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Chambre régionale des comptes Provence-Alpes-Côte d’Azur 17, rue de Pomègues - 13295 Marseille Cedex 08 - www.ccomptes.fr/provence-alpes-cote-d-azur

Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec les destinataires concernés, a

été délibéré par la chambre le 16 avril 2019.

RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES

ET SA REPONSE

CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES

ALPES DU SUD GAP-SISTERON

« CHICAS »

(Hautes-Alpes)

Exercices 2011 et suivants


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TABLE DES MATIÈRES

SYNTHÈSE ............................................................................................................................... 3

RECOMMANDATIONS ........................................................................................................... 4

INTRODUCTION ...................................................................................................................... 5

1 PRESENTATION GENERALE ........................................................................................... 6

1.1 Un établissement tête de pont d’un territoire enclavé ..................................................... 6

1.2 Un établissement concurrencé sur sa zone d’attractivité ................................................ 7

2 L’ACTIVITE DU CHICAS .................................................................................................. 9

2.1 Une organisation en pôles d’activité tardive et incomplète ............................................ 9

2.2 L’évolution globale de l’activité ................................................................................... 11

2.3 L’évolution du nombre de lits et places ........................................................................ 14

2.4 L’évolution des consultations externes ......................................................................... 15

3 L’OPERATION DE RESTRUCTURATION DU SITE DU MURET ............................... 16

3.1 Les conditions ex ante défavorables à la mise en œuvre du projet ............................... 17

3.2 Un projet surdimensionné ............................................................................................. 17

3.3 Un marché de conception réalisation qui a fait l’objet de trop nombreux avenants ..... 19

3.4 Un équilibre financier globalement mal maitrisé .......................................................... 23

3.5 Un autofinancement inférieur aux prévisions de la vente de l’Adret 1 ........................ 25

3.6 Un plan de financement soutenu par d’importantes subventions ................................. 28

3.7 Des surcouts de fonctionnement induits supérieurs aux prévisions .............................. 29

4 L’ANALYSE FINANCIERE .............................................................................................. 32

4.1 La fiabilité des comptes ................................................................................................ 32

4.2 L’analyse de l’exploitation ........................................................................................... 35

4.3 La structure bilancielle .................................................................................................. 44

4.4 Les mesures de retour à l’équilibre financier ................................................................ 49

5 LES RESSOURCES HUMAINES ...................................................................................... 51

5.1 La gouvernance et les outils de pilotage RH ................................................................ 51

5.2 L’évolution des effectifs ............................................................................................... 53

5.3 L’évolution de la masse salariale .................................................................................. 54

5.4 Le temps de travail ........................................................................................................ 57

6 DES COOPERATIONS DEVELOPPEES MAIS FRAGILES .......................................... 59

6.1 Le groupement hospitalier de territoire des Alpes du Sud ............................................ 59

6.2 Les GCS des Hautes-Alpes et de la plateforme hospitalière ........................................ 60

6.3 Le GCS « Hospitalisation à domicile des Alpes du sud » ............................................ 61

6.4 Le GCS « Professionnels libéraux intervenants au CHICAS » .................................... 61

ANNEXES ............................................................................................................................... 65

CHICAS

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SYNTHÈSE

Le centre hospitalier intercommunal des Alpes du sud (CHICAS) est né de la fusion, intervenue le 1er janvier 2006, entre les centres hospitaliers, distants de 50 km, de Gap (Hautes-Alpes) et de Sisteron (Alpes-de-Haute-Provence). En 2016, ses produits d’exploitation atteignaient 119,5 M€ répartis entre un budget principal qui en absorbait 93,40 % et quatre budgets annexes pour une unité de soins de longue durée, deux établissements pour personnes âgées dépendantes et un centre de formation des professionnels de santé. Cette même année, il a salarié, en moyenne annuelle, un total de 1 535 équivalents temps plein rémunérés dont 1 399 personnels non médicaux et 136 personnels médicaux.

Situé dans un bassin de vie faiblement peuplé et dans une aire géographique enclavée, l’hôpital désigné par le schéma régional d’organisation des soins arrêté par l’agence régionale de santé comme l’établissement de référence du territoire « Alpes nord » de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur est directement concurrencé sur sa zone d’attractivité par un établissement privé plus accessible et dont la performance médico-économique est supérieure. La combinaison de ces différents facteurs explique la faible progression de l’activité entre 2011 et 2016, en particulier sur la médecine, la chirurgie et l’obstétrique pour un établissement perçu comme un centre de premier recours et non comme un pôle d’excellence.

Dans le contexte d’une progression atone de l’activité, la restructuration immobilière du site du Muret à Gap retenue dans le cadre du plan « hôpital 2012 » et estimée à 110 M€ toutes dépenses confondues, a précipité l’établissement, déjà porteur de faiblesses structurelles, dans une impasse financière.

Le plan directeur immobilier, résultant de la mise en œuvre d’une décision précédant celle couverte par le contrôle, était appuyé par une prévision surévaluée de l’activité. L’établissement qui souffre, comme l’a rappelé l’ordonnateur en fonction dans sa réponse aux observations provisoires, d’un déficit structurel lié à son organisation bi-site, à des facteurs d’isolement et à la concurrence d’un établissement privé sur un territoire faiblement peuplé, s’est avéré surdimensionné. Au surplus, le projet immobilier, réalisé avec un marché de conception-réalisation condamnant pour des raisons financières et contractuelles toute possibilité d’adaptation, a également souffert d’une absence de vision stratégique. La construction de surfaces inutiles, pour un surcout estimé de 5,5 M€ et la multiplication des avenants pour un total de 8 M€ en sont l’illustration. Le non-respect du plan de financement prévisionnel initial, résultant dans le cas de la cession des anciens locaux d’une pression extérieure, ont affecté durablement le devenir financier du CHICAS, son fonctionnement et son attractivité.

L’établissement est passé, en cinq années seulement, d’un endettement quasi nul à d’importantes difficultés de trésorerie. Le pilotage de l’établissement, primordial dans ce contexte difficile, est handicapé par une fiabilité et une exploitation des données issues du système d’information hospitalière, qui restent largement perfectibles. Cette situation très dégradée et son statut d’hôpital de référence ont justifié, de la part des partenaires institutionnels, un accompagnement financier très conséquent au-delà des engagements initiaux du plan hôpital 2012. Le contrat de retour à l’équilibre financier, plusieurs fois décalé et finalement signé en 2016, a dû être renforcé dès 2018 pour tenter de sortir l’établissement de la spirale déficitaire dans laquelle il est entré depuis 2007 et qui a conduit à un déficit cumulé excédant, à la fin de la période contrôlée, 38 M€.


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RECOMMANDATIONS

Recommandation n° 1 : Mettre en œuvre effectivement les délégations de gestion par pôle sur la base de données du système d’information hospitalière exhaustives et pertinentes.

Recommandation n° 2 : Mettre en place un suivi du temps de travail médical selon des procédures formalisées.

Recommandation n° 3 : Sécuriser le cadre juridique de l’exercice de l’activité des médecins libéraux concourant au service public hospitalier.

CHICAS

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INTRODUCTION

La chambre a inscrit à son programme 2017 l’examen des comptes et de la gestion du centre hospitalier intercommunal des Alpes du sud (CHICAS) situé à Gap dans les Hautes-Alpes, à compter de l’année 2011. L’établissement a été dirigé pendant la période sous revue par deux directeurs. Le premier M. Richard Dalmasso du 1er février 2010 au 31 août 2015, le second M. Yann Le Bras à compter du 1er septembre 2015.

Par lettres en date du 2 janvier 2018, le président de la chambre a informé M. Yann Le Bras, directeur et ordonnateur de l’établissement et M. Richard Dalmasso ancien ordonnateur de l’ouverture de la procédure et de la composition de l’équipe de contrôle.

Un entretien d’ouverture de contrôle s’est tenu le mardi 30 janvier 2018 en présence du directeur de l’établissement, des directeurs généraux adjoints et du contrôleur de gestion.

Les entretiens de fin de contrôle se sont tenus respectivement le 26 juin 2018 avec M. Le Bras directeur en fonction, accompagné de ses collaborateurs et par téléphone le 4 juillet 2018 avec M. Dalmasso, ancien ordonnateur, actuellement directeur général adjoint du CHU de Tours.

Après avoir entendu le rapporteur et pris connaissance des conclusions du procureur financier, la chambre, 4ème section, a arrêté le 18 septembre 2018 ses observations provisoires.

Le rapport d’observations provisoires a été transmis dans son intégralité ou sous forme d’extraits aux tiers concernés. L’ordonnateur en fonction a transmis sa réponse le 25 janvier 2019 après avoir sollicité une prolongation du délai. L’ancien ordonnateur a pour sa part répondu le 8 janvier 2019, le maire de Gap le 11 janvier 2019 et les docteurs Nalda et Gandilhon le 10 janvier 2019.


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1 PRESENTATION GENERALE

1.1 Un établissement tête de pont d’un territoire enclavé

Le centre hospitalier intercommunal des Alpes du sud (CHICAS) est né de la fusion, intervenue le 1er janvier 2006, entre les centres hospitaliers, distants de 50 km, de Gap (Hautes-Alpes) et de Sisteron (Alpes-de-Haute-Provence). En 2016, l’établissement disposait d’un montant total consolidé de produits d’exploitation de 119,5 M€ réparti entre un budget principal représentant 93,4 % de l’ensemble et quatre budgets annexes retraçant la comptabilité de l’unité de soins de longue durée de Gap, des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) de Gap et Sisteron et enfin celle du centre de formation des professionnels de santé (CFPS) situé à Gap.

Toujours en 2016, le CHICAS, pour exercer son activité sur ces deux sites de Gap et Sisteron, a salarié en moyenne sur l’année 1 534,93 équivalents temps plein rémunérés (ETPr) dont 1 398,75 personnels non médicaux (PNM) et 136,18 personnels médicaux (PM).

Enfin, l’établissement est doté, de 537 lits et places dont 411 sur le site du Muret à Gap et 126 sur celui de Sisteron, d’une maternité de niveau IIA et d’un plateau technique1. Le site abrite également la pharmacie à usage intérieur (PUI) départementale en cours d’automatisation.

Dans le contexte d’un département haut-alpin caractérisé par son enclavement géographique et sa faible densité de population, le CHICAS a été désigné, par le schéma régional d’organisation des soins (SROS), comme établissement de référence pour le territoire de santé « Alpes Nord » de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur (PACA). Ce territoire dessiné selon une logique valléenne, couvre l’ensemble du département des Hautes-Alpes, la région de Sisteron et la vallée de l’Ubaye, soit un territoire très étendu2.

1 Salles d’interventions chirurgicales, robot chirurgical, scanners, IRM. 2 Il faut plus de deux heures de route, en conditions normales de circulation, pour relier le CH de Sisteron au CH de Briançon ou celui d’Embrun.

CHICAS

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Territoire de santé Alpes Nord (SROS)

Source : Avenant n° 1 à la convention de GHT.

C’est sur ce périmètre qu’a été établi, par une convention constitutive datée du 15 juin 2016, le groupement hospitalier de territoire (GHT) dénommé GHT des Alpes du Sud. Le GHT a intégré dès sa création, le volet psychiatrique, avec le centre hospitalier Buech Durance (CHBD) situé à Laragne-Montéglin. Outre le CHBD, le GHT comprend le centre hospitalier des Escartons (CHEB) à Briançon, le centre hospitalier d’Embrun (CHE) et le plus haut centre hospitalier de France, celui d’Aiguilles-Queyras (CHA). Le CHICAS assure avec ces trois centres hospitaliers une direction commune et l’assistance publique hôpitaux de Marseille (APHM) a été désignée centre hospitalier universitaire (CHU) référent du GHT.

1.2 Un établissement concurrencé sur sa zone d’attractivité

Dans ce territoire enclavé et faiblement peuplé, le CHICAS remplit le rôle qui lui est assigné par le SROS, d’établissement de référence. La direction du CHICAS porte une demande de reconnaissance en qualité d’établissement isolé qui lui permettrait de bénéficier d’un financement complémentaire prévu à l’article L. 162-22-8-1 du code de la sécurité sociale (CSS). Sa situation géographique, loin des centres de référence, ne répond toutefois pas à l’ensemble des conditions cumulatives définies à l’article R. 162-42-7-1 du même code pour être éligible à ce dispositif. Le CHICAS est lui-même établissement de référence de son territoire de santé et c’est sur cette base que compte tenu des temps de trajets pour le rejoindre, les centres hospitaliers d’Embrun et de Briançon ont été reconnus comme établissements isolés


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en 2015, reconnaissance confirmée en 20183. En dépit de la volonté affichée par la direction de l’établissement d’obtenir ce classement, celui-ci ne pourrait être, en l’état actuel de la réglementation, que dérogatoire, ce qui apparait totalement hypothétique.

Part de marché globale sur la zone d'attractivité (en pourcentage)

2011 2012 2013 2014 2015 2016 Moyenne

Médecine (HC) CHICAS 51,0 52,2 53,1 52,0 51,4 49,9 51,6

Polyclinique Alpes du sud 19,1 18,7 18,6 19,3 19,6 20,1 19,2

Chirurgie (HC) CHICAS 37,7 37,9 37,6 38,4 41,2 41,8 39,1


Chirurgie ambulatoire CHICAS 22,6 22,3 21,0 21,4 21,3 21,4 21,7


Obstétrique CHICAS 90,0 87,9 87,7 88,5 88,1 88,8 88,5

Source : Hospidiag

En 2016, le CHICAS et la polyclinique des Alpes du sud (PAS) retenaient 70 % des habitants de la zone d’attractivité en médecine, 62 % en hospitalisation complète de chirurgie et 77 % en chirurgie ambulatoire. En moyenne, les fuites de patientèle hors du territoire représentent donc 30 % de l’activité en médecine, 38 % en hospitalisation complète de chirurgie et 23 % en chirurgie ambulatoire. L’importance des parts de marché de l’obstétrique s’explique par la position géographique de l’établissement qui conduit les parturientes à privilégier la proximité pour accoucher sauf cas particulier. Les fuites se font globalement pour une offre de type CHU vers l’AP-HM ou le CHU de Grenoble (8 %) ou vers d’autres établissements limitrophes membres ou non du GHT comme Embrun, Briançon ou Digne les bains (10 %).

Sur sa zone d’attractivité, le CHICAS est directement concurrencé par la PAS notamment sur la chirurgie ambulatoire et en hospitalisation complète sur l’orthopédie prothétique.

En effet, la clinique a pris plus tôt que le CHICAS le virage ambulatoire et a su renforcer son attractivité. Reconstruite à neuf en 2005-2006, en périphérie de Gap avec des facilités d’accès et de stationnement qui font défaut au CHICAS, elle bénéficie d’une meilleure organisation de ces fonctions médico-techniques notamment les secrétariats médicaux et a su attirer des chirurgiens en provenance de l’hôpital.

La coopération très restreinte entre les deux établissements avait trouvé un début de concrétisation entre 2012 et 2016 au sein du groupement de coopération sanitaire (GCS) hospitalisation à domicile (HAD*)4 dont la clinique s’est retirée unilatéralement en 2016. Depuis, les tensions sont vives entre les deux établissements notamment sur l’absence d’accord relatif à une organisation commune de la permanence des soins en ophtalmologie et ORL, malgré quelques tentatives récentes de rapprochement sous les auspices de l’ARS.

3 Arrêté du 5 avril 2018 portant modification de la liste des établissements éligibles au financement des activités de soins répondant à des critères d’isolement géographique NOR : SSAH1809530A, JORF du 13 avril 2018. 4 Les termes suivis d’un astérisque sont définis dans le glossaire de l’annexe 16.

CHICAS

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2 L’ACTIVITE DU CHICAS

2.1 Une organisation en pôles d’activité tardive et incomplète

Pour gérer son activité, le CHICAS est organisé en cinq pôles médicaux, un pôle prestataire médico-technique et un pôle de gestion. Les contrats de pôle, intervenus tardivement en 2012, ont permis à l’établissement de se mettre en conformité avec l’ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé qui prévoyait dans son article 7 que les établissements mettent en place les pôles d’activité avant le 31 décembre 2006. Dans sa réponse aux observations provisoires, l’ordonnateur en fonction a précisé que ce retard était inhérent au climat social ayant régné dans l’établissement jusqu’en 2010.

Ces contrats signés avec les chefs de pôle permettent de fixer le cadre de la délégation de gestion dont ils bénéficient.

La chambre observe d’abord qu’aux termes de l’article R. 6146-8 du code de la santé publique dans son dernier alinéa, les contrats doivent être conclus pour une période de quatre ans. Or, ceux du CHICAS, signés entre 2012 et 2013, n’ont pas été renouvelés et sont caducs à ce jour.

Elle constate ensuite, que chaque contrat devait disposer d’une « carte d’identité »5 mise à jour annuellement et destinée à permettre aux chefs de pôle de connaitre les moyens affectés dans le cadre de cette délégation. Or, cette carte n’a pas été actualisée au-delà de la première année alors que de nombreux changements de périmètre sont intervenus depuis 2013.

Elle observe enfin, que l’atteinte des objectifs d’activité par pôle définis dans le cadre de l’élaboration de l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) de l’année sont mesurés par des indicateurs fixés par une annexe lors de la signature de chaque contrat. Leur contrôle a donc été géré de manière extra contractuelle en l’absence de tout avenant aux contrats depuis 2013, voire 2012 pour trois pôles sur six renforçant la fragilité de ces contrats.

Dans sa réponse aux observations provisoires l’ordonnateur a admis que l’obligation réglementaire de renouvellement des contrats n’avait pas été mise en œuvre. Il assume un suivi extracontractuel également irrégulier tout en insistant sur l’existence d’un reporting et d’un dialogue de gestion permanent sans en rapporter la preuve. La finalité de ces contrats réside justement dans leur opposabilité aux chefs de pôles qui n’est donc pas garantie. Il s’est toutefois engagé à revoir la contractualisation dès 2019.

De surcroit, les outils de suivi relatifs notamment aux dépenses de personnel sont notoirement insuffisants car ils ne donnent sur cette thématique que la masse salariale et le nombre d’ETP du pôle à l’exclusion de toutes autres informations telles que les heures supplémentaires, le temps de travail additionnel, l’absentéisme, les coûts d’intérim ou d’astreinte, pourtant essentielles à un pilotage efficient des ressources humaines qui représentent 62 % des charges courantes de l’établissement en 2016.

5 La carte d’identité du pôle devait définir les services qui le compose et leur localisation, le nombre de lits et places, les équipements significatifs, les effectifs en PM et PNM et les recettes prévisionnelles.


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Dans sa réponse aux observations provisoires l’ordonnateur a rejoint l’analyse de la chambre sur la défaillance du contrôle de gestion sociale et indiqué que cette fonction spécifique serait formellement identifiée dans le cadre de la réorganisation de la direction des ressources humaines en lien avec les autres établissements du GHT prévue en 2019 (Cf. infra partie ressources humaines).

Les chefs de pôle disposent donc d’une vision très parcellaire des moyens affectés et des résultats de leur pôle, ce qui ne leur permet pas de remplir pleinement leur rôle et de contribuer activement au pilotage des dépenses notamment en matière de personnel. Les contrats de pôle ont perdu ainsi l’essentiel de leur sens.

A la demande de l’ARS, l’établissement a procédé à la mise en place des comptes de résultats analytiques (CREA) par pôle afin de permettre de mesurer la contribution de chaque pôle au résultat économique de l’établissement et de dégager les axes d’améliorations possibles. Cette mise en place, externalisée en 2013, a été reprise en interne par l’établissement à partir de 2014 sur la trame développée par l’intervenant extérieur.

La chambre observe à ce sujet que les notes de méthodologie accompagnant les CREA chaque année jusqu’à 2016 inclus, soulignent les mêmes insuffisances au niveau du système d’information hospitalière (SIH), induisant la nécessité de recourir à des extrapolations, sans que ce dysfonctionnement n’ait été corrigé.

Cette défaillance du système d’information est une constante regrettable du pilotage de l’établissement. A titre d’exemple pour les CREA, les extrapolations concernent le personnel avec multi-affectation, la répartition des charges de structure ou l’affectation des charges de matériel biomédical. Certaines catégories de personnels comme les agents de l’équipe de compensation et de suppléance (ECS), les psychologues, les kinésithérapeutes ou les diététiciens sont comptabilisés dans le pôle de gestion avant d’être ventilés dans les pôles médicaux afin de contourner les difficultés techniques des multi-affectations.

Cette situation induit un biais de présentation de la réalité des dépenses des personnels paramédicaux dans chaque pôle. Il est indispensable que l’établissement améliore son système d’information hospitalière pour disposer d’un outil de pilotage plus pertinent, qui permette également aux chefs de pôles de participer efficacement à la maitrise des dépenses.

Recommandation n° 1 : Mettre en œuvre effectivement les délégations de gestion par pôle sur la base de données du système d’information hospitalière exhaustives et pertinentes.

CHICAS

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2.2 L’évolution globale de l’activité

Evolution de l’activité entre 2011 et 2017 (en nombre de résumés de sortie standardisés)

Activité en nombre de RSS

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Var ann. moyenne

Médecine 29 497 29 759 28 344 23 293 24 336 24 568 25 131 - 2,6 %

dont radiothérapie 8 432 7 620 6 332

Chirurgie 7 591 7 863 7 859 7 471 7 776 7 521 7 557 - 0,1 %

Obstétrique (1) 2 451 2 539 2 492 2 488 2 295 2 272 2 127 - 2,3 %

Total MCO 39 539 40 161 38 695 33 252 34 407 34 360 34 815 - 2,1 %

Médecine sans radiothérapie

21 065 22 139 22 012 23 293 24 336 24 568 25 131 3,0 %

Total MCO sans radiothérapie

31 107 32 541 32 363 33 252 34 407 34 360 34 815 1,9 %

Source : CRC d’après données transmises par le CHICAS Note 1 : IVG compris

Exprimée en nombre de résumés de sortie standardisés (RSS*), l’activité en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) a globalement diminué de 12 % entre 2011 et 2017, avec un décrochage net en 2014 puisque le nombre de RSS a chuté d’environ 5 000 par rapport à l’année précédente.

Cette baisse s’explique essentiellement par le transfert de l’autorisation de radiothérapie (UF 6021 et 6025) à l’institut Paoli-Calmettes (IPC). Ce transfert est intervenu de manière effective en septembre 2013, notamment car la file active des patients traités en radiothérapie, soit en moyenne 350 par an, était inférieure aux critères retenus par l’institut national du cancer qui fixe à 600 patients par an le plancher nécessaire au maintien de l’autorisation pour un établissement de santé.

Ce transfert est encadré par deux conventions de mise à disposition, l’une pour les personnels concerne 19 agents soit 14,3 équivalents temps plein et l’autre pour les locaux et les équipements. L’IPC détenteur de l’autorisation reçoit les recettes induites par l’activité et rembourse au CHICAS ces mises à disposition. Suivant les accords du contrat cadre, si l’activité est bénéficiaire, l’IPC reverse au CHICAS un intéressement de 50 % du bénéfice constaté, dans le cas contraire, le CHICAS rembourse à l’IPC le montant du déficit. Sur l’ensemble de la période, seule l’année 2013 a été faiblement déficitaire6. La médiane de l’excédent de l’activité de radiothérapie s’établit à 168 483 €.

6 Résultat 2013 : - 6 397 € ; résultat 2014 : + 152 579 € ; résultat 2015 : + 168 957 € ; résultat 2016 : + 303 003 € ; résultat 2017 : + 168 009 €.


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L’activité de médecine, hors radiothérapie, progresse de 3 % en moyenne annuelle soit 4 066 RSS supplémentaires concentrés sur l’hémodialyse (+ 1 725 RSS), les services d’urgences de Gap (+ 600 RSS) et l’hôpital de jour en gériatrie7 (+ 958 RSS). En revanche la médecine cardiologique a fortement chuté à Sisteron (- 501 RSS) conséquence de la fermeture de cette unité de 16 lits du fait de la pénurie de praticiens dans cette spécialité.

La stagnation de l’activité chirurgicale sur la période correspond à un recentrage des activités au profit du développement de la chirurgie ambulatoire et à une réorganisation d’unités avec des baisses de capacité d’accueil évoquée infra.

En obstétrique, la baisse lente et continue de l’activité s’explique par une baisse de la natalité liée à la démographie de la région, l’établissement étant sans concurrence sur ce secteur.

Indice de performance de la durée moyenne de séjour (hors ambulatoire)

CHICAS Région 2017

Catégorie 2017

Typologie 2017

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2ème

décile 8ème

décile 2ème

décile 8ème

décile 2ème

décile 8ème

décile

Médecine 1.028 0.989 0.976 0.978 1.001 1.014 0.843 1.11 0.963 1.321 0.894 1.065

Chirurgie 0.923 0.900 0.933 0.945 0.948 0.951 0.87 1.147 0.968 1.306 0.869 1.082

Obstétrique 1.065 1.076 1.052 1.053 1.001 1.001 0.879 1.04 0.927 1.032 0.915 1.019

Source : Hospidiag.

L’indice de performance–durée moyenne de séjour (IP-DMS) mesure l’efficience de l’établissement dans le traitement des pathologies qu’il prend en charge. Cet indicateur doit être le plus proche de 1 tout en lui restant inférieur. La performance de l’établissement s’est s’améliorée tendanciellement entre 2012 et 2017 sur les trois secteurs de la MCO. En 2017, sur la médecine et l’obstétrique le CHICAS reste toutefois dans le groupe des établissements les moins performants de la région et de sa typologie.

Chirurgie ambulatoire au CHICAS – en %

Nature du taux de CA 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Taux global 24,5 24,9 25,7 26,3 28,7 28,4

Taux 18 gestes marqueurs 59,3 61,5 57,9 61,3 64,1 59,8

Part de marché en CA sur la zone 22,2 21 21,4 21,4 21,3 20,6

Source : Hospidiag

Les orientations stratégiques du CPOM 2012-2016, prévoyaient que l’établissement atteigne en 2016 un taux d’hospitalisation en chirurgie ambulatoire de 50 %. L’instruction DGOS n° 2015-296 du 28 septembre 2015 fixait quant à elle un taux cible national en 2016 de 54,7 % et de 57,1 % pour la région PACA.

7 Fermé en 2016 et remplacé par une unité de médecine ambulatoire.

CHICAS

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L’ouverture du nouveau bâtiment de chirurgie en octobre 2013 a permis de doubler le nombre de places en chirurgie ambulatoire passées de sept à quatorze ce qui explique la progression lente mais régulière depuis 2012 du taux de chirurgie ambulatoire. Toutefois, avec un taux global de 28,7 % en 2016, le CHICAS reste largement en dessous des différents taux cibles fixés par le CPOM ou la DGOS. De surcroit son taux de 64,1% pour les 18 gestes marqueurs, dont le potentiel de chirurgie ambulatoire est en principe de 90 %, le place également en 2017 parmi les établissements les moins performants toute catégorie d’établissement confondue.

Dans sa réponse aux observation provisoires, l’ordonnateur en fonction a précisé que ce faible taux de chirurgie ambulatoire devrait s’améliorer grâce au recrutement fin 2018 d’assistants dans des spécialités chirurgicales favorisant les prises en charge ambulatoires (ORL et ophtalmologie) pour la catégorie de population prise en charge.

La chambre reste toutefois très réservée sur la capacité du CHICAS à atteindre les objectifs de chirurgie ambulatoire fixés par les autorités de tutelle compte tenu de la démographie vieillissante du territoire et de la concurrence de la clinique. Il conviendrait sans doute d’adapter de façon plus réaliste sa capacité à développer la chirurgie ambulatoire.

Nombre de passages dans les services de médecine d’urgence

2011 2012 2013 2014 2015 2016 Var moy

ann

GAP 25 042 26 060 26 554 27 481 27 401 27 476 1,9 %

dont passages externes 16 966 17 428 17 670 18 657 18 589 18 930

part % total passages 68 % 67 % 67 % 68 % 68% 69 %

dont passages suivis hospit. 8 076 8 632 8 884 8 824 8 812 8 546


SISTERON 14 890 15 243 15 104 15 233 15 749 16 704 2,3 %

dont passages externes 12 724 13 010 12 881 12 970 13 494 14 462


dont passages suivis hospit. 2 166 2 233 2 223 2 263 2 255 2 242


TOTAL CHICAS 39 932 41 303 41 658 42 714 43 150 44 180 2,0 %

dont passages externes 29 690 30 438 30 551 31 627 32 083 33 392 2,4 %


dont passages suivis hospit. 10 242 10 865 11 107 11 087 11 067 10 788 1,0 %

part % total passages 26 % 26 % 27 % 26 % 26 % 24 %

Source : CRC selon tableau CHICAS

Le nombre de passages dans les services d’urgence du CHICAS est en progression modérée sur la période de l’ordre de 2 % en variation annuelle moyenne.

Sur le nombre total de passages dans les services d’urgence, ceux suivis d’une hospitalisation sont très limités. En 2016, ils représentaient, 31 % pour le site de Gap et seulement 13 % pour celui de Sisteron. Ces faibles pourcentages caractérisent un recours inadapté aux urgences qui, en principe, ont vocation à traiter des patients dont l’état de santé présente a priori des risques de complications sérieuses susceptibles d’entrainer une intervention rapide ou des investigations plus poussées qui se traduisent par une hospitalisation.


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L’ouverture de la maison médicale de garde8 dans l’enceinte du CHICAS en novembre 2014 qui a généré entre 7 000 à 8 000 passages par an depuis 2015, n’a pas changé notablement ni la croissance des passages aux urgences, ni la sévérité des cas traités en son sein.

Pour autant, avec un taux moyen de 55,8 % d’entrées en hospitalisation complète via les urgences, le CHICAS est parmi les établissements de santé les moins performants toute catégorie confondue, car il est très tributaire des services d’urgence pour alimenter son activité.

Les patients viennent donc essentiellement au CHICAS car il est l’établissement de référence d’un secteur géographiquement éloigné des grands centres et s’en éloignent si leur pathologie leur laisse la possibilité de choisir un autre établissement. La chambre considère que l’exemple de la radiothérapie gérée en partenariat avec l’institut Paoli-Calmettes (IPC) qui dégage des bénéfices, illustre le bon compromis à rechercher entre la proximité et la performance médico-économique des activités.

2.3 L’évolution du nombre de lits et places

L’évolution capacitaire de l’établissement a suivi l’évolution de l’activité qui se caractérise par son atonie. En 2016, l’activité en médecine chirurgie obstétrique9 (MCO) justifie une concentration capacitaire des lits et places sur Gap. Son activité étant encore moins dynamique, le site de Sisteron ne comprend plus que 30 lits de médecine et 4 d’urgences, son activité de chirurgie ayant fermé en 2009. Globalement, le CHICAS a connu une réduction capacitaire de 19 lits et places entre 2011 et 2016, soit une baisse de 3 %.

Sur le site de Gap, pour les activités ne dépendant pas de la tarification à l’activité (T2A*), la réduction capacitaire a concerné l’EPHAD qui a perdu 28 lits à l’occasion de son transfert sur le site du Muret. En revanche que ce soit sur le site de Gap (+ 13) ou celui de Sisteron (+ 10) la structure capacitaire des deux unités de soins de suite et de réadaptation s’est accrue notamment pour des soins de suite spécialisés en hôpital de jour.

Au titre des activités faisant également l’objet d’une rémunération forfaitaire, les urgences de Gap et de Sisteron ont conservé une jauge constante.

Les évolutions de la structure capacitaire de la chirurgie sur le site de Gap dont le solde de lits (- 12) et places (+ 7) s’établit à un différentiel négatif de cinq unités comprend des mouvements de champs des différentes unités fonctionnelles.

En 2013, cinq unités10 totalisant 35 lits ont été abandonnées au profit d’une nouvelle unité de chirurgie uro-viscérale et spécialités de 30 lits (UF 3100). Cette unité qui a perdu 4 lits en 2014 a de nouveau été scindée en 2014 puis 2016 et son activité répartie entre une unité de chirurgie viscérale (UF 3100) de 15 lits, une unité de chirurgie urologique (UF 1100) de 7 lits et une unité de spécialités11 (UF 2600) de 4 lits. De juin à septembre 2017, la chirurgie gynécologique et urologique ont été hébergées en chirurgie viscérale ce qui a permis d’améliorer les taux d’occupation de cette unité qui sont passés de 70 % à 87 %.

8 La MMG de Gap est accessible tous les jours de la semaine de 14 h 00 à minuit ainsi que les dimanches et jours fériés de 8 h 00 à minuit. 9 Détail de l’évolution capacitaire, du taux d’occupation et du nombre de RSS en annexe 2. 10 UF 2200 Chirurgie viscérale, UF 2500 Chirurgie urologique, UF 2600 Chirurgie ORL ophtalmologique et stomatologie, UF 2700 Chirurgie polyvalente et UF 2707 algologie. 11 ORL/ophtalmologie/stomatologie/algologie.

CHICAS

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Il faut retenir comme tendance un faible taux d’occupation des lits de chirurgie de spécialités en hospitalisation complète sauf en orthopédie où il parvient à se hisser à 80 %. Les places de chirurgie ambulatoire qui sont passées de 7 à 14 affichent un taux d’occupation qui progresse également pour atteindre 78,7 % en 2016.

En médecine, la progression sur le site de Gap concerne essentiellement la médecine gériatrique et l’unité de soins palliatifs. La pénurie de praticiens s’est fait ressentir, notamment en novembre 2017 avec la fermeture de l’unité de soins intensifs cardiologiques (USIC) de six lits au profit du service de surveillance ou la diminution de 6 lits au service de cardiologie en janvier 2018. Le site de Sisteron a perdu, depuis 2011, 22 lits de médecine suite à la fermeture de son unité de cardiologie puis de lits en médecine polyvalente.

Enfin, en obstétrique la stabilité globale du nombre de lits comprend un transfert de cinq lits d’obstétrique en lits de grossesse pathologique. L’objectif de garder les parturientes à risques sur Gap ne rencontre pas le succès escompté puisqu’en 2016 un peu plus d’un lit sur deux est occupé (57,9 %).

Dans sa réponse aux observations provisoires, l’ordonnateur en fonction a d’ailleurs précisé qu’à partir de juin 2018 l’établissement a fermé 4 lits en maternité ramenant la capacité d’accueil de la maternité à 18 lits.

2.4 L’évolution des consultations externes

Les consultations externes, détaillées dans le tableau de l’annexe 4, progressent en variation moyenne annuelle de 1,3 % avec une augmentation globale de + 5 % entre 2012 et 2016. Ce résultat positif reflète néanmoins des situations très différentes en fonction des sites et des disciplines.

Sur Gap, la baisse des consultations externes en chirurgie concerne principalement l’ophtalmologie (- 12 % en variation moyenne annuelle) et l’ORL (- 9 %) pour les raisons évoquées supra. En médecine (+ 4,1 %), il est à noter la hausse des consultations en pédiatrie (+ 16 %), en addictologie (+ 13 %), en cardiologie du fait de l’intervention de cardiologues libéraux (+ 9 %) et en médecine interne (+ 5,5 %). En obstétrique, la variation négative des consultations s’explique par la baisse de la natalité. Enfin, sur le secteur médico-technique, la baisse enregistrée pour le laboratoire (- 5 %), scanner (- 2 %) et IRM (- 1 %) n’a été compensée que partiellement par la progression des autres activités (échographie, radiologie conventionnelle et anesthésiologie).

A Sisteron, les consultations « bloc opératoires » ne sont plus assurées depuis 2015 ce qui explique la variation négative en chirurgie (- 1,2 %). Les consultations en médecine sont en net recul (- 19 % en variation moyenne annuelle) mais ont été compensées par l’augmentation des consultations aux services des urgences (+ 2,4 %), en cardiologie et pédiatrie. En obstétrique, l’ouverture partielle des consultations en 2012 explique cette forte variation qui, en année pleine, ne serait que de 3,8 %.

L’ordonnateur en fonction a précisé dans sa réponse aux observations provisoires que la baisse du nombre des consultations externes sur Sisteron avait été modérée par le développement des consultations avancées, assurées par les médecins de Gap.


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La médecine nucléaire, les consultations de cardiologie, les consultations mémoire, qui contribuent à la progression de l’activité du CHICAS et au maintien de ses recettes d’activité sont assurées essentiellement voire exclusivement par des médecins libéraux associés au service public hospitalier via un GCS « professionnels libéraux intervenants au CHICAS » dont la régularité et le fonctionnement seront analysés dans la partie relative aux coopérations.

A défaut de comptabilité distincte du GCS, l’établissement a réalisé des tableaux de suivis qui permettent de retracer par extrapolation en 2013 et 2014, puis directement en 2015 et 2016 le volume financier des actes réalisés par les médecins libéraux. En comparant ce volume avec la valorisation des consultations externes établies par l’établissement, la chambre peut observer que cette forme d’intervention dans l’activité de l’établissement s’accroit jusqu’à générer 22 % des recettes de consultations externes, marqueur d’une dépendance accrue de l’activité à la contribution des professionnels libéraux au service public hospitalier.

Cette activité libérale est d’autant plus importante qu’elle a permis d’attirer ou de retenir des patients dans des spécialités comme la cardiologie, la neurologie ou la médecine nucléaire dont le maintien sur le territoire a été jugé prioritaire par le projet d’établissement. Elle légitime également le rôle d’hôpital de référence du territoire porté par le CHICAS.

3 L’OPERATION DE RESTRUCTURATION DU SITE DU MURET

Fort de sa position d’établissement de référence de son territoire de santé, le CHICAS a mis en œuvre un plan directeur immobilier visant à organiser la production des activités de soins sur un seul site, celui du Muret à Gap, au lieu de deux. Dans la continuité d’une première phase au cours de laquelle avait été réalisé un pavillon de médecine et mère-enfant (PMME) mis en service en 2001 et dans le contexte d’une assise financière confortable quoique déjà fragilisée par des conditions d’exploitation dégradées, l’établissement s’est engagé dans une importante opération de réhabilitation immobilière.

Le plan directeur 2008-2015 prévoyait le déplacement, sur le site du Muret, du département gériatrique12 implanté sur un autre site, celui de l’Adret à Gap, la restructuration et l’extension du site du Muret, la structuration des flux de circulation des patients et de la logistique, l’augmentation du nombre de places de stationnement, la réalisation d’une hélistation et la reprise des sources de production par la création d’une centrale d’énergie dimensionnée pour le projet final.

La réalisation de ce plan directeur sur la période 2011-2016, impliquait la mise en œuvre d’un volume financier de 110 M€ toutes dépenses confondues soit autant qu’une année complète de produit d’exploitation.

12 Composé des services de médecine gériatrique, de soins de suite et réadaptation (SSR) gériatrique et de l’unité de soins de longue durée (USLD).

CHICAS

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3.1 Les conditions ex ante défavorables à la mise en œuvre du projet

La ville de Gap est située en zone de sismicité modérée et l’hôpital est classé, au regard de ce risque, en catégorie IV, la plus élevée. En effet, il doit rester opérationnel en cas de survenance d’un sinistre majeur dont un séisme et sa réhabilitation a donc été soumise au respect de normes parasismiques très strictes.

La localisation en centre-ville a d’abord engendré des contraintes liées au séquençage entre plusieurs phases d’extension, de démolition, de restructuration et de construction, le tout en site occupé avec maintien des activités pendant les travaux.

Elle a également ajouté des contraintes urbanistiques importantes sur un terrain de 50 000 m2, enclavé dans des voiries existantes, obligeant à une construction en structure alors qu’une grande partie du terrain présente une forte déclivité et des caractéristiques géologiques défavorables. Dans leur analyse, les maitres d’œuvre soulignaient également comme éléments péjoratifs la présence d’un espace boisé classé protégé et un coefficient d’occupation de surface (COS) limitant la constructibilité à un total de 100 000 m2.

Enfin, cette situation enclavée a généré une contrainte importante sur la gestion des flux internes et externes, notamment pour les stationnements des personnels et des usagers. L’ancien ordonnateur estime pour sa part que « l’établissement n’a souffert d’aucune limitation d’activité pour toute la durée des travaux ».

C’est dans ce contexte que le CHICAS a eu recours à un contrat de conception-réalisation portant à la fois sur la conception, la construction, l’aménagement, l’entretien et la maintenance de bâtiments ou d’équipements affectés à l’exercice de ses missions.

La principale contrainte de ce choix, dont les ordonnateurs successifs ont précisé qu’il avait été fortement suggéré dans le cadre du dossier « hôpital 2012 », réside dans la nécessité d'élaborer en amont un programme fonctionnel très précis qui, en plus d’être exhaustif, ne peut souffrir que d’une faible marge d’adaptation, ce qui n’a pas été le cas pour celui du CHICAS.

3.2 Un projet surdimensionné

La réhabilitation inscrite au plan hôpital 2012 prévoyait le traitement de 35 943 m2 de surface dans œuvre (SDO) dont 34 559 m2 à construire. Ce dimensionnement n’est relié à aucun élément étayé d’accroissement du nombre de séjours. Le projet a également souffert d’une absence de document stratégique d’ensemble. En effet, le projet d’établissement du CHICAS 2012-2016 a été validé au deux tiers de la réalisation du plan directeur. Il s’est donc adapté au projet immobilier alors qu’il aurait dû en conditionner le dimensionnement surfacique et capacitaire.

La chambre observe également que le relevé des surfaces existantes diffère entre le dossier du plan hôpital 2012 en 2007 et celui établi par le programmiste en 2009. En 2007, 2 400 m2 supplémentaires de SDO sont comptabilisés par rapport au relevé de 2009. Le comparatif de l’annexe 6 permet d’observer que les différences les plus importantes concernent les bâtiments du pôle médical mère enfant (PMME) et le plateau technique. Non expliquée par la direction de l’établissement, cette approximation n’est pas anodine puisqu’elle a conditionné la définition du besoin de surfaces supplémentaires à construire.


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Le programme fonctionnel établi par un intervenant extérieur a été le fruit d’un travail collaboratif avec les utilisateurs et les usagers, entre novembre 2008 et mai 2009, à partir des grandes lignes du plan directeur immobilier de 2005. Les thématiques transversales, uniquement techniques13, ont été traitées par des groupes de travail dédiés. Dans le contexte d’une absence de vision stratégique porté par un projet d’établissement, cette méthodologie présentait l’écueil d’un travail en silo puisque chaque pôle ou service a travaillé indépendamment des autres sur son espace pré-désigné. Le pôle énergie a fait l’objet d’un tome spécifique et a donné lieu à l’établissement d’un contrat de performance énergétique (CPE) distinct, signé en décembre 2010.

Les surfaces à traiter14 issues de ce programme ressortaient à 38 735 m2 soit près de 3 000 m2 de plus que ce qui était annoncé au stade du dossier hôpital 2012. Cette surface complémentaire est constituée d’une addition diffuse de mètres carrés et n’est pas ciblée sur un service ou une unité particulière. Elle s’explique partiellement par l’erreur de relevé initial qui a conduit le programmiste à prévoir des surfaces à construire non prévues au plan hôpital 2012.

La chambre relève d’abord l’absence de données chiffrées caractérisant l’évolution de l’activité projetée qui aurait dû conditionner le besoin en termes de surfaces. La progression capacitaire de 47 lits et places entre l’état avant-projet et à son issue ne repose sur aucune donnée chiffrée du nombre attendu de séjours, de passages ou d’actes.

Elle constate ensuite, la présence d’une réserve foncière, d’une surface équivalente à une unité de chirurgie, soit 30 lits, dont il est précisé qu’elle ne sera pas aménagée. Cette réalisation, distincte d’une nécessaire modularité des locaux, était destinée à permettre une adaptation du projet. Cette « réserve d’extension » établie à 1 027 m2 de SDO dans le programme fonctionnel ne repose sur aucune justification d’usage et est, de l’avis de la chambre, illégitime dans le contexte de l’annonce d’une rationalisation des surfaces disponibles et d’une absence de projection de croissance d’activité la justifiant.

Lors de l’entretien de fin de contrôle, l’ancien ordonnateur a indiqué que cette réserve était destinée à pouvoir accueillir les activités de la polyclinique des Alpes du sud en cas de défaillance de celle-ci. Outre que cette hypothèse non étayée ne s’est pas confirmée, elle a conduit l’établissement à s’engager dans des travaux dont l’utilité est discutable. Le surdimensionnement du projet sur ce point est admis par l’ancienne direction dans une note au directeur de l’ARS et est même évalué à « deux étages de 30 lits dans le bâtiment de chirurgie ». Il a également précisé dans sa réponse aux observations provisoires que cette réserve d’extension « ne pouvait, dans la procédure de conception-réalisation engagée, être remise en cause sans coût exorbitant de reprise des études ».

Cette réserve foncière, inutilisée à ce jour, a de surcroit fait l’objet d’un aménagement conservatoire traité par un avenant aux travaux de 140 492 € HT afin de pouvoir, le cas échéant, être ouverte sans une perturbation trop importante du fonctionnement des services. Dans son positionnement actuel au sein du bâtiment, elle représente 949 m2 de surface de plancher. Dans la décomposition du prix global et forfaitaire, le bâtiment a été évalué à 28,6 M€ TTC pour 4 928 m2 de SDO. En retenant comme hypothèse minimaliste que la SDO équivaut à la SDP15, ce dernier étage a généré un coût supplémentaire de 5,5 M€ TTC.

13 Installations techniques-viabilisation du site, courant faible et système d’information et hygiène et interface équipements / bâtiments. 14 Tableau de l’annexe 5. 15 La SDP est inférieure à la SDO, ce chiffrage est donc en dessous de la réalité.

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Dans sa réponse aux observations provisoires, l’ancien ordonnateur a contesté le surcout calculé par la chambre en indiquant que la référence choisie correspondait à un ratio brut d’un bâtiment qui comportait des spécificités constructives, comme par exemple l’hélistation, qui en ont majoré le coût au m2. Il estime, sans le démontrer ni l’étayer, que le coût de construction se situerait plutôt à 3 500 € du m2. La chambre observe toutefois que la réserve d’extension se situe justement dans le bâtiment dont le coût de construction est le plus important de la réhabilitation, ce qui n’est d’ailleurs pas contesté.

Outre cette surface individualisée au dernier étage du bâtiment de chirurgie, les services techniques de l’hôpital ont également identifié 1 132 m2 de surface utile (SU) de locaux libres de toute occupation disséminés dans l’hôpital. Ces locaux sont soit vides, soit affectés au stockage de matériels réformés. En reprenant le coefficient moyen de conversion entre la SU et la SDO de 1,36 (hors parking) calculé par l’assistant à maitrise d’ouvrage, ces surfaces équivalent à 1 539 m2 de SDO. Ces surfaces sont, comme le souligne l’ordonnateur en fonction dans sa réponse aux observations provisoires, disséminées dans l’ensemble de l’hôpital et il est difficile d’en conclure qu’elles auraient pu être intégralement économisées sur le nouveau bâtiment même si, comme le souligne d’ailleurs l’ordonnateur, une partie au moins aurait pu être réaffectée ou rationnalisée.

Sans retenir ces surfaces non optimisées à ce jour, le coût des surfaces surnuméraires limité à la seule réserve d’extension correspond à 5,5 M€ TTC soit plus de 6 % du projet initial.

Compte tenu des contraintes de restructuration en site occupé exposées supra, le planning prévisionnel de réalisation de l’opération a été réparti en trois phases afin de permettre la poursuite de l’activité.

L’engagement contractuel de l’entreprise de conception-réalisation de mai 2010 prévoyait une réalisation en 58 mois avec une fin contractuelle de chantier en mars 2015. Au fil des reports actés dans les avenants analysés infra, cette fin de chantier est finalement intervenue en mai 2016 soit avec 15 mois de retard sur le programme initial.

L’hôpital a donc été en chantier pendant plus de 6 ans. Toutefois si l’établissement n’a pas bénéficié de l’effet « hôpital neuf », aucun élément objectif ne permet de relier la stagnation de l’activité à ces travaux malgré les difficultés d’accès. En revanche, et les procès-verbaux des CHSCT en témoignent, ce chantier permanent a eu un effet perturbateur sur l’organisation du travail des personnels.

3.3 Un marché de conception réalisation qui a fait l’objet de trop nombreux avenants

Dans ce contexte réglementaire et organisationnel, au terme d’une procédure d’appel d’offres restreint fondée sur les articles 37 et 68 du code des marchés publics de 2006, la direction du CHICAS a notifié le 5 mai 2010 un marché de conception-réalisation à un groupement d’entreprises dont le mandataire était la société Bec constructions Provence appartenant au groupe Fayat basée à Marseille. Le montant total hors taxe des travaux du marché de base s’établissait à 8 463 000 € pour la conception et 65 343 610 € pour les travaux. La répartition des montants initiaux du projet par bâtiment et celle de la conception par entreprises membres du groupement se trouvent résumées en annexe 8.


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Dans la procédure de conception-réalisation, la concertation avec les utilisateurs doit être menée dans la phase d'élaboration du programme, éventuellement lors de la phase de mise en compétition des groupements, avec la plus grande certitude. En effet, à l’issue de l’ultime phase constituée par la mise au point du marché, il n’y a plus de marge de manœuvre.

Comme le rappelait la MAINH en 200416 dans l’étude utilisée par l’établissement pour justifier le recours à cette procédure, la dimension programmatique est essentielle. Le programme est classé en tête de la hiérarchie des pièces contractuelles. Il constitue le point de rencontre entre le concepteur-réalisateur et le maitre d’ouvrage et, à ce titre, il doit être le plus abouti possible au démarrage des travaux.

Effet des avenants sur le marché initial

Montant en euros HT Etudes Incidence conception

études Travaux

Incidence conception Travaux

Moins value

Total

Montant initial Etudes/travaux 8 463 000 65 343 610

73 806 610

Modifications par avenants 66 197 4 128 6 654 367 875 191 - 591 807 7 008 075

Montant final 8 529 197 4 128 71 997 977 875 191 - 591 807 80 814 685

% augmentation 0,8 % 10,18 % 9,50 %

Source : CRC d’après avenants transmis par CHICAS.

Pour autant, le programme fonctionnel évoqué supra a été amendé par 137 modifications ou ajouts de travaux non prévus au marché initial pour un montant total, en plus-value, de 6,7 M€ HT soit un renchérissement de 10 % du montant initial. Les services invoquent pour les justifier la longueur et la nature du projet. Le choix d’un marché de conception-réalisation imposait pourtant de n’accepter des modifications qu’en raison d’un changement notable dans l’organisation des services ou de la survenue de circonstances exceptionnelles.

Plusieurs exemples appuyés sur les avenants les plus significatifs en montant démontrent au contraire une prise en considération peu encadrée de l’intangibilité du programme voire même un non-respect des règles régissant les marchés de conception-réalisation.

• Le parking de surface de l’IFSI - Avenant n° 1 point 01-a

Au terme d’une justification pleine de circonvolutions, cet avenant a validé in fine la variante d’une option17 elle-même non retenue au stade de la mise au point pour des raisons financières. Si le règlement de la consultation prévoyait bien la possibilité d’intégrer les options soit au stade de la mise au point du marché soit par avenant après notification, cette possibilité n’était pas prévue pour les variantes. Cette variante ayant été proposée lors de la mise au point du marché donc postérieurement à la remise des offres, sa prise en compte était d’autant plus irrégulière. En outre la chambre observe que la construction de 44 places de parking sur la surface libérée par la démolition de l’IFSI pour un montant total de 208 205 € a surtout profité pendant tout le chantier au concepteur-réalisateur qui a obtenu l’autorisation d’utiliser cette surface comme sa base de vie pendant la durée du chantier sans contrepartie.

16 Guide marché de conception-réalisation mission nationale d’appui à l’investissement immobilier hospitalier juillet 2004 auquel l’établissement se référait pour justifier du recours à cette procédure. 17 Construction d’un parking en silo.

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• L’extension du bâtiment dialyse- Avenant n° 1 point 01-c

L’extension du bâtiment dialyse a été justifiée par la nécessité de « répondre à des enjeux importants de mutualisation avec l’association grenobloise pour la dialyse des urémiques chroniques (AGDUC) ». Dans ce cadre l’ordonnateur a justifié, dans sa réponse aux observations provisoires, la passation d’un avenant par la « prise en compte d'une réalité mouvante pouvant impacter la capacité du CHICAS à faire ou non la totalité de cette activité et le positionnement de l'AGDUC à vouloir/pouvoir en faire une partie sur le site MURET ». La chambre peut donc affirmer que le programme n’était pas figé au moment de la mise au point du marché. Cet agrandissement de la dialyse a été complété par un nouveau positionnement de la maison médicale de garde (MMG) au rez-de-chaussée de ce bâtiment pour « répondre aux objections des utilisateurs sur la précédente implantation ». Effectivement la MMG était, sur le schéma fonctionnel susmentionné, positionnée à proximité des urgences. Ces mouvements se sont traduits par une augmentation de programme de 684 m2 pour un surcoût de 1,7 M€ HT, soit 25 % du total des avenants. Ainsi contrairement à ce que soutient l’ancien ordonnateur dans sa réponse aux observations provisoires, l’établissement n’a pas respecté les règles du marché de conception-réalisation puisque, si le règlement de la consultation prévoyait bien la possibilité d’intégrer les options soit au stade de la mise au point du marché soit par avenant après notification, cette possibilité n’était pas prévue pour les variantes.

• La causalité des modifications excédant les 100 000 € HT

Les 16 modifications ou adjonctions ayant entrainé une plus-value supérieure ou égale à 100 000 € représentent un total de 4 261 958 € HT, soit 60 % du total des avenants. Les causes en sont des évaluations trop approximatives des besoins18, des demandes tardives19 des services techniques de l’hôpital ou l’ajout de fonctionnalités nouvelles.20. Si certaines modifications étaient effectivement difficiles à prévoir dans leur occurrence ou leur ampleur comme le désamiantage21 ou les aménagements complémentaires de la médecine nucléaire22, activité nouvelle, la plupart auraient pu être anticipées. Dans sa réponse aux observations provisoires, l’ancien ordonnateur a précisé que la chambre n’est pas en mesure de démontrer que le nombre d’avenants n’aurait pas été supérieur si le marché avait été conclu suivant la loi nᵒ 85-704 du 12 juillet 1985 relative à la maîtrise d'ouvrage publique dite loi MOP. Ce faisant, il se méprend sur le sens de l’observation de la chambre.

Cette dernière souligne que la pertinence du recours à la conception-réalisation est conditionnée par la passation d’un faible nombre d’avenants. Cela permet de mesurer la capacité du maitre d’ouvrage à maitriser son projet avant lancement de la procédure. La chambre souligne d’ailleurs que l’ancien ordonnateur regrette dans cette même réponse que « la réserve d'extension », incluse dans le PTD du concours de maîtrise d'œuvre, ne pouvait, dans la procédure de conception-réalisation engagée, être remise en cause sans coût exorbitant de reprise des études », ce qui démontre bien que ce qui aurait pu se dénouer en loi MOP par un avenant en moins-value était financièrement intangible en marché de conception réalisation.

18 Avenant n° 7 point 7-f Reprise du réseau ondulé (160 916 €) et n° 13 point 13-e poste électrique (880 169 €). 19 Avenant n° 7 point 7-i Modifications de la puissance des groupes froid salle serveur (209 256 €). 20 Avenant n° 11 point 11-f Ajout de contrôle d’accès (312 328 €). 21 Avenant n° 13 point 13.b Désamiantage complémentaire du bâtiment de la chirurgie. 22 Avenant n° 09 point 09.c Aménagement médecine nucléaire suite étude de radio protection.


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• Des moins-values tardives ou calculées en défaveur du CHICAS

La chambre a pu observer que l’établissement a dû réclamer a posteriori au concepteur-réalisateur des moins-values constatées pendant l’exécution des travaux. Le tableau récapitulatif annexé au courrier du directeur en date du 22 octobre 2015 reprend des moins-values datant pour les plus anciennes de 2011. La prise en compte tardive des moins-values a été actée sur les avenants numéro 16 et 17 pour un montant total de 99 462 € HT.

A la demande du groupement en avril 2011, l’arrêt anticipé du contrat de cogénération a été traduit dans l’avenant n° 1-point 01-b par une moins-value de 246 414 €. Ce contrat passé avec la société X. est analysé infra dans la partie relative aux surcoûts de fonctionnement. La société Y. a calculé la moins-value à partir du seul différentiel entre le coût du crédit-bail et de la maintenance avec le coût net de production. La chambre considère pourtant que cette moins-value aurait dû également inclure le coût net de la fourniture d’eau chaude sanitaire en substitution de celle dont aurait bénéficié l’hôpital entre avril 2011 et février 2012 si la centrale de cogénération avait continué à fonctionner.

La moins-value de 160 167 € associée à la suppression des deux groupes froid23 a été calculée après retenue des frais d’annulation de commande et de l’incidence conception de cette suppression valorisée à 8 % sans justification.

Le prix global et forfaitaire du marché initial englobait tous les frais détaillés à l’article 3-2-1 « prix du marché » du cahier des clauses administratives particulières (CCAP). Les modifications, ajouts ou suppressions au programme initial, étudiés supra, effectués à la demande du maître d’ouvrage devaient être réglées suivant les dispositions de l’article 3.2.7 du CCAP « augmentation de la masse des travaux ».

Cet article distinguait deux natures de dépenses supplémentaires :

- Les travaux supplémentaires, compris comme étant toute prestation demandée par le maitre de l’ouvrage, obligatoirement en rapport avec l’objet du marché et qui entrainent après passation d’un avenant, une augmentation de la masse des travaux et par conséquent un dépassement du prix global et forfaitaire. Ces travaux devaient être pris en charge intégralement par le maitre d’ouvrage ;

- Les études complémentaires qui, pour être rémunérées par application des taux des marchés des travaux modificatifs correspondants, devaient être complètes, faire l’objet d’un devis et d’une décision du maitre de l’ouvrage. Il est également indiqué que lorsque ces études « se limitent à des devis estimatifs, leur rémunération est réputée incluse dans le prix global et forfaitaire ».

Dans de nombreux devis joints aux avenants dont la synthèse figure en annexe 9 apparait une ligne intitulée « incidence conception ». Dans sa réponse aux interrogations de la chambre sur la nature de cette dépense, l’établissement a indiqué qu’il s’agissait d’un montant forfaitaire destiné à indemniser le concepteur-réalisateur des études supplémentaires liées aux ajouts ou modifications du programme demandées par le CHICAS. Cet arrangement, dérogatoire au CCAP, aurait été mis en œuvre pour éviter le paiement des révisions de prix induit par la réactivité insuffisante du maitre d’ouvrage. Les services précisent également que ce forfait n’était pas systématique et que le groupement devait le justifier à chaque application.

23 Avenant n° 11 point 11-n.

CHICAS

23

Force est de constater que cette réponse n’a pas été corroborée par l’examen du traitement des modifications de travaux sollicitées par l’établissement :

- La chambre a d’abord pu constater que le forfait incidence-conception (IC) a été utilisé dès le premier avenant. Il n’a donc pas été mis en place, comme l’affirme l’ordonnateur, en réaction à des difficultés de validation de travaux modificatifs, sauf si ces derniers se sont produits hors passation d’un avenant ce qui serait irrégulier ;

- Sur les 117 demandes de travaux supplémentaires, hors études et moins-values, seules 15 n’ont pas fait l’objet d’une facturation d’incidence-conception forfaitaire. Le forfait est donc bien quasi systématique ;

- Sur les 15 modifications susmentionnées, celle relative à la rehausse du parking du SMUR24 a fait l’objet d’une étude spécifique conforme aux clauses du CCAP. Celle-ci a été facturée 414 € soit 4 % d’un montant des travaux hors taxe de 8 901 €. Cet exemple illustre que l’application d’un forfait uniforme fixé à 13 %, indépendamment des circonstances de l’espèce, n’apparait pas comme une pratique de bonne gestion ;

- La chambre observera également que dans plusieurs cas, ce forfait a été supérieur à 13 %25 sans que l’établissement ne soit en capacité de le justifier.

Sur l’ensemble des avenants étudiés, cette ligne incidence conception a généré un versement complémentaire de 875 191 € par l’établissement alors que cet aléa, sauf études dument justifiées et validées, aurait dû être pris en charge, au moins pour partie, dans le forfait de conception dont c’est l’objet.

La chambre observe que les éléments mis en avant dans la réponse de l’ancien ordonnateur aux observations provisoires pour justifier cette pratique, ne répondent ni sur le non-respect du cahier de clauses particulières (CCAP) ni sur la prise en charge des études supplémentaires par le concepteur réalisateur qui aurait dû être la règle.

3.4 Un équilibre financier globalement mal maitrisé

Le dossier de mise en œuvre du plan directeur, dans le cadre du plan hôpital 2012, a été déposé en octobre 2007 dans un contexte où la chambre, dans son précédent rapport d’observations définitives, indiquait en conclusion de son analyse du plan d’investissement « L’équilibre global pluriannuel du financement du CHICAS est à ce jour très incertain. Il est particulièrement fragilisé par les prévisions du plan d’investissement qui sont insuffisamment étayées sur le plan financier ».

Cette conclusion aurait commandé que l’établissement introduise dans son plan global de financement pluriannuel (PGFP) de 2007, support du plan financier de la réhabilitation, une analyse de sa soutenabilité. Cette analyse en est pourtant totalement absente. En effet, la dimension financière est autocentrée sur le projet lui-même en comparaison d’opérations de restructuration d’autres établissements, sans prise en compte ni de sa situation financière ni de son environnement concurrentiel.

24 Avenant n° 16 point 16-n rehausse des portes du parking SMUR. 25 Exemples : avenant n° 9 point 9 - substitutions des paillasses sèches par des paillasses humides (IC 71 %) et avenant 11 point 11- bilans des paillasses (IC 35 %).


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Evolution des grandes masses du projet

Montants en euros TTC 2007

Dossier hôpital 2012 (1) 2009

Estimation(2) 2016 Mandaté au

30/09/2016(3) Travaux 76 684 423 82 490 871 91 836 884 Conception 8 759 907 8 850 400

17 808 969 Autres honoraires (hors DO) 5 870 075 4 340 284 Dommage ouvrages (DO) 1 276 469 1 576 664

s/total 92 590 874 97 258 219 109 645 853 Actualisation révision de prix 14 337 628 11 656 216 Imprévus et aléas de chantier 3 094 895 3 697 708 Total opération toutes dépenses confondues (TDC)

110 023 397 112 612 143 109 645 853

Sources : 1-Estimation financière hôpital 2012 2-Rapport de présentation des projets (2010) 3-Tableau CHICAS

En lecture directe du tableau 7 ci-dessus, l’opération a généré un coût inférieur aux prévisions. L’établissement communique d’ailleurs sur le montant de la réhabilitation du site du Muret avec les autorités de tutelles, comme avec la chambre, sous l’angle de la maitrise de l’enveloppe toutes dépenses confondues. Or, cette présentation globalisée souffre d’un biais important qui nuit à la lisibilité des coûts réels.

En effet, l’estimation de la révision-actualisation de prix reposait sur une hypothèse très dynamique d’évolution de l’indice BT01 tous corps d’état de 3 % par an. Cette prévision alors cohérente avec la croissance constatée entre 2007 et 2010 (+ 3,33 % par an) ne s’est toutefois pas confirmée sur la période d’exécution des travaux. A partir de 2010, l’indice BT01 a connu une évolution beaucoup moins soutenue, voire un recul de 2014 à 2016.

Conséquence très avantageuse pour le CHICAS, l’incidence de l’actualisation-révision de prix estimée initialement à 14,34 M€ s’est établie en réalité autour de 7 M€26.

Pour autant l’établissement n’a pas su profiter de cet effet d’aubaine pour ramener le projet dans une enveloppe financière plus soutenable puisque cet avantage a été effacé par la multiplication des avenants de travaux à hauteur de 8,4 M€ TTC.

L’équilibre global de l’opération handicapé par l’insuffisante maitrise d’un programme déjà surdimensionné, a également souffert du non-respect des hypothèses d’autofinancement et a de facto accru le recours à l’emprunt dont l’évolution sera détaillée dans l’analyse financière développée infra.

L’ancien ordonnateur dans sa réponse aux observations provisoires, indique que « La baisse de l'incidence des coûts de révision des prix a certes été un avantage pour le CHICAS qui a permis de garantir plus facilement le respect du budget. Pour autant, cette marge a été gérée de manière raisonnable, en continuant tout au long de l'opération à ne pas accepter de nombreuses demandes de modifications des utilisateurs. Si la Chambre relève le grand nombre d'avenants conclus au marché, le nombre de travaux modificatifs demandés au groupement de conception-réalisation non suivis d'effet est encore plus important. »

26 Source : courriel du service des marchés du CHICAS 7 065 916,22 € TTC en avril 2018.

CHICAS

25

Cette réponse conforte l’analyse de la chambre dans le constat que l’effet avantageux pour l’établissement de la baisse induite par une révision des prix moins importante que prévue a été considéré comme une marge de manœuvre et non comme une opportunité pour réduire le coût d’un projet pourtant considéré comme surdimensionné.

3.5 Un autofinancement inférieur aux prévisions de la vente de l’Adret 1

Le rapatriement des services implantés sur le site de l’Adret sur celui du Muret en 2014 devait permettre la mise en œuvre effective d’une cession évaluée dans le plan de financement initial à 4,2 M€.

Le site de l’Adret à céder comportait deux bâtiments, une chapelle et des terrains non bâtis. Le premier bâtiment, le plus ancien, dénommé « Adret 1 », d’une surface hors œuvre brute (SHOB) de 5 191 m2, sans la chapelle, était implanté sur une surface foncière de 20 183 m2 et le second « Adret 2 » d’une SHOB de 5 111 m2 sur une surface foncière de 7 513 m2. La projection d’autofinancement validée par l’ARS à 4,2 M€ se répartissait entre 2 M€ pour le bâtiment dénommé « l’Adret 1 », la chapelle, ainsi que les terrains non bâtis et 2,2 M€ pour l’Adret 2.

L’enjeu de la valorisation du site de l’Adret, d’important est devenu crucial, en raison de la dégradation des finances de l’établissement. Ceci a justifié un accompagnement de l’établissement, moyennant un financement de l’ARS, par l’agence nationale d’appui à la performance (ANAP) pour la négociation avec les potentiels acquéreurs jusqu’à la signature d’un engagement d’achat.

En juillet 2012, la ville de Gap manifeste son intérêt pour l’acquisition de l’intégralité du site. Ce projet d’acquisition, dont il est indiqué dans le compte rendu du comité de pilotage conduit par l’ANAP du 25 juillet 2012 qu’il est évalué à 4 M€ au total, comportait trois volets :

- L’acquisition par l’office public d’habitat des Hautes-Alpes (OPH05) de l’Adret 1 et d’une partie des terrains non bâtis pour réaliser des logements ;

- L’acquisition par le CCAS de la ville de Gap de l’Adret 2 pour transférer l’EPHAD dont il était gestionnaire, dans ce bâtiment ;

- La cession d’une parcelle, pour une surface et un prix indéterminé à une entreprise qui construirait et gèrerait une crèche.

Dans un avis domanial adressé à l’établissement public foncier PACA (EPF) le 13 novembre 2013, le montant total estimé de la cession de l’Adret était fixé à 4,23 M€ dont 1,9 M€ pour l’Adret 1, 2,2 M€ pour l’Adret 2 et 130 000 € pour la crèche (64 € du m2). Or, en janvier 2014, le directeur du CHICAS dans un courrier adressé au maire de Gap, évoque la vente par l’hôpital de l’ensemble du site à l’EPF PACA avec lequel la commune aurait conventionné et d’une parcelle de 2 500 m2 déduite de l’ensemble à un opérateur de crèche, choisi par la commune, pour un montant total de 2,93 M€ à l’EPF et de 270 000 € à l’opérateur privé (108 €/m2) soit 3,2 M€ au total.


26

Cette cession ne se réalise pas et en janvier 2015, alors que les bâtiments étaient libérés et gardiennés27 par le CHICAS, une proposition de la ville de Gap et de l’OPH05 est faite de se porter acquéreurs de l’ensemble du site pour un montant total de 3,2 M€.

Il est indiqué dans le compte rendu du comité de pilotage mené par l’ANAP que cette proposition s’appuie sur un avis domanial, adressé à l’OPH05, établi le 18 décembre 2013 selon la méthode dite du compte à rebours promoteur. L’estimation a été réalisée en prenant en compte un montant de travaux de réhabilitation de 4,072 M€ HT pour la création de 36 logements collectifs aux niveaux 1 à 3 de l’Adret 1 pour une surface habitable de 2 250 m2 et de 538 000 € HT pour la création de salles d’activités au rez-de-chaussée pour une surface utile de 750 m2.

Le prix de l’Adret 1 tient compte de la future réalisation des logements collectifs et est ainsi plafonné à 377 350 € dont 72 000 € pour la chapelle et le terrain, destiné cette fois à la réalisation de parkings pour les logements, à 20 € le m2, sans toutefois que soit précisée la surface à céder. Compte tenu de ces imprécisions, il avait été convenu lors de la réunion précitée du 15 janvier 2015, pilotée par l’ANAP, que la ville et l’OPH05 adressent un courrier conjoint mentionnant le découpage foncier et la répartition financière du montant total de 3,2 M€.

Sous la pression d’une situation financière de l’établissement de plus en plus tendue, le directeur, bien que le courrier sollicité ne mentionne ni le découpage envisagé ni la répartition financière, a décidé de céder l’ensemble du foncier au prix total de 3,2 M€ à la commune de Gap et à l’OPH 05.

Dans un avis daté du 2 mars 2015, le directoire se prononce favorablement sur la désaffectation du service public hospitalier, le déclassement du site de l’Adret et sa vente pour un montant de 3,2 M€. Hormis la mention de négociations longues avec la mairie et celle d’une évaluation des domaines inférieure aux estimations du plan directeur, il n’est fait mention ni de l’acheteur, ni de la référence de l’avis des domaines exposé par celui-ci.

Le conseil de surveillance de l’hôpital en date du 20 avril 2015, présidé en la circonstance par le maire de Gap et au terme d’un avis tout aussi laconique que celui du directoire, se prononce favorablement pour la mise en vente de l’ensemble immobilier de l’Adret (1 et 2) ainsi que des terrains non bâtis attenant référencés DH217 et DH146, pour un montant total de 3,2 M€.

Le dénouement de la cession s’est concrétisé par trois actes de vente, en date du 17 novembre 2015.

Le premier acte de vente a entériné la vente par l’hôpital au CCAS de Gap du bâtiment de l’Adret 2 sis sur les parcelles DH146 et 294, pour un montant de 2,2 M€. Ce montant est conforme aux différentes estimations du service des domaines et n’appelle pas de remarques particulières.

27 L’hôpital pour seule réponse à l’évaluation du coût du gardiennage a indiqué que celui-ci avait été réalisé en interne par huit personnes recrutées en contrats aidés de janvier à juillet 2015 soit un coût total maximum pour 6 mois de 21 000 € nets des remboursements estimés de l’Etat.

CHICAS

27

En revanche, la chambre observe d’abord que l’OPH05 supposé être acquéreur de l’Adret 1 et des terrains non bâtis n’est pas partie aux deux autres actes, constatant la vente par l’hôpital à la commune de Gap, du bâtiment dit Adret 1, y compris la chapelle, sis sur la parcelle DH 298, pour un montant de 572 100 € et de 9 895 m2 de terrains pour 427 900 €, soit 1 M€ pour le tout. Elle observe également que cette valeur est bien inférieure à la valeur vénale de 1,9 M€ confirmée par l’avis domanial de novembre 2013 pour l’Adret 1.

Elle observe enfin que les avis du service des domaines, sollicités par la ville de Gap et rendus le 31 mars 2015 pour l’acquisition des terrains et le 26 juin 2015 pour le bâtiment indiquent pour le premier que l’hôpital, ce qui n’est confirmé par aucun engagement écrit, envisage de céder 9 895 m2 pour 427 900 € soit 46€/m2 et pour le second, que la valeur a été estimée en fonction de la méthode dite du compte à rebours promoteur.

Les hypothèses de travaux la sous tendant ne sont toutefois pas précisées puisqu’il est seulement indiqué que « les étages pourraient être cédés en vue de la réalisation de logements ». En réalité le bâtiment de l’Adret 1 accueille aujourd’hui le siège des services de la commune et de l’intercommunalité et non des logements.

Une situation d’intérêts divergents était identifiée par la Cour des comptes28 comme présentant un risque important de sous valorisation des biens à céder par un hôpital lorsque la collectivité territoriale se trouvait in fine acquéreuse. Dans le cas du CHICAS, ce risque s’est réalisé sous l’influence du maire de Gap, M. Roger Didier.

M. Didier était, pendant le montage et la négociation du dossier de cession, soit de 2012 à 2015, maire de la commune de Gap, président du centre communal d’action sociale (CCAS) de Gap, président de l’office public d’habitat des Hautes-Alpes (OPH05) et président du conseil de surveillance du CHICAS. Dans sa réponse aux observations provisoires, il considère qu’en sa qualité de maire de Gap, il avait la légitimité, légale et réglementaire, pour mener à bien les échanges en vue de cet achat, ce qui n’est nullement contesté par la chambre.

Il précise ensuite que « le montant de la vente a été validé tant par le conseil municipal de la ville de Gap (délibération en date du 26 juin 2015 votée à l'unanimité), le conseil d’administration du CCAS (délibération du 22 mai 2015, votée à l’unanimité), le conseil de surveillance (avis lors de la séance du 20 avril 2015) que par le directeur en poste du centre hospitalier » ce qui là encore n’est nullement contesté par la chambre. Cet enchainement est d’ailleurs confirmé par l’ancien ordonnateur qui ajoute que l’hôpital aurait eu des difficultés à vendre à un autre acquéreur que la mairie.

En revanche, M. Didier s’abstient de répondre sur son rôle de président de l’OPH05. Or c’est sur la base de l’estimation des Domaines de novembre 2013 établie pour cet organisme, que l’ensemble des négociations a été mené. La chambre rappelle que cette estimation avait été établie pour l’OPH05 afin de construire des logements pour un montant estimé de travaux de 4,072 M€ HT alors qu’in fine, c’est bien la commune de Gap qui s’est portée acquéreuse de l’Adret 1, et les travaux ont été réalisés en vue d'accueillir les services de l'Agglomération Gap-Tallard-Durance, de la ville de Gap et son CCAS ainsi qu’une crèche privée, pour un montant total de travaux, suivant la réponse du maire de Gap, de 1,159 M€ HT29.

28 Page 86 de la communication à la commission des finances du sénat (article 58-2 de la loi organique relative aux lois de finances du 1er août 2010) de novembre 2011 relative au patrimoine immobilier des établissements publics de santé non affecté aux soins. 29 Réponse du maire de Gap « les travaux de réhabilitation (….) de l’Adret 1 pour un montant de 1,39 M€ TTC».


28

Cette réponse confirme donc l’analyse de la chambre d’une opération qui a conduit l’hôpital à vendre l’ensemble immobilier à un montant inférieur de 900 000 € à sa valeur vénale estimée, également en novembre 2013, pour l’établissement public foncier de PACA, alors que la contrainte budgétaire qui était la sienne aurait dû l’inciter à en rechercher l’optimisation.

3.6 Un plan de financement soutenu par d’importantes subventions

Les hypothèses de recettes d’activités ou de cession du plan de financement initial n’ayant pas permis de dégager l’autofinancement escompté, la direction a d’abord, comme cela sera évoqué infra, recentré son besoin de financement sur le seul plan directeur avant de recourir plus massivement que prévu à l’emprunt, aggravant la présentation de son bilan.

Le plan initial de financement présenté dans le dossier « hôpital 2012 » avec un recours à l’emprunt limité à 63 % des besoins de financement n’a pas été tenu. La lente dérive des PGFP conduisant même l’établissement à faire disparaitre les fonds propres de l’équilibre financier dès celui de 2014. A ce jour, l’établissement vient de parvenir avec beaucoup de difficulté30 à finaliser son programme d’emprunt destiné à réaliser le plan directeur immobilier qui est passé de 86,4 M€ en 2011 à plus de 100 M€ en 2017.

Le plan directeur a pourtant été fortement accompagné à plusieurs niveaux.

L’hôpital a d’abord obtenu dans le cadre du plan hôpital 2012 un versement annuel sous forme de crédits d’aide à la contractualisation à percevoir sur la période 2007-2027 pour un montant total de 62 M€ afin de lui permettre d’amortir les surcoûts des emprunts et des amortissements liés au plan directeur. Il a également obtenu un accompagnement du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) versés par la caisse des dépôts et consignations.

Pour le CHICAS, ces fonds d’un montant originel de 9 350 800 € ont été abondés en 2013 d’un versement complémentaire de 200 000 € pour la mise en place d’une unité cognitivo-comportementale.

Enfin, le pôle énergie et la chaufferie bois qui y a été attachée, a obtenu une subvention attribuée par l’agence de développement et de la maitrise de l’énergie (ADEME) finalement fixée à 975 591 € dans le cadre d’un appel à projet du fonds de chaleur renouvelable en PACA.

L’établissement a obtenu pour la réalisation du plan directeur 2008-2015 près de 73 M€ sur une estimation de dépenses toutes dépenses confondues de 110 M€, sans toutefois parvenir à équilibrer cette opération.

30 Cf. point 4.3 le financement des investissements.

CHICAS

29

3.7 Des surcouts de fonctionnement induits supérieurs aux prévisions

Le dossier du plan hôpital 2012 envisageait des surcoûts induits sur le fonctionnement pendant et après les travaux très modestes. Ceux-ci concernaient essentiellement les ressources humaines avec le renfort de l’équipe de sécurité lié au passage de l’établissement en ERP de 1ère catégorie ou de l’équipe d’entretien du fait de l’augmentation des surfaces à entretenir. Cette hypothèse optimiste a été largement dépassée.

Les dépenses d’énergie du CHICAS sont comptabilisées globalement sur le budget principal. La contribution des budgets annexes à ces frais étant forfaitaire, la chambre n’a pas pu dans ses observations provisoires en évaluer le cout réel avant transfert de l’UPHAD et de l’USLD du site de l’Adret sur celui du Muret.

La mise en évidence par la chambre d’une très forte progression des dépenses de fluides sur la période 2011-2016 a conduit l’ordonnateur à fournir une réponse circonstanciée portant sur la période 2012-2016 et proposant de réintroduire une subdivision comptable non détaillée dans le compte de gestion. Cette proposition qui vise à corriger des effets de champs, bien que très imparfaitement documentée31, a été prise en considération par la chambre.

Evolution des dépenses de fluides

Montants en euros 2012 2013 2014 2015 2016 Evol-

2016/2011 ∆ ann moy

Eau et assainissement H60611 168 025 168 638 164 963 163 435 184 510 10 % 2 %

Electricité H60612 478 464 587 974 671 058 883 367 972 911 103 % 19 %

Chauffage ECS H60613 111 328 551 105 478 878 501 361 576 172 NS NS

Combustible H606210 (*) 513 209 228 175 189 829 145 515 102 827 NS NS

Chauffage périmètre constant 624 537 779 280 668 707 646 876 678 999 9 % 2 %

Total des dépenses de Fluides 1 271 026 1 535 892 1 504 728 1 693 678 1 836 420 44 % 10 %

Source : comptes financiers 2012-2016. (*) informations transmises par l’ordonnateur en réponse aux observations provisoires.

Dans cette hypothèse, la chambre constate d’abord que les dépenses de fluides augmentent globalement de 44 % sur la période soit au rythme de 10 % par an, ce qui reste une progression importante dont la chambre note avec intérêt que l’établissement a pris l’engagement d’analyser.

Les progressions des dépenses d’eau et d’électricité constatées comptablement sont cohérentes avec les décomptes de consommations fournies par le CHICAS dans sa réponse aux observations provisoires avec effectivement les effets induits d’une progression très importante de la contribution au service public de l’électricité (CSPE), évaluée par l’établissement à 100 000 €.

31 Le compte H606130 qui sert à comptabiliser le gaz ne se retrouve pas dans le compte financier et aucun élément n’a été fourni sur les modalités de distinction entre combustibles et carburants.


30

Concernant le chauffage et la production d’eau chaude sanitaire, jusqu’en 2011, cette fourniture était assurée sur le site du Muret par une centrale de cogénération au gaz. Cette exploitation partenariale avec une société privée se traduisait par un coût de production d’eau chaude de l’ordre de 200 000 €/an32. Son arrêt explique la chute des consommations de gaz.

La production de chauffage et d’eau chaude sanitaire est, depuis l’arrêt de la cogénération, réalisée sous le couvert d’un contrat de performance énergétique pour l’exploitation d’une chaufferie mixte, bois, gaz et fioul. L’analyse qui est faite de la progression des dépenses de chauffage par le CHICAS ne peut être prise en considération car non documentée et de surcroît comportant l’ajout des dépenses de l’Adret par ailleurs déjà comptabilisées au budget H.

Le suivi annuel de ce contrat par un bureau d’étude technique, transmis dans les réponses aux observations provisoires, confirme que l’analyse de l’établissement ne porte que sur l’achat de calories au meilleur prix, sans toutefois étudier la maitrise du nombre de calories nécessaires au fonctionnement. L’objectif poursuivi par l’établissement dans le choix de cette solution était pourtant d’intégrer une logique de coût global accordant la priorité à des solutions « favorisant l’efficacité énergétique et l’environnement ».

Toutefois compte tenu de l’absence de diagnostic de l’état initial des consommations et d’évaluation du prix d’achat des calories fournie par l’établissement, il est très difficile voire impossible de s’assurer que cet objectif a été atteint.

L’audit énergétique réalisé en 2013 par un cabinet extérieur conclut en invitant « très fortement le maître d'ouvrage (à) mettre en place, à minima, un plan de comptage par bâtiment. Puis, si le budget le permet, d'installer un superviseur de type GTB capable d'assurer le suivi du fonctionnement des installations. Cela permettrait d'ajuster les dérives et de sortir des indicateurs de pilotage qui serviront à la communication (interne et externe) des pratiques valorisables sur chaque site ». L’ordonnateur dans sa réponse aux observations provisoires a confirmé qu’à la fin de l’année 2018 tous les bâtiments du CHICAS disposeront d’un compteur de chaleur.

Cet audit, n’a cependant pas pris en compte à sa date de réalisation, les nouveaux bâtiments. La chambre constatant leur dérive incite fortement l’établissement à compléter son analyse des dépenses de chauffage dont la progression est anormale dans un bâtiment neuf supposé être plus économe en énergie, pour le cas échéant adapter son fonctionnement ou le contrat de performance énergétique passé avec Dalkia.

L’ordonnateur, dans sa réponse aux observations provisoires, a indiqué qu’il avait pris en compte les remarques de la chambre et que la période de chauffe débutant en octobre 2018 devrait servir de référence à un suivi analytique des dépenses.

La chambre prend acte de cet engagement qui devrait permettre de disposer d’une analyse de ces dépenses de chauffage dont la progression reste importante (+ 9 % entre 2012 et 2016) dans un bâtiment neuf supposé être plus économe en énergie, pour le cas échéant, adapter son fonctionnement ou le contrat de performance énergétique.

32 Bilan d’exploitation du fonctionnement de la cogénération pour 10 mois annexe 2 de l’avenant n° 1 au marché de conception-réalisation coût : 165 775 €.

CHICAS

31

Les places de stationnements étaient, avant le démarrage du projet, déficitaires par rapport à l’exigence imposée par le plan d’occupation des sols (POS) de la ville d’une place de stationnement pour 75 m2 de SHON. Le permis de construire accordé en 2010 chiffre précisément à 275 le nombre de places manquantes et autorise l’établissement à utiliser une concession de stationnement dans un parking public existant ou en cours de réalisation. Le permis précise que ces places hors établissement se trouvent dans le parking du Muret (80 places) et dans le futur parking de la Commanderie à réaliser par la ville de Gap (200 places).

En janvier 2014, la ville de Gap a proposé à l’hôpital d’acquérir le parking communal du Muret de 310 places qui se trouve situé partiellement sous l’hôpital. Le montant de cette acquisition évaluée à 3,2 M€ a été intégré dans le PGFP de 2014. Faute de financement disponible, l’hôpital n’a pas été en mesure de répondre à cette proposition qui aurait été également surdimensionnée par rapport à son besoin de 275 places.

En outre, il se trouve que la construction de ce parking dans les années 2000 a été rendu possible grâce à un échange de terrains entre la mairie et l’hôpital. L’hôpital ayant dû reconstruire sa rampe d’accès pour un coût estimé à 213 000 € (1 400 000 FF.), il était prévu dans l’acte notarié constatant cet échange de terrains sans soulte, que le centre hospitalier puisse disposer, en contrepartie, de 80 places.

La mise à disposition de ces places, prévue dans l’acte notarié, n’est toujours pas effective à ce jour. Lors de l’entretien de fin de contrôle, le directeur a indiqué être en négociation pour obtenir l’application de cette clause par la ville de Gap. Ces 80 places permettraient de combler une partie du déficit réglementaire de places de stationnement sans coût pour l’établissement.

Concernant les 200 autres places, la direction de l’hôpital a indiqué que des discussions étaient en cours avec la mairie de Gap pour en disposer. Le montage envisagé est celui d’une conversion de la valeur de terrains appartenant à l’hôpital en périphérie ouest de la ville au lieu-dit des Eyssagnières, en durée de mise à disposition de places de stationnement dans le futur parking de la Commanderie. Cette possibilité présente toutefois plusieurs écueils pour le CHICAS.

En premier lieu, la récente modification du PLU de Gap a modifié le zonage des terrains du CHICAS susmentionnés qui passent d’un zonage NAII2 à non constructibles, ce qui diminue très fortement leur valeur.

En second lieu, la réalisation du futur parking n’est pas arrêtée dans le temps et la mise à disposition des places sera d’une durée limitée, d’autant moins longue que la contrepartie en terrains aura été revue à la baisse.

L’indisponibilité des places de stationnement pendant le chantier a également contraint l’hôpital à financer la location d’emplacements pour le personnel. La mairie de Gap a facturé à l’hôpital 200 places dans le parking Verdun, sous forme d’abonnement annuel au tarif public, pour un montant total de 396 959 € entre avril 2011 et juin 2016.


32

Dans sa réponse aux observations provisoires, le maire de Gap expose « qu’effectivement, la ville de Gap a signé un acte d’échange de terrain sans soulte et la réalisation de la rampe d’accès du CHICAS en contrepartie de la mise à disposition de 80 places dans le parking Muret, se situant à proximité immédiate de l’Hôpital. Cette mise à disposition n'a pas été mise en œuvre pour le moment. Une discussion entre les structures est actuellement en cours ». La chambre observe toutefois que la mise en œuvre de la disposition contenue dans l’acte notarié permettrait au CHICAS de récupérer 80 des 200 places qui lui font défaut pour remplir ses obligations réglementaires vis-à-vis de la commune, sans coût pour l’établissement. Cette disposition n’a toujours pas été mise en œuvre plus de 18 ans après la signature de l’acte.

Elle observe également qu’en ne réclamant pas une mise en œuvre plus diligente de cette mesure, l’hôpital s’est privé de la possibilité d’économiser pendant la période des travaux, la location à un tarif public, qui par ailleurs n’est pas critiqué par la chambre, de 80 places soit près de 159 000 €.

4 L’ANALYSE FINANCIERE

4.1 La fiabilité des comptes

Un arrêté ministériel du 21 octobre 201533 a soumis le CHICAS, dans les conditions fixées par l’article L. 6145-16 du CS, à la certification de ses comptes, à compter de l’exercice 2016. Cette certification a été confiée à un cabinet d’audit pour une mission d’une durée de 6 ans.

En préparation de la certification, ce cabinet a été chargé par un marché à procédure adaptée de la conduite d’une démarche d’audit. Celle-ci a fait remonter des points de faiblesse majeurs du contrôle interne sur la facturation, les créances, la gestion des stocks, les variables de paie, les tableaux de services, la gestion du temps de travail et la gestion de l’actif.

Le point commun de ces faiblesses étant soit une absence de procédures formalisées soit une dichotomie entre les processus et les outils obligeant à une saisie manuelle de données, source d’erreurs. Dans son dernier rapport d’observations définitives la chambre faisait déjà le constat de données discordantes et peu exploitées34.

33 Arrêté du ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes du 21 octobre 2015 fixant la liste des établissements publics de santé soumis à la certification des comptes à compter de l’exercice 2016 NOR : AFSH1525173A, JORF du 29 octobre 2015. 34 ROD de 2010 des données peu exploitées et difficilement exploitables (page 43).

CHICAS

33

Synthèse de l’évolution des provisions pour risques et charges du budget principal

Montants en euros BE 2011 BS 2011- BE 2012

BS 2012- BE 2013

BS 2013- BE 2014

BS 2014- BE 2015

BS 2015- BE 2016

BS 2016

Provisions pour risques c/H151

739 848 385 167 385 167 364 341 400 000 - 585 305

Provisions pour CET c/H143/H153

633 783 454 276 430 764 291 362 2 743 704 2 180 819 (1) 1 587 500 (1) 1 011 341 (2) 1 287 570 (2)

Provisions pour gros entretien grandes révisions c/H1572

1 224 213 1 224 213 1 224 213 1 224 213 920 246 673 696 -

Source : CRC d’après les comptes financiers 2011 - 2016. BE = balance d’entrée BS = balance de sortie Note 1 : personnel médical Note 2 : personnel non médical

Les provisions pour risques et charges, dites de droit commun35, sont des passifs certains dont l’échéance ou le montant n’est pas fixé de façon précise. Elles sont évaluées à l’arrêté des comptes et donne lieu à la constatation d’une provision.

Avant 2016, la provision pour risques et litiges du compte 151 ne reposait sur aucune analyse des risques. Sous l’impulsion du commissaire aux comptes, l’établissement s’est doté d’un tableau de suivi des litiges dont la chambre espère qu’il permettra de mieux évaluer le risque et de constituer les provisions en conséquence.

Concernant la provision pour charges de personnel liées à la mise en œuvre du compte épargne temps (CET) du compte 143 puis à partir de 2013 du compte 153, elle devait être constituée en application du décret n° 2012-1366 du 6 décembre 2012 pour le personnel non médical et du décret n° 2012-1481 du 27 décembre 2012 pour le personnel médical. Elle aurait dû constater un passif pour chaque jour épargné par chaque agent suivant son statut et sa catégorie, le tout majoré des cotisations patronales en vigueur. Entre 2011 et 2013 l’établissement n’a procédé qu’à des reprises de provisions alors que le nombre de jours épargnés sur les comptes épargne temps continuait de progresser.

La reconstitution, en 2014, du montant de la provision, s’est établi à un niveau près de dix fois supérieur au montant total inscrit en 2013. Cet écart permet de prendre la mesure du sous provisionnement du CET pour le CHICAS entre 2011 et 2013.

Interrogé sur ce point, l’ancien directeur a laissé entendre que ces dotations n’auraient pas pu être constituées compte tenu des difficultés budgétaires de l’établissement. Elles ont donc servi de variables d’ajustement d’un budget très contraint au mépris des règles comptables prescrites par la M21.

Dans sa réponse aux observations provisoires l’ordonnateur en fonction a précisé que le provisionnement des CET a fait l’objet d’importantes corrections d’écriture en 2016 et est désormais maitrisé, ce que la chambre a effectivement constaté (cf. partie ressources humaines).

A l’inverse, les provisions pour gros entretien ou grandes révisions du compte 1572 devaient, pour être traitées comme telles, être constatées dans un plan général d’entretien (PGE) ce qui n’était pas le cas. Elles ont donc été reprises et seront de nouveau inscrites lorsqu’elles seront appuyées par un plan qui doit être élaboré par les services techniques. Au cas d’espèce la chambre regrette les à-coups générés par ces écritures de rectification dans la gestion budgétaire de l’établissement.

35 Par opposition aux provisions réglementées du compte 142 traitées infra.


34

Dans son rapport de fin août 2017 sur les comptes de 2016, approuvés tardivement, le commissaire aux comptes (CAC) a émis deux réserves. L’une relative à l’absence de comptabilité distincte du GCS professions libérales fera l’objet d’un développement particulier infra dans la partie relative aux coopérations, l’autre concernait les mouvements de régularisation à intervenir avec les services fiscaux. L’établissement, malgré une hypothèse réaliste d’assujettissement à l’impôt sur les sociétés et à la contribution économique territoriale, n’a ni évalué ni provisionné les montants potentiellement exigibles par l’administration fiscale.

Dans sa réponse aux observations provisoires, l’ordonnateur indique que « cet assujettissement à ces impôts commerciaux a été contesté par l'établissement auprès du DDFIP, lui-même ayant sollicité un avis technique auprès de la DGFIP en date du 3 Juillet 2018. L'administration fiscale n'a pas fait part de sa position définitive dans ce dossier, sachant que la grande majorité des établissements publics de santé échappent pour l'instant à cet assujettissement ».

L’établissement dans le cadre de la mise en place des travaux de certification a également dû procéder à d’importantes corrections d’écritures à hauteur de 3 542 703 € en 2014 et 2 880 715 € en 2015 dont certaines sont directement en lien avec la réhabilitation immobilière en cours. Ces défauts de fiabilité ont eu un effet délétère important sur la lisibilité de la situation financière réelle de l’établissement antinomique avec le pilotage fin des ressources requis dans un contexte budgétaire tendu.

Pour le CHICAS ce pilotage a été pour le moins erratique sur deux points en particulier.

Le premier concernait la provision réglementée du compte 142 fondée sur le principe d’une allocation anticipée d’aides destinées à la couverture des surcoûts d’exploitation générés par les nouveaux investissements, sous forme de dotations budgétaires supplémentaires versées par l’assurance maladie. Ce principe impose de maintenir une parfaite étanchéité des crédits afin de les affecter exclusivement à leur objet pour optimiser le tableau de financement et limiter le recours à l’emprunt. Il en résulte que le compte 142 qui reçoit ces crédits ne peut être alimenté au-delà des crédits versés par l’ARS et que les reprises sur provisions sont encadrées contractuellement.

Dès 2010, la chambre indiquait que le compte 142 présentait un solde anormalement créditeur de 1 133 069 € avant la mise en œuvre du plan hôpital 2012 et que l’établissement avait constitué en 2008 et 2009 des provisions au-delà des crédits allouées par l’ARS36. Cette provision irrégulière a été reprise sur la recommandation du CAC en 2015.

En sens contraire, l’ARS s’étant aperçue à l’occasion de la négociation du contrat de retour à l’équilibre financier (CREF) que l’établissement avait commencé à reprendre la provision à hauteur du surcout engendré par la restructuration du site, a adressé en décembre 2015 un plan de lissage encadrant la reprise de provision. La provision du compte 142 étant placée sous la double supervision de l’ARS et du CAC, elle ne devrait plus être porteuse de risque à l’avenir.

36 Le mode normal de mise en réserve aurait dû être l’utilisation du compte 10682 - excédent affecté à l’investissement lors de l’affectation du résultat par le conseil de surveillance et uniquement en situation excédentaire ce qui n’était plus le cas du CHICAS depuis 2007.

CHICAS

35

Le second était relatif à l’amortissement. Sur la période 2011-2015, l’établissement pratiquait un amortissement linéaire avec des taux retenus par référence à ceux, indicatifs, contenus dans l’instruction budgétaire et comptable, alignés sur la durée maximum, voire au-delà pour les matériels médicaux, biomédicaux, informatiques, roulants et pour les automobiles. Seuls les agencements et installations ont été amortis à la durée minimum. Le calcul des amortissements annuels s’est fait sans application du prorata temporis à la mise en service de l’immobilisation37 ce qui a eu pour effet de majorer les amortissements de manière significative. Cette majoration a également été accentuée par un basculement systématique des comptes d’immobilisations en cours (23) dans les comptes d’immobilisations (21) sans attendre la mise en service de l’immobilisation concernée.

A compter du 1er janvier 2016, l’établissement a décidé de changer de méthode d’amortissement et d’adopter, sur la recommandation du CAC, la méthode des amortissements par composants. Elle consiste à distinguer au sein d’une même immobilisation, des composants, à forte valeur unitaire, ayant des durées d’utilisation significativement différentes de l’immobilisation principale.

Cette mise en place faite en conformité avec l’instruction budgétaire et comptable M21 apparait comme une mesure de bonne gestion pour l’avenir même si sa mise en œuvre a majoré le volume annuel de la dotation aux amortissements de l’ordre de 500 000 € aggravant encore la situation déficitaire du CHICAS.

4.2 L’analyse de l’exploitation

En 2016, le budget principal représentait 93,40 % des produits d’exploitation, aussi l’analyse de la chambre s’est-elle concentrée sur ce seul budget.

Evolution des charges et des produits du budget principal H

Charges / produits en euros

2011 2012 2013 2014 2015 2016 Variation annuelle moyenne

Total des produits 101 765 102 102 034 926 105 473 839 113 973 305 118 063 001 122 741 942 3,82 %

Total des charges 102 248 408 104 925 591 108 504 636 117 686 751 122 724 824 126 026 286 4,27 %

Source : Comptes financiers du CHICAS.

Sur la période 2011-2016, le taux de croissance annuel des charges (+ 4,27 %) a progressé plus rapidement que celui des produits (+ 3,82 %), ce qui a contribué à aggraver le déficit dans lequel l’établissement est entré depuis 2007. L’établissement n’est pas parvenu à inverser la tendance malgré un plan de retour à l’équilibre (PRE) 2010-2013 et l’engagement d’importantes mesures correctrices préalablement à la signature du contrat de retour à l’équilibre financier (CREF) 2016-2019.

37 La date de départ de l’amortissement linéaire est la date de mise en service. La première annuité d’amortissement est donc réduite car elle tient compte de la période écoulée entre le début de l’exercice et la date de mise en service. Le prorata temporis s’apprécie en jours sur une base de mois de 30 jours et d’une année de 360 jours.


36

• Les produits du budget principal

Evolution des produits du budget principal

Nature des produits 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Evol 11/16

∆ ann moy

Titre 1 - Produits versés par l'assurance maladie

80 868 316 80 700 846 82 688 734 84 024 676 90 272 285 95 384 772 18 % 3,36 %

Titre 2 - Autres produits de l'activité hospitalière

9 386 307 8 963 069 8 896 762 8 811 715 8 258 177 7 875 305 - 16 % - 3,45 %

Titre 3 - Autres produits 11 510 480 12 371 011 13 888 344 21 136 914 19 532 539 19 481 865 69 % 11,10 %

TOTAL 101 765 102 102 034 926 105 473 839 113 973 305 118 063 001 122 741 942 21 % 3,82 %

Source : comptes financiers.

Les produits du budget principal ont augmenté entre 2011 et 2016 de 21 % soit + 20,9 M€. La chambre a analysé les différentes typologies de produits en neutralisant les effets de champs liés à la création du fonds d’intervention régionale (FIR)38 qui s’est traduite par le transfert, dès mars 2012, de certaines recettes auparavant comptabilisées avec les dotations des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) du titre 1 au titre 3 avant qu’elles ne soient réintégrées au titre 1 à compter du 1er janvier 2015. La synthèse de l’évolution des produits du titre 1 de l’annexe 10 neutralise cet effet.

Les produits versés par l’assurance maladie (Titre 1)

Les produits versés par l’assurance maladie ont globalement progressé de 18 % soit + 14,5 M€. En neutralisant le FIR, la progression est ramenée à 12 %, soit + 9,6 M€.

Au sein du titre 1, les produits de la tarification des séjours (H73111) ont suivi une variation annuelle moyenne de 1,51 % passant de 52,8 M€ à 56,9 M€. Cette progression résulte toutefois de deux mouvements bien distincts. Sur la période 2011 à 2013, le compte retrace un complément de produits de 3,9 M€ qui s’explique par un travail sur l’amélioration de la qualité du codage mené en 2012 et 2013. Le département d’information médicale (DIM) après une intervention directe dans les différents services, a procédé à un recodage centralisé qui a permis de récupérer un total de 3 570 697 €39. Si l’on isole l’effet base de ce travail, certes salutaire pour l’établissement, l’évolution des produits de la tarification des séjours stagne (- 0,04 %) sur la période 2014 - 2016 et reflète la stagnation de l’activité observée en MCO.

38 Article 65 de la loi n° 2011-1906 du 21décembre 2011 de financement de la sécurité sociale pour 2012 et décret n° 2012-271 du 27 février 2012. 39 Chiffrage CHICAS dans le rapport du compte financier 2013 page 10.

CHICAS

37

Dans sa réponse aux observations provisoires, l’ordonnateur précise « [qu’]il faut mettre l'accent sur la professionnalisation du codage des séjours et donc l'optimisation des recettes T2A, ce qui a permis non seulement d'augmenter régulièrement la part des recettes T2A mais aussi de compenser la baisse régulière des tarifs intervenant chaque année au 1er Mars ». La chambre n’est toutefois pas en mesure avec les éléments dont elle dispose de confirmer cette optimisation.

Les produits des médicaments et des dispositifs médicaux facturés en sus ont progressé de près de 9 % soit + 5,1 M€ suivant la tendance constatée dans les autres établissements de la région.

Les produits faisant l’objet d’une tarification spécifique progressent de 44 % soit + 2,7 M€ dont 2,3 M€ liés à la progression des consultations externes qui atteignent un produit de 6,9 M€ en 2016. Ce constat renforce l’importance pour l’établissement de sécuriser l’activité réalisée par les médecins libéraux contribuant au service hospitalier qui participe à ce résultat à hauteur de 22 %.

Les dotations MIGAC qui intègrent l’accompagnement du plan hôpital 201240, ont été analysées en simulant à partir de mars 2012 une réintégration des crédits FIR comptabilisés en titre 3. Avec ce prisme, il est constaté une progression du financement des missions de l’établissement (MIGAC + FIR) de 4,32 % qui souligne le maintien à un bon niveau de l’accompagnement financier par l’ARS.

Crédits non reconductibles d’aide à l’établissement (montants en euros)

Année Phase DAF MIGAC Nature de l’aide

2011 Phase 4 1 200 000 1 300 000 Soutien à l'établissement

2012 Phase 4 700 000 Soutien à l'établissement

2014 Phase 3 500 000

2016

Phase 2 2 500 000 Aides en trésorerie

Phase 3 430 000 Aides en trésorerie

Phase 3 1 175 950 Autres soutiens

Total 6 005 950 1 800 000

Total tous crédits non reconductibles 7 805 950

Source : notifications ARS.

Compte tenu de sa situation fragile, l’établissement a bénéficié de crédits non reconductibles dédiés exclusivement à son soutien financier à hauteur de 7,8 M€ sur la période, dont 2,9 M€ au titre d’un soutien exceptionnel en trésorerie en 2016. La chambre pourra observer que les décisions d’attribution interviennent désormais très en amont dans le phasage des campagnes budgétaires ce qui dénote un ancrage de l’établissement dans des difficultés financières qui tendent à devenir structurelles. Cette situation renforce pour le DIM la nécessité d’être très attentif à la qualité du codage.

40 2 939 300 € en 2011 puis 3 117 363 € à compter de 2012.


38

Les autres produits de l’activité hospitalière (titre 2)

Les produits du titre 2 accusent une baisse continue de 3,45 % en moyenne annuelle sur l’ensemble de la période soit une perte de 1 511 002 € entre 2011 et 2016. Celle-ci se concentre pour un montant de - 1 037 786 € sur le ticket modérateur c’est-à-dire sur la part restant à charge des patients et des complémentaires santé. La base de son calcul est constituée par les tarifs journaliers de prestations (TJP) fixés pour les frais d’hospitalisation et des transports secondaires de service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR).

Tarifs journaliers des prestations

Montants en euros 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Médecine (HC) 724 724 724 724 710 710

Chirurgie (HC) 1 140 1 140 1 140 1 140 1 022 1 022

Spécialités couteuses 1 906 1 906 1 906 1 906 1 683 1 683

Hospitalisation à domicile 193

Chirurgie ambulatoire 843 843 843 843 918 918

Source : CRC d’après arrêtés annuels de l’ARS.

Les TJP du CHICAS proposés par le directeur de l’établissement puis arrêtés par le directeur général de l’ARS sont restés inchangés entre 2011 et 2014 avant de baisser en 2015 pour l’hospitalisation complète et d’être revalorisés pour la chirurgie ambulatoire. La baisse du titre 2 sur la période résulte essentiellement de la baisse des journées d’hospitalisation en MCO qui passent de 114 815 en 2011 à 108 885 en 201641. Cette baisse est induite par la gestion de la radiothérapie par l’IPC à partir de septembre 2013.

41 La suite de la série des journées d’hospitalisation entre le rapport d’activité de 2013 et celui de 2014 a été retraitée sans aucune explication relative au changement de périmètre. L’écart constaté de 6 292 (Total journées MCO 2013 = 117 750 versus Total journées MCO 2013 dans rapport 2014 = 109 458) correspondent toutefois bien, comme cela a été confirmé lors de l’entretien de fin de contrôle, aux 6 229 séances de radiothérapie.

CHICAS

39

Les autres produits (Titre 3)

Les produits du titre 3 sont en forte progression sur la période de + 69 % soit + 7 971 385 € en valeur absolue après neutralisation des effets de champs évoqués supra.

Facteurs de progression du titre 3

Montants en euros 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Evo

16/11

Total titre 3 hors FIR 11 510 480 11 310 053 11 638 755 18 261 038 19 532 539 19 481 865 69 %

Rétrocessions de médicaments 2 401 290 2 249 517 2 222 470 3 696 798 5 035 866 5 909 970 146 %

Majoration chambre particulière 181 118 393 329 359 192 650 641 671 344 1 036 601 472 %

Locations diverses et redevances 191 984 191 996 342 871 438 228 501 624 607 745 217 %

Mise à disposition de personnel 217 005 325 583 626 985 423 527 791 006 648 600 199 %

Cessions d'éléments d'actifs 415 531 372 386 5 110 1 372 594 159 250

Reprise sur provisions réglementées 0 0 249 319 2 700 781 0 0

Source : comptes financiers

Ces produits dessinent une courbe de progression qui évolue en deux temps, d’abord étale entre 2011 et 2013 avec un palier en 2014 suivie d’une nouvelle progression en 2015 et d’une légère baisse en 2016. Elle résulte d’éléments de nature et de volume différents.

Parmi les principaux facteurs expliquant la progression du titre 3 figure, comme élément structurel, la rétrocession des médicaments dont les produits ont plus que doublé entre 2011 et 2016 pour atteindre près de 6 M€. Cette progression est liée au double effet de l’extension de la liste des molécules onéreuses concernées et de l’augmentation constante du nombre de patients ambulatoires qui s’approvisionnent à l’hôpital pour ce type de molécules.

Viennent ensuite les produits annexes suivants :

• Les majorations chambre particulière, dont le produit a quintuplé entre 2011 et 2016. Ces majorations ont été permises par la restructuration immobilière. Cette tendance haussière qui a bénéficié des ouvertures de nouveaux locaux va, de l’avis du directeur lors de l’entretien de fin de contrôle, se stabiliser car le potentiel de chambre individuelle est désormais pleinement exploité ;

• Les montants perçus en contrepartie des locations et des redevances ont été multipliés par trois. Une convention liant l’établissement à l’association grenobloise des urémiques chroniques (AGDUC), étudiée dans la partie réhabilitation, a permis de constater que lors de son actualisation en 2014, elle avait été revue et prenait en compte l’exhaustivité des charges. L’établissement pourrait toutefois procéder à une revue régulière des conventions d’occupation à l’aune de la comptabilité analytique qui se met en place ce qui n’est pas le cas actuellement ;

• Les mises à disposition de personnels dont la progression constatée résulte pour partie de la refacturation en 2015 des personnels de l’équipe de compensation et de suppléance aux budgets annexes pour plus de 331 000 €.


40

Parmi les éléments conjoncturels figurent en bonne place les produits de cessions (compte 775). Sur la période, l’établissement a cédé pour 1 953 243 € d’éléments d’actifs dont en 2011 un bâtiment du site de Sisteron au profit du conseil départemental des Alpes-de-Haute-Provence dans des conditions qui n’appellent pas de remarques. Le montant de 2015 correspond à la vente du site de l’Adret 142 à la ville de Gap après le transfert des services qu’ils abritaient sur le site du Muret. Le cadre de cette cession fait l’objet d’un développement dans la partie relative à la réhabilitation immobilière.

Viennent enfin les reprises de provisions dont en 2013 et 2014, une reprise sur provision réglementée du compte 142 pour 2 700 781 € qui a été faite de manière irrégulière comme cela a été souligné par l’ARS.

La progression du titre 3 pendant la période sous revue résulte de facteurs qui sont soit conjoncturels, soit irréguliers ou pour lesquels l’établissement ne dispose que de marges de manœuvre très restreintes pour les faire progresser.

• Les charges du budget principal

Evolution des charges du budget principal

2011 2012 2013 2014 2015 2016 Evol 11/16

∆ ann moy

Titre 1 - Charges de personnel

68 818 598 71 100 712 73 445 369 75 918 642 78 039 232 77 861 681 13 % 2,50 %

Titre 2 - Charges à caractère médical

15 626 948 16 464 739 16 536 474 19 557 647 22 446 154 24 206 299 55 % 9,15 %

Titre 3 - Charges à caractère hôtelier et général

8 657 437 8 530 928 9 136 752 9 230 821 9 082 430 9 492 499 10 % 1,86 %

Titre 4 - Charges d'amortissements, de provisions, financières et exceptionnelles

9 145 426 8 829 213 9 386 040 12 979 641 13 157 008 14 465 806 58 % 9,60 %

TOTAL 102 248 408 104 925 591 108 504 636 117 686 751 122 724 824 126 026 286 23% 4,27 %

Source : comptes financiers.

Au-delà d’une progression globale des charges de 23 % sur la période, plus rapide que la progression des produits, la chambre observe que la structure du budget principal, subit l’influence d’une progression importante des charges à caractère médical de + 55 % et surtout, des charges d’amortissements et de provisions financières du titre 4 de + 58 % en 2016. Le retrait des charges de personnels dans les ratios de structure qui en résulte n’est donc qu’apparent puisqu’elles conservent une dynamique de croissance importante.

42 La cession de l’Adret 2 au CCAS de Gap figure sur le budget annexe de l’EPHAD du site de Gap et n’appelle pas de remarque particulière.

CHICAS

41

Les charges de personnels (Titre 1)

Les charges de personnel ont progressé en moyenne annuelle de 2,5 % pour s’établir en 2016 à 77,8 M€. Ce montant est en très léger repli par rapport à 2015 en lien avec la signature du contrat de retour à l’équilibre financier et la suppression de 24 ETP de personnels non médicaux. Le solde de la progression du poste des personnels médicaux + 310 764 € et de la diminution du poste des personnels non médicaux de - 488 315 € s’établit à - 177 551 €.

Toutefois cette amélioration doit être regardée à l’aune de la progression tendancielle des rémunérations sur l’ensemble de la période alors que les effectifs sont restés très stables. Les principaux facteurs d’évolution de ce poste sont détaillés, tous budgets confondus, dans la partie éponyme du rapport.

Les charges de personnel du seul budget principal dont l’évolution est retracée en annexe 15, se caractérisent par un taux de croissance de la rémunération du personnel médical et non médical, en variation annuelle de respectivement + 2,6 % et + 2,4 %. La chambre note également l’importante progression entre 2011 et 2016 des emplois aidés dont l’ordonnateur a indiqué dans sa réponse aux observations provisoires qu’ils auraient été progressivement intégrés sur des emplois vacants et que selon ses propres termes « en fin d'année 2017, l’établissement ne compte quasiment plus dans ses effectifs non médicaux de contrats aidés ».

Enfin, la progression importante des honoraires versés aux médecins libéraux entre 2012 et 2013 s’explique par une erreur initiale de leur comptabilisation dans le cadre du GCS des professionnels libéraux. Les dépenses afférentes ont été irrégulièrement mandatées en 2011 et 2012 sur le compte H 61115- Consultations spécialisées, donc sur le titre 2 alors qu’elles auraient dues l’être sur le titre 1 au compte H 6484-honoraires de l’article L.6146-2. Les praticiens ont perçu par ce biais 116 804 € en 2011 et 343 612 €43 en 2012.

En 2016, ces honoraires et indemnités représentent 974 462 € dont 959 200 € au titre du compte H6484 et équivalent à 2 % de l’ensemble des rémunérations.

Les charges à caractère médical (Titre 2)

Les charges à caractère médical ont très fortement progressé pour atteindre 24,2 M€ en 2016, soit une progression de 9,15 % par an depuis 2011. Cette évolution est portée par les achats de spécialités pharmaceutiques (C/H60211, H60212 et H60213) qui représentent en 2016 près de 53 % du montant total du titre 2. La progression corrélative du produit des rétrocessions de médicaments analysée supra a généré une recette nette en 2016 de près de 6 M€, ce qui conduit la chambre à considérer que l’augmentation ainsi constatée n’est pas préjudiciable à l’hôpital.

Le pic enregistré en 2012 de la sous-traitance à caractère médical résulte de la comptabilisation des honoraires des praticiens libéraux dans le cadre du GCS évoquée supra. L’évolution de ce compte n’appelle pas d’autres remarques.

Enfin, la progression des locations à caractère médical (H6131) correspond à l’option choisie par l’établissement pour acquérir des matériels et contourner les effets de l’amoindrissement conséquent de ses capacités d’investissement. C’est sous cette forme que le robot chirurgical destiné à des actes de chirurgies micro invasives a été acquis par le CHICAS.

43 Dont 5 673 € sur le compte 61114 Dentiste.


42

Les charges à caractère hôtelier et général (Titre 3)

Les charges à caractère hôtelier et général ont modérément progressé pour atteindre 9,5 M€ en 2016 soit une progression de 1,89 % par an, sous tendue par trois éléments qui méritent un développement.

D’abord, le montant annuel du compte des fournitures non stockables c’est-à-dire les dépenses de fluides a été multiplié par 2,6 entre 2011 et 2016 pour atteindre 1,7 M€ soit 18 % du titre 3. Cette importante progression est analysée dans la partie 3.7 relative aux dépenses énergétiques.

En second lieu, la chambre pourra regretter que les fournitures consommables aient affiché une courbe de croissance aussi dynamique entre 2011 et 2014 passant de 0,9 M€ à 1,3 M€ soit 10 % par an en moyenne. Les processus de rationalisation des achats semblent avoir produit leurs effets uniquement à partir de 2015 et 2016. L’hôpital devrait poursuivre dans la voie de la rationalisation de ces dépenses qui ne sont pas directement liées aux soins. A cet égard la baisse du coût des assurances de l’ordre de 30 %, en 2015, à la suite de la mise en place d’une assistance à maitrise d’ouvrage est à saluer comme un effort notable dans cette direction.

Enfin, concernant le compte H6245 transports d’usagers, le décrochage des charges à compter de 2014 correspond à la mise en œuvre d’un marché régional de transports héliportés pour la réalisation des missions d’urgences des SAMU de la région PACA. Ce marché est géré par l’APHM qui assure un forfait d’heures de vol en contrepartie du transfert des crédits MIG antérieurement alloués au CHICAS. Au-delà de ce forfait, l’établissement assure directement la prise en charge des heures supplémentaires ce qui, compte tenu de la topographie de la zone de couverture du SAMU 05, est fréquent et explique la croissance de ces dépenses entre 2014 et 2016.

Les charges d’amortissements, de provisions et dépréciations, financières et exceptionnelles (Titre 4)

Ce titre, sous l’effet de l’importance des investissements et de leur financement, a beaucoup progressé passant de 9,1 M€ à 14,5 M€ en 2016 soit + 58 %. Les intérêts des emprunts sont passés de 9 276 € en 2011 à 2 679 181 € et les dotations aux amortissements de 5,8 M€ à 8,4 M€. La courbe de progression sera sans doute moins dynamique sur les prochaines années que sur la période écoulée. Toutefois, compte tenu de l’importance du capital restant dû et des amortissements induits par la réhabilitation, cette courbe va se stabiliser sur le long terme à un niveau très haut difficilement soutenable par l’établissement.

Deux charges exceptionnelles ont été enregistrées pour un montant conséquent. La première, en 2011, de 316 009 € en exécution d’un jugement du tribunal administratif de Grenoble relatif à un contentieux lié à la construction du pavillon médical mère enfant contenue dans le plan directeur 1998 - 2005 et la seconde, en 2016, de 414 455 € liée au redressement opéré par l’URSSAF. La première charge a pu donner lieu à une reprise sur provisions à hauteur du montant dû, pas la seconde.

Le rétablissement des dotations aux provisions constituées à hauteur 2 209 238 € en 2016 explique 74 % de la progression du titre 4 entre 2015 et 2016. Ces dotations, dont le calcul a été contrôlé par le CAC, permettent surtout de rétablir la fiabilité des comptes sans laquelle toute action de redressement serait vaine.

CHICAS

43

• L’excédent brut d’exploitation et la marge brute d’exploitation

La lecture des soldes intermédiaires de gestion44 toutes activités confondues, reportés dans l’annexe 14, permettent d’abord de constater que les produits bruts d’exploitation ont progressé en moyenne annuelle sur la période 2011-2016 de 2,37 % passant de 101,3 M€ à 119,6 M€. Sur cette même échelle de temps, les charges de personnels sont passées de 73 M€ à 82,5 M€ soit une progression annuelle moyenne 2,47 % plus rapide que les produits bruts. Il en est résulté un excédent brut d’exploitation qui s’est amoindri en sifflet passant de 6,4M€ en début de période à 1,7 M€ en 2015. L’excédent brut de 2016 doit être regardé à l’aune d’une aide exceptionnelle de l’ARS versée en dotation annuelle de fonctionnement de 4,1 M€.

Sous l’impulsion de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS), de l'Inspection Générale des Finances (IGF) et de la Cour des comptes, la marge brute d'exploitation est devenue l'indicateur central de la performance économique des établissements de santé. Une instruction interministérielle du 4 mars 201645 consacre cet indicateur et fixe son niveau à 8 % des produits d’exploitation. Cet objectif de 8 % est d’ailleurs retenu par le comité interministériel pour la performance et la modernisation de l'offre de soins (COPERMO) depuis juin 2013 pour évaluer la soutenabilité des nouveaux projets d’investissements.

L'instruction du 4 mars 2016 précise qu’il est recommandé que le calcul du taux de marge brute s’effectue hors aides financières.

Evolution de la marge brute du CHICAS

Montant en euros 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Marge brute 7 699 459 5 553 433 5 865 658 5 613 740 5 264 932 9 339 517

Taux de marge brute 7,60 % 5,39 % 5,51 % 5,15 % 4,64 % 7,81 %

Crédits non reconductibles de l’ARS 2 500 000 700 000 500 000 4 105 950

Marge brute non aidée 5 199 459 4 853 433 5 865 658 5 113 740 5 264 932 5 233 567

Taux de marge brute non aidée 5,13 % 4,71 % 5,51 % 4,69 % 4,64 % 4,38 %

Source : CRC d’après rapports du comptable et notifications ARS.

Le taux de marge brute aidée oscille entre 4,64 % en 2015 et 7,81 % en 2016 et est donc globalement faible. Retraité des crédits non reconductibles versés par l’ARS, il est notoirement insuffisant puisqu’il ne dépasse pas 5,51 % des produits bruts d’exploitation en 2013 et n’a cessé depuis de se dégrader.

Cette faible marge brute ne permet plus de couvrir la seule dotation aux amortissements depuis 2012. Le résultat d’exploitation est donc inéluctablement négatif jusqu’à dépasser la marge brute en 2014. Il aurait fallu cette année-là doubler la marge brute pour couvrir les charges de structure. Si l’on considère le résultat retraité des aides exceptionnelles le résultat est négatif dès 2011. Le projet de réhabilitation n’était donc pas soutenable et ce dès le début de sa mise en œuvre.

44 Tableau de synthèse des soldes intermédiaires de gestion toutes dépenses confondues en annexe 13. 45 Instruction interministérielle n° DGOS/PF1/DSS/1A/DGFIP/CL1B/DB/6BCS/2016/64 du 4 mars 2016 relative à la procédure budgétaire des établissements de santé.


44

• Le résultat net

Résultats du budget principal


Résultats - 483 306 - 2 890 665 - 3 030 797 - 3 713 446 - 4 661 823 - 3 284 344

Résultat / produits de l'exercice - 0,47 % - 2,83 % - 2,87 % - 3,26 % - 3,95 % - 2,68 %

Source : comptes financiers

Dans ce contexte structurellement dégradé, la chambre pourra également constater que les budgets annexes, à l’exception du budget de l’EPHAD de Sisteron46, affichent la même tendance déficitaire que le budget principal. Depuis 2015, les résultats des budgets annexes ont accru le déficit total alors qu’entre 2011 et 2014 ils l’avaient atténué.

Le cumul des déficits toutes activités confondues atteint, sur la période contrôlée, 17,95 M€. Si on lui retranche les 7,8 M€ d’aides exceptionnelles de soutien accordées par l’ARS, le déficit cumulé généré par l’exploitation de l’établissement atteint près de 26 M€ en 2016. Partant d’un déficit cumulé hors aides sur la période précédente de 11,9 M€, l’établissement doit résorber un déficit qui atteint près de 38 M€.

4.3 La structure bilancielle

• Les investissements

Evolution des projections d’investissement du CHICAS

Source : Plans globaux de financement pluriannuel (PGFP) 2011-2017

46 L’excédent 2016 intègre un versement de 91 000 € en anticipation de la signature de la nouvelle convention tripartite.

CHICAS

45

La synthèse des plans globaux de financement pluriannuel (PGFP) de la période sous revue met d’abord en évidence une révision à la baisse du volume total des programmations qui passent de 165,6 M€ en 2011 à 125,6 M€ en 2017, soit 40 M€ de moins. Cette baisse se concentre sur les seuls plans pluriannuels hors plan directeur qui passent de 45,9 M€ en début de période à 6 M€ de prévisions sur 2017-2022.

Cette évolution traduit d’une part, la prise de conscience du caractère non soutenable pour les finances de l’établissement d’un programme global d’investissement surdimensionné, et d’autre part, le recentrage quasi exclusif de la politique d’investissement sur la seule réhabilitation du site du Muret. Le PGFP de 2014 contient un projet chiffré à 3,2 M€ destiné à acheter, hors exécution du plan directeur, le parking du Muret à la ville de Gap afin de trouver une issue au problème du stationnement. La politique d’investissement menée a eu un effet délétère sur la trajectoire financière du CHICAS et a également compromis la capacité de l’établissement à investir pour de nombreuses années.

• Le financement des investissements

Evolution de la CAF sur la période


CAF 7 720 895 4 739 536 3 761 097 2 108 246 1 964 170 6 170 971

CAF retraitée des aides exceptionnelles

5 220 895 4 039 536 3 761 097 1 608 246 1 964 170 2 065 021

Annuités d'emprunt hors crédit renouvelable long terme (CRLT)

245 725 1 428 285 2 826 018 6 040 545 6 033 658 6 434 007

CAF nette 7 475 170 3 311 251 935 079 - 3 932 299 - 4 069 488 - 263 036

CAF nette retraitée 4 975 170 2 611 251 935 079 - 4 432 299 - 4 069 488 - 4 368 986

Source : CRC d’après comptes financiers.

La capacité d’autofinancement, dont le tableau de détermination figure en annexe 11, s’est érodée sur l’ensemble de la période au rythme de la dégradation des résultats. La CAF non retraitée des aides exceptionnelles de l’ARS a atteint son plus bas niveau en 2015.

La chambre observe que cette situation est intervenue malgré des aides de l’ARS qui ont atteint 7,8 M€ sur l’ensemble de la période sans parvenir à la maintenir à un niveau suffisant pour permettre de couvrir l’annuité d’emprunt puisque la CAF nette devient négative dès 2014.

Cette dégradation rapide est la conséquence directe de la non maitrise du volet emprunt du plan de financement prévisionnel. Le plan initial de financement de la réhabilitation du site présenté dans le plan hôpital 2012 qui prévoyait un financement par l’emprunt limité à 63 % du total toute dépenses confondues du plan directeur n’a jamais été tenu. Cela s’est traduit d’abord par un accroissement conséquent de la prévision de recours à l’emprunt pour le plan directeur passée de 86,4 M€ en 2011 à 100,6 M€ en 201747.

47 Source : Emprunts prévisionnels du plan directeur des PGFP 2011 à 2016.


46

L’établissement partant d’une dette quasi inexistante a contractualisé sur la période sous revue onze nouveaux produits48 bancaires d’une valeur nominale totale de 92 589 000 € pour un capital restant dû au 31 décembre 2016 de 81 460 391 €. Cette dette neuve ne présente pas de risque puisque selon la Charte dite Gissler, 100 % du risque est non-structuré et classé en indexations fixes, Livret A et variables.

Depuis 2013, le CHICAS affiche un ratio dette sur capacité d’autofinancement excédant 10 ans (23 ans) et un encours de la dette rapporté au total des produits toutes activités confondues supérieur à 30 % (59,10 %). L’établissement a donc été soumis à partir de 2014 à la procédure d’autorisation préalable de recours à l’emprunt créée par le décret n° 2011-1872 du 14 décembre 2011, codifié à l’article D. 1645-70 du CSP.

Mis en œuvre en 2014, ce dispositif a abouti, dans un premier temps, à un refus d’autorisation. En effet, l’établissement sollicitait un montant total de 30 650 426 € pour couvrir son besoin de financement des années 2014 et 2015. Les réserves émises, à juste titre, par le directeur régional des finances publiques a contraint l’établissement à revoir sa demande à la baisse et sur un seul exercice. L’autorisation finalement accordée s’est établie à 9 589 000 €, pour l’investissement du seul exercice 2014. En raison de sa situation financière particulièrement dégradée, l’établissement a dû recourir pour couvrir ce montant à deux contrats différents, l’un souscrit, à un taux fixe49 , auprès de la banque E. pour 5 879 000 € et l’autre à taux variable50 auprès de la banque C pour 3 709 100 € dans des conditions de taux et de durées conformes à l’autorisation délivrée.

Dans le cas du CHICAS, le mécanisme de régulation a eu une portée très limitée. En effet, au 31 décembre 2013, 90 % du montant nominal de la dette du CHICAS était d’ores et déjà constitué et à cette date, la dégradation de sa situation financière a de toute façon fortement limité, puis définitivement compromis, son accès au financement classique.

L’établissement pour boucler le financement du plan directeur a été autorisé à recourir à l’emprunt en 2015 pour 6,5 M€, puis en 2017 pour 8 M€ sans toutefois pouvoir trouver un financeur.

Confronté à l’impossibilité d’accéder à un financement qui l’oblige à fortement mobiliser son fonds de roulement, l’établissement a décidé de recourir au service d’un intermédiaire néerlandais, basé à Amsterdam, la société Y. Le directeur lui a confié en mars 2018 un mandat en vue de la mise en place d’un emprunt sur les marchés de capitaux, sous la forme d’un placement privé inspiré d’un produit financier allemand, le Schuldschein. Ce mode de financement consiste à mettre en relation une entreprise ou une collectivité en besoin de financement avec des investisseurs institutionnels apporteurs de financement, par l’entremise d’une banque qui est l’arrangeur de l’opération. Il permet à l’hôpital d’accéder au marché obligataire sans notation et pour une taille de financement très réduite par rapport aux émissions obligataires traditionnelles en principe supérieures à 200 M€.

Lors de l’entretien de fin de contrôle, l’établissement a indiqué avoir obtenu un accord de financement et a transmis à l’équipe de contrôle la proposition commerciale de cette émission obligataire par la société Z. Suivant les termes de cette proposition, la commission de prise en charge et de centralisation du règlement livraison assurée par la société Y sera prélevée sur le montant brut des fonds collectés.

48 Dont les principales caractéristiques figurent en annexe 12. 49 Taux actuariel initial de 2,69 %. 50 (Eonia (Postfixé) + 1.5) - Floor 0 sur Eonia (Postfixé) taux actuariel initial 1,53 %.

CHICAS

47

Cette typologie d’emprunt étant remboursable in fine et le ratio d’indépendance financière de l’établissement étant supérieur à 50 %, les amortissements de l’emprunt devront être comptabilisés par anticipation et son remboursement interviendra à son terme.

Le recours à un financement de cette nature n’est pas prohibé par la réglementation en vigueur. Toutefois, la chambre observe que la commission étant fixée à 0,75 % des 8 M€ d’obligations, elle représente un coût pour l’hôpital de 60 000 €. L’établissement devra également s’acquitter des frais de prise en charge (1 500 € HT) et de traitement de l’opération sur titres (3 000 € HT) ainsi que du paiement d’une commission de 600 € HT à chaque échéance de paiement des coupons. Au total, les frais financiers, hors intérêts, de cet emprunt de 8M€ atteindront près de 80 000 € soit plus que l’objectif 2017 de réduction des frais financiers fixés dans le CREF 2016-201951.

• Le fonds de roulement net global

Evolution de la situation bilancielle

Montant en milliers d’euros 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Fonds de roulement net global 17 904 9 456 22 946 23 104 15 069 9 736

Besoin en fonds de roulement 10 765 7 906 12 451 12 492 (1) 13 882 6 777

Trésorerie nette 7 139 1 550 10 495 10 612 1 795 2 968

en nbre de jours de charges courantes

26 6 38 37 6 10

Source : Tableaux de bord des indicateurs financiers (2011 - 2016) Note 1 : Le montant de BFR indiqué dans le tableau transmis soit 12 381€ était erroné. Celui porté ici correspond à celui repris dans le diagnostic du CREF qui est correctement établi.

Le fonds de roulement net global (FNRG) qui correspond à la différence entre les ressources et les emplois stables s’est érodé sur la période en moyenne annuelle de 17,7 % et s’établit en 2016 à 5,5 M€ soit 17 jours de charges courantes. Cette érosion s’explique par la conjugaison des importants prélèvements liés au besoin de financement de l’opération de réhabilitation avec l’effet des déficits d’exploitation répétés sur toute la période.

L’embellie de 2013 et 2014 où le FNRG atteignait 69 et 65 jours de charges courantes est directement liée à l’importante mobilisation des emprunts intervenue sur ces deux années, soit 58 M€ mobilisés au total auprès de trois prêteurs.

• Le besoin en fonds de roulement - La trésorerie nette

Le fonds de roulement net global qui s’est érodé sur la période comme évoqué ci-dessus est constitué par l’addition du besoin en fonds de roulement net global (BFRNG) qui correspond au besoin de couverture des mouvements de recettes-dépenses induits par l’exploitation et de la trésorerie nette. Une sollicitation trop importante du besoin en fonds de roulement s’opère au détriment de la trésorerie nette.

51 Cf. synthèse des mesures CREF COPERMO annexe 4.


48

Evolution du besoin en fonds de roulement

Source : PGFP de 2007 et tableaux de bords du CHICAS

Les hypothèses d’équilibre financier de l’opération de réhabilitation, présentées dans le plan hôpital 2012, fixaient mutatis mutandis une cible de BFR à 5 M€. La chambre ne peut que constater que ce besoin a été largement et constamment dépassé sur l’ensemble de la période. L’importante diminution du BFR en 2016 traduit la situation d’un établissement asphyxié qui a dû recourir au levier de la diminution des créances sur ses débiteurs divers et à une augmentation des dettes fournisseurs.

L’hôpital a fait le choix d’augmenter le délai global de paiement lequel est passé de 37 jours en 2015 à 85 jours en 2016, ce qui est irrégulier. C’est à ce prix, payé par les fournisseurs du CHICAS, que l’établissement parvient à maintenir une trésorerie positive qui n’atteint malgré tout que dix jours de charges courantes au 31 décembre 2016. A titre d’exemple au 13 avril 2018, les paiements en instance atteignaient 8,6 M€ pour un solde de trésorerie de 2,7 M€ soit un solde négatif de 5,9 M€.

Cette détérioration de la trésorerie nette contraint l’établissement à prioriser ses paiements en faisant parvenir à la trésorerie une liste de bordereaux à payer en priorité et une autre liste pour les bordereaux urgents qui sont traités en fonction de la trésorerie disponible. L’établissement n’a pas eu recours à la ligne de trésorerie de 2 M€ souscrite pour 2017.

Pourtant, le plan financier affichait comme objectif le maintien d’une trésorerie positive et le respect absolu des délais de paiement pour ne pas affecter la crédibilité de l’hôpital auprès de ses créanciers.

1 2 3 4 5 6

Série1 5 000 5 000 5 000 5 000 5 000 5 000

Série2 10 765 7 906 12 451 12 492 13 882 6 777

-

2 000

4 000

6 000

8 000

10 000

12 000

14 000

16 000

BFR

en

mill

iers

d'é

uro

s

CHICAS

49

4.4 Les mesures de retour à l’équilibre financier

• La mise en place tardive du CREF

Le plan de redressement développé sur la période 2010 - 2012 n’ayant pas permis un retour à l’équilibre financier, l’établissement s’est engagé dans un dialogue avec l’ARS pour établir un contrat de retour à l’équilibre financier (CREF) destiné à obtenir des financements en contrepartie d’efforts de gestion.

Adossé à un audit stratégique médico-économique établi par la société A au cours du dernier trimestre 2013, ce CREF n’a été finalement validé qu’en avril 2016 après trois longues années de négociations. Toutefois, une partie des préconisations de l’audit concernant notamment la maitrise des dépenses du personnel non médical (PNM) ont été mises en place dès 2014. Leur effet légèrement positif sur la maitrise de la masse salariale est analysé infra dans la partie relative aux ressources humaines. Au total l’ARS et l’établissement estiment à 2,44 M€ les économies réalisées en 2014 et 2015.

• Un premier bilan encourageant

Le CREF 2016-2019 comprend donc un diagnostic partagé s’appuyant sur des données 2012-2014 notablement dépassées au moment de sa mise en œuvre. Le diagnostic ne prenait pas en considération le fonctionnement des nouveaux locaux en ciblant, par exemple, un surdimensionnement capacitaire de la médecine, qui doit « être affinée compte tenu du fait que l’activité est réalisée sur 3 sites » ce qui ne correspond plus à la réalité en 2016 après le regroupement sur le site du Muret.

Recettes/Dépenses prévisionnelles par actions - Premier volet du CREF - en €

Fiche action 2016 2017 2018 2019 2020 Total

Amélioration du secteur des Consultations Externes

120 200 120 200

Augmentation d'activité 483 229 338 610 821 839

autres recettes subsidiaires 31 809 2 520 34 329

Total recettes complémentaires 635 238 341 130 - - - 976 368

Optimisation de la logistique médicale et des achats

200 000 80 000 280 000

Optimisation des secrétariats médicaux secteurs Hospitalisation & Consultations externes

69 258 161 080 230 338

Optimisation des fonctions supports administratives et logistiques

603 202 484 883 35 000 1 123 085

Optimisation des fonctions médico-techniques 214 862 80 227 295 089

Rajeunissement de la pyramide des âges 460 710 109 896 271 369 97 254 939 229

Revue du projet capacitaire et de l'organisation soignante dans les nouveaux locaux

113 200 498 900 580 500 1 192 600

Renégociation de la dette 75 000 75 000 150 000

Total maitrise des Dépenses 1 736 232 1 489 986 886 869 97 254 - 4 210 341

Total général 2 371 470 1 831 116 886 869 97 254 - 5 186 709

Total général cumulé 4 202 586 5 089 455 5 186 709 5 186 709

Source : CRC d’après données transmises par le CHICAS


50

Nonobstant ces remarques de méthode, le CREF affiche un effort d’optimisation de 5,2 M€ reposant à 80 % sur des mesures de maitrise des charges et à 20 % sur le développement des recettes. La chambre observe que, contrairement aux plans de redressement précédents, les potentielles recettes générées par la progression de l’activité ont été évaluées avec plus de réalisme. Les efforts de rationalisation portent ainsi majoritairement sur une baisse des charges concentrée sur la période 2016-2017.

Cet effort ne permettant toutefois pas, en fonction des projections conjointes de l’établissement et de l’ARS, un retour à l’équilibre, il devra être complété par un plan d’actions complémentaires afin d’accroitre l’effort à hauteur de 3 M€ supplémentaires dans les meilleurs délais. La synthèse des mesures envisagées et actées, COPERMO et CREF, actualisée en décembre 2017, qui figure en annexe 4, permet de constater que si l’établissement a réalisé 88 % des objectifs du CREF signé en avril 2016, il lui reste encore à produire beaucoup d’efforts puisque les réalisations représentent 47 % de l’objectif envisagé de redressement des comptes de l’établissement à l’horizon 2021. Lors d’une réunion qui s‘est tenue le 30 mai 2018, le dossier n’a pas été validé par le COPERMO. Ses membres ont estimé que les mesures complémentaires proposées n’étaient pas suffisantes pour un retour à l’équilibre qui de surcroit ne pourra être obtenu qu’avec un soutien fort de l’ARS.

La chambre tient à souligner que pour produire leur plein effet, les mesures organisationnelles nécessiteront au préalable un travail conséquent de sécurisation des processus de gestion des ressources humaines qui, comme cela est développé dans la partie éponyme, sont largement perfectibles.

Enfin, l’action de renégociation de la dette pour un bénéfice attendu de 150 000 € sera sans doute vaine compte tenu de la situation financière de l’établissement qui compromet son accès au secteur bancaire. La chambre observe à ce sujet que l’établissement aurait pu, en septembre 2015, alors que sa situation le lui permettait encore et suivant les préconisations du cabinet W chargé du suivi de sa dette, renégocier l’emprunt référencé 2012090, souscrit auprès de la société X. pour 5 M€. Le gain potentiel aurait pu être supérieur à 300 000 €.

CHICAS

51

5 LES RESSOURCES HUMAINES

5.1 La gouvernance et les outils de pilotage RH

Le service RH, outre les deux responsables attachées d’administration pour le personnel non médical (PNM) et le personnel médical (PM), est composé de dix personnes réparties en trois services : gestion des compétences, contrôle de gestion sociale/paye et carrière/social.

Sur la période sous contrôle, le service des ressources humaines a connu quatre directeurs dont un par intérim. Le dernier en date a pris ses fonctions en mars 2018, après trois mois d’intérim d’un directeur adjoint. Cette succession de directeurs génératrice d’instabilité peut expliquer certains dysfonctionnements récurrents mis en évidence dans le cadre du présent contrôle et le développement embryonnaire d’une politique suivie des ressources humaines.

Le système d’information des ressources humaines (SIRH) devait être complété, à échéance de 2016, par l’application e-planning développée par le prestataire de service midi picardie informatique hospitalière52 (MIPIH). Ce déploiement devait permettre de récupérer les variables de paye de façon automatique dans le progiciel de paye AGIRH et en principe en faciliter l’exploitation. Toutefois pour le PNM, il n’est pas achevé sur certains services53 et ne concerne pas le personnel médical. Indépendamment de cette couverture non achevée et non homogène, les données issues des états mensuels de paie élaborés par le MIPIH manquent de précisions notamment concernant les noms ou les numéros de matricule. Ces deux points génèrent pour le service de la paye un travail très chronophage de retraitement manuel, de rapprochement et de contrôle de fiabilité qui est également source d’erreurs. La chambre a également pu relever que les droits d’accès au SIRH ne faisaient l’objet d’aucun logigramme fonctionnel ce qui en compromet la sécurité et la confidentialité.

Dans sa réponse aux observations provisoires, l’ordonnateur a fait part de la prise en compte des observations de la chambre et de l’engagement de travaux correctifs sur l’année 2018 concernant la gestion informatisée des astreintes pour les personnels des services informatique et biomédical, l’informatisation du temps de travail médical et la sécurisation des accès aux données RH.

Ces faiblesses du SIRH se conjuguent à un défaut d’analyse des données qui en sont issues. Dans le précédent examen de gestion du CHICAS, la chambre pointait déjà l’inexploitation partielle ou totale de la masse des informations produites au sein de l’hôpital. Celle-ci se double d’un défaut de communication entre la direction des ressources humaines et la direction des affaires financières qui fonctionnent selon un calendrier et des méthodes de retraitement différents. Cette situation entraîne la production d’informations non concordantes notamment pour les effectifs ou la masse salariale. A titre d’exemple, il n’a pas été possible à l’équipe de contrôle de récupérer le nombre d’ETP par statut, pôle et UF sur l’ensemble de la période 2011-2017 et ceux présentés globalement dans les différentes sources d’informations54 ne sont pas concordants entre eux. Le directeur des ressources humaines a indiqué vouloir initier avec son homologue des affaires financières un travail d’harmonisation des pratiques et un rapprochement des calendriers.

52 Structure publique de coopération inter-hospitalière 53 Agents du bureau des entrées, du service informatique et du biomédical. 54 Bilan social, rapport d’activité, SAE.


52

Dans ce contexte, le suivi de la masse salariale, compétence du service de la paye prend la forme d’un comparatif prévisionnel/réalisé par compte et par budget, il est présenté lors des réunions mensuelles de suivi des dépenses du Titre 1 avec la DAFC, la DSI et la DRH. Les comparatifs examinés par la chambre ne comportaient aucune analyse des éventuels écarts.

Le suivi mensuel des effectifs, effectué seulement depuis 2014 souffre d’une présentation globale tout comme l’absentéisme jusqu’en 2016. La chambre a noté une évolution positive pour le suivi de l’absentéisme en 2017 et sa présentation par pôle, unité fonctionnelle, type d’absence et grade mériterait de concerner les effectifs.

La chambre observe que l’analyse des données RH se restreint aux documents de suivi budgétaire centralisés par la direction des affaires financières ce qui n’est pas satisfaisant. Dans sa réponse aux observations provisoires, le directeur a indiqué qu’une fonction de contrôle de gestion sociale serait développée dès le début de 2019 au sein du GHT.

Sur la période examinée, le CHICAS a fait l’objet de deux contrôles de l’URSSAF des Hautes-Alpes, l’un en 2012 sur la période du 1er janvier 2009 au 31 décembre 2010 et le second en 2016 sur la période du 1er janvier 2013 au 31 décembre 2015. Le premier redressement est intervenu en 2012 pour un montant total de 414 444 €. Après avoir constaté des écarts importants entre les états récapitulatifs de paye du MIPIH, la déclaration annuelle des données sociales (DADS) et les tableaux détenus par ses soins, l’URSSAF a procédé à une régularisation des bases de cotisations et de contributions sociales. L’établissement était invité lors de ce contrôle à apporter toutes les actions nécessaires pour corriger ces écarts ou être en mesure de les justifier lors d’un prochain contrôle. Force est de constater que cela n’a pas été le cas puisque lors d’un second contrôle en 2016, l’URSSAF a de nouveau procédé à un redressement de 452 723 €, assorti d’une majoration pour absence de mise en conformité des anomalies déjà relevées en 2012 d’un montant total de 10 128 €.

Interrogé sur l’absence de mesures correctrices entre les deux contrôles qui auraient permis au CHICAS d’éviter des pénalités dans un contexte de grande tension budgétaire, il a été indiqué qu’une partie des erreurs avaient été induites par les préconisations d’un cabinet chargé en 2013, d’une mission d’audit d’optimisation des charges sociales. Le rapport présenté en septembre 2013 par ce cabinet proposait des pistes d’économies dont l’une relative à l’exclusion de la prime spéciale de sujétion des aides-soignants de l’hôpital de l’assiette des cotisations de sécurité sociale a été mise en œuvre dès 2014. Cette préconisation a effectivement fait l’objet d’un redressement de 155 206 € pour 2014 et 2015 alors que l’économie annuelle attendue d’après le rapport était de l’ordre de 93 000 €. Dans son courrier l’URSSAF souligne que la cour de cassation dans un arrêt du 26 mai 2016 a validé sa position qui consiste à retenir ladite prime dans l’assiette des cotisations.

Le cabinet a donc proposé au CHICAS un projet de protocole d’accord dans lequel il concède avoir fait une interprétation erronée de la loi, invalidée par la jurisprudence évoquée par l’Urssaf et rappelle avoir enjoint au CHICAS de se mettre en conformité. Il accepte toutefois de mettre en œuvre sa garantie financière en rétrocédant sa facture perçue au titre de l’année 2014 soit 13 704 € HT. Le protocole contient également une clause de renonciation à recours contre les pénalités de l’URSSAF qui n’a pas recueilli, pour le moment, l’assentiment de l’hôpital.

Ce point ne concerne toutefois qu’une partie des redressements de l’URSSAF. La vérification des bases n’a à ce jour pas encore été réalisée ce qui expose l’établissement à un potentiel redressement et traduit une carence préjudiciable de pilotage et d’encadrement du SRH.

CHICAS

53

La faiblesse du contrôle de gestion sociale, devrait être corrigée par l’arrivée prochaine d'un contrôleur de gestion RH dont le recrutement a été validé d’abord sur le groupement d’achats pharmaceutiques Alpes Méditerranée (GAPAM) puis sur le GHT. La direction a indiqué que dans l’intervalle, une élève de l’école des hautes études en santé publique (EHESP) avait été missionnée pour travailler sur l'état des lieux du contrôle de gestion sociale du CHICAS et son développement.

5.2 L’évolution des effectifs

L’évolution globale des effectifs en équivalent temps plein rémunéré moyen se caractérise par une progression limitée sur l’ensemble de la période 2012/2016 (+ 2 %) quel que soit le statut (PNM ou PM).

Effectif en ETPr moyen – tous budgets

PNM 2012 2013 2014 2015 2016 Evo 16/12

% Nbr

Titulaires/stagiaires/CDI 1 139,05 1 130,86 1 148,84 1 160,73 1 160,69 2 % 21,64

CDD 220,29 242,27 229,50 217,90 193,13 - 12 % - 27,16

Contrats aidés et apprentis 16,18 27,42 32,28 46,39 44,93 178 % 28,75

s/total PNM 1 375,52 1 400,55 1 410,62 1 425,02 1 398,75 2 % 23,23

PM 2012 2013 2014 2015 2016 Evo 16/12

% Nbr

praticien hosp Tplein 100,91 102,70 104,59 105,83 106,33 5 % 5,42

praticien hosp Tpartiel 8,39 7,65 6,80 6,50 6,57 - 22 % - 1,82

praticien attach 6,42 7,05 6,30 6,29 7,40 15 % 0,98

praticien attach assoc. 3,24 3,22 4,00 3,14 1,33 - 59 % - 1,91

praticien contract. 12,90 9,62 10,96 9,09 8,80 - 32 % - 4,10

assist. hôpitaux 1,13 3,18 3,12 4,89 5,75 409 % 4,62

assist. asso. 0,50

s/total PM 132,99 133,92 135,77 135,74 136,18 2 % 3,19

TOTAL 1 508,51 1 534,47 1 546,39 1 560,76 1 534,93 2 % 26,42

Source : bilans sociaux

Pour le personnel non médical la forte progression entre 2012 et 2016 des agents en contrats aidés dont le nombre est passé de 16,18 en 2012 à 44,93 en 2016 compense le recul des CDD dans des proportions identiques (+ 28 /- 27 ETPr).

Pour le personnel médical, il existe un même mouvement de balancier entre des praticiens contractuels qui enregistrent une baisse de 4,10 ETPr et les assistants dont le nombre progresse de 4,62 ETPr.

Ces mouvements qui ont pu avoir un effet amortisseur de la croissance de la masse salariale compte tenu du moindre coût salarial des entrants par rapport aux sortants sont toutefois peu significatifs en volume ou en terme organisationnel.


54

Les hypothèses du CREF prévoient une stagnation des effectifs médicaux à 135 ETP et une baisse globale de 62 ETP des personnels non médicaux entre 2016 et 201855. Le bilan non contradictoire avec l’ARS au 31 décembre 2017 affiche pour 2016 une diminution d’effectif qui va au-delà de l’objectif fixé (- 24 ETPr). En revanche pour 2017 le nombre d’ETP repart à la hausse dans les services de soins (+ 6 ETP) et techniques (+ 1 ETP) : cela s’explique notamment par la reprise de l’activité d’hospitalisation à domicile fin 2016 par le CHICAS.

5.3 L’évolution de la masse salariale

La masse salariale a progressé de 7,4 % sur la période 2012 à 2016. Cette progression résulte de mouvements contrastés. Pour la rémunération du PNM qui représente 91 % de cette masse, la rémunération du personnel titulaire et stagiaire a progressé de 6,6 %, alors que celle des personnels en CDD et CDI a reculé de plus de 7 %. En leur sein, celle des agents en contrats aidés a très largement augmenté pour passer de 198 234 € en 2012 à 806 822 € en 2016 soit une multiplication par quatre.

Sur la période du 1er janvier 2013 au 1er avril 2018, 116 agents ont été recrutés en contrats aidés, dont 55 sous le dispositif CAE-CUI à temps partiel et 35 en emploi d’avenir à temps complet, avec des aides étatiques variant entre 75 et 95 % de prises en charge par rapport au SMIC.

Selon la direction, l’établissement a recours à ces contrats pour des remplacements à long terme (contrat de 6 mois minimum) sur des postes peu qualifiés. Au 1er avril 2018, sur ces 116 recrutements, 11 agents ont été mis en stage et 36 ont été embauchés en contrats à durée déterminée, soit une part de 41 % des recrutements.

L’établissement s’est engagé, avant la validation officielle du CREF, dans la mise en œuvre de préconisations de l’audit stratégique médico-économique de 2013 en l’occurrence l’action n°2 « Optimisation et amélioration du pilotage des effectifs PNM » décomposées en quatre sous-actions, l’action n°3 « Optimisation des secrétariats médicaux » et l’action 4 « Optimisation des fonctions médico-techniques ».

Bilan 2014-2015 des actions d’optimisation des effectifs PNM

Montants en euros Objectifs 2014 Objectifs 2015 Réalisations /

objectif initial Fixé Revu Réalisé Fixé Revu Réalisé

Mise en place d’une équipe de compensation et suppléance au 01/04/2014

200 000 - - 410 000 - -

Adaptation du nombre de soignants aux nouveaux locaux

182 785 66 281 36,26 %

Rajeunissement de la pyramide des âges

130 000 130 000 173 498 280 000 412 900 383 916 135,95 %

Redéploiement personnel encadrement de nuit

135 000 135 000 131 845 97,66 %

Optimisation secrétariats médicaux secteurs Hospit. & Consult. externes

50 000 - 100 000 68 625 68 625 45,75 %

Optimisation fonctions médico-tech. (dont bloc opératoire)

205 056 205 056 116 021 56,58 %

55 - 20 ETP en 2016, - 27 en 2017 et - 15 en 2018.

CHICAS

55

Montants en euros Objectifs 2014 Objectifs 2015 Réalisations /

objectif initial Fixé Revu Réalisé Fixé Revu Réalisé

Total par année 515 000 265 000 305 343 1 177 841 686 581 634 843 55,54 %

Total 2014 - 2015 Fixé Revu Réalisé

1 692 841 951 581 940 186

Source : CRC à partir des bilans du CHICAS

L’objectif initial d’économies attendues pour 2014 et 2015 était de 1 692 841 €. Les réalisations effectives ont permis d’atteindre 940 186 € d’économies totales soit 56 % de l’objectif initial que s’était fixé l’hôpital, ce qui est honorable. Toutefois la chambre a pu constater que certains objectifs avaient été revus à la hausse ou à la baisse en fonction des réalisations. Cette pratique est un biais méthodologique important qui présente un risque d’interprétation non objective des résultats et que l’ordonnateur a indiqué, dans sa réponse aux observations provisoires, avoir corrigé dès l’EPRD 2019.

Le CHICAS est soumis à des variations saisonnières d’activité difficiles à anticiper. Ces contraintes étaient absorbées, jusqu’en 2014, par la collaboration entre pôles, le recours aux heures supplémentaires récupérées ou par des redimensionnements capacitaires. En avril 2014, pour répondre plus efficacement à cette problématique et à celle de l’absentéisme, une équipe de compensation et de suppléance (ECS) a été créée. Composée des agents identifiés en sureffectif dans leur service d’origine, l’ECS a pour vocation de permettre une affectation rapide des agents qui la composent dans les services en tension.

Dans sa réponse aux observations provisoires, l’établissement indique que le dimensionnement de l’ECS correspond à 8 % des ETP d’IDE et d’AS soit 25,30 IDE et 23 AS en 2018. Or suivant la liste transmise à l’équipe de contrôle, l’ECS comprend en 2018, 52,95 ETP. Cet écart s’explique comme le confirme l’ordonnateur par le fait que huit agents de l’ECS sont au 13 avril 2018 en congé soit de longue maladie soit de longue durée.

Comme le constate le DRH et l’ordonnateur, l’ECS remplit son objectif principal de pallier un absentéisme IDE et AS oscillant entre 7,5 et 8 %. En conséquence, l’ECS est presque intégralement consommée par le remplacement de personnel absent.

Taux d’absentéisme du PNM/personnel des services de soins 56

Taux en %

2012 2013 2014 2015 2016

Taux global

part maladie

ord.

Taux global

part maladie

ord.

Taux global

part maladie

ord.

Taux global

part maladie

ord.

Taux global

part maladie

ord.

Total PNM 7,15 44 % 7,53 45 % 7,72 46 % 7,3 52 % 8,51 46 %

Services de soins 8,13 44 % 7,74 46 % 8,12 47 % 7,6 53 % 8,97 46 %

IDE 6,55 41 % 6,16 42 % 7,38 46 % 6,8 59 % 8,32 41 %

AS 9,81 44 % 8,67 47 % 9,01 48 % 8,3 46 % 9,24 45 %

Source : bilans sociaux et CRC.

56 Motif médical : maladie ordinaire, longue maladie/longue durée, accident du travail, maladie professionnelle. Motif non médical : maternité, paternité et adoption.


56

Selon une étude de l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) portant sur les bilans sociaux 2015 de 284 établissements publics de santé, le taux d’absentéisme moyen est de 8,1 % en 2015 avec une variation de 6,2 à 9,6 % pour 80 % des établissements. Les absences pour maladie ordinaire représentent en moyenne 45 % des absences totales dans les études annuelles publiées par la société SOFAXIS.

Les tableaux mensuels de suivi de l’absentéisme57 n’ayant été enrichis qu’à partir de 2017, aucun bilan précis de l’efficience des mesures de prévention des risques professionnels mises en place à compter de 2012 n’a pu être dressé. Les données du tableau issues des bilans sociaux, indiquent seulement un taux global d’absentéisme qui se situe dans la partie haute des taux rappelés ci-dessus avec une petite baisse en 2015 pour l’ensemble des PNM et la progression la même année du taux de maladie ordinaire pour les IDE, constats qui s’inversent en 2016.

Dans ses observations provisoires, la chambre relevait l’absence d’économies mesurables à la mise en place de l’ECS et un défaut de suivi budgétaire et comptable de cette unité en particulier sur le point de savoir ce qu’il advient de ces agents lorsqu’ils ne sont pas affectés en renfort. Dans sa réponse, l’ordonnateur a affirmé qu’il allait analyser, les coûts de remplacements par comparaison avec un remplacement au réel (heures supplémentaires rémunérées ou intérim), intégrer le bilan financier de l’ECS dans son analyse de gestion et enfin, qu’il allait procéder à une analyse rétrospective régulière et formalisée des affectations hors compensation des agents affectés à l’ECS.

L’adaptation des capacités d’accueil et corrélativement du nombre de soignants nécessaire au fonctionnement des services de chirurgie uro-viscérale, orthopédique, gynécologique, spécialisée, de médecine gériatrique du site de Gap et des services de médecine et de cardiologie du site de Sisteron a généré un gain de 66 281 € pour un objectif attendu de 182 785 €. Elle a été reconduite dans le CREF 2016 avec des résultats provisoires prometteurs.

Le remplacement des personnels sortants par des agents plus jeunes devait, dans un objectif initial générer un gain de 410 000 €. Cet objectif a été dépassé puisque les économies ont atteint 557 000 € et reconduit en 2016 avec là aussi des résultats provisoires encourageants. La mise en œuvre de cette mesure a été facilitée par le déploiement progressif de la gestion prévisionnelle des moyens et des compétences (GPMC) à partir de 2015 et les départs à la retraite effectivement intervenus58.

Le redéploiement du personnel d’encadrement de nuit et la prise en charge des organisations par l’administrateur de garde en l’absence d’encadrement paramédical, a permis de geler deux postes d’encadrement pour 131 845 € soit un objectif réalisé à 98 %.

L’optimisation des secrétariats médicaux59 comportait un objectif d’économies de 50 000 € en 2014 et 100 000 € en 2015. Cette mesure n’a généré que 68 625 € d’économies en 2015. Reconduite en 2016 dans le cadre du CREF avec un nouvel objectif de 230 338 € d’économies, cette mesure n’a été réalisée qu’à hauteur de 50 % à fin 201760.

57 Les taux en année pleine présentés sur les tableaux mensuels ne sont pas concordants avec ceux des bilans sociaux. 58 35 départs à la retraite de PNM en 2014, 28 en 2015 et 29 en 2016. 59 Rappel des rendez-vous, optimisation des espaces, polyvalence, comptes rendus types, réorganisation des effectifs, encadrement des secrétaires. 60 Voir supra tableau n° 21 actions premier volet du CREF et annexe 4. Les économies réalisées à fin 2017 s’élèvent à 113 177 €.

CHICAS

57

Enfin, l’optimisation des fonctions médico-techniques61 a généré 116 021 € d’économies en 2015 sur les 205 056 € attendus. Cette mesure également reconduite dans le CREF pour un total d’objectifs de 295 089 € a été réalisée à 70 %.

5.4 Le temps de travail

• Personnel non médical (PNM)

Le temps de travail du PNM est régi par un accord signé le 6 février 2002 et une charte régulièrement actualisée selon la règlementation, qui décrit sous forme de fiches thématiques les règles en matière de gestion du temps de travail, congés, repos, absences, heures supplémentaires, astreintes, etc.

Son informatisation via l’application e-planning, inscrite dans le schéma directeur informatique et annexée au projet d’établissement 2012-2016, a débuté en 2015. Cette application permet notamment l’élaboration et la gestion des plannings. Les cadres et chefs de service sont chargés de valider les données issues de l’application avant leur transmission au service paye. Dans sa réponse aux observations provisoires, l’ordonnateur en fonction a précisé que « l’ensemble du PNM est géré dans e-planning, demeure néanmoins la difficulté d'intégrer l'ensemble des variables de paie de manière automatisée afin de les déverser de manière automatisée dans AGIRH ».

L’établissement n’a toutefois pas mis en place de dispositif automatisé de contrôle du temps de travail des agents pourtant requis par le décret n° 2002-60 du 14 janvier 2002 relatif aux indemnités horaires pour travaux supplémentaires.

Concernant les astreintes, la charte du temps de travail en cours d’actualisation, précise les modalités de compensation ou d’indemnisation des temps d’astreintes et d’intervention ainsi que la liste des services autorisés à en réaliser. Ce dispositif n’a pas encore fait l’objet d’une décision formalisée de la part du directeur pourtant règlementairement tenu de le faire.

Globalement dans sa réponse aux observations provisoires l’ordonnateur a assuré que « l'ensemble de ces éléments seront corrigés, sur le fond et la forme, à la mise en place de la cellule de gestion du temps de travail. L'agent désigné pour en prendre la responsabilité est en cours de formation. Sa mise en œuvre est donc imminente ».

• Personnel médical (PM)

La chambre avait pu constater dans ses observations provisoires une absence préjudiciable de remontées d’informations sur le temps médical que la direction justifiait par un suivi jugé rigoureux de la part des chefs de service. Il n’existait pas de tableaux annuels de service pourtant prévus par la règlementation et, jusqu’en 2016, l’intégralité des tableaux de service mensuels prévisionnels et réalisés n’étaient même pas transmis au SRH. Dans sa réponse à la chambre, l’ordonnateur a indiqué que « le Président de la CME, ainsi que la COPS réunie début janvier 2019, se sont montrés favorable à la mise en place de tableaux prévisionnels annuels afin de faciliter et de rendre plus lisible la GTT médicale. Ce travail, qui fera l'objet d'une expérimentation au cours de l'exercice 2019, est un préalable au déploiement d'un outil de GTT médicale. Ce dernier fera l'objet d'une procédure de choix commune à la

61 Transformation ou suppression de postes et réorganisation de services de nuit.


58

direction commune des établissements des Alpes du Sud dans le cadre d'un rapprochement des directions des affaires médicales du territoire et de la formalisation, commune, des procédures de suivi du temps médical. ».

Le suivi serait selon l’établissement assuré par un rapprochement du temps de travail additionnel (TTA) avec les congés/RTT des praticiens des quatre services concernés62 par le TTA et par la comptabilisation des déplacements des praticiens lors de la permanence des soins, document qui n’a toutefois pas été transmis à l’équipe de contrôle. Pourtant l’hôpital en absence d’un tableau individuel de suivi quadrimestriel, ne rapporte pas la preuve de l’effectivité du contrôle qu’il exerce sur le paiement du TTA. Cette pratique non règlementaire se double d’une absence de validation de la commission d’organisation et de permanence de soins (COPS). L’audit stratégique de novembre 2013 pointait déjà la faiblesse du pilotage des temps médicaux par les chefs de service et le département des affaires médicales.

D’une manière globale concernant le service des affaires médicales, la revue des contrôles internes menée en 2016 dans le cadre des travaux de certification des comptes a confirmé ce constat. Les risques identifiés étant ceux liés à l’absence de suivi des compteurs du CET, du contrôle des variables de paie et des mouvements d’entrée sorties des personnels. A titre d’exemple le cabinet a pointé la poursuite de la rémunération d’un praticien ayant quitté l'établissement. Si la rémunération indue, certes isolée, a été remboursée, elle dénote toutefois avec l’ensemble des anomalies relevées, une organisation perfectible du service des affaires médicales qu’il conviendra de corriger.

La permanence des soins (PDS) et le temps de travail additionnel (TTA) doivent être suivis et évalués par la commission d’organisation et de permanence des soins (COPS), sous-commission de la CME.

La chambre constate en premier lieu, qu’en contradiction avec la réglementation en vigueur, la COPS ne se réunit qu’une seule fois par an et aucun bilan sur la permanence des soins au regard de l’activité réalisée et du temps de travail médical n’est réalisé alors même que quatre services fonctionnent en gardes générant du TTA (en cardiologie, en anesthésie, ponctuellement en réanimation et aux urgences), trois en astreintes de sécurité et quatorze en astreintes opérationnelles. Le TTA est payé quadrimestriellement aux urgentistes mais annuellement aux trois autres services concernés, sans validation par la COPS, ce qui est irrégulier. En outre, les procès-verbaux de la réunion annuelle de la COPS ne sont, ni mis en forme ni diffusés aux intéressés, anomalies corrigées récemment par le nouveau DRH.

La chambre avait également observé qu’aucun contrat de TTA n’avait été signé. L’ordonnateur a précisé dans sa réponse aux observations provisoires que les contrats de temps de travail additionnel avaient été préparés pour être soumis à la signature des praticiens concernés dès le début de 2019.

Enfin si la chambre observe les améliorations présentes ou à venir apportées à la gestion du temps de travail du personnel médical, elle maintient sa recommandation pour que l’établissement complète et sécurise le suivi du temps de travail médical.

Recommandation n° 2: Mettre en place un suivi du temps de travail médical selon des procédures formalisées.

62 Urgences, réanimation, anesthésie et cardiologie.

CHICAS

59

6 DES COOPERATIONS DEVELOPPEES MAIS FRAGILES

6.1 Le groupement hospitalier de territoire des Alpes du Sud

Le GHT établi en application de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation du système de santé a été effectivement mis en œuvre à compter du 1er juillet 2016 pour une durée de dix ans. La direction du CHICAS et l’ARS s’accordent pour relever l’engagement des communautés médicales, administratives et d’élus dans une démarche proactive et participative qui s’inscrit bien dans l’esprit de la loi.

De fait, sous l’impulsion d’une commission médicale de groupement, le projet médical partagé (PMP) a été élaboré dans le délai d’un an et a été traduit dans un avenant n° 1 à la convention constitutive en juin 2017.

Le PMP décrit six grandes orientations stratégiques déclinées en fiche-action :

- Structurer des filières identifiées et reconnues de prise en charge des patients permettant un parcours de soins gradué et cohérent sur le plan somatique et psychiatrique ;

- Disposer de fonctions supports efficientes bénéficiant à chaque établissement du territoire ;

- Favoriser une organisation efficiente de la permanence des soins ; - Garantir l’attractivité du territoire pour faciliter les recrutements médicaux, en

particulier dans les spécialités particulièrement concernées par les évolutions de la démographie médicale ;

- Mettre en œuvre une politique commune d’amélioration continue de la qualité et sécurité des soins de tous les établissements ;

- Développer les liens de partenariats avec l’APHM tout en conservant les collaborations existantes avec le CHU de Grenoble et le centre de lutte contre le cancer, l’Institut Paoli-Calmettes (IPC).

Le projet de soins partagé (PSP) s’est inscrit en complémentarité du PMP autour de cinq axes transversaux : l’adaptation des soins, l’action sur les écrits professionnels, l’amélioration de la qualité, la mise en place d’un management adapté et le confortement de la formation initiale et continue.

Le comité technique d’établissement et le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail63 du CHICAS, consultés pour avis, se sont prononcés défavorablement sur cet avenant.

Sous cette importante réserve du défaut d’adhésion des organisations syndicales qui devra être prise en considération et traitée, la gouvernance dynamique du GHT favorisée par l’impulsion donnée par la direction et la communauté médicale des différents établissements constitue un point d’ancrage intéressant pour la réussite de sa mise en œuvre.

63 Aux termes de l’article R. 6132-6 du CSP, la convention constitutive du groupement hospitalier de territoire est soumise pour concertation aux directoires et pour avis au comité technique d'établissement, à la commission médicale d'établissement et à la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, puis au conseil de surveillance. Dans ce cadre la consultation du CHSCT n’était pas obligatoire.


60

Le GHT n’étant pas doté de la personnalité morale, un point de vigilance particulier devra être porté à la solidité juridique et financière des coopérations médicales ou médico-techniques sur lesquelles le projet sera déployé. L’analyse de certaines d’entre elles, développée infra, démontre que leur fonctionnement est largement perfectible et devra être rapidement corrigé pour ne pas mettre en échec le déploiement des actions prévues par le PMP.

6.2 Les GCS des Hautes-Alpes et de la plateforme hospitalière

L’établissement souhaitait depuis 2013 s’engager dans diverses thématiques de coopérations comme la pharmacie à usage intérieur (PUI), le laboratoire de biologie médicale, la blanchisserie, la restauration et les systèmes d’informations. Afin de trouver le véhicule juridique le mieux adapté à leur mise en œuvre effective, le directoire a travaillé en 2016 et 2017 sur plusieurs options.

Concernant la PUI, le choix a été fait de l’intégrer à un groupement de coopération sanitaire existant, le GCS des Hautes-Alpes, issu de la transformation du syndicat inter hospitalier de Briançon. Le CHICAS est entré dans ce GCS au côté des membres existants, le centre hospitalier de Briançon (CHEB), la fondation Edith Seltzer64 et l’union de gestion des caisses d’assurance maladie (UGECAM) Paca Corse. Un arrêt de la sixième chambre de la Cour des Comptes, du 5 janvier 2018 a condamné le comptable du GCS des Hautes-Alpes, à une amende, pour non production des comptes des années 2013 et 2014. Compte tenu des graves irrégularités, détaillées infra, constatées dans le fonctionnement du GCS des professionnels libéraux, le directeur a été interrogé lors de l’entretien de fin de contrôle sur les actions correctrices apportées à ce dysfonctionnement. Il a indiqué que l’administrateur du GCS, par ailleurs directeur délégué du CHEB avait repris le contrôle de la régularité des opérations de ce GCS. Il a transmis à la chambre, le dernier compte rendu de l’assemblée générale à laquelle assistait l’agent comptable nommée à l’été 2016 en remplacement du comptable défaillant, ainsi que la synthèse du compte financier 2017. Les conditions de fonctionnement de ce GCS, dont le compte d’exploitation s’est établi, en 2017, à 6,4 M€ sont, a priori, régularisées.

Pour le laboratoire de biologie médicale, la blanchisserie, la restauration et les systèmes d’informations, la constitution d’un nouveau GCS a été lancée. Un projet de convention constitutive d’un GCS « Plateforme hospitalière de territoire des Hautes-Alpes » associant les centres hospitaliers du GHT et l’UGECAM Paca Corse a été élaboré. Sa mise en œuvre effective est toutefois retardée. En avril 2017, la convention constitutive avait été présentée à l’ensemble des instances des futurs membres. Toutefois l’accréditation COFRAC nécessaire pour un laboratoire de biologie unique impose un système d’information de laboratoire (SIL) commun dont la mise en œuvre s’avère onéreuse et nécessite une remise en question importante des processus de travail de chaque laboratoire.

64 La Fondation Edith Seltzer, créée en 1930, a pour objet d’assurer une mission de soins, d’accompagnement, de réinsertion et de formation, notamment auprès de personnes malades, handicapées, en difficultés sociales.

CHICAS

61

6.3 Le GCS « Hospitalisation à domicile des Alpes du sud »

La polyclinique des Alpes du sud étant détentrice de l’autorisation d’hospitalisation à domicile, le CHICAS a souhaité s’associer à elle au travers d’un GCS constitué en établissement de santé de droit privé à but non lucratif. Le GCS « HAD* des Alpes du sud » dont le siège était à Gap, regroupait la polyclinique, le CHICAS et les centres hospitaliers d’Embrun et de Briançon et disposait d’une antenne à Briançon. Ce GCS a fonctionné entre 2012 et 2016 et a fait l’objet d’un contrôle de certification par la haute autorité de santé (HAS) en octobre 2014, à l’issue de laquelle il a été certifié avec une seule réserve tenant au circuit du médicament65.

Les comptes financiers du CHICAS pendant sa période d’activité ne contenaient aucun des éléments d’informations financières qui auraient pourtant dû figurer dans l’annexe retraçant l’état des participations, ce qui est irrégulier.

L’établissement n’a pas été en mesure de répondre à une interrogation de la chambre concernant le coût annuel de la participation du CHICAS et le circuit de la dépense. Il a simplement indiqué que le compte de résultat 2015 du GCS, fixé par les liquidateurs, s’était soldé par une perte de 100 483 €.

En 2016, la polyclinique a décidé de sortir unilatéralement du GCS, lequel a été dissous lors d’une assemblée générale du 23 aout 2016. Les frais de liquidation supportés par le CHICAS se sont élevés d’après l’ordonnateur à 263 207,78 €. Un soutien financier de l’ARS de 490 950 € a permis de couvrir cette charge et celle des deux CH d’Embrun et de Briançon. Le reliquat devant permettre, toujours d’après l’établissement de compenser les ultimes dépenses restant à régler en 2018 sans toutefois que celles-ci soient déterminées dans leur occurrence, leur temporalité ou leur volume.

6.4 Le GCS « Professionnels libéraux intervenants au CHICAS »

Depuis la loi HPST qui a supprimé le dispositif dit de « clinique ouverte »66, les praticiens libéraux peuvent être associés aux missions de l’hôpital soit par la passation d’un contrat prévu à l’article L. 6146-2 du CSP, soit au travers de leur participation à un groupement de coopération sanitaire, sur le fondement de l’article L. 6133-1-3° du CSP.

C’est cette seconde option qui a été retenue et la convention constitutive du GCS conclue entre l’hôpital et une association loi 1901 regroupant des professionnels libéraux intervenant au CHICAS a été signée le 2 août 2011 puis transmise au directeur général de l’ARS qui l’a validée par un arrêté du 25 octobre 2012.

65 Page 186 du rapport de certification de l’HAS « Il n'existe pas de cartographie des risques liée au circuit du médicament. Une des antennes HAD fonctionne sans convention avec la pharmacie à usage intérieur d'un établissement proche, membre du groupement de coopération sanitaire, qui assure la continuité et la sécurité de l'approvisionnement en médicaments et dispositifs médicaux ». 66 Les cliniques ouvertes avaient pour objet de créer, au sein des centres hospitaliers, une structure d’hospitalisation permettant à des professionnels de santé libéraux de dispenser des soins remboursables à leurs patients dans le but soit d’assurer la continuité d’une activité de soins qu’un établissement de santé privé avait cessé d’exploiter ; soit d'optimiser l'utilisation des capacités en lits ou places ou du plateau technique existant desdits centres hospitaliers.


62

Ce GCS relève de la catégorie des GCS de moyens de droit public et a pour objet de « faciliter la réalisation et la coordination des activités médicales et chirurgicales dans le cadre du service public hospitalier de manière à maintenir une offre de soins de proximité, pérenne et de qualité sur le territoire de santé Alpes Nord ».

Suivant les termes du compte rendu du conseil de surveillance du 2 novembre 2011, la création du GCS entendait également « régulariser les conditions d’intervention des professionnels libéraux, rémunérés à l’acte, ayant des spécialités dont l’hôpital ne dispose pas ». La chambre a effectivement pu constater qu’avant la mise en place du GCS, des médecins exerçant une activité libérale au CHICAS sur la base de contrats conclus hors cadre réglementaire ont perçu des honoraires, imputés sur un compte H61115 inapproprié67.

La création du GCS en permettant la réalisation des prestations médicales croisées prévues par l’article L. 6133-6 du CSP aurait dû régulariser leur situation. En réalité, les conditions de sa constitution et de son fonctionnement l’ont privé de toute opérationnalité.

La chambre dans ses observations provisoires a relevé les nombreuses irrégularités de fonctionnement du GCS des professionnels libéraux exerçant au CHICAS.

Concernant l’absence de contrôle du fonctionnement pérenne et des conditions d’adhésion des médecins à l’association loi 1901, seule adhérente au GCS dont l’ancien ordonnateur rejette dans sa réponse aux observations provisoires la responsabilité sur l’association, la chambre relève que le GCS, dont il était l’administrateur, n’était pas en mesure de vérifier l’appartenance des médecins au GCS alors que celle-ci est la condition sine qua none de validité des contrats autorisant leur exercice libéral en milieu hospitalier.

Concernant le fonctionnement du GCS, l’absence d’agence comptable, de comptabilité distincte signalée par le CAC, le défaut d’administrateur depuis le départ de l’ancien ordonnateur en 2015, l’absence de procès-verbal, de délibération de l’assemblée générale du GCS, de validation des taux dus par les praticiens, sont considérés par les deux ordonnateurs comme mineurs au regard du maintien de l’activité libérale sur le secteur.

La chambre souligne au contraire que ces dysfonctionnements sont une menace pour la pérennité de l’activité libérale en ce qu’elle fragilise l’assise juridique de l’exercice libéral en milieu hospitalier.

En effet, la fragilité juridique du GCS compromet également la validité des contrats passés entre chaque médecin et l’hôpital au titre des prestations médicales croisées permises par l’article L. 6133-6 du CSP. Ces contrats constituent pourtant l’unique support du reversement des honoraires des praticiens libéraux exerçant au CHICAS. Une analyse des 20 contrats actifs en 2016, dont la synthèse figure en annexe 15, permet d’en dresser le cadre général et également de relever quelques incohérences.

Les douze premiers contrats ont été signés avant l’arrêté du directeur général de l’ARS approuvant la création du GCS, donc avant son existence légale. Les contrats autorisaient pourtant les médecins à effectuer des actes avant cette date et à percevoir les honoraires afférents, lesquels ont été versés irrégulièrement à partir du compte 61115 comme mentionné supra.

67 Cf. partie 4.2 Les charges de personnels (Titre 1) supra.

CHICAS

63

Tous les contrats, à l’exception de celui du Dr X68, sont construits à partir d’une trame quasi identique, soit à durée indéterminée soit d’une année tacitement reconductible sans limitation de durée. Les conditions matérielles d’intervention, la participation éventuelle à la permanence des soins et la fixation du taux de redevance sont propres à chaque praticien.

Comparatif des taux de redevance

Actes Taux des PH exerçant

une activité libérale (D 6154-10-3 CSP)

Taux des médecins libéraux L6146-2 CSP

(Arrêté du 28/03/ 201169)

Taux contrats CHICAS

Consultations 15 % 10 % 13 à 15 %

Actes imagerie, radiothérapie, médecine nucléaire et biologie

60 % 60 % 60 %

Autres actes 16 % 30 % de 0 à 30 %

Source : CRC d’après textes réglementaires et contrats du CHICAS.

L’établissement n’a pas été en mesure de fournir la décision de l’assemblée générale fixant le taux de la retenue sur les honoraires due par les praticiens pour l’utilisation des moyens humains et matériel de l’hôpital. En absence d’un référentiel validé, la chambre observe que pour les consultations et les actes d’imagerie les taux des contrats du CHICAS sont cohérents avec les taux appliqués dans les autres cas d’exercice de l’activité libérale en milieu hospitalier.

En revanche pour les « autres actes », la fixation des taux ne repose sur aucune donnée réglementaire ou objective permettant d’en évaluer la pertinence. Il existe d’ailleurs des différences inexpliquées de traitement entre praticiens.

La différence entre les contrats actuels et ceux prévus par l’article L. 6146-2 du CSP se concentrent sur les conditions d’encadrement des redevances dues par les praticiens, la validation par le directeur général de l’ARS et leur limitation à cinq ans. Hormis ces trois points, les contrats actuels se rapprochent dans leur établissement et leur fonctionnement des contrats passés sous l’égide de l’article précité. Dans ces conditions l’alternative pour sortir de l’irrégularité du fonctionnement actuel pourrait résider soit dans la régularisation du GCS soit dans le basculement des contrats actuels sous le régime de ceux de l’article L. 6146-2 du CSP.

Au sein du GCS la situation de l’activité de médecine nucléaire a généré une recette de 1 200 849 € en 2016 soit 64 % de l’activité libérale exercée dans le cadre du GCS ce qui rendait son maintien particulièrement crucial pour l’avenir de l’offre de soins.

Dans leurs réponses aux observations provisoires, les Dr Nalda et Gandhilon, ainsi que l’ordonnateur en fonction, ont transmis à la chambre un dossier comprenant le montage destiné à sécuriser l’exercice de la médecine nucléaire au sein du CHICAS.

68 Le contrat du Dr X, passé en 2010 a été adopté sans faire référence ni à l’association ni au GCS et est donc doublement dépourvu de bases règlementaires. 69 Arrêté du ministre du travail, de l'emploi et de la santé, du ministre du budget, des comptes publics, de la fonction publique et de la réforme de l'Etat, porte-parole du Gouvernement, et de la secrétaire d'Etat auprès du ministre du travail, de l'emploi et de la santé, chargée de la santé. NOR: ETSH1021073A.


64

Ainsi, une société d'exercice libéral à responsabilité limitée (SELARL) « Centre de Médecine Isotopique du Gapençais » dont les statuts transmis à la chambre sont datés du 10 décembre 2018, a été créée pour répondre à une publicité pour manifestation d'intérêt tendant à l'octroi d'une autorisation d'occupation du domaine public hospitalier. Le CHICAS a indiqué que seule la SELARL avait répondu à son annonce ce qui n’a pas été vérifié par la chambre.

La SELARL a conclu avec le CHICAS un montage reposant sur trois piliers complémentaire et indissociables :

- une convention d'occupation temporaire du domaine public hospitalier constitutive de droits réels d’une durée de 25 ans concernant l’ensemble du service de médecine nucléaire pour un montant annuel non révisable de 89 136 €, ainsi qu’un forfait de 30 000 € au titre des charges de fonctionnement et de gestion des personnels mis à disposition ;

- la cession de l'autorisation d'exploitation de la gamma caméra, dont l’ordonnateur a précisé qu’elle était à la date de sa réponse aux observations provisoires en cours d'approbation par l'Agence régionale de santé PACA. La date de cette approbation étant la condition suspensive dont la réalisation déclenchera l’ensemble du montage ;

- une convention de coopération médicale indissociable de la convention d'AOT qui fixe les principes de la contribution aux activités de soin du CHICAS.

La SELARL est devenue membre du GCS des professionnels libéraux intervenant au CHICAS. Cela implique que les contrats que les médecins nucléaires gérant de la SELARL avaient conclus antérieurement sont devenus caducs. Elle a par ailleurs déposé un dossier de demande d'autorisation d'implantation d'un tomographe par émission de positons (TEP Scan), également en cours d'instruction par l'ARS PACA lors de la réponse aux observations provisoires.

Il ressort de l’ensemble, une régularisation juridique du fonctionnement de la médecine nucléaire au sein de l’établissement dont la chambre observe qu’elle nécessitera un suivi rigoureux de la part du CHICAS. A titre d’exemple, l’AOT comprend la mention d’une indemnisation en cas de résiliation sans faute correspondant à 24 mois de chiffres d’affaires réalisé par la SELARL et chacun de ces sous locataires. Cette indemnisation, si l’on se réfère aux recettes de 2017 encaissées par le service de médecine, dépasserait 2 M€ sans préjuger des montants dus aux éventuels sous locataires, ce qui représente un enjeu financier très important pour l’établissement.

La médecine nucléaire mise à part, les autres spécialités continueront à être proposées au CHICAS dans le cadre du GCS des professionnels libéraux intervenant au CHICAS. L’ordonnateur a indiqué dans sa réponse aux observations provisoires vouloir régulariser son fonctionnement. Cette régularisation étant en devenir, la chambre maintient sa recommandation de sécurisation de l’exercice de l’activité des médecins libéraux au sein de l’établissement dont l’ordonnateur rappelle, comme la chambre d’ailleurs, qu’il constitue un axe important dans le rôle du CHICAS sur son territoire d’action.

Recommandation n° 3: Sécuriser le cadre juridique de l’exercice de l’activité des médecins libéraux concourant au service public hospitalier.

CHICAS

65

ANNEXES

Annexe n° 1. Composition des pôles médicaux/médico-techniques en 2016 ....................................... 66

Annexe n° 2. Détail de l’évolution capacitaire, du taux d’occupation et du nombre de RSS des unités fonctionnelles de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) de Gap et de Sisteron ........................................................................................................................... 67

Annexe n° 3. Nombre de consultations externes par UF ...................................................................... 70

Annexe n° 4. Synthèse des mesures COPERMO et CREF 2016-2021 (en euros) ............................... 73

Annexe n° 5. Surfaces du site du Muret avant réhabilitation ................................................................ 74

Annexe n° 6. Projet au stade du dossier de consultation des entreprises .............................................. 75

Annexe n° 7. Répartition du marché initial par bâtiment / de la conception par entreprise ................. 77

Annexe n° 8. Synthèse des avenants montants en euros HT ................................................................ 78

Annexe n° 9. Détail de l’évolution des produits versés par l’assurance maladie Titre 1 (en euros) ..... 83

Annexe n° 10. Détail de l’évolution des charges du budget principal ................................................... 84

Annexe n° 11. Détermination de la capacité d’autofinancement ........................................................... 86

Annexe n° 12. Nature et volume des emprunts contractés par l’établissement ..................................... 87

Annexe n° 13. Soldes intermédiaires de gestion, toutes activités confondues (en euros) ..................... 88

Annexe n° 14. Rémunération des personnels tous budgets confondus .................................................. 89

Annexe n° 15. Contrats de praticiens libéraux du GCS actifs en 2016 ................................................. 90

Annexe n° 16. Glossaire des termes utilisés .......................................................................................... 91


66

Annexe n° 1. Composition des pôles médicaux/médico-techniques en 2016

Pôle Service / Unité

FEMME-ENFANT Gynéco/obstétrique

Pédiatrie

GERONTOLOGIE PHARMACIE

Court séjour

Equipe mobile gériatrie

Consultation mémoire

SSR gériatriques

Unité cognitivo-comportementale

Soins longue durée

UHPAD

Pharmacie et stérilisation

MEDICAL

Court séjour médecine

Filière cancérologique

Prises en charge spécifiques

SSR indifférenciés

SOINS CRITIQUES

Court séjour cardiologique

Réanimation et surveillance continue

Services de médecine d'urgence

SAMU, SMUR, UCSA, PASS ET CESU

SSR cardiologiques

PRESTATAIRE

Imagerie médicale

Biologie médicale

Hygiène hospitalière

Hémovigilance

Service d'information médicale

CHIRURGICAL

Court séjour

Algologie

Chirurgie ambulatoire

Activité du bloc opératoire

Source : CHICAS - Rapport d’activité 2016

CHICAS

67

Annexe n° 2. Détail de l’évolution capacitaire, du taux d’occupation et du nombre de RSS des unités fonctionnelles de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) de

Gap et de Sisteron

UF Libellé de l’unité fonctionnelle 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Médecine site de Gap

1600 PEDIATRIE (HC)

Capa 9 9 9 9 9 9

Tx Occ 79,5 74,4 74,9 80,5 79,4 79,9

RSS 1 059 1 118 1 096 1 160 1 142 1 098

1601 NEONATALOGIE (HC)

Capa 4 4 4 4 4 4

Tx Occ 90,5 89,9 107,7 102,1 101,9 111,9

RSS 156 174 191 173 187 196

1607 HOPITAL JOUR PEDIATRIE

Capa 1 1 1 1 1 1

Tx Occ 9,9 121,5 91,6 109,2 78,2 86,6

RSS 34 38 44 29 9 25

5200 I.V.G. (HJ)

Capa 3 3 3

Tx Occ 50,3 81,9 73 20,6

RSS 245 208 239 194 129 106

1500 MED GERIATRIQUE (HC)

Capa 23 23 23 30 30 30

Tx Occ 94,8 94,8 93,1 93,7 97,8 97,7

RSS 778 757 705 689 909 792

1510 MED GERIATRIQUE ADRET (HC)

Capa 10

Tx Occ 92,1 76,6

RSS 194 291

1517 HÔPITAL DE JOUR GERIATRIE

Capa 1 1 1 5 5

Tx Occ 36 41,8 55 89,5 83,7 92,5

RSS 102 208 430 778 982 1 060

1900 UNITE SOINS PALLIATIFS

Capa 7 7 10 10 10 10

Tx Occ 90,3 87,4 84,5 84,7 89,6 91,7

RSS 92 108 102 168 170 258

1001 MEDECINE INTERNE (HC)

Capa 37 37 37 37 37 30

Tx Occ 89,5 90,1 91,3 91,2 92,1 94,3

RSS 1 349 1 344 1 436 1 567 1 512 1 405

1700 GASTRO-ENTEROLOGIE (HC)

Capa 15 15 15 15 15 15

Tx Occ 93,6 89,1 93,1 89,4 89,9 93,7

RSS 873 751 768 795 853 791

1800 CARDIOLOGIE (HC)

Capa 19 19 19 21 21 21

Tx Occ 95,4 93,6 89,8 83,9 88,4 89,1

RSS 683 702 757 829 902 1 006

1802 Unité de soins intensifs de cardiologie U.S.I.C.

Capa 6 6 6 6 6 6

Tx Occ 85,1 80,1 76,8 70 74,7 76,7

RSS 311 347 353 361 381 422


68


2005 HOPITAL NUIT PNEUMOLOGIE

Capa 1 2 2 2 2 2

Tx Occ 100,8 61,3 49,8 43,2 45,2 37

RSS 243 262 236 208 220 178

2006 PNEUMOLOGIE (HC)

Capa 22 22 22 22 22 22

Tx Occ 87,3 82,7 85,4 86,6 90,3 89,6

RSS 785 769 814 921 918 944

5100 HEMODIALYSE (TCA)

Capa 8 11 11 11 11 11

Tx Occ

RSS 5 611 6 553 6 065 6 242 6 878 6 871

6927 HOSPI TEMPS PART SPE MED

Capa 13 13 13 13 13 20

Tx Occ 123,9 120,2 115,2 127,2 142,7 131,6

RSS 4 010 3 684 3 461 3 953 4 673 4 554

5005 Médecine Post Urgence (MPU)

Capa 1 1 1 1

Tx Occ 37,9 53,7 73,7 88,5

RSS 34 53 134 139

5050 REANIMATION POLYVAL. (HC)

Capa 8 8 8 8 8 8

Tx Occ 69 64,7 71,4 77,3 83,2 77,1

RSS 150 168 179 165 164 207

5060 SURVEIL. CONTINUE POLYVAL

Capa 4 4 4 4 4 4

Tx Occ 73,9 73,4 73,4 78,9 82,3 79,2

RSS 121 137 150 144 133 156

Chirurgie

2405 GYNECOLOGIE CHIR. (HC)

Capa 11 11 11 8 8 8

Tx Occ 74,1 68 73,5 77,4 78,9 68,9

RSS 1 081 1 060 1 095 909 774 661

1100 CHIR. UROLOGIE (HC)

Capa 7

Tx Occ 91

RSS 370,7

2100 CHIR.2 ORTHOP/TRAUMA (HC)

Capa 25 25 30 26 26 26

Tx Occ 82,6 84,7 82,5 85,6 84,9 82,4

RSS 2 006 2 060 2 112 1 964 2 140 1 993

2200 CHIRURGIE VISC (HC)

Capa 15 15

Tx Occ 78,3 82,1 82,5

RSS 984 1 074 903

2500 CHIRURGIE URO (HC)

Capa 10 10

Tx Occ 75 80,3 80,9

RSS 546 571 543

2600 CHIR SPE (ORL/OPH/STOMAT)

Capa 10 9 4

Tx Occ 71,8 76,3 75,3 71,2

RSS 324 394 236 100

CHICAS

69


2700 CHIR. POLYVALENTE (HS) Capa

Tx Occ 67,7 76,2 59,9

RSS 764 286 41

2707 ALGOLOGIE (HC)

Capa 1 1

Tx Occ 79,5 79,5 96,6

RSS 355 128 46

2800 CHIRURGIE POLYV PMME (HC)

Capa 7 7

Tx Occ 68,4 67,1 61,1

RSS 207 286 100

3100 CHIR URO VISCERALE SPECIALITES (fusion 2200+2500+2600+2700+2707)

Capa 30 26 26 15

Tx Occ 74,2 82,8 82,1 70,3

RSS 423 1 783 1 844 1 458

6940 CHIR AMBULATOIRE (HJ)

Capa 7 7 14 14 14 14

Tx Occ 72,9 75,6 75,9 76,1 78 78,7

RSS 1 532 2 291 2 462 2 609 2 734 2 837

Obstétrique

2400 OBSTETRIQUE (HC)

Capa 22 17 17 17 17 17

Tx Occ 77,5 81,9 78,3 77 73,3 66,9

RSS 2 205 2 107 2 026 2 072 1 873 1 935

2410 GROSSESSES PATHO (HC)

Capa 5 5 5 5 5

Tx Occ 72,5 69,6 69,6 67,1 57,9

RSS 225 227 222 292 230

Médecine site de Sisteron

1030 MEDECINE POLYV 1 (HC)

Capa 26 26 26 25 30 30

Tx Occ 88,5 92,1 87,3 85,6 84,2 86,8

RSS 678 728 738 773 945 1 010

1031 MEDECINE POLYV 2 (HC)

Capa 10 10

Tx Occ 81,8 79,4

RSS 132 74

1830 CARDIOLOGIE (HC)

Capa 16 16 16 13

Tx Occ 80,9 83,4 86,7 86,2 83,4

RSS 501 511 563 512 142

6928 HOSP.TEMPS PART.SPE.MED-1

Capa 1 1 1 1 1 1

Tx Occ 34,4 146,1 59,4 80,9 39,3 33,6

RSS 384 509 155 201 101 85

6929 HOSP TEMPS PART NUIT

Capa 1 1 1 1

Tx Occ 53,8 68 74,1 92,9 7,1

RSS 136 172 186 78 18

6930 HOSP.TEMPS PART.SPE.MED-2

Capa 2 2 2

Tx Occ 65,9 50,4

RSS 327 252

Source : CRC selon données transmises par le CHICAS


70

Annexe n° 3. Nombre de consultations externes par UF

2012 2013 2014 2015 2016 Var ann

moy Evo %

Evo valeur

nov. 2017

GAP 120 840 120 157 123 235 123 383 123 124 0,5 % 2 % 2 284 113 433

CHIRURGIE 23 231 21 904 22 356 23 579 22 158 - 1,2 % - 5 % - 1 073 19 567

1450-OPHTALMOLOGIE (C) 4 640 2 951 2 751 2 736 2 847 - 11,5 % - 39 % - 1 793 2 340

1460-OPHTALMO(C) POLYCLINIQUE 293 88

2151-CHIR URO (C) 1 508 1 613 2 233 2 333 2 428 12,6 % 61 % 920 1 801

2152-CHIR ORTHO/TRAUMATO (C) 5 294 4 983 4 707 5 880 5 146 - 0,7 % - 3 % - 148 4 748

2153-CHIRURGIE VISCERALE (C) 2 027 2 198 2 323 2 687 2 418 4,5 % 19 % 391 2 183

2351-O.R.L. (C) 2 590 2 382 2 171 1 992 1 789 - 8,8 % - 31 % - 801 1 899

2451-GYNECOLOGIE (C) 5 676 6 264 6 930 6 720 6 302 2,7 % 11 % 626 5 543

2600-CHIR SPE (ORL/OPH/ALGO/STO) 84

6501-BLOC ORTHO/TRAUMATO 11 24 20 63 100 73,6 % 809 % 89

6502-BLOC CHIRURGIE VISCERALE 5 2 19 32 85,7 % 27

6505-BLOC CHIRURGIE UROLOGIQUE 1

6506-BLOC GYNECOLOGIQUE 5 25 12

6509-BLOC OPERATOIRE 3 2 7 6

6512-BLOC CHIR AMBULATOIRE 366 369 157 173 80 - 31,6 % - 78 % - 286 128

6600-BLOC D'OPHTALMOLOGIE 4

6607-RESEAU ORTHO/PEDIAT (C) 818 902 999 875 877 1,8 % 7 % 59 762

6700-BLOC D'O.R.L. 3

6940-CHIR AMBULATOIRE (HJ) 21 49 36 8 - 27,5 % - 62 % - 13 8

6990-CHIR ACTES EXTERNES (C) 5 9 14 54 100 111,5 % 1900 % 95 143

MEDECINE 37 206 39 212 43 887 44 325 43 641 4,1 % 17 % 6 435 41 893

1051-MEDECINE INTERNE (C) 4 657 4 947 4 887 5 487 5 773 5,5 % 24 % 1 116 4 082

1055-ONCO-HEMATO HDJ MED (C) 1 621

1550-MEDECINE GERIATRIQUE (C) 314 392 551 663 629 19,0 % 100 % 315 534

1565-EQUIPE MOBILE GERIATRIE 36 47 43 27 122 35,7 % 239 % 86 113

1590-CONSULTATION MEMOIRE 667 469 553 504 484 - 7,7 % - 27 % - 183 450

1650-PEDIATRIE (C) 2 716 2 977 4 699 4 882 4 933 16,1 % 82 % 2 217 5 100

1651-ATELIER MASSAGE NOUV NE 10 7

1700-GASTRO-ENTEROLOGIE (HC) 2

1701-EXPLO FONCT TUBE DIGESTIF 221 260 326 338 273 5,4 % 24 % 52 333

1750-GASTRO-ENTEROLOGIE (C) 968 936 1 039 929 648 - 9,5 % - 33 % - 320 652

CHICAS

71

2012 2013 2014 2015 2016 Var ann

moy Evo %

Evo valeur

nov. 2017

1813-EXPLORATIONS CARDIO. 1 103 1 505 1 275 840 717 - 10,2 % - 35 % - 386 575

1850-CARDIOLOGIE (C) 2 073 2 157 2 863 3 146 2 935 9,1 % 42 % 862 3 207

1950-SOINS PALLIATIFS (C) 38 23 19 38 39 0,7 % 3 % 1 24

1955-E.M.S.P. 10 20 44 21

2002-EXPLOR. FONCT. PNEUMO. 1 115 864 748 818 973 - 3,3 % - 13 % - 142 1 049

2050-PNEUMOLOGIE (C) 1 494 1 327 1 781 1 640 1 502 0,1 % 1 % 8 1 436

2055-TABACOLOGIE (C) 132

2056-ELSA 19 9 2

2057-THERAPIE COGNITIVO COMP 163 179 85

2065-ADDICTOLOGIE (C) 1 072 1 262 1 183 1 601 1 775 13,4 % 66 % 703 1 730

2070-CLAT 05 60 42 181 98 119 18,7 % 98 % 59 142

5010-S.M.U. (C) 16 974 17 226 18 587 18 046 17 298 0,5 % 2 % 324 15 782

5023-USMP - RV 1

5115-DIALYSE (C) 1 414 1 329 1 305 1 280 1 201 - 4,0 % - 15 % - 213 1 095

6022-RADIOTHERAPIE (C) 732 543

6026-MEDECINE NUCLEAIRE (C) 1 454 2 232 2 626 2 884 25,6 % 98 % 2 884 2 793

6500-ALGOLOGIE (C) 693 748 743 664 575 - 4,6 % - 17 % - 118 505

6513-BLOC GASTRO-ENTEROLOGIE 1 3

6756-S.M.U.R. 292 239 382 14,4 % 31 % 90

6908-CENTRE DE VACCINATION 435 461 468 495 516 4,4 % 19 % 81 555

6916-CIDDIST 12 1

MEDICO-TECHNIQUE 52 650 51 277 49 875 49 076 50 724 - 0,9 % - 4 % - 1 926 46 744

2455-ECHOGRAPHIE G.O. 214 118

6000-RADIOLOGIE CONVENT. GAP 14 799 15 242 17 140 16 014 15 753 1,6 % 6 % 954 14 247

6010-SCANOGRAPHIE - GAP 6 959 6 847 5 235 5 457 6 183 - 2,9 % - 11 % - 776 5 561

6030-I.R.M. 6 565 6 574 5 871 6 250 6 312 - 1,0 % - 4 % - 253 5 858

6040-MAMMOGRAPHIE 1 092 1 135 1 272 1 382 1 012 - 1,9 % - 7 % - 80 1 179

6052-ECHOGRAPHIE 2 677 3 076 4 363 3 987 3 711 8,5 % 39 % 1 034 3 614

6150-LABORATOIRE (C) 15 940 13 674 11 304 11 349 13 063 - 4,9 % - 18 % - 2 877 12 010

6450-ANESTHESIOLOGIE (C) 4 283 4 469 4 596 4 513 4 581 1,7 % 7 % 298 4 141

6550-EEG 121 142 94 124 109 - 2,6 % - 10 % - 12 134

OBSTETRIQUE 7 753 7 764 7 117 6 403 6 601 - 3,9 % - 15 % - 1 152 5 229

2401-BLOC OBSTETRIQUE 1 202 1 318 1 240 1 098 1 074 - 2,8 % - 11 % -128 933

2460-OBSTETRIQUE (C) 6 551 6 446 5 877 5 305 5 527 - 4,2 % - 16 % - 1 024 4 296


72

2012 2013 2014 2015 2016 Var ann

moy Evo %

Evo valeur

nov. 2017

6510-BLOC I.V.G.

SISTERON 40 264 44 234 46 080 45 990 46 420 3,6 % 15 % 6 156 35 203

CHIRURGIE 5 546 5 704 5 485 5 313 5 291 - 1,2 % - 5 % - 255 5 227

1490-OPHTALOMOLOGIE - S (C) 26 18

2191-CHIR UROLOGIE - S (C) 890 834

2192-CHIR ORTHOPEDIE - S (C) 2 693 2 766

2193-CHIR VISCERALE - S (C) 1 328 1 254

2391-CHIR ORL - S (C) 111 82

2491-GYNECOLOGIE (C) - S 32 183 174 243 96,6 % 659 % 211 273

2670-CHIRURGIE POLYV. - S (C) 5 148 5 242 4 926 5 023 - 0,8 % - 2 % - 125

6539-BLOC OPERATOIRE - S 398 430 376 116 - 33,7 % - 71 % - 282

MEDECINE 19 578 20 015 19 444 19 296 21 410 2,3 % 9 % 1 832 18 584

1071-MEDECINE S - (C) 1 933 2 228 1 475 1 041 826 - 19,1 % - 57 % - 1 107 515

1595-CONSULT MEMOIRE - S 109 125 118 133 6,9 % 22 % 24 99

1690-PEDIATRIE (C) - S 132 404 463 87,3 % 251 % 331 455

1790-GASTRO-ENTERO. (C) - S 153 139 160 2,3 % 5 % 7 153

1870-CARDIOLOGIE - S (C) 4 461 4 745 4 504 4 300 4 953 2,7 % 11 % 492 3 711

2390-PNEUMOLOGIE (C) - S 34 755 509

5035-CONSULT POST-URG - S (C) 229 221 168 33 3 - 66,2 % - 99 % -226

5040-S.M.U. - S (C) 12 844 12 598 12 738 13 225 14 117 2,4 % 10 % 1 273 13 142

6757-S.M.U.R. - S 111 114 149 2

MEDICO-TECHNIQUE 14 730 17 625 20 200 20 239 18 723 6,2 % 27% 3 993 10 569

6070-RADIOLOGIE CONVENT. S 10 194 9 529 8 185 7 799 8 098 - 5,6 % -21% -2 096 7 896

6080-ECHOGRAPHIE - S 1 266 2 355 1 366 3,9 % 8% 100 1 862

6090-SCANOGRAPHIE - S 3 661 4 239 3 950 4 073 3 383 - 2,0 % -8% -278 3 552

6180-LABORATOIRE (C) - S 3 132 6 185 5 316 5 157 18,1 % 65% 2 025 4 551

6490-ANESTHESIOLOGIE CONS. - S 875 725 614 696 719 - 4,8 % -18% -156 604

OBSTETRIQUE 410 890 951 1 142 996 24,8 % 143% 586 823

2490-OBSTETRIQUE (C) - S 410 890 951 1 142 996 24,8 % 143% 586 823

TOTAL CHICAS 161 104 164 391 169 315 169 373 169 544 1,3 % 5% 8 440 148 636

Source : CRC selon tableau CHICAS

CHICAS GAP-SISTERON

73

Annexe n° 4. Synthèse des mesures COPERMO et CREF 2016-2021 (en euros)

Intitulé des mesures Réalisé 2016 Réalisé 2017 Prévu 2018 Prévu 2019 Prévu 2020 Prévu 2021 Total

Mesure Activité / Recettes (MAR) 125 810 450 170 404 548 564 458 370 801 10 500 1 926 287

Programmation efficience du bloc opératoire - 308 000 308 000 - 616 000

Amélioration du secteur des Consultations Externes 38 475 - 38 475

Augmentation d'activité (robot - filière gastro - ostéodensitométrie - part de marché fuite)

37 868 450 170 389 548 256 458 47 801 10 500 1 192 345

autres recettes 49 467 - 15 000 - 15 000 - 79 467

Mesure de Maitrise des Dépenses (MDD) 1 559 279 1 545 183 1 249 264 790 931 447 436 300 378 5 892 471

Optimisation de la logistique médicales et des achats 156 436 - 87 000 - 36 105 132 500 125 000 464 831

Optimisation des secrétariats médicaux 81 614 31 563 57 084 106 572 14 152 - 290 985

Optimisation des fonctions supports administratives et logistiques médico techniques

486 359 226 885 93 814 143 588 48 700 - 999 346

Optimisation des fonctions médico techniques 216 226 - 10 505 - - - - 205 721

Rajeunissement de la pyramide des âges 496 448 603 022 563 078 176 368 167 084 145 378 2 151 378

Application des ratios et mises aux normes - Revue du projet capacitaire et de l'organisation soignante

122 196 694 218 363 621 271 589 - - 1 451 624

Réorganisation médicale (téléradiologie) et paramédicale (diét et psychologue)

- - 84 667 53 919 10 000 30 000 178 586

renégociation de la dette - - - 75 000 75 000 - 150 000

Total général 1 685 089 1 995 353 1 653 812 1 355 389 818 237 310 878 7 818 758

Total général cumulé 3 680 442 5 334 254 6 689 643 7 507 880 7 818 758

Source : Bilan du CHICAS au 31/12/2017 et mesures prévisionnelles du COPERMO


Document non public réservé aux destinataires désignés par la chambre

74

Annexe n° 5. Surfaces du site du Muret avant réhabilitation

Surfaces dans œuvre en m2 Hôpital 2012 Programme fonctionnel Ecarts

PMME 20 872 19 326 - 1 546

Plateau technique 8 766 7 62570 - 1 141

Bâtiment chirurgie (1) 4 928 4 928 -

Administration 2 710 2 710 -

Radiothérapie 500 540 40

Services généraux 2 173 1 600 + 251

Pavillon IFSI 824

Bâtiment énergie 159 150 -9

Bâtiments archives 500 431 - 69

Morgue 100 140 40

Total 40 708 38 274 - 2 434

Source : dossier hôpital 2012 partie 1 / Programme fonctionnel Seca Santé page 20. (1) hors hélistation.

70 Ce chiffre diffère de celui du détail de la page 22 qui mentionne un total de 7 265 m2.

CHICAS


75

Annexe n° 6. Projet au stade du dossier de consultation des entreprises

Entité SU Ratio

SDO/SU SDO

Pôle médical

Extension radiothérapie 337 1,45 488,65

Médecine nucléaire 414 1,45 600,30

Oncologie 889 1,40 1 243,45

Dialyse CH 1 147 1,37 1 574,70

Sous total Pôle 2 787 1,40 3 907,10

Pôle gériatrique

Médecine gériatrique 875 1,39 1 217,35

SSRG et UCC 1 115 1,39 1 554,00

Plateau de rééducation 237 1,38 327,40

USLD redéfinie 865 1,38 1 192,25

USLD non redéfinie 835 1,38 1 151,75

Espaces communs 553 1,35 745,65

Aire centrale logistique 68 1,40 95,20

Unité Neuro-psycho-gériatrie 526 1,38 726,50

Unité de soins palliatifs 613 1,38 845,60

UMSP 100 1,30 130,00

Sous total Pôle 5 787 1,38 7 985,70

Pôle chirurgical

Consultations 882 1,39 1 224,80

Chirurgie ambulatoire 399 1,38 552,05

Chirurgie U1 858 1,39 1 191,70

Chirurgie U2 740 1,39 1 027,60

Chirurgie U3 740 1,39 1 027,60

Bloc Opératoire neuf 484 1,45 701,80

Bloc Opératoire restructuration 497 1,15 571,55

Locaux communs chirurgie 181 1,30 235,30

Sous total Pôle 4 781 1,37 6 532,40

Pôle soins critiques

CESU 148 1,30 192,40

Centre 15 217 1,30 282,10

Antenne psycho sociale 83 1,40 116,20

Hélistation 500 1,40 700,00

SMUR neuf 246 1,30 319,80

SMUR restructuration 120 1,30 156,00

SAU neuf 737 1,40 1 031,80

SAU restructuration 178 1,40 249,20

Imagerie restructuration 325 1,40 455,00

Sous total Pôle 2 554 1,37 3 502,50



76

Entité SU Ratio

SDO/SU SDO

Autres entités

Consultations pédiatrie 118 1,35 158,63

Stérilisation 420 1,30 546,00

Garage 201 1,30 261,30

Maison médicale 139 1,35 187,65

GCMP 68 1,30 88,40

Vestiaires 966 1,30 1 255,80

Lieu de culte 42 1,30 54,60

Autres entités 139 1,25 173,75

Locaux archivage 585 1,25 731,25

Equipe ELEN (nettoyage) 144 1,30 187,20

Bibliothèque des hospitalises 37 1,40 51,80

PC de sécurité 65 1,25 81,25

Plateforme logistique 252 1,30 327,60

Zone tampon bât B 52 1,30 67,60

Service Mortuaire 151 1,34 203,05

Réserve extension 740 1,39 1 027,60

Service informatique 237 1,30 308,85

Service biomédical 190 1,30 247,00

Services techniques bât B 293 1,30 380,90

Services techniques zone garage 130 1,30 169,00

Salle de réunion principale 45 1,30 58,50

Salles de réunions secondaires 60 1,30 78,00

Gares TPO 60 1,30 78,00

Sous total autres entités 5 134 1,31 6 723,73

Total surfaces 21 043 1,36 28 651,43 Locaux techniques 8% (estimation avant étude H3C)

2 292,11

Circulations générales 8% 2 292,11

Total surfaces 21 043 1,58 33 236

Parkings 5 500 1,00 5 500,00

Source : Tableaux des surfaces du dossier de consultation des entreprises

CHICAS


77

Annexe n° 7. Répartition du marché initial par bâtiment / de la conception par entreprise

Montants en euros HT Pôle

énergie Garage Radiothérapie Morgue MMG

Bâtiment A

Bâtiment B

Bâtiment C

Travaux 65 343 610 5 322 678 641 312 2 747 048 269 669 142 725 21 132 190 16 223 041 18 864 947

Etudes conception 8 463 000 661 456 83 508 357 703 35 115 18 585 2 751 700 2 110 528 2 444 406

Total marché 73 806 610 5 984 134 724 820 3 104 752 304 783 161 309 23 883 890 18 333 569 21 309 353

Répartition du montant des études du marché initial entre les entreprises.

Entreprises BEC

construction Société A Société B Société C Société D Société E * Société F * Société G

Rôle Mandataire Architectes

associés Architectes

associés

Bureau études

techniques Ingénierie

Développement durable

Ingénierie sanitaire

Economiste de la construction

Montants 1 500 000 2 251 500 2 251 500 585 000 1 560 000 135 000 40 000 140 000

Source : Mise au point du marché * Filiales de la société D.



78

Annexe n° 8. Synthèse des avenants montants en euros HT

Descriptif sommaire Etudes IC* études Travaux IC*

travaux Moins value

Total

Avenant n°1

01.a Parking de surface en lieu IFSI 184 298 23 959 208 257

01.b Fin anticipée de la Cogénération - 206 032 - 206 032

01.c Extension bâtiment dialyse-MMG 1 507 305 195 950 1 703 255

Avenant n°2 Répartition de la part travaux entre BEC et Socalp

Avenant n°3 Intégration en cotraitance de la société DALKIA France

Avenant n°4

04.a Terrasse garde-corps gérontologie 52 440 6 817 59 257

04.b Fibre optique monomodes 12 847 1 670 14 518

04.c Têtes de détection SSI 23 309 3 030 26 339

04.d Modifications radiothérapie 118 935 15 462 134 397

04.c 2 demi tableaux haute tension groupe 115 630 15 032 130 662

04.d Cloison séparative au R+6 38 534 5 009 43 544

04.e Vente par CHICAS bâtiment modulaire - 6 000 - 6 000

04.f Etude de faisabilité passage en BBC 12 800 12 800

04.g Changement de station météo

Avenant n°5 Répartition de la part travaux entre BEC et Socalp

Avenant n°6

06.a Aléa de chantier rapport amiante 16 876 2 194 19 070

06.b Réservation pour bat C départ 517 67 7 124 926 8 634

06.c Aléa de chantier (Berlinoise) 26 540 3 450 29 990

06.d Aménagement complément- Bunker 209 27 36 456 4 739 41 432

06.e Modification réseau EU 9 588 1 246 10 834

06.f Commandes pour brise soleil 67 333 8 753 76 086

06.g Fourreaux pour câblage 28 261 3 674 31 935

06.h Modification bunker radiothérapie 1 348 1 348

06.i Rabotage de dalle Bâtiment A 22 213 22 213

06.j Désamiantage chaufferie 10 834 10 834

06.k Dossier modificatif loi sur l'eau 10 838 2 168 13 005

06.l Présynthèse 4ème étage bat A 19 500 19 500

CHICAS


79

Descriptif sommaire Etudes IC études Travaux IC travaux Moins value

Total

Avenant n°7

07.a Etude radioprotection médecine nucl- 6 000 6 000

07.b Prises courant et RJ45 radiothérapie 9 949 1 293 11 242

07.c Amgt conser de la réserve foncière 124 329 16 163 140 492

07.d Vidéo interphone avec PC sécu 3 115 405 3 520

07.e Sécurisation groupe électrogène 3 967 516 4 483

07.f Reprise de l'ensemble du réseau ondulé 160 917 160 917

07.g Gaines complémentaires 2 957 384 3 342

07.h Reprise des dalles bâtiment A 45 607 45 607

07.i Modif de la π des groupes froid 185 183 24 074 209 257

07.j Suppression de sièges de douche - 19 880 - 19 880

07.k Prise supplémentaires radiothérapie 3 315 431 3 746

07.l Réseau ondulé salle serveurs 93 171 12 112 105 283

07.m Report réception Bt A au 04/04/2013 -

07.n Report démarrage phase 2 au 06/08/2013 -

07.o Bt A doit être opérationnel le 16/05/2013 -

Avenant n°8 Dissolution de la société SETOR reprise par SNC lavalin

Avenant n°9

09.a Rembt assurance CCRD - 293 319 - 293 319

09.b Gare TPO complémentaire archives 43 034 43 034

09.c Aménagement médecine nucléaire 5 890 766 370 219 48 128 425 003

09.d Aménagement provisoire de locaux 8 540 1 110 9 650

09.e Châssis vitrés complémentaires 1 847 344 2 191

09.f Aménagements garage 2 340 304 2 644

09.g Prise RJ45 hélistation 1 070 1 070

09.h Mise au point du réseau VDI 58 414 7 594 66 007

09.i Substitution paillasses sèches 5 423 3 825 9 248

09.j Modif des pentes garage pour 6 300 819 7 119

09.k Faux plafond éclairage scialytiques 3 293 428 3 721

09.l Commandes fémorales VS à coude 3 442 447 3 890

09.m Onduleur unique TPO 15 465 2 010 17 476

09.n Implantation prises dans PC sécurité 3 131 407 3 538

09.o 2ème support bassin dans chbre double 1 386 180 1 566

09.p Passerelle au R+3 du PMME 8 013 1 042 9 055

09.q Ajout de prises local désinfection 1 585 206 1 791

09.r Ajout hotte local pré désinfection 4 209 547 4 756

09.s Ouverture de faux plafonds amiante 5 658 736 6 394

09.t Visiophone contrôle d'accès centre 15 550 72 622

09.u Ajout appel prioritaire 420 55 474



80


Total

Avenant n°10

10.a Rails plafonniers gérontologie 4 303 559 4 862 Avenant n°11

11.a Reprise du profil rue Cézanne 44 325 5 762 50 087

11.b 6% de prises supplémentaire 103 998 13 520 117 518

11.c Serrures sur 28 chambres long séjour 5 621 731 6 351

11.d Taille des placards passant de 60 à 120 cm

27 924 3 630 31 554

11.e Demandes AGDUC 9 794 1 273 11 068

11.f Ajout contrôle d'accès 276 397 35 932 312 329

11.g Ajout contrôle d'accès extérieur 34 596 4 498 39 094

11.h Ajout de portes vitrées en gérontologie 11 768 1 530 13 297

11.i Modif agencement gérontologie 29 564 3 843 33 408

11.j Circuit d'eau séparatif AGDUC 2 867 373 3 240

11.k Salle snoezelen 7 467 971 8 438

11.l Aménagement local technique agduc 49 439 6 427 55 866

11.m Reprise des positions des prises DECT 8 658 1 126 9 784

11.n Suppression de 2 groupes froids - 167 670 - 167 670

11.o Bilans des paillasses 21 048 7 416 28 465

11.p Attente machine à boisson Bat C 6 307 820 7 126

11.q Attente 380 volts local dialyse 3 294 428 3 722

11.r Modifications local serveur 88 496 11 504 100 000

11.s Ajout prise dans salle de bains 44 010 5 721 49 731

11.t Plateforme de déménagement 1 995 259 2 254

11.u Contrôle d'accès Visiophone 12 221 1 589 13 809

11.v Modifications contrôle d'accès bat C 1 418 184 1 603

11.w Occulus 556 72 628

11.x Report fin opération au 05/07/2015 - Avenant n°12

12.a Reprise d'une note de calcul 4 374 569 4 943

12.b Mission de coordination SSI 6 520 6 520 Avenant n°13

13.a Désamiantage 152 650 152 650

13.b Modification dans divers locaux Bat B 831 171 108 052 939 224

13.c Etudes préliminaires nuisances 8 046 8 046

13.d Mise au point mobilier médical 17 612 3 538 21 150

13.e Poste électrique n°3 Bâtiment B 747 294 132 876 880 169

13.f Modification contrôle d'accès 188 389 24 491 212 880

13.g Complément détection incendie 20 763 2 699 23 462

13.h Modification du monte malade B4 6 160 801 6 961

13.i Etude isolateurs dans bâtiment 4 093 532 4 625

CHICAS


81


Total

13.j RJ45 dans offices du bat B 3 142 409 3 551

13.k Modif éclairage salle SSPI 11 415 1 484 12 899

13.l Equipement Bras salle déchocage SAU 6 826 887 7 713

13.m Ajout sol souple Bat C 5 593 727 6 320

13.n Changement salle mortuaire 578 578

13.o Supp rampe d'accès aux urgences - 22 749 - 22 749

13.p Suppr rénovation urgences - 113 728 - 113 728

13.q Report fin opération au 05/11/2015 -

Avenant n°14 Cession par SNC LAVALIN SAS du fonds de commerce auquel est rattaché le marché à TPF ingénierie SAS

Avenant n°15 Prolongation de délai fin programmée au 5 février 2016

Avenant n°16

16.a Modifications des gardes corps 20 403 2 652 23 056

16.b Plombage des 2 nouvelles salles d'opération

67 639 8 793 76 432

16.c Modif zone d'ext bloc opératoire 14 203 1 846 16 049

16.d Ajout alim casier mortuaire 2 110 274 2 384

16.e Revêtement mural stérilisation 10 123 1 316 11 439

16.f Dépannage contrôle d'accès erreur CH 1 494 1 494

16.g Motorisation monte-charge stérilisation

14 558 1 893 16 451

16.h Rafraichissement local de désinfection 11 322 1 472 12 794

16.i Réservation eau chaude sanitaire 13 919 1 810 15 729

16.j Modif salle cytostatiques 9 600 1 248 10 848

16.k Vannes d'isolement des plomberies 372 48 420

16.l Ajout de portes automatiques 108 048 14 046 122 094

16.m Prises de courant supplémentaires 6 272 815 7 088

16.n Réhausse porte de parking SMUR 414 8 901 9 316

16.o Report d'alarme visuelle stérilisation 2 349 305 2 654

16.p Ajout de fluides médicaux blocs 9 540 1 240 10 780

16.q Ajout de point d'eau oncologie 2 660 346 3 006

16.r Modif diverses unités soins palliatifs 5 697 741 6 438

16.s Modif diverses locaux B 46 112 5 995 52 107

16.t Modif des alim des laveurs désinfecteurs d'endoscopes

1 411 183 1 594

16.u Ajout de sanitaires bloc 14 815 1 926 16 741

16.v Gaine technique pré anesthésie 2 668 347 3 015

16.w Passage piéton urgences 21 602 21 602

16.x Trottoir et enrobés blanchisserie 15 092 15 092

16.y Barrière PK de 36 places 27 217 3 538 30 755

16.z Chauffage rampe d'accès urgences 38 663 38 663



82


Total

16.aa Réfection des enrobés radiothérapie et entrée ppale

64 617 64 617

16.bb Transformation d'un local en stockage stérile

40 118 5 215 45 333

16.cc Acompte CH réglage électrique 5 612 5 612

16.dd Fourniture et pose de barrières sur le cheminement

18 118 2 355 20 474

16.ee modif des chambres sécurisées 9 775 1 271 11 046

16.ff suppressions incorporations terminaux patients

- 2 852 - 2 852

16.gg Etude loi sur l'eau - 13 005 - 13 005

16. B Moins-values factures CHICAS - 74 566 - 74 566

16.C Report fin opération au 05/04/2016

Avenant n°17

17.a Ajout d'un oculus bloc opératoire 1 684 219 1 902

17.b peinture façade extérieure 5 801 754 6 555

17.c Grille de façade local témoin 1 232 160 1 392

17.d Protection de façade Bâtiment B 8 052 1 047 9 099

17-B Moins-values factures CHICAS - 11 891 - 11 891 Avenant n°18

18.a Automates déchargement gares TPO 105 066 13 659 118 724

18.b Report fin opération au 09/05/2016

Total des avenants 66 197 4 128 6 654 367 875 191 - 591 807 7 008 075

Source : CRC d’après les avenants et les devis joints.

* IC : incidence conception

CHICAS


83

Annexe n° 9. Détail de l’évolution des produits versés par l’assurance maladie Titre 1 (en euros)

2011 2012 2013 2014 2015 2016 Evol-

2016/2011 ∆ ann moy

Produits de la tarification des séjours (73111) 52 883 222 54 971 223 56 787 274 57 038 154 57 473 923 56 992 598 8 % 1,51 %

Produits des médicaments facturés en sus des séjours (73112)

3 444 667 2 957 162 3 114 414 3 677 034 4 491 493 3 952 641 15 % 2,79 %

Produits des dispositifs médicaux facturés en sus des séjours (73113)

797 214 868 487 943 066 975 846 1 167 810 1 300 996 63 % 10,29 %

Forfaits annuels 73114 2 288 640 2 304 623 2 476 275 2 556 249 2 647 927 3 060 664 34 % 5,99 %

Dotation annuelle de financement 73117 3 976 409 3 702 457 3 148 054 3 215 578 4 156 909 7 177 728 81 % 12,54 %

Dotations MIGAC 73118 11 288 542 8 949 223 8 237 519 8 223 883 8 125 096 8 999 844 - 20 % - 4,43 %

Produits des prestations faisant l’objet d’une tarification spécifique 7312

6 189 622 6 900 662 7 749 715 8 308 711 8 643 271 8 902 880 44 % 7,54 %

Produits sur exercices antérieurs de l'assurance maladie 47 010 232 417 29 221 49 034

Fonds d'intervention régional 7471 1 060 958 2 249 589 2 875 876

3 565 855 4 948 387 Pour mémoire comptabilisés au titre 3

Total du titre 1 80 868 316 80 700 846 82 688 734 84 024 676 90 272 285 95 384 772 18 % 3,36 %

Total du titre 1 sans le FIR 80 868 316 80 700 846 82 688 734 84 024 676 86 706 430 90 436 385 12 % 2,26 %

Source : Comptes financiers 2011-2016



84

Annexe n° 10. Détail de l’évolution des charges du budget principal

Evolution des charges du titre 1 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Evol-

2016/2011 ∆ ann moy

Rémunérations du personnel non médical hors charges 32 476 396 33 589 046 34 253 539 35 793 733 36 958 884 36 580 853 12,6 % 2,4 %

Rémunérations du personnel médical hors charges 11 651 604 12 386 703 12 546 143 12 807 690 13 064 965 13 267 670 13,9 % 2,6 %

Total Rémunération du personnel 44 128 000 45 975 750 46 799 682 48 601 424 50 023 848 49 848 523 13,0 % 2,5 %

+ Charges sociales totales sur personnel 16 823 752 17 286 635 18 066 455 18 865 303 19 240 986 19 133 981 13,7 % 2,6 %

+ Honoraires médecine libérale et indemnités d'enseignement 49 2 114 610 094 790 157 895 256 974 462 NC NC

Honoraires corrigés 116 853 345 726 610 094 790 157 895 256 974 462 733,9 % 52,8 %

+ Autres charges de personnel 144 279 162 686 137 109 157 144 133 983 80 942 - 43,9 % -10,9 %

- Atténuations de charges (y c. portabilité CET) 12 226 4 561 14 443 3 560 NC NC

+ Impôts et taxes liés au personnel 6 233 512 6 443 337 6 604 656 6 620 476 6 557 824 6 881 997 10,4 % 2,0 %

Dont taxe sur les salaires 4 483 012 4 671 491 4 744 880 4 861 226 5 006 137 4 989 751 11,3 % 2,2 %

= Charges de personnel interne 67 329 592 69 858 295 72 213 435 75 020 062 76 848 337 76 919 905 14,2 % 2,7 %

+ Charges de personnel externe 4 356 32 929 NC NC

= Charges de personnel totales budget H 67 333 948 69 858 295 72 213 435 75 020 062 76 881 267 76 919 905 14,2 % 2,7 %

Source : ANAFI d’après les comptes financiers Note : Il est tenu compte des atténuations de charges ce qui explique l’écart avec le total du titre 1 du compte financier.

Détail de l’évolution des charges du titre 2 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Evol-

2016/2011 ∆ ann moy

Spé. Pharma. avec AMM H60211 3 247 853 3 519 003 3 386 728 4 887 798 6 089 964 6 704 383 106,4 % 15,6 %

Spé. Pharma. Importées H60212 4 052 908 3 620 695 3 858 636 4 563 354 5 491 233 5 016 487 23,8 % 4,4 %

Spé. Pharma. sous ATU H60213 76 201 61 774 79 778 413 384 321 144 1 049 826 1277,7 % 69,0 %

Sous-traitance H611 742 456 1 113 647 797 299 854 881 887 131 902 865 21,6 % 4,0 %

Locations à caractère médical H6131 129 088 156 888 85 093 79 555 292 859 425 594 229,7 % 26,9 %

Entretiens et réparations de biens à caractère médical H6151 270 499 1 035 517 1 007 809 1 007 735 1 063 366 1 135 150 319,7 % 33,2 %


CHICAS


85

(Suite annexe 10)

Détail de l’évolution des charges du titre 3 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Evol-

2016/2011 ∆ ann moy

H6061 Fournitures non stockables 663 775 757 817 1 307 717 1 314 899 1 548 163 1 733 583 161,2 % 21,2 %

Dont Eau et assainissement H60611 133 526 168 025 168 638 164 963 163 435 184 510 38,2 % 6,7 %

Dont électricité H60612 436 040 478 464 587 974 671 058 883 367 972 911 123,1 % 17,4 %

Dont chauffage H60613 94 209 111 328 551 105 478 878 501 361 576 172 511,6 % 43,6 %

H61322 Locations immobilières à caractère non médical 153 850 163 165 190 622 184 325 173 856 96 265 - 37,4 % - 9,0 %

H616 Assurances 898 711 802 454 783 698 775 767 615 095 516 220 - 42,6 % - 10,5 %

H6026 fournitures consommables 928 173 1 089 297 1 229 325 1 261 501 1 261 560 1 147 102 23,6 % 4,3 %

H612 Redevances de crédit-bail 412 549 - - - - 92 539 - 77,6 % - 25,8 %

H6245 Transports d'usagers 1 226 771 1 308 822 1 312 092 559 301 599 998 604 415 - 50,7 % - 13,2 %


Détail de l’évolution des charges du titre 4 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Charges financières y compris ICNE H661 9 276 776 351 1 525 371 3 132 869 2 810 411 2 679 181

Autres charges exceptionnelles sur opérations de gestion H6718 316 009 19 963 1 000 54 24 414 455

Charges sur ex. antérieurs H672 2 707 113 213 309 127 359 801 273 186 229 503

Titres annulés H673 250 737 569 643 635 149 480 138 401 586 447 429

Dotations aux amortissements H6811 5 772 642 5 898 946 6 913 678 7 863 910 8 064 882 8 431 393

Dotations aux provisions pour risques (H68151) 400 000 429 076

Dotations aux provisions pour charges de personnel liées au CET H68143 (H68153) - - - 316 672 782 072 1 005 073

Dotations aux provisions pour charges autres H68158 139 833 339 896

Dotations aux dépréciations des actifs circulants - créances H6817 152 000 459 673 435 193

Dotations aux provisions réglementées H68742 2 651 818 1 440 804


RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES


86

Annexe n° 11. Détermination de la capacité d’autofinancement

En euros 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Résultat des comptes de résultat - 349 856 - 2 649 792 - 2 592 033 - 3 446 171 - 4 963 446 - 3 694 091

+ Dotations aux amortissements, dépréciations et provisions (C/68) 9 250 198 7 945 135 7 392 058 9 037 915 9 934 670 11 256 443

- Reprises sur dépréciations et provisions (C/78) 750 664 277 736 705 380 3 090 327 1 195 213 891 354

+ Valeur comptable des éléments d'actifs cédés (C/675) 0 11 810 0 1 935 243 54 022

- Produits des cessions d'éléments d'actifs (C/775) 415 531 372 386 5 110 3 405 508 159 250

- Quote-part des subventions d'investissements virée au résultat de l'exercice (C/777)

13 252 289 508 333 162 388 062 341 576 394 799

CAF/IAF 7 720 895 4 739 536 3 761 097 2 108 246 1 964 170 6 170 971

- Aides exceptionnelles ARS 2 500 000 700 000 500 000 4 105 950

CAF retraitée 5 220 895 4 039 536 3 761 097 1 608 246 1 964 170 2 065 021

Source : CRC d’après comptes financiers

CHICAS


87

Annexe n° 12. Nature et volume des emprunts contractés par l’établissement

Etablissement de crédit Date de

signature du contrat

Date de consolidation

du prêt Durée (ans)

Montant nominal contractuel

Type de

taux

Modalités du taux d'intérêt initial

Taux d'intérêt

initial

Taux actuariel

initial

Banque A 25/07/2011 30/12/2011 30 10 000 000 € F Taux fixe à 4.5 % 4,50 % 4,64 %

Banque B 23/01/2012 21/02/2012 15 3 000 000 € F Taux fixe à 4.51 % 4,51 % 4,51 %

Banque A 21/05/2012 17/08/2012 12 5 000 000 € V LEP + 2.36 5,11 % 5,21 %

Banque C 11/07/2012 01/08/2012 15 5 000 000 € F Taux fixe à 5.04 % 5,04 % 5,14 %


Banque B 08/01/2013 18/01/2013 15 2 000 000 € F Taux fixe à 3.91 % 3,91 % 3,91 %

Banque B 11/02/2013 01/10/2013 30 26 000 000 € V Livret A + 1 2,25 % 2,25 %


Banque D 30/12/2013 30/01/2014 25 15 000 000 € F Taux fixe à 4.35 % 4,35 % 4,49 %

Banque E 30/12/2014 18/08/2015 20 5 879 900 € F Taux fixe à 2.66 % 2,66 % 2,69 %

Banque C 27/01/2015 21/10/2015 20 3 709 100 € V (Eonia(Postfixé) + 1.5) Floor 0 sur Eonia (Postfixé)

1,50 % 1,53 %

Total du montant nominal 92 589 000 €

Source : compte financier 2016 et contrats transmis par le CHICAS

RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES


88

Annexe n° 13. Soldes intermédiaires de gestion, toutes activités confondues (en euros)

Montants en euros 2011 2012 2013 2014 2015 2016 ∆ annuelle moyenne

Produits bruts d'exploitation 101 327 912 103 029 144 106 387 072 109 057 809 113 524 139 119 551 878 3,36%

Conso- en provenance de tiers 15 928 735 16 246 307 17 188 310 20 322 767 22 892 595 24 337 724 8,85 %

Charges externes 7 311 298 8 076 863 8 216 152 7 059 305 7 103 314 7 266 737 - 0,12 %

Remboursements de frais des CRA 249 720 250 104 225 860 199 147 199 147 166 840 - 7,75 %

- Conso- intermédiaires 22 990 314 24 073 066 25 178 603 27 182 925 29 796 762 31 437 621 6,46 %

Valeur ajoutée 78 337 597 78 956 078 81 208 469 81 874 883 83 727 376 88 114 256 2,38 %

+ Subventions d'exploitation 1 162 020 911 524 1 230 389 804 815 687 052 835 570 - 6,38 %

- Impôts et taxes 10 753 12 322 11 876 18 398 43 307 40 821 30,58 %

- Charges de personnel (en net) 73 076 860 75 644 504 77 854 657 80 517 862 82 602 240 82 575 365 2,47 %

Excédent brut d’exploitation 6 412 004 4 210 776 4 572 326 2 143 439 1 768 881 6 333 639 - 0,25 %

+ Autres prdts de gestion courante 1 606 351 1 623 826 1 540 330 3 717 404 3 704 139 3 592 801 17,47 %

- Autres chrgs de gestion courante 318 896 281 169 246 997 247 102 208 087 586 924 12,98 %

Marge brute 7 699 459 5 553 433 5 865 658 5 613 740 5 264 932 9 339 517 3,94 %

Source : rapports du comptable

CHICAS


89

Annexe n° 14. Rémunération des personnels tous budgets confondus

En € 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Evol-

2016/2011 ∆ ann moy

Personnel titulaire et stagiaire 31 967 980 32 336 875 32 210 679 33 153 760 34 126 523 34 460 204 7,8 % 1,5 %

+ Personnel en CDI 933 695 964 263 1 002 631 1 004 136 982 995 890 898 - 4,6 % - 0,9 %

+ Personnel en CDD 4 338 456 4 804 693 5 362 066 5 142 454 5 001 842 4 462 254 2,9 % 0,6 %

+ Contrats aidés et apprentis 163 161 198 234 403 577 539 642 810 621 806 822 394,5 % 37,7 %

- Atténuations de charges 1 431 219 1 214 456 1 354 351 725 722 713 865 724 283 - 49,4 % - 12,7 %

= Rémunérations du personnel non médical (a) 35 972 073 37 089 610 37 624 601 39 114 269 40 208 117 39 895 895 10,9 % 2,1 %

en % des rémunérations totales 75,32 % 74,74 % 74,80 % 75,15 % 75,30 % 74,86 % - 0,6 % - 0,1 %

Praticiens hospitaliers 8 440 390 8 611 633 8 813 907 8 987 984 8 901 168 9 275 496 9,9 % 1,9 %

+ Praticiens hospitaliers contractuels 974 531 1 151 140 1 484 692 1 499 739 1 381 703 1 479 035 51,8 % 8,7 %

+ Internes et étudiants 52 718 203 109 305 323 328 449 477 813 464 503 781,1 % 54,5 %

+ Autres rémunérations 2 383 607 2 658 680 2 127 896 2 185 940 2 510 219 2 288 307 - 4,0 % - 0,8 %

- Atténuations de charges 64 833 88 310 57 762 65 541 78 263 106 433 64,2 % 10,4 %

= Rémunérations du personnel médical (b) 11 786 413 12 536 252 12 674 056 12 936 572 13 192 640 13 400 908 13,7 % 2,6 %

en % des rémunérations totales 24,68 % 25,26 % 25,20 % 24,85 % 24,70 % 25,14 % 1,9 % 0,4 %

Rémunérations du personnel (a+b) 47 758 486 49 625 861 50 298 658 52 050 841 53 400 756 53 296 802 11,6 % 2,2 %

en % des produits courants du budget H 45,77 % 46,96 % 46,18 % 45,82 % 45,27 % 43,00 % - 6,1 % - 1,2 %

(CDD + contrats aidés) / Rémunérations PNM 12,51 % 13,49 % 15,32 % 14,53 % 14,46 % 13,21 % 5,6 % 1,1 %

(PH contractuels + internes) / Rémunérations PM 8,72 % 10,80 % 14,12 % 14,13 % 14,10 % 14,50 % 66,3 % 10,7 %

Autres rémunérations / Rémunérations PM 20,22 % 21,21 % 16,79 % 16,90 % 19,03 % 17,08 % - 15,5 % - 3,3 %

Source : ANAFI selon comptes financiers (y compris permanence des soins et temps de travail additionnel)



90

Annexe n° 15. Contrats de praticiens libéraux du GCS actifs en 2016

Nom du praticien

Spécialité

Lieu activité libérale

Date du contrat

Site

PDS

Taux de redevance

G S C Autres R

A Acupuncture Gap 24/02/2012 X Non 15 %

B Angiologie Marseille 24/02/2012 X Non 15 % 25 %

C Angiologie Gap 14/09/2011 X Non 15 % 30 %

D Cardiologie Gap 30/06/2012 X Oui 15 % 25 %

E Cardiologie Gap 30/01/2014 X Oui 20 % (1)

F Cardiologie Gap 15/01/2015 X Oui 20 % (1)

G Cardiologie Gap 15/01/2015 X Oui 20 % (1)

H Cardiologie Gap 30/12/2013 X Oui 20 % (1)

I Cardiologie Gap 30/12/2013 X Oui 20 % (1)

J Cardiologie Gap 15/01/2015 X Non 20 % (1)

K Chirurgie vasculaire Marseille 22/04/2010 X X Non 15 % 13 %

L Dermatologie Gap 02/11/2012 X Non 13 %

M Méd -nucléaire ? 30/06/2012 X Non 60 %

N Neurologie Gap 30/06/2012 X Non 15 % 30 % (2)

O Neurologie Gap 30/06/2012 X Non 15 % 30 % (2)

P Neurologie Gap 30/06/2012 X Non 15 % 30 % (2)

Q Neurologie Gap 21/12/2015 X X Non 15 % 30 % (2)

R ORL Sisteron 01/09/2014 X Non 15 % 20 %

S Rhumatologie Gap 09/12/2015 X Non 15 % 15 %

T Stomatologie Gap 24/02/2012 X Non 15 % Redevance non fixée

(3)

Source : CRC d’après les contrats de praticiens libéraux transmis par le CHICAS.

Note 1 : Pas de redevance pour les scintigraphies myocardiques.

Note 2 : Pas de redevance pour les EMG.

Note 3 : pas de redevance pour les actes CCAM réalisés pour des interventions donnant lieu à facturation d’un séjour hospitalier.

CHICAS


91

Annexe n° 16. Glossaire des termes utilisés

Case-mix : Anglicisme désignant l'éventail des cas pris en charge par un établissement de santé. On désigne ainsi la typologie des hospitalisations résultant du classement en groupes homogènes de malades des prises en charge en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ; en groupes homogènes de journées des prises en charge en soins de suite ou de réadaptation ; en groupes homogènes de prise en charge des prises en charge en hospitalisation à domicile.

Département [service] de l'information médicale : Le département de l'information médicale (DIM) ou le service de l'information médicale (SIM) de chaque établissement de santé, est chargé de développer et d'animer le système d'information hospitalier. Avec ses outils informatiques et ses compétences, il est au service des acteurs hospitaliers dans l'établissement pour ce qui concerne notamment la connaissance des activités cliniques, la liaison entre les données économiques et médicales, le suivi des soins infirmiers. Dans le cadre du programme de médicalisation des systèmes d’information, le médecin responsable de l'information médicale produit les recueils standard d'information à partir des informations transmises par les différentes unités médicales, contrôle la qualité des données, les groupe, les anonymise et, sous couvert du directeur de l'établissement de santé, les transmet à l'agence régionale de l'hospitalisation.

Groupe homogène de journées : Le groupe homogène de journées (GHJ) est la catégorie élémentaire de la classification médico-économique propre au programme de médicalisation des systèmes d’information en soins de suite ou de réadaptation. Tout fragment hebdomadaire de séjour y aboutit, au terme d'un processus décisionnel (algorithme) qui se fonde sur les informations médico-administratives figurant dans le résumé hebdomadaire standardisé.

Groupe homogène de malades : Le groupe homogène de malades (GHM) est la catégorie élémentaire de la classification médico-économique propre au programme de médicalisation des systèmes d’information en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie. La classification des GHM repose sur le classement de la totalité des séjours produits dans le champ décrit par le PMSI en un nombre limité de groupes de séjours, dits GHM, cohérents en termes médicaux et de coûts. Elle permet un classement exhaustif et exclusif : tout séjour aboutit dans l'un des groupes de la classification et dans un seul, selon un algorithme (arbre de décision) qui se fonde sur les informations médico-administratives contenues dans le résumé de sortie standardisé.

Groupe homogène de séjours : Dans le cadre de la tarification à l’activité en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, le groupe homogène de séjours (GHS) est la donnée facturable du groupe homogène de malades (GHM). La très grande majorité des GHM n’ont qu’un seul GHS, c'est-à-dire un seul tarif, mais dans certains cas, un GHM peut avoir deux ou plusieurs tarifs (dépendant, pour une même prise en charge - pour un même GHM -, de niveaux d'équipement différents, par exemple).

Hospitalisation à domicile : L’hospitalisation à domicile (HAD) concerne les malades atteints de pathologies graves, aiguës ou chroniques, évolutives ou instables qui, en l'absence d'HAD, justifieraient une hospitalisation en établissement. L’HAD a pour objectif d’éviter ou de raccourcir l’hospitalisation en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ou en soins de suite ou de réadaptation, lorsque la prise en charge à domicile est possible.



92

Indice de coût relatif : L'indice de coût relatif (ICR) est l'unité d'œuvre comptable relative aux actes médicotechniques. Il indique la mobilisation de ressources humaines et matérielles directement nécessaires à la réalisation de chaque acte de la Classification commune des actes médicaux. L'ICR est « relatif » : la réalisation d’un acte ayant un ICR de 200 consomme en moyenne deux fois plus de ressources que celle d'un acte dont l'ICR est de 100.

MCO Médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie : Soins de courte durée, avec ou sans hébergement, ou concernant des affections graves pendant leur phase aiguë, en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCO).

Nomenclature des actes de biologie médicale : La Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM) est une partie de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) consacrée au codage et à la cotation des actes de biologie.

Nomenclature générale des actes professionnels : La Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) est le document tarifaire sur lequel se fondait le paiement à l’acte avant la Classification commune des actes médicaux. Les actes médicotechniques étant désormais réunis dans celle-ci, la NGAP permet encore, à l'aide de lettres-clés (C, CS, AMI...) la rémunération à l'acte des consultations des médecins et des sages-femmes, et de l'activité des soignants paramédicaux.

Programme de médicalisation des systèmes d’information : Le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) permet une description synthétique standardisée de l’activité médicale des établissements de santé. Il repose sur l'enregistrement systématique minimal de données médico-administratives normalisées dans un recueil standard d’information, et sur leur traitement automatisé.

Résumé de sortie standardisé : Recueil de l'ensemble des informations standard relatives à un séjour hospitalier en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie. Le résumé de sortie standardisé (RSS) est constitué d'un ou de plusieurs résumé(s) d'unité médicale, selon le nombre d'unités médicales fréquentées par le malade pendant le séjour concerné.

Soins de suite et de réadaptation : Soins de suite ou de réadaptation (SSR) (autrefois dits « moyen séjour ») dispensés dans le cadre d'un traitement ou d'une surveillance médicale à des malades requérant des soins continus dans un but de réinsertion. Les SSR comprennent notamment la rééducation fonctionnelle.

Tarification à l'activité : La tarification à l’activité (T2A) est un système de financement des établissements de santé ayant une activité de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et d'hospitalisation à domicile. La T2A est notamment fondée sur une rémunération forfaitaire de l'activité de soins au moyen de groupes homogènes de séjours ou de groupes homogènes de tarifs.

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