosphore nest jamais prise en compte dans ces calculs.

Les tudes prospectives randomises comparant lhmodialyse conventionnelle ou haute permabilit lhmodiafi ltration font naturellement dfaut dans de dbat [100, 101]. Ces tudes devraient prouver de faon irrfutable la supriorit des mthodes convectives et en particulier celle de lHDF par rapport aux mthodes convention-nelles. Cette lacune devrait tre prochainement comble. Quatre tudes randomises comparant lHDF des mthodes dhmodialyse conventionnelles avec membrane basse permabilit ou haute permabilit se droulent en Europe (Hollande, France, Turquie, Espagne Catalogne). Les rsultats de ces tudes devraient tre rapports dans un dlai de deux quatre ans.

CONCLUSION

Lhmodiafi ltration avec production en-ligne du liquide de substitution est lheure actuelle la modalit la plus innovante et la plus effi cace au sein des thrapies de supplance rnale [102]. LHDF a des proprits trs intressantes qui allient une grande effi cacit sur lpuration des toxines urmiques en particulier de haut poids molculaire, un profi l optimal dhmocompatibilit, une excellente tolrance hmo-dynamique. Elle apporte galement une solution conomiquement viable aux besoins de large volume de substitution requis par ces mthodes. Elle offre de plus une plate forme permettant denvisager ds prsent lautomatisation des procdures damor-age et de rinage ainsi que lutilisation du liquide de substitution dans le cadre de dispositifs rtrocontrles sue la variation volmique. Les tudes observationnelles de cohorte suggrent que la dose convective est importante dans lamlioration de la survie des patients dialyss et que lhmodiafi ltration haute effi cacit permet de rduire de prs de 35 % la mortalit. La srie dtudes prospectives randomises actuellement en cours apportera probablement une rponse scientifi quement plus valide dici 2 4 ans. Dans la mesure o lensemble des tudes confi rme labsolue scurit et la supriorit de leffi cacit de lHDF, pourquoi ne pas en faire bnfi cier ds prsent lensemble des patients dialyss ?

BIBLIOGRAPHIE

1. GOODKIN DA, BRAGG-GRESHAM JL, KOENIG KG et al. Association of comorbid conditions and mortality in hemodialysis patients in Europe, Japan, and the United States : the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). J Am Soc Nephrol, 2003, 14 (12) : 3270-3277.

2. CANAUD B, KERR P, ARGILS A et al. Is hemodiafi ltration the dialysis modality of choice for the next decade? Kidney Int Suppl, 1993, 41 : S296-299.

3. LOCATELLI F, MANZONI C, DI FILIPPO S. The importance of convective transport. Kidney Int Suppl, 2002, 80 : 115-112.

4. LORNOY W, De Meester J. HDF promise for the future. Nephrol Dial Transplant, 2008, 23 (8) : 2705. 5. CAVALLI A, DEL VECCHIO L, MANZONI C, LOCATELLI F. Hemodialysis : yesterday, today and tomorrow.

Minerva Urol Nefrol, 2010, 62 (1) : 1-11.


6. EBPG EXPERT GROUP ON HAEMODIALYSIS. Section IV. Dialysis fl uid purity. Nephrol Dial Transplant, 2002, 17 (S7) : 45-62.

7. RONCO C, BOWRY SK, BRENDOLAN A et al. Hemodialyzer : from macro-design tomembrane nanostructure, the case of the FX-class of hemodialyzers. Kidney Int Suppl, 2002, 80 : 126-142.

8. KRIETER DH, HUNN E, MORGENROTH A et al. Matching effi cacy of online hemodiafi ltration in simple hemodialysis mode. Artif Organs, 2008, 32 (12) : 903-909.

9. MILLER JH, VON ALBERTINI B, GARDNER PW, SHINABERGER JH. Technical aspects of high-fl ux hemodiafi ltration for adequate short (under 2 hours) treatment. Trans Am Soc Artif Intern Organs, 1984, 30 : 377-381.

10. VON ALBERTINI B. Double high-fl ux hemodiafi ltration. Contrib Nephrol, 2007, 158 : 161-168.11. SUSANTITAPHONG P, TIRANATHANAGUL K, HANVIVATVONG O et al. A simple effi cient technique of mid-

dilution on-line hemodiafi ltration. Blood Purif. 2009, 28 (2) : 93-101.12. CANAUD B, BOSC JY, LERAY-MORAGUES H et al. On-line haemodiafi ltration. Safety and effi cacy in

long-term clinical practice. Nephrol Dial Transplant, 2000, 15 (Suppl 1) : 60-67.13. VANHOLDER R, BAURMEISTER U, BRUNET P et al, European Uremic Toxin Work Group. A bench to

bedside view of uremic toxins. J Am Soc Nephrol, 2008, 19 (5) : 863-870.14. KERR PG, ARGILS A, CANAUD B et al. Accuracy of Kt/V estimations in high-fl ux haemodiafi ltration

using per cent reduction of urea : incorporation of urea rebound. Nephrol Dial Transplant, 1993, 8 (2) : 149-153.

15. MADUELL F, NAVARRO V, CRUZ MC et al. Osteocalcin and myoglobin removal in on-line hemodiafi ltration versus low- and high-fl ux hemodialysis. Am J Kidney Dis, 2002, 40 (3) : 582-589.

16. SHINZATO T, KOBAYAKAWA H, MAEDA K. Comparison of various treatment modes in terms of beta 2-microglobulin removal : hemodialysis, hemofi ltration, and push/pull HDF. Artif Organs, 1989, 13 (1) : 66-70.

17. VANHOLDER R, MEERT N, SCHEPERS E, GLORIEUX G. From uremic toxin retention to removal by convection : do we know enough ? Contrib Nephrol, 2008, 161 : 125-131.

18. SANTORO A, FERRAMOSCA E, MANCINI E et al. Reverse mid-dilution : new way to remove small and middle molecules as well as phosphate with high intrafi lter convective clearance. Nephrol Dial Transplant, 2007, 22 (7) : 2000-2005.

19. WARD RA, SCHMIDT B, HULLIN J et al. A comparison of on-line hemodiafi ltration and high-fl ux hemodialysis : a prospective clinical study. J Am Soc Nephrol, 2000, 11 : 2344.

20. CANAUD B, BOSC JY, LEBLANC M et al. Evaluation of high-fl ux hemodiafi ltration effi ciency using an on-line urea monitor. Am J Kidney Dis, 1998, 31 (1) : 74-80.

21. LORNOY W, DE MEESTER J, BECAUS I et al. Impact of convective fl ow on phosphorus removal in maintenance hemodialysis patients. J Ren Nutr, 2006, 16 (1) : 47-53.

22. ZEHNDER C, GUTZWILLER JP, RENGGLI K. Hemodiafi ltration : a new treatment option for hyperphosphatemia in hemodialysis patients. Clin Nephrol, 1999, 52 : 152.

23. PENNE EL, VAN DER WEERD NC, VAN DEN DORPEL MA et al, CONTRAST Investigators. Short-term effects of online hemodiafi ltration on phosphate control : a result from the randomized controlled Convective Transport Study (CONTRAST). Am J Kidney Dis, 2010, 55 (1) : 77-87.

24. DAVENPORT A, GARDNER C, DELANEY M, on behalf of the Pan Thames Renal Audit Group. The effect of dialysis modality on phosphate control : haemodialysis compared to haemodiafi ltration. The Pan Thames Renal Audit. Nephrol Dial Transplant, 2010, 25 (3) : 897-901.

25. KRIETER DH, LEMKE HD, CANAUD B, WANNER C. Beta(2)-microglobulin removal by extracorporeal renal replacement therapies. Biochim Biophys Acta, 2005, 1753 (1) : 146-153.

26. MADUELL F, DEL POZO C, GARCIA H et al. Change from conventional haemodiafi ltration to on-line haemodiafi ltration. Nephrol Dial Transplant, 1999, 14 : 1202.

27. PADRINI R, CANOVA C, CONZ P et al. Convective and adsorptive removal of beta2-microglobulin during predilutional and postdilutional hemofi ltration. Kidney Int, 2005, 68 (5) : 2331-2337.

28. LORNOY W, BECAUS I, BILLIOUW JM et al. On-line haemodiafi ltration. Remarkable removal of beta2-microglobulin. Long-term clinical observations. Nephrol Dial Transplant, 2000, 15 (Suppl 1) : 49.

29. SUSANTITAPHONG P, TIRANATHANAGUL K, KATAVETIN P et al. Effi cacy of convective-controlled double high-fl ux hemodiafi ltration versus on-line hemodiafi ltration : 1-year prospective study. Blood Purif, 2010, 29 (1) : 35-43.


30. LOCATELLI F, MASTRANGELO F, REDAELLI B et al. Effects of different membranes and dialysis technologies on patient treatment tolerance and nutritional parameters. The Italian Cooperative Dialysis Study Group. Kidney Int, 1996, 50 : 1293.

31. NAKAI S, ISEKI K, TABEI K et al. Outcomes of hemodiafi ltration based on Japanese dialysis patient registry. Am J Kidney Dis, 2001, 38 (4 Suppl 1) : S212-216.

32. WARD RA, SCHMIDT B, HULLIN J et al. A comparison of on-line hemodiafi ltration and high-fl ux hemodialysis : a prospective clinical study. J Am Soc Nephrol, 2000, 11 : 2344.

33. JOYEUX V, SIJPKENS Y, HADDJ-ELMRABET A et al. Optimized convective transport with automated pressure control in on-line postdilution hemodiafi ltration. Int J Artif Organs, 2008, 31 (11) : 928-936.

34. BRILEY LP, SZCZECH LA. Leptin and renal disease. Semin Dial, 2006, 19 (1) : 54-59.35. WIDJAJA A, KIELSTEIN JT, HORN R et al. Free serum leptin but not bound leptin concentrations are

elevated in patients with end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant, 2000, 15 : 846.36. MANDOLFO S, BORLANDELLI S, IMBASCIATI E. Leptin and beta2-microglobulin kinetics with three

different dialysis modalities. Int J Artif Organs, 2006, 29 (10) : 949-955.37. KIM S, OH KH, CHIN HJ et al. Effective removal of leptin via hemodiafi ltration with on-line

endogenous reinfusion therapy. Clin Nephrol, 2009, 72 (6) : 442-448.38. KUO HL, CHOU CY, LIU YL et al. Reduction of pro-infl ammatory cytokines through hemodiafi ltration.

Ren Fail, 2008, 30 (8) : 796-800.39. TETTA C, BELLOMO R, DINTINI V et al. Do circulating cytokines really matter in sepsis ? Kidney Int,

2003, Suppl 84 : S69.40. BADIOU S, CRISTOL JP, JAUSSENT I et al. Fine-tuning of the prediction of mortality in hemodialysis

patients by use of cytokine proteomic determination. Clin J Am Soc Nephrol, 2008, 3 (2) : 423-430.41. MEERWALDT R, ZEEBREGTS CJ, NAVIS G et al. Accumulation of advanced glycation end products

and chronic complications in ESRD treated by dialysis. Am J Kidney Dis, 2009, 53 (1) : 138-150.42. STEIN G, FRANKE S, MAHIOUT A et al. Infl uence of dialysis modalities on serum AGE levels in end-

stage renal disease patients. Nephrol Dial Transplant, 2001, 16 : 999.43. CANAUD B, WIZEMANN V, PIZZARELLI F et al. Cellular interleukin-1 receptor antagonist production

in patients receiving on-line haemodiafi ltration therapy. Nephrol Dial Transplant, 2001, 16 (11) : 2181-2187.

44. VAN TELLIGEN A, GROOTEMAN MPC, BARTELS PCM et al. Long-term reduction of plasma homocysteine levels by super-fl ux dialyzers in hemodialysis patients. Kidney Int, 2001, 59 : 342.

45. MEERT N, ELOOT S, WATERLOOS MA et al. Effective removal of protein-bound uraemic solutes by different convective strategies : a prospective trial. Nephrol Dial Transplant, 2009, 24 (2) : 562-570.

46. KRIETER DH, HACKL A, RODRIGUEZ A et al. Protein-bound uraemic toxin removal in haemodialysis and post-dilution haemodiafi ltration. Nephrol Dial Transplant, 2010, 25 (1) : 212-218.

47. WARD RA. Protein-leaking membranes for hemodialysis : a new class of membranes in search of an application? J Am Soc Nephrol, 2005, 16 (8) : 2421-2430.

48. NIWA T, ASADA H, TSUTSUI S et al. Effi cient removal of albumin-bound furancarboxylic acid by protein-leaking hemodialysis. Am J Nephrol, 1995, 15 : 463.

49. KAWANO Y, TAKAUE Y, KURODA Y et al. Effect of alleviation of renal anemia by hemodialysis using the high fl ux dialyzer BK-F. Kidney Dial, 1994, 200.

50. BAMMENS B, EVENEPOEL P, VERBEKE K, VANRENTERGHEM Y. Removal of the protein-bound solute p-cresol by convective transport : a randomized crossover study. Am J Kidney Dis, 2004, 44 (2) : 278-285.

51. KRIETER DH, HACKL A, RODRIGUEZ A et al. Protein-bound uraemic toxin removal in haemodialysis and post-dilution haemodiafi ltration. Nephrol Dial Transplant, 2010, 25 (1) : 212-218.

52. BONFORTE G, GRILLO P, ZERBI S, SURIAN M. Improvement of anemia in hemodialysis patients treated by hemodiafi ltration with high-volume on-line-prepared substitution fl uid. Blood Purif, 2002, 20 (4) : 357-363.

53. BASILE C, GIORDANO R, MONTANARO A et al. Effect of acetate-free biofi ltration on the anaemia of haemodialysis patients : a prospective cross-over study. Nephrol Dial Transplant, 2001, 16 (9) : 1914-1919.


54. VASLAKI L, MAJOR L, BERTA K et al. On-line haemodiafi ltration versus haemodialysis : stable haematocrit with less erythropoietin and improvement of other relevant blood parameters. Blood Purif, 2006, 24 (2) : 163-173.

55. MADUELL F, DEL POZO C, GARCIA H et al. Change from conventional haemodiafi ltration to on-line haemodiafi ltration. Nephrol Dial Transplant, 1999, 14 (5) : 1202-1207.

56. BOSSOLA M, MUSCARITOLI M, TAZZA L et al. Switch from bicarbonate hemodialysis to hemodiafi ltration with online regeneration of the ultrafi ltrate (HFR) : effects on nutritional status, microinfl ammation, and beta-microglobulin. Artif Organs, 2005, 29 (3) : 259-263.

57. LIN CL, HUANG CC, YU CC et al. Improved iron utilization and reduced erythropoietin resistance by on-line hemodiafi ltration. Blood Purif, 2002, 20 (4) : 349-356.

58. WANNER C, BAHNER U, MATTERN R et al. Effect of dialysis fl ux and membrane material on dyslipidaemia and infl ammation in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant, 2004, 19 (10) : 2570-2575.

59. BARGNOUX AS, KLOUCHE K, FAREH J et al. Prohormone brain natriuretic peptide (proBNP), BNP and N-terminal-proBNP circulating levels in chronic hemodialysis patients. Correlation with ventricular function, fl uid removal and effect of hemodiafi ltration. Clin Chem Lab Med, 2008, 46 (7) : 1019-1024.

60. WIZEMANN V, LOTZ C, TECHERT F, UTHOFF S. On-line haemodiafi ltration versus low-fl ux haemodialysis. A prospective randomized study. Nephrol Dial Transplant, 2000, 15 (Suppl 1) : 43-48.

61. SCHIFFL H. Prospective randomized cross-over long-term comparison of online haemodiafi ltration and ultrapure high-fl ux haemodialysis. Eur J Med Res, 2007, 12 (1) : 26-33.

62. LOCATELLI F, MARCELLI D, CONTE F et al. Comparison of mortality in ESRD patients on convective and diffusive extracorporeal treatments. The Registro Lombardo Dialisi E Trapianto. Kidney Int, 1999, 55 (1) : 286-293.

63. LOPES AA, LEAVEY SF, MCCULLOUGH K et al. Early readmission and length of hospitalization practices in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Hemodial Int, 2004, 8 (3) : 287-294.

64. MION M, KERR PG, ARGILES A et al. Haemodiafi ltration in high-cardiovascular-risk patients. Nephrol Dial Transplant, 1992, 7 (5) : 453-454.

65. SUSANTITAPHONG P, TIRANATHANAGUL K, KATAVETIN P et al. Effi cacy of convective-controlled double high-fl ux hemodiafi ltration versus on-line hemodiafi ltration : 1-year prospective study. Blood Purif, 2010, 29 (1) : 35-43.

66. LOCATELLI F, ALTIERI P, ANDRULLI S et al. Hemofi ltration and hemodiafi ltration reduce intradialytic hypotension in ESRD. J Am Soc Nephrol, 2010, 21 (10) : 1798-807.

67. VAN DER SANDE FM, KOOMAN JP, BUREMA JH et al. Effect of dialysate temperature on energy balance during hemodialysis : quantifi cation of extracorporeal energy transfer. Am J Kidney Dis, 1999, 33 (6) : 1115-1121.

68. VAN DER SANDE FM, KOOMAN JP, KONINGS CJ, LEUNISSEN KM. Thermal effects and blood pressure response during postdilution hemodiafi ltration and hemodialysis : the effect of amount of replacement fl uid and dialysate temperature. J Am Soc Nephrol, 2001, 12 (9) : 1916-1920.

69. DONAUER J, SCHWEIGER C, RUMBERGER B et al. Reduction of hypotensive side effects during online-haemodiafi ltration and low temprature haemodialysis. Nephrol Dial Transplant, 2003, 18 (8) : 1616-1622.

70. SCHWALBE S, HOLZHAUER M, SCHAEFFER J et al. Beta2-microglobulin associated amyloidosis : a vanishing complication of long-term hemodialysis? Kidney Int, 1997, 52 (4) : 1077-1083.

71. FISCHBACH M, TERZIC J, MENOUER S et al. Daily on line haemodiafi ltration promotes catch-up growth in children on chronic dialysis. Nephrol Dial Transplant, 2010, 25 (3) : 867-873.

72. FISCHBACH M, TERZIC J, LAUGEL V et al. Daily on-line haemodiafi ltration : a pilot trial in children. Nephrol Dial Transplant, 2004, 19 (9) : 2360-2367.

73. FISCHBACH M, DHEU C, SEUGE L, ORFANOS N. Hemodialysis and nutritional status in children : malnutrition and cachexia. J Ren Nutr, 2009, 19 (1) : 91-94.

74. SHIBATA M, NAGAI K, USAMI K et al. The quantitative evaluation of online haemodiafi ltration effect on skin hyperpigmentation. Nephrol Dial Transplant, 2010 Aug 9. ePub.


75. LOCATELLI F, MANZONI C, CAVALLI A, DI FILIPPO S. Can convective therapies improve dialysis outcomes? Curr Opin Nephrol Hypertens, 2009, 18 (6) : 476-480.

76. WANNER C, KRANE V, MRZ W et al, German Diabetes and Dialysis Study Investigators. Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis. N Engl J Med, 2005, 353 (3) : 238-248.

77. ZANNAD F, KESSLER M, LEHERT P et al. Prevention of cardiovascular events in end-stage renal disease : results of a randomized trial of fosinopril and implications for future studies. Kidney Int, 2006, 70 (7) : 1318-1324.

78. BESARAB A, GOODKIN DA, NISSENSON AR, Normal Hematocrit Cardiac Trial Authors. The normal hematocrit study : follow-up. N Engl J Med, 2008, 358 (4) : 433-434.

79. CHAUVEAU P, NGUYEN H, COMBE C et al, French Study Group for Nutrition in Dialysis. Dialyzer membrane permeability and survival in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis, 2005, 45 (3) : 565-571.

80. KRANE V, KRIETER DH, OLSCHEWSKI M et al. Dialyzer membrane characteristics and outcome of patients with type 2 diabetes on maintenance hemodialysis. Am J Kidney Dis, 2007, 49 (2) : 267-275.

81. EKNOYAN G, BECK GJ, CHEUNG AK et al. Effect of dialysis dose and membrane fl ux in maintenance hemodialysis. N Engl J Med, 2002, 19 : 347.

82. LOCATELLI F, MARTIN-MALO A, HANNEDOUCHE T et al, Membrane Permeability Outcome (MPO) Study Group. Effect of membrane permeability on survival of hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol, 2009, 20 (3) : 645-654.

83. CHEUNG AK, ROCCO MV, YAN G et al G. Serum beta-2 microglobulin levels predict mortality in dialysis patients : results of the HEMO study. J Am Soc Nephrol, 2006, 17 (2) : 546-555.

84. CHEUNG AK, GREENE T. Effect of membrane permeability on survival of hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol, 2009, 20 (3) : 462-464.

85. RABINDRANATH KS, STRIPPOLI GF, RODERICK P et al. Comparison of hemodialysis, hemofi ltration, and acetate-free biofi ltration for ESRD : systematic review. Am J Kidney Dis, 2005, 45 (3) : 437-447.

86. WIZEMANN V. Si tacuisses... Am J Kidney Dis, 2005, 46 (4) : 787.87. LOCATELLI F. Comparison of hemodialysis, hemodiafi ltration, and hemofi ltration : systematic review

or systematic error? Am J Kidney Dis, 2005, 46 (4) : 787-788.88. SCHIFFL H. Hemodiafi ltration does not increase the risk for mortality in ESRD. Am J Kidney Dis,

2005, 46 (1) : 167-168.89. WIZEMANN V, LOTZ C, TECHERT F, UTHOFF S. On-line haemodiafi ltration versus low-fl ux

haemodialysis. A prospective randomized study. Nephrol Dial Transplant, 2000, 15 (Suppl 1) : 43-48.

90. SANTORO A, MANCINI E, BOLZANI R et al. The effect of on-line high-fl ux hemofi ltration versus low-fl ux hemodialysis on mortality in chronic kidney failure : a small randomized controlled trial. Am J Kidney Dis, 2008, 52 (3) : 507-518.

91. CANAUD B, BRAGG-GRESHAM JL, MARSHALL MR et al. Patients receiving hemodiafi ltration or hemofi ltration have lower mortality risk than patients receiving hemodialysis without replacement fl uid in Europe : The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). J Am Soc Nephrol, 2004, 14 : 31A.

92. JIRKA T, CESARE S, DI BENEDETTO A et al. Mortality risk for patients receiving hemodiafi ltration versus hemodialysis. Kidney Int, 2006, 70 (8) : 1524.

93. PANICHI V, RIZZA GM, PAOLETTI S et al, RISCAVID Study Group. Chronic infl ammation and mortality in haemodialysis : effect of different renal replacement therapies. Results from the RISCAVID study. Nephrol Dial Transplant, 2008, 23 (7) : 2337-2343.

94. BOSCH JP, LEW SQ, BARLEE V et al. Clinical use of high-effi ciency hemodialysis treatments : long-term assessment. Hemodial Int, 2006, 10 (1) : 73-81.

95. VINHAS J, VAZ A, BARRETO C, ASSUNO J. Survival advantage of patients on haemodiafi ltration is independent of dialysis dose and patient characteristics : data from a single centre. Port J Nephrol Hypert, 2007, 21 (4) : 287-292.

96. TIRANATHANAGUL K, PRADITPORNSILPA K, KATAVETIN P et al. On-line hemodiafi ltration in Southeast Asia : a three-year prospective study of a single center. Ther Apher Dial, 2009, 13 (1) : 56-62.


97. VILAR E, FRY AC, WELLSTED D et al. Long-term outcomes in online hemodiafi ltration and high-fl ux hemodialysis : a comparative analysis. Clin J Am Soc Nephrol, 2009, 4 (12) : 1944-1953.

98. BLANKESTIJN PJ, LEDEBO I, CANAUD B. Hemodiafi ltration : clinical evidence and remaining questions. Kidney Int. Kidney Int, 2010, 77 (7) : 581-587.

99. PENNE EL, VISSER L, VAN DEN DORPEL MA et al. Microbiological quality and quality control of purifi ed water and ultrapure dialysis fl uids for online hemodiafi ltration in routine clinical practice. Kidney Int, 2009, 76 (6) : 665-672.

100. CANAUD B, MORENA M, LERAY-MORAGUES H et al. Overview of clinical studies in hemodiafi ltration : what do we need now ? Hemodial Int, 2006, 10 (Suppl 1) : S5-S12.

101. PENNE EL, BLANKESTIJN PJ, BOTS ML et al, CONTRAST Group. Resolving controversies regarding hmodiafi ltration versus hemodialysis : the Dutch Convective Transport Study. Semin Dial, 2005, 18 (1) : 47-51.

102. CANAUD BJ. Changing paradigms of renal replacement therapy in chronic kidney disease patients : ultrapure dialysis fl uid and high-effi ciency hemodiafi ltration for all ? Kidney Int, 2009, 76 (6) : 591-593.

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