GUIDE POUR UNE GESTION INTÉGRÉE DE LA...

GUIDE POUR UNE GESTION INTÉGRÉE DE LA QUALITÉ

Mai 2007 Révisé : novembre 2007

Ce document peut être obtenu sur demande en vous adressant à :

Association des établissements de réadaptation en déficience physique du Québec

1001, boulevard de Maisonneuve Ouest, bureau 430 Montréal (Québec) H3A 3C8 Téléphone : (514) 282-4205 Télécopieur : (514) 847-9473

Site Internet : www.aerdpq.org Note : Afin de faciliter la lecture du texte, un seul genre a été retenu pour

identifier le féminin et le masculin. Publié par : Association des établissements de réadaptation en déficience physique du Québec Édition – Mai 2007, révisé en novembre 2007 Dépôt légal – 4e trimestre 2007 Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada ISBN : 978-2-921625-47-4


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RREEMMEERRCCIIEEMMEENNTTSS L’Association des établissements de réadaptation en déficience physique du Québec tient à remercier sincèrement les membres du Comité sur le développement de la qualité pour la production de ce Guide pour une gestion intégrée de la qualité :

Madame Suzanne Beauchemin Centre de réadaptation Lucie-Bruneau

Madame Lise Bolduc

CRDP Le Bouclier

Monsieur Gilles Bourgault AERDPQ

Monsieur Robert Granger

Conseil québécois d’agrément

Madame Marcelle Lajoie Centre de réadaptation Lucie-Bruneau

Madame Isabelle Malo, responsable du comité

CSSS de La Mitis – CRDP InterAction

Madame Johanne St-Cyr Centre de réadaptation Estrie

Nous tenons aussi à remercier chaleureusement l’Institut de réadaptation en déficience physique de Québec (IRDPQ) pour avoir mis généreusement à notre disposition leur document Cadre de référence et modèle opérationnel de la gestion de la qualité rédigé par monsieur Jacques Plamondon, directeur au développement de la qualité, 26 avril 2006.


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TABLE DES MATIÈRES IInnttrroodduuccttiioonn .............................................................................................................................................................................. 11 11.. OObbjjeeccttiiffss dduu GGuuiiddee ................................................................................................................................................ 33 22.. LLee ccoonncceepptt ««QQuuaalliittéé ddeess sseerrvviicceess»» .................................................................................................... 44 33.. UUnn sscchhéémmaa iinnttééggrraatteeuurr ddee llaa qquuaalliittéé................................................................................................ 66 44.. IInnssttaanncceess,, aaccttiivviittééss eett oouuttiillss vviissaanntt llee ddéévveellooppppeemmeenntt,, llee ssoouuttiieenn,,

ll’’aapppprréécciiaattiioonn eett llee ccoonnttrrôôllee ddee llaa qquuaalliittéé.................................................................................... 99

44..11 LLeess vvaalleeuurrss cclliieennttèèllee eett llee ddéévveellooppppeemmeenntt dd’’uunnee ccuullttuurree ddee ll’’éétthhiiqquuee .......................................................................................................................................................... 99

44..22 LLaa ggeessttiioonn ddeess ppllaaiinntteess eett ddeess iinnssaattiissffaaccttiioonnss ddee llaa cclliieennttèèllee............ 1111

44..33 LLeess aaccttiivviittééss dd’’aapppprréécciiaattiioonn ddee llaa ssaattiissffaaccttiioonn ddee llaa cclliieennttèèllee .......... 1111

44..44 LL’’éévvaalluuaattiioonn ddeess bbeessooiinnss,, lleess aaccttiivviittééss dd’’oorriieennttaattiioonn ssttrraattééggiiqquuee eett ddee ppllaanniiffiiccaattiioonn ............................................................................................................................ 1122

44..55 LL’’ééllaabboorraattiioonn eett ll’’éévvaalluuaattiioonn ddee pprrooggrraammmmeess .................................................... 1144

44..66 LLee ddéévveellooppppeemmeenntt eett ll’’aapppprréécciiaattiioonn ddeess pprraattiiqquueess pprrooffeessssiioonn--nneelllleess eett ddeess mméétthhooddeess dd’’iinntteerrvveennttiioonn ...................................................................... 1133

44..77 LLaa ggeessttiioonn ddeess rriissqquueess ................................................................................................................ 1144

44..88 LLaa ggeessttiioonn ddeess rreessssoouurrcceess hhuummaaiinneess .......................................................................... 1155

44..99 LLaa rreecchheerrcchhee,, ll’’eennsseeiiggnneemmeenntt eett llee ttrraannssffeerrtt ddeess ccoonnnnaaiissssaanncceess 1166

44..1100 LLeess iinntteerraaccttiioonnss aavveecc lleess ppaarrtteennaaiirreess eexxtteerrnneess ................................................ 1177

44..1111 LL’’eennvviirroonnnneemmeenntt pphhyyssiiqquuee...................................................................................................... 1177

44..1122 LLeess ddéémmaarrcchheess dd’’aaccccrrééddiittaattiioonn eexxtteerrnneess ................................................................ 1188

44..1133 LLeess eexxiiggeenncceess llééggaalleess,, aaddmmiinniissttrraattiivveess eett nnoorrmmaattiivveess ............................ 1199

44..1144 LLaa rreeddddiittiioonn ddee ccoommpptteess,, lleess rraappppoorrttss ppéérriiooddiiqquueess eett aannnnuueellss ...... 1199 CCoonncclluussiioonn .............................................................................................................................................................................. 2211 RRééfféérreenncceess .............................................................................................................................................................................. 2233 AAnnnneexxee 11 LLiieennss eennttrree lleess pprroocceessssuuss oorrggaanniissaattiioonnnneellss ttiirrééss dduu mmooddèèllee dduu

CCQQAA eett lleess pprriinncciippaauuxx sseecctteeuurrss ddee llaa QQuuaalliittéé ddééffiinniiss aauu cchhaappiittrree 44 dduu GGuuiiddee ........................................................................................................................ 2255


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IINNTTRROODDUUCCTTIIOONN Le présent Guide a pour but de clarifier le concept de qualité des services et de proposer un mode opératoire pour en gérer les différents éléments au sein des établissements du réseau de la santé et des services sociaux, dont les centres de réadaptation en déficience physique (CRDP) du Québec. Il vise à donner une vision intégrée de la qualité et à en dégager les éléments essentiels. Il n’a pas pour intention d’imposer une définition de la qualité ou une façon de la gérer, chacune des instances impliquées dans le domaine de la qualité a déjà un mandat clair et doit se donner des objectifs et un mode de fonctionnement à cet effet. De plus, chaque établissement souhaitera faire une réflexion interne afin de bien situer le concept de qualité dans son propre environnement. Le concept de qualité présenté dans le présent document prend en considération le cadre et les normes du Conseil québécois d’agrément (CQA), le Programme de la gestion des risques de l’Association québécoise des établissements de santé et de services sociaux (AQESSS) et les modifications apportées à la Loi sur les services de santé et services sociaux (LSSSS) en vertu du projet de Loi 83. Il faut noter que le modèle du CQA constitue ici la base du modèle intégrateur de la gestion de la qualité des processus cliniques, incluant les volets enseignement et recherche. Par ailleurs, il faut préciser que la qualité est conditionnée de façon importante par les valeurs et les attitudes qui sont privilégiées dans les rapports entre les employés1 et la clientèle et entre les employés eux-mêmes. Aucun guide, si bon soit-il, ne peut remplacer cette donnée essentielle qu’est la qualité du lien entre les personnes et les attitudes aidantes requises dans un établissement de réadaptation. Le savoir-être et le savoir-faire sont des éléments essentiels à la qualité des services; ils en constituent son assise et sa dynamique interne. Il n’y a pas de qualité de service s’il n’y a pas de qualité dans la relation entre les personnes. C’est dans cette optique qu’a été élaboré le présent Guide.

1 Afin d’alléger le texte, les termes « employés » et « ressources humaines » sont utilisés dans le présent Guide pour désigner l’ensemble des salariés d’un établissement, incluant les gestionnaires, ainsi que les professionnels non-salariés mais engagés dans la prestation de services (médecins, optométristes, etc.).


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11.. OOBBJJEECCTTIIFFSS DDUU GGUUIIDDEE

• Sensibiliser et mobiliser tous les acteurs concernés vers une gestion intégrée des différentes dimensions de la qualité des soins et services dispensés à la clientèle;

• Intégrer et rassembler, dans une même démarche qualité, toutes

les informations disponibles en ce qui concerne des activités d’amélioration de la qualité ainsi que des résultats atteints dans les divers programmes et services;

• Faire connaître les rôles, responsabilités et les fonctions des

différentes instances et acteurs associés à la gestion intégrée de la qualité;

• Présenter les résultats atteints pour les différentes composantes

de la qualité, de façon simple, accessible et personnalisée, en évitant le dédoublement des rapports et en permettant les suivis;

• Faciliter, pour les gestionnaires et les intervenants, l’élaboration et

le suivi des plans d’amélioration concernant la qualité ainsi que la reddition de compte.


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22.. LLEE CCOONNCCEEPPTT «« QQUUAALLIITTÉÉ DDEESS SSEERRVVIICCEESS »» Lorsqu’on parle de qualité, on se situe dans une « quête incessante », dans un processus d’amélioration continue. Il existe toutefois peu de définitions formelles de la qualité. Chaque auteur ou école de pensée met plutôt l’accent sur des composantes devant être prises en compte. Le CQA n’y échappe pas alors qu’il traite de la qualité sous trois angles : le client, les ressources humaines et l’organisation dans son efficience. On retrouve la même idée dans le concept de la « qualité totale ». On se réfère alors à une qualité de rendement pour les actionnaires, à une qualité de biens et de services pour les clients et à une qualité de vie pour les personnes œuvrant dans l’entreprise. On parle aussi de qualité « externe » qui correspond à la satisfaction du client et de qualité « interne », correspondant à l’amélioration du fonctionnement interne de l’organisation. Il y a beaucoup de points communs entre les écoles de pensée, la qualité étant un concept large qui touche le client, les employés, les processus de travail et la structure organisationnelle.

Dans le secteur public, la qualité permet notamment de rendre compte d’un usage maîtrisé des fonds publics pour fournir un service adapté aux attentes des citoyens. Par exemple, le concept qui est à la base de l’actuelle réforme des services de santé au Québec est le concept de « gouvernance clinique » qui a été développé en Angleterre vers la fin des années 90 : « La gouvernance clinique rallie l’ensemble des approches d’amélioration de la qualité des soins et propose une vision intégrée et globale de la qualité dans le domaine de la santé. »2 La gouvernance clinique se compose des éléments suivants : formation et développement professionnel, vérification (audit) clinique, efficacité clinique, gestion des risques, recherche et développement et transparence; Réitérons que l’un des principes de base de la qualité est la prévention et l’amélioration permanente, ce qui suppose que la qualité est un projet sans fin, dont le but est notamment de prendre en compte les dysfonctionnements le plus en amont possible. Dans le réseau des services de santé et services sociaux, la qualité englobe notamment :

1. La qualité relationnelle (respect, soutien, empathie, communication) ;

2. Les préoccupations éthiques ; 3. L’accessibilité ;

2 Infolettre, vol 3, numéro 1, juin 2006 (www.medsp.umontreal.ca/getos)


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4. La disponibilité ; 5. La continuité ; 6. La qualité de la pratique clinique et non-clinique (qualité techniques

et approches) ; 7. La sécurité ; 8. La pertinence du service rendu et l’atteinte des résultats ; 9. La coordination des services ; 10. L’enseignement, la recherche et l’innovation.

Sur la base de ces différents éléments, le Comité sur le développement de la qualité a choisi d’utiliser, dans le présent Guide la définition suivante de la qualité :

Résultante de la capacité d’une organisation à satisfaire les besoins et les attentes des clients selon les meilleures pratiques – reconnues ou novatrices –, au moindre risque, en conformité avec les normes en vigueur et de façon efficiente au regard des ressources disponibles. Cette qualité se reflète tant au regard des attitudes et contacts humains établis par les employés envers les clients et entre eux, qu’au regard des procédures et des services rendus.


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33.. UUNN SSCCHHÉÉMMAA IINNTTÉÉGGRRAATTEEUURR DDEE LLAA QQUUAALLIITTÉÉ La qualité est tributaire d’une foule d’activités qui dépassent la qualité des pratiques et interventions directes auprès des clientèles. Pour en apprécier les différentes dimensions et notamment celles des résultats escomptés, un cadre intégrateur de la qualité est proposé.3

3 Modèle inspiré de celui de l’Agence de la Mauricie/Centre-du-Québec et du Centre

de santé et de services sociaux de Québec-Nord.

BBeessooiinnss eett aatttteenntteess ddeess cclliieennttèèlleess ddeess eemmppllooyyééss ddee ll’’ééttaabblliisssseemmeenntt ddeess ppaarrtteennaaiirreess iinntteerrnneess eett eexxtteerrnneess ddee llaa ccoommmmuunnaauuttéé eett dduu ggrraanndd ppuubblliicc ddeess ddéécciiddeeuurrss

GGeessttiioonn ddeess ppllaaiinntteess eett ddeess iinnssaattiissffaaccttiioonnss

AApppprréécciiaattiioonn ddee llaa ssaattiissffaaccttiioonn ddeess cclliieennttss eett ddeess ppaarrtteennaaiirreess

ÉÉvvaalluuaattiioonn ddee llaa mmoobbiilliissaattiioonn ddeess eemmppllooyyééss

GGeessttiioonn ddeess rriissqquueess PPrréévveennttiioonn ddeess iinnffeeccttiioonnss DDéémmaarrcchheess dd’’aaggrréémmeenntt eett dd’’aaccccrrééddiittaattiioonn

ÉÉvvaalluuaattiioonn ddeess aaccttiivviittééss cclliinniiqquueess eett ddeess pprraattiiqquueess pprrooffeessssiioonnnneelllleess

ÉÉvvaalluuaattiioonn ddee pprrooggrraammmmee GGeessttiioonn eett ssééccuurriittéé ddeess aaccttiiffss iinnffoorrmmaattiioonnnneellss

RReeddddiittiioonn ddee ccoommppttee eett ssuuiivviiss ddee ggeessttiioonn

Cadres normatifs

Normes cliniques

Normes administratives, légales,

Orientations stratégiques

Normes professionnelles


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Besoins et attentes des clientèles des employés de l’établissement des partenaires internes et externes

de la communauté et du grand public

des décideurs

Voici la définition de chacun des éléments du schéma :

La qualité voulue est constituée d’abord du plan d’organisation incluant la vision, les valeurs et les orientations stratégiques. On y retrouve aussi l’ensemble des normes, des lois, des orientations ministérielles et régionales, des standards, des règles et codes qui définissent et balisent des modes de fonctionnement ou des comportements et attitudes signifiés des différentes instances et membres du personnel. Elle réfère aussi aux différents types de plans qui identifient les cibles à atteindre et les améliorations à réaliser. Elle définit ce que l’on a l’intention de faire.

La qualité attendue regroupe les éléments d’information concernant les attentes et les besoins explicites ou implicites des clientèles, des employés, des partenaires, des décideurs, de la communauté et du grand public. À titre d’exemple, on y retrouve les études de population, les états de situation, les profils cliniques de la clientèle, des études sociosanitaires, les attentes des employés et des partenaires quant à la prestation des services. Les documents d’orientation publiés par le MSSS et les Agences qui identifient des besoins et problématiques font également référence à la qualité attendue.

La qualité rendue est constituée des différents processus d’évaluation permettant de juger de l’atteinte des cibles, de mesurer les effets et de vérifier si les résultats escomptés ont été atteints. La qualité rendue mesure les écarts entre la qualité attendue, voulue et perçue, et contribue à l’ajustement des autres dimensions de la qualité.

Cadres normatifs

Normes cliniques

Normes administratives, légales, Orientations stratégiques

Normes professionnelles

Gestion des risques Prévention des infections

Démarches d’agrément et d’accréditation

Évaluation des activités cliniques et des pratiques professionnelles

Évaluation de programme

Gestion et sécurité des actifs informationnels

Reddition de compte et suivis de gestion


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La qualité perçue réfère à ce que pensent les consommateurs de services, les pourvoyeurs et les autres personnes intéressées aux services. On y réfère aux perceptions sur les services effectivement rendus ainsi que sur les résultats obtenus. Cela va du questionnaire d’appréciation de la satisfaction en passant par les évaluations par groupe nominal et les commentaires du comité des usagers, des comités de résidents, s’il y a lieu, ceux des employés ainsi que des partenaires sur leur perception des services rendus. La qualité perçue peut aussi s’alimenter des perceptions recueillies à d’autres niveaux : groupes de défense des droits des personnes handicapées, médias, population en général.

Ce cadre présente, de façon schématique les principales dimensions de la qualité. Il a l’avantage d’intégrer à la fois les aspects du distributeur des services, du consommateur des services, des citoyens contribuables et de l’État, tous des volets indissociables si l’on veut juger de la qualité. On y trouve tous les éléments du modèle, lesquels sont en interaction continue.

Gestion des plaintes et des insatisfactions

Appréciation de la satisfaction des clients et des partenaires

Évaluation de la mobilisation des employés


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44.. IINNSSTTAANNCCEESS,, AACCTTIIVVIITTÉÉSS EETT OOUUTTIILLSS VVIISSAANNTT LLEE DDÉÉVVEELLOOPPPPEEMMEENNTT,, LLEE SSOOUUTTIIEENN,, LL’’AAPPPPRRÉÉCCIIAATTIIOONN EETT LLEE CCOONNTTRRÔÔLLEE DDEE LLAA QQUUAALLIITTÉÉ

Plusieurs instances, activités et outils contribuent à l’amélioration de la qualité. De manière plus opérationnelle, le Guide traitera de ceux-ci en les ventilant dans quatorze (14) principaux secteurs :

1. Les valeurs clientèle et le développement de la culture éthique; 2. La gestion des plaintes et des insatisfactions de la clientèle; 3. Les activités d’appréciation de la satisfaction de la clientèle; 4. L’évaluation des besoins, les activités d’orientation stratégique et de

planification; 5. L’élaboration et l’évaluation de programmes; 6. Le développement et l’appréciation des pratiques professionnelles et

des méthodes d’intervention; 7. La gestion des risques; 8. La gestion des ressources humaines; 9. La recherche, l’enseignement et le transfert des connaissances; 10. Les interactions avec les partenaires externes; 11. L’amélioration de l’environnement physique; 12. Les démarches d’accréditations externes; 13. Les exigences légales, administratives et normatives; 14. La reddition de comptes, les rapports périodiques et annuels.

Pour chacun des secteurs abordés, on retrouvera dans la parenthèse accolée au titre, le lien à établir avec les processus organisationnels évalués dans le modèle d’agrément du CQA. À la fin de la présentation, les principales instances ou acteurs internes aux établissements et directement concernés ou interpellés par le secteur, seront nommés. Finalement, un tableau intégrateur présentant l’ensemble des liens effectués entre les processus et les secteurs de la qualité retenus par le comité est présenté en annexe 1. Ce tableau a pour but de permettre aux directions d’établissements d’arrimer leur planification stratégique à la démarche d’agrément en regard de l’amélioration continue de la qualité des services. 4.1 Les valeurs clientèle et le développement d’une culture de

l’éthique (processus no 1, 18 du CQA) Conformément à l’approche systémique et à la vision globale des besoins adoptées par les milieux de réadaptation, les services offerts se veulent respectueux de la personne dans ses dimensions physique, psychologique, sociale et spirituelle. Parallèlement à la participation sociale de la personne, ils visent aussi son bien-être, dans un sens plus large. Il importe alors que


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nos paroles et nos gestes soient empreints de compassion, de bonté, d’empathie et de bienveillance. Il y a une corrélation directe entre la satisfaction des clientèles et les interactions positives avec le personnel. Les attitudes et comportements du personnel envers la clientèle et également entre eux, sont porteurs d’une qualité relationnelle qui fera une différence significative sur les résultats escomptés de l’intervention. Mentionnons, par exemple, se préoccuper de la personne dans sa globalité, avoir des attitudes, gestes et comportements respectueux, et reconnaître son engagement et sa contribution. Tel que mentionné par l’éthicien Hubert Doucet, « la réadaptation et l’éthique partagent un but commun, celui d’améliorer la vie ensemble. (…) La réadaptation, en ayant comme finalité la participation sociale des personnes, poursuit un idéal de vie meilleure pour tout un chacun »4. Dans cette optique, les valeurs phares en réadaptation telles la bienfaisance et l’humanisation, l’autonomie, le respect de l’individu et de son milieu, la justice sociale et l’équité, la solidarité et l’engagement sont déjà présents dans les établissements de réadaptation en déficience physique. Il s’agit d’accentuer les actions pour concrétiser encore davantage ces valeurs; les rendre plus vivantes, plus manifestes dans nos attitudes et nos comportements. Le résultat se traduit alors par un savoir-être accru dont tous bénéficient : clientèles, employés, partenaires, communauté. Le Code d’éthique, qui énonce les droits et les responsabilités des clients et détermine les attitudes et comportements attendus de la part du personnel, fait partie des outils indispensables pour favoriser ce développement de la culture éthique au quotidien. Mais plus encore, il doit exister en trame de fond de nos décisions et actions cliniques et de gestion, une préoccupation continue à l’effet que chacun des acteurs des milieux de la réadaptation soit suffisamment sensibilisé, outillé et soutenu pour permettre une application véritable de ces valeurs, tant envers la clientèle qu’entre les employés.

Principales instances et acteurs concernés : Le conseil d’administration de l’établissement, le comité de vigilance et de la qualité, les comités d’éthique, le comité des usagers, les comités de gestion interne de l’établissement et les conseils professionnels (CMDP, CM, CII).

4 AERDPQ, Les valeurs phares en réadaptation, mai 2006.


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4.2 La gestion des plaintes et des insatisfactions de la clientèle (processus no 2 du CQA)

La règlementation sur la gestion des plaintes contribue à faire respecter les droits des usagers et à apporter des améliorations découlant des insatisfactions exprimées. Cette règlementation campe clairement la responsabilité de chacun des employés lorsqu’il y a l’expression d’une insatisfaction par un usager. Les intervenants sont invités à faire preuve d’ouverture à ce sujet et à laisser libre cours à l’usager de déposer une plainte formelle directement au commissaire local aux plaintes et à la qualité. De plus, le comité de vigilance et de la qualité, mis en place suite à la révision de la LSSSS, doit s’assurer que des suivis sont donnés aux recommandations du commissaire pouvant découler des plaintes, des insatisfactions ou de manquements en lien avec les droits des usagers.

Principales instances et acteurs concernés :

Le conseil d’administration de l’établissement, le comité de vigilance et de la qualité, le commissaire aux plaintes et à la qualité des services, le médecin examinateur, le comité de révision des plaintes à caractère médical, le comité des usagers et les comités de résidents s’il y a lieu.

4.3 Les activités d’appréciation de la satisfaction de la clientèle

(processus no 3 du CQA) Les activités d’appréciation de la satisfaction de la clientèle se réalisent périodiquement par le biais de sondages ou par d’autres méthodes afin de recueillir de l’information auprès des usagers. Cette information, de nature qualitative, est extrêmement précieuse pour ajuster de façon optimale l’offre de services à la clientèle. Ces questionnaires de satisfaction, utilisés auprès des clientèles ayant reçu des services, permettent d’évaluer les niveaux de satisfaction pour l’ensemble de l’établissement ou par programme. Ainsi il existe parfois des outils particuliers pour déterminer la satisfaction des usagers des services d’aides techniques en déficience motrice et pour les clientèles présentant une déficience sensorielle. Enfin, certains programmes intègrent une rencontre formelle auprès de leur clientèle, une fois par année, pour les informer et recevoir des suggestions et commentaires. Le comité des usagers et les comités des résidants, le cas échéant, s’avèrent incontournables pour véhiculer les préoccupations et attentes de la clientèle.


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Son mandat prévoit qu’il contribue à l’appréciation de la satisfaction. Pour ce faire, ils s’assurent de faire part aux instances pertinentes des préoccupations des usagers et de leur satisfaction grâce aux divers outils mis en place (secrétariat, boîte à suggestions, questionnaires, etc.). Il est important de communiquer les résultats des sondages d’appréciation de la clientèle réalisés par l’établissement et de favoriser la discussion avec le comité des usagers. Le comité des usagers a aussi pour fonction de défendre les droits et les intérêts collectifs des usagers ou, à la demande d’un usager, ses droits et ses intérêts en tant qu’usager auprès de l’établissement ou de toute autorité compétente. L’appréciation de la satisfaction et de l’insatisfaction est aussi mesurée formellement aux trois ans dans le cadre de la démarche d’agrément du CQA par des sondages auprès des clientèles.

Principales instances et acteurs concernés : Le conseil d’administration de l’établissement, le comité des usagers, les comités de résidents le cas échéant, le comité de vigilance et de la qualité, les comités de gestion interne ainsi que les différents services et programmes. L’établissement peut aussi se doter d’un comité de suivi de la démarche d’agrément.

4.4 L’évaluation des besoins, les activités d’orientation stratégique

et de planification (processus no 1, 4, 9, 10, 11, 15, 16, 18 du CQA)

Différents moyens sont déployés pour établir et réviser les attentes et les besoins des clientèles, puis pour planifier l’offre de services en conséquence. Au niveau « micro », l’élaboration et la révision périodique du plan d’intervention ou du plan de services avec l’usager et sa famille constitue le principal outil. On y retrouve également l’élaboration et la révision d’un plan de soutien à l’intention des ressources (PSIR) pour les établissements qui gèrent des ressources non institutionnelles (RTF-RA-RI-RAC). Au niveau « méso », l’élaboration des programmes et leur révision constante permettent de coller au profil clinique des clientèles et de leurs besoins changeants. Au plan « macro », les orientations stratégiques permettent de faire des états de situation et de bien cerner la réalité dont il est question. Aussi, les activités périodiques de planification et d’orientation stratégique constituent des moyens privilégiés pour mobiliser l’ensemble des acteurs de l’établissement dans une démarche d’amélioration continue de la qualité. Les travaux des équipes d’autoévaluation lors d’une démarche d’agrément fournissent aussi un matériel essentiel pour mieux connaître les besoins de


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la clientèle et mesurer les écarts. Les rencontres régulières avec les divers partenaires sont des moyens pour bien identifier les attentes à l’endroit de l’établissement et de ses services. Des études de population et des recherches évaluatives permettent aussi de cerner les besoins et attentes des clientèles ciblées au sein d’un établissement.

Principales instances et acteurs concernés : Le conseil d’administration et les comités de gestion interne.

4.5 L’élaboration et l’évaluation de programmes (processus no 4, 5,

15 du CQA) L’élaboration et l’évaluation des programmes soutiennent les gestionnaires et cliniciens dans l’atteinte des résultats attendus pour une population ciblée. Ce processus d’analyse structuré et continu permet aux différents acteurs en place d’apprécier les composantes d’un programme (ex. : mission, structure, processus, production et résultats). Il permet de porter un jugement, entre autres, sur la pertinence, la cohérence, l’accessibilité, la continuité, la disponibilité des services de même que sur les méthodes d’intervention mises en place. Il assure ainsi, à un stade plus avancé, d’en mesurer l’efficacité, l’efficience et l’impact. C’est également dans le cadre de ce processus qu’il est important de promouvoir de manière très large l’offre de services et ses modalités d’accès et ce, tant auprès de la clientèle, des employés que de l’ensemble des partenaires concernés ainsi que de la communauté et du grand public.

Principales instances et acteurs concernés : Le conseil d’administration de l’établissement, les comités de gestion interne, les équipes cliniques et les conseils professionnels le cas échéant.

4.6 Le développement et l’appréciation des pratiques

professionnelles et des méthodes d’intervention (processus no 6, 7, 9, 10, 12, 13, 14, 15 du CQA)

Ce volet concerne le développement, l’évolution et l’évaluation des pratiques. Il importe de rechercher à la fois de meilleures pratiques, basées sur des données probantes, et des pratiques novatrices. Par ailleurs, de nombreuses politiques (ex. : gestion des dossiers des usagers, plans d’intervention, utilisation exceptionnelle des mesures de contention et d’isolement) contribuent au développement des pratiques professionnelles et à l’atteinte des résultats recherchés.


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La philosophie d’intervention et d’autres documents guidant les pratiques professionnelles fournissent aussi des normes favorisant l’évaluation et l’encadrement des pratiques professionnelles. L’exigence ou l’incitation faite aux intervenants d’appartenir à leur ordre professionnel constitue aussi une assise importante pour soutenir, encadrer et développer les pratiques des différentes disciplines œuvrant au sein d’un établissement. Enfin, soulignons le rôle déterminant que jouent les conseils professionnels (CII, CM, CMDP) dans l’élaboration et l’adoption des politiques cliniques, procédures, protocoles d’intervention, règles de soins, etc.

Principales instances et acteurs concernés : Les conseils professionnels (CMDP, CM, CII).

4.7 La gestion des risques (processus no 12, 13, 23, 24 du CQA) L’approche de la gestion des risques fait référence, notamment, aux processus rattachés aux mécanismes formels de gestion des risques suivants :

• Les déclarations des incidents et des accidents survenus aux usagers et au personnel;

• La divulgation aux usagers et à leurs proches des accidents; • La prévention des infections; • Les activités entourant l’utilisation exceptionnelle des mesures de

contrôle auprès des usagers; • Les conditions assurant la sécurité de l’environnement où se déroule la

prestation des services de même que des équipements utilisés; • La sécurité des ressources et actifs informationnels assurant la

confidentialité des données, leur intégrité et disponibilité.

La gestion des risques vise à identifier les aspects ou secteurs d’activités susceptibles d’engendrer la non qualité. En identifiant ces secteurs avec la collaboration de l’ensemble du personnel, cette gestion proactive vise à mettre en place une approche de prévention. Toutefois, lorsque le risque se réalise, une approche de transparence et de soutien est mise en place pour les victimes ainsi que des mesures de correction.


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Principales instances et acteurs concernés : Le comité de gestion des risques, le comité de vigilance et de la qualité, le comité du plan des mesures d’urgence et le comité sur la sécurité des actifs informationnels.

4.8 La gestion des ressources humaines (processus no 17, 18, 19,

20 du CQA) Les employés5 : Indéniablement, la qualité dans les relations entre les personnes (employés-usagers ; employés-employés ; bénévoles-usagers-employés) est un facteur déterminant sinon incontournable de la qualité des services. La qualité des services et celle de la gestion des ressources humaines sont des vases communicants et, en conséquence, cette dernière doit être considérée comme faisant partie de la gestion intégrée de la qualité. Chaque CRDP mise sur ses ressources humaines. En effet, celles-ci représentent une richesse inestimable par leurs connaissances, leurs habiletés, leur énergie, leur créativité et constituent une pierre angulaire dans l’atteinte des objectifs. L’efficacité des ressources humaines déterminent grandement la qualité des services offerts à la clientèle.6 Dans ce contexte, l’appréciation de la contribution du personnel constitue l’un des éléments-clés de l’amélioration continue de la qualité dans les établissements. Elle permet de traiter : • De la qualité voulue

par la promotion de la philosophie de gestion et du code d’éthique ; par la détermination de balises, de normes cliniques ou d’attentes

spécifiques de l’établissement et transmises à l’employé ;

• De la qualité perçue par un échange sur les objectifs, les résultats, les compétences de

la personne évaluée; par la perception des employés sur la qualité des services ;

• De la qualité rendue par une validation des résultats obtenus en fonction des normes,

des cibles ou des balises déjà fixées. 5 Par « employés », nous entendons ici toutes les personnes rémunérées travaillant dans l’établissement, incluant les gestionnaires. 6 Ce paragraphe est largement inspiré du Guide d’appréciation pour le personnel du CRDP Le Bouclier.


16

De même, il importe de permettre aux employés de faire part de leurs aspirations au sein de l’établissement et d’accorder une place à la valorisation de leurs compétences et réalisations. Rappelons que la mobilisation du personnel est globalement mesurée dans la cadre de la démarche d’agrément du CQA. Les bénévoles : Les bénévoles sont aussi des personnes qui contribuent à l’amélioration continue des services dans les établissements. Ils ne sont pas des employés de l’établissement mais leur disponibilité et leur dévouement contribuent à l’accessibilité et à la qualité des services. En conséquence, l’encadrement de leurs activités et surtout, leur reconnaissance, constituent des éléments à prendre en compte dans l’analyse intégrée de la qualité.

Principales instances et acteurs concernés : Le conseil d’administration, les comités de gestion interne de l’établissement et les conseils professionnels (CMDP, CM, CII).

4.9 La recherche, l’enseignement et le transfert des connaissances

(processus no 7,15,19,21 du CQA) Le développement des connaissances et des compétences des employés est bien sûr un élément incontournable de la qualité. Les mesures prises par les établissements, pour favoriser les activités de formation continue et l’utilisation de pratiques professionnelles reconnues, témoignent de leur engagement à cet égard. L’enseignement (l’accueil de stagiaires notamment), permet d’une part, de former les futurs professionnels aux normes, pratiques et standards de qualité propres à une discipline, et d’autre part, de garder les professionnels superviseurs en contact avec les plus récents contenus de formation universitaire ou collégiale. Une politique ou une procédure d’établissement facilitant l’accueil et l’encadrement des étudiants incitent et soutiennent les employés désirant s’engager dans ces activités contribuant à la qualité. La recherche, l’utilisation et l’évaluation de pratiques novatrices, le développement des pratiques et services de pointe sont des éléments qui contribuent aussi de façon importante, à l’enrichissement de la qualité. Une politique de la recherche et la mise en place des comités requis, des collaborations avec des instances reconnues et le transfert de connaissances favorisent des activités de recherche à la fois éthiques et directement reliées aux préoccupations cliniques et administratives.


17

La qualité exige que soient établies des interrelations entre ces différents éléments (recherche, formation, enseignement, etc.) afin qu’ils s’alimentent mutuellement. C’est l’intégration de l’ensemble de ces volets qui a un impact significatif sur la prestation au quotidien de soins et de services de qualité, plutôt que la somme de chacun d’eux pris isolément.

Principales instances et acteurs concernés : Les comités de gestion interne, les conseils professionnels (CMDP, CM, CII) et, s’il y a lieu, les comités d’enseignement, de recherche et d’éthique de la recherche

4.10 Les interactions avec les partenaires externes (processus no 4,

16 du CQA) La qualité des services est étroitement liée à la qualité des interrelations entre les CRDP et leurs partenaires, ainsi qu’à la contribution nécessaire de l'ensemble de ceux-ci. Qu'ils proviennent des autres établissements de la santé et des services sociaux, des milieux intersectoriels (municipalités, éducation, CPE, etc.) ou communautaires, nos partenaires sont étroitement touchés dans les activités d'adaptation, de réadaptation et d'intégration sociale de nos différentes clientèles. Leur contribution active est essentielle au sein de tous les milieux susceptibles d'être fréquentés par la personne pour réaliser ses activités courantes et remplir ses rôles sociaux. Il en est de même pour tous les établissements du réseau de la santé et des services sociaux, dont l'ensemble des activités doit être continu et coordonné, afin d'atteindre cette finalité commune de participation sociale optimale.

Principales instances et acteurs concernés : Le conseil d’administration et les comités de gestion interne.

4.11 L’environnement physique (processus no 23 du CQA) La qualité des services implique d’offrir à la clientèle un milieu sécuritaire, agréable et respectueux de l’intimité et des besoins des clients et de leurs proches. Il va sans dire que ce milieu, dont les aménagements reflètent une chaleur humaine réconfortante, est propice à une pratique professionnelle dans laquelle les facteurs environnementaux peuvent jouer un rôle facilitant. En fait, l’on cherche à créer un environnement de travail qui favorise le bien-être de chacun des employés et des usagers.


18

Principales instances et acteurs concernés : Le conseil d’administration, les comités de gestion interne de l’établissement, le comité de gestion des risques, le comité paritaire sur la santé et la sécurité au travail, le comité du plan des mesures d’urgence, le comité des usagers et les comités de résidants s’il y a lieu.

4.12 Les démarches d’accréditations externes (tous les processus du

CQA) Pour un établissement, l’engagement dans un processus d’amélioration continue de la qualité de ses services, correspond sans aucun doute à l’un de ses plus importants choix stratégique. Il aura tout avantage à faire reconnaître cette qualité par des organismes externes, offrant soit l’agrément, soit une autre forme de vérification ou certification externe du niveau de qualité atteint dans la dispensation des services. Ces reconnaissances externes exercent un effet positif et rassurant, tant auprès de la clientèle et de la population qu’auprès des employés, de la direction et du conseil d’administration de l’établissement, tout en contribuant à soutenir la mobilisation des employés. D’une part, elles conduisent souvent à l’octroi d’un statut particulier nécessaire à l’exercice de pratiques ou activités spécifiques comme la recherche par exemple. D’autre part, ces démarches, certes exigeantes, offrent aussi l’opportunité de faire ressortir des forces ou des pistes d’amélioration parfois insoupçonnées. Les sources de ces vérifications sont nombreuses, mentionnons à titre d’exemple :

• Les organismes d’agrément; • Le MSSS; • Les ordres professionnels, dont le Collège des médecins; • Le Vérificateur général; • Le Curateur public; • Le Bureau du coroner; • Le Protecteur du citoyen.

L’agrément, processus obligatoire pour tous les établissements, vise tout particulièrement à les soutenir dans leur démarche d’amélioration continue de la qualité tout en étant en mesure de certifier publiquement la qualité des services rendus. De plus, le plan d’amélioration, élaboré par l’établissement et validé par l’organisme accréditeur, permet de répondre à la fois aux exigences de sa planification stratégique tout en proposant des actions concrètes afin de combler les écarts observés entre la qualité voulue, rendue et perçue. Ce plan pourra également intégrer les différentes


19

recommandations issues des autres audits ou vérifications auquel l’établissement aura été soumis.

Principales instances et acteurs concernés : Le conseil d’administration, le comité de vigilance et de la qualité, les comités de gestion interne. L’établissement peut aussi se doter d’un comité de suivi de la démarche d’agrément.

4.13 Les exigences légales, administratives et normatives (tous les

processus du CQA sauf le no 3) Un ensemble d’obligations légales, de règlements et de normes, déterminées par la LSSSS ou d’autres législations, balisent l’organisation des activités cliniques et le fonctionnement des établissements. Leur respect contribue significativement à l’atteinte des objectifs de qualité.

Principales instances et acteurs concernés : Le conseil d’administration, le comité de vérification, le comité de vigilance et de la qualité, les comités de gestion interne de l’établissement, le comité de gestion des risques et les conseils professionnels (CMDP, CM, CII).

4.14 La reddition de comptes, les rapports périodiques et annuels

(processus no 2, 4, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 19, 21, 22 du CQA) Il existe plusieurs rapports permettant une reddition de comptes sur la qualité. Par exemple :

• Rapport annuel de gestion; • Rapports des conseils professionnels (CII, CM, CMDP); • Rapport du comité des usagers; • Rapport sur les plaintes et les insatisfactions des usagers; • Rapport sur les incidents, accidents et divulgations; • Rapport sur les mesures de contrôle (contention et isolement); • Rapport sur les infections nosocomiales; • Rapports d’activités, financiers et statistiques périodiques et annuels.

Rédigés sous forme de bilan annuel, ces documents rendent notamment compte des objectifs atteints ou non atteints dans l’année. Il existe nombre de rapports ou données quantitatives ou qualitatives disponibles et, une partie d’entre eux sont transmis à diverses instances. Ces informations


20

facilitent l’évaluation des résultats ou fournissent des indicateurs permettant de mesurer l’évolution de la situation dans le domaine concerné dont, entre autres, l’accès aux services et la gestion des listes d’attente.

Principales instances et acteurs concernés : Le conseil d’administration, le comité de vérification, le comité de vigilance et de la qualité, les comités de gestion interne de l’établissement, le comité de gestion des risques, les conseils professionnels (CMDP, CM, CII), le commissaire aux plaintes et à la qualité, le comité des usagers et les comités de résidents s’il y a lieu.


21

CCOONNCCLLUUSSIIOONN L’intégration de la préoccupation de la qualité à tous les aspects de la vie quotidienne des organisations est un défi de taille auquel tous les employés et gestionnaires des CRDP – comme d’ailleurs ceux de tous les établissements publics – sont confrontés. Le Comité sur le développement de la qualité de l’AERDPQ espère que ce Guide pour une gestion intégrée de la qualité sera un outil utile pour soutenir la démarche de qualité dans les établissements membres de l’Association et, le cas échéant, dans tous les autres établissements du réseau de la santé et des services sociaux qui se sentent interpellés par cette importante question. Certes, le Comité est conscient que ce document est loin de couvrir tous les aspects de cette vaste question. Nul doute, la recherche de l’amélioration de la qualité est un processus continu, qui n’a jamais de fin. En ce sens, il faut considérer le présent document comme évolutif, constamment à parfaire. Nous espérons vivement qu’il aura comme impact de mobiliser tous les acteurs autour d’une compréhension commune des enjeux « qualité » omniprésents et qu’il mettra en évidence un certain nombre de leviers disponibles. Nous croyons aussi qu’aucun des éléments qui y sont présentés ne peut être pris isolément, que tous sont interdépendants et que seule leur synergie permettra de progresser vers une plus grande qualité. Finalement, ce Guide est tout sauf un recueil de recettes, de prescriptions. Il jouera véritablement le rôle pour lequel il a été conçu dans la mesure où chacun se l’appropriera, l’adaptera à sa réalité particulière, à son environnement. Nous vous invitons donc à l’utiliser à votre gré ainsi qu’à le diffuser largement afin que la préoccupation qui en a soutenu l’élaboration soit partagée par le plus grand nombre d’acteurs possibles au sein de nos organisations.


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RÉFÉRENCES

AERDPQ, Les valeurs phares en réadaptation, mai 2006.

AGENCE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX MAURICIE-CENTRE DU QUÉBEC, S’assurer de la qualité des services à la clientèle; administrer un établissement de services de santé et services sociaux – Approche qualité, grande vigie et qualité des services, avril 2003.

CONSEIL QUÉBÉCOIS D’AGRÉMENT, Manuel d’agrément, Vers une démarche d’amélioration continue de la qualité – version 3, 2007

CRDP LE BOUCLIER, Guide d’appréciation pour le personnel – Version clinique, Politique DSA-RH-05-01, janvier 2006.

CRDP LE BOUCLIER, Guide d’appréciation pour le personnel – Version administrative, Politique DSA-RH-05-01, mai 2006.

INSTITUT DE RÉADAPTATION EN DÉFICIENCE PHYSIQUE DE QUÉBEC, Cadre de référence et modèle opérationnel de la gestion de la qualité, rédigé par Jacques Plamondon, directeur au développement de la qualité, 26 avril 2006.

MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX, Les fonctions de la direction de la qualité au MSSS, juin 2005.

MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX, Plan stratégique 2005-2010 du MSSS, 2005.

MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX, Pour une véritable participation à la vie de la communauté – orientations ministérielles en déficience physique – objectifs 2004-2009, 2003.

MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX, Garantir l’accès : un défi d’équité, d’efficience et de qualité, février 2006.


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Annexe 1 - Liens entre les processus organisationnels tirés du modèle du CQA et les principaux secteurs de la Qualité définis au chapitre 4 du Guide

Principaux secteurs de la Qualité définis au chapitre 4 du Guide

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Processus organisationnels tirés du modèle du CQA

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1. Déterminer les valeurs poursuivies auprès de la clientèle x x x x

2. Gérer les insatisfactions et les plaintes de la clientèle x x x x Clie

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3. Évaluer la satisfaction de la clientèle x x 4. Déterminer et configurer les programmes et les services à offrir x x x x x x Offre

de service 5. Informer la clientèle et la population sur l’offre de services de l’établissement x x x

6. Encadrer le travail des équipes d’intervenants x x x 7. Superviser les intervenants sur le plan clinique x x x x 8. Accueillir les demandes de services x x x 9. Planifier les interventions et dispenser les services x x x x 10. Gérer l’utilisation des ressources non institutionnelles x x x x x 11. Gérer les listes d’attentes x x x x 12. Gérer l’utilisation des guides et des protocoles d’intervention clinique x x x x x 13. Gérer les situations à risque x x x x x 14. Gérer la tenue des dossiers et la circulation des renseignements personnels sur la

clientèle x x x x

Opé

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15. Gérer les activités de recherche et d’enseignement x x x x x x x 16. Établir des liens de collaboration avec les partenaires x x x x Parte-

nariat 17. Gérer les ressources bénévoles x x x 18. Déterminer attentes-engagements de l’établissement envers les ressources humaines x x x x x 19. Gérer les ressources humaines x x x x x 20. Apprécier la contribution du personnel x x x

Res

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21. Développer les connaissances et les compétences du personnel x x x x

22. Gérer les ressources financières x x x 23. Gérer les ressources matérielles x x x x Ress.

FMI 24. Gérer les ressources informationnelles x x x

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