Guide méthodologique pour les établissements et … · promotion de l’amélioration de la...

émarche qualité, évaluation interne et recours à un prestataire

Guide méthodologiquepour les établissements et servicessociaux ou médico-sociaux

D

P r é f a c e

La direction générale de l’action socialecontribue depuis plusieurs années à lapromotion de l’amélioration de la qualité duservice rendu dans le champ médico-social.

On peut citer à cet égard la refonte desconditions techniques de fonctionnementdes établissements et services accueillantdes enfants handicapés ou inadaptés(annexes XXIV), la publication de guidesde bonnes pratiques, notamment en matièrede repérage des risques de maltraitance,le cahier des charges lié à la réformede la tarification des établissementshébergeant des personnes âgéesdépendantes, le référentiel "ANGELIQUE"d’amélioration de la qualité pources mêmes établissements…

La loi du 2 janvier 2002 rénovant l’actionsociale et médico-sociale, par le dispositifqu’elle instaure sur l’évaluation de la qualitédes prestations délivrées parles établissements et services sociauxet médico-sociaux, a confirmé l’importancedonnée à cet objectif d’améliorationde service rendu à l’usager.

Certains gestionnaires d’établissementssouhaiteront se faire accompagner parun intervenant dans leur démarche qualité,préalable essentiel à la réalisationde l’évaluation tant interne qu’externe.L’absence de règles sur l’opportunitéd’un tel accompagnement et l’attractivité

commerciale de ce nouveau marché mettenten évidence l’intérêt de développerune réflexion sur les principes d’un recoursopportun à un prestataire.

Pour répondre à une préoccupation assezlargement partagée, il a semblé importantd’apporter un appui aux établissementssociaux et médico-sociaux qui se trouventfréquemment interpellés par des prestatairesprêts à fournir "clé en main" une évaluationinterne, un projet d’établissementou de service, leur permettant de satisfaireaux obligations réglementaires.

Cette préoccupation est également partagéepar les services de l’État et ceux des conseilsgénéraux qui sont parfois sollicités pourfinancer ce type d’intervention.

A cette fin, la DGAS a mis en placeun groupe de travail technique constituéde représentants des services de l’État,de directeurs d’établissements, de prestatairesdu secteur marchand et non marchand,et d’experts. Les travaux ont porté surles bonnes pratiques du recoursau prestataire, et permis de formaliserles résultats de la réflexion conduite,sous la forme du présent guide.

Ce document ne constitue ni une publicationscientifique ni un texte réglementaire, maiscorrespond à un outil d’aide à la décisionla plus adaptée aux besoins de l’établissementà un moment donné.

> > >Démarche qualité, évaluation interne et recours à un prestataireGuide méthologique 1

P r é f a c e ( s u i t e )

Ce guide vise à satisfaire quatre objectifs :

> faciliter l’accès aux conceptsde l’évaluation et à la méthodologiede la démarche d’amélioration continuede la qualité ;

> sensibiliser les professionnels surleur indispensable implication dansla mise en œuvre de la démarche qualité ;

> permettre au responsable d’établissementde formaliser ses attentes vis-à-visde la démarche qualité et de l’évaluationinterne et d’affiner sa capacitéde négociation avec un éventuelprestataire ;

> positionner le consultant comme une aideà la décision du directeur et non commeun délégataire du management.

Je formule le vœu que le présent guideréponde aux attentes de ses lecteurs,dans le souci toujours présent, d’apporterà l’usager du secteur social et médico-socialdes réponses pertinentes, adaptéesà ses besoins et à ses attentes.

Jean Jacques TREGOATDirecteur général de l’action sociale

Démarche qualité, évaluation interne et recours à un prestataireGuide méthologique2

37

34

5

S o m m a i r e

4Remerciements

Introduction

le développement de ladémarche d’améliorationcontinue de la qualité

la loi 2002.2

présentation des objectifs etavertissement

9Pour s’engagerdans unedémarched’améliorationde la qualité

"Evaluation et démarchequalité" ou "démarchequalité et évaluation" ?

Démarche qualité etpolitique d’établissement

Situer l’évaluation dela qualité dans le champsocial et médico-social.

Mise en œuvre de ladémarche d’améliorationcontinue de la qualité

Les préalables pour unedémarche d’améliorationcontinue de la qualité

17Comments’organiser avec ou sansprestataire ?Une démarched’amélioration continuede la qualitéen 7 étapes

Informer les acteurs

Se formerà la démarche qualité

S’approprierun référentiel existantou en élaborer un

S’évaluer en interne

Déterminer les axesd’améliorations

Planifier et mettre enœuvre l’améliorationcontinue de la qualité

Recourir à l’évaluation externe

31Etablir un cahier des chargespour se faireaccompagnerpar unprestataire.

Préciser le contexte

Décrire la problématique

Préciser la nature de la prestation attendue

Interroger sur lesmodalités de gestion du projet

Demander un descriptifdétaille de la mission

Préciser les coûts- les consultants- les références

Définitions et concepts

Bibliographie

Démarche qualité, évaluation interne et recours à un prestataireGuide méthologique 3


Nous remercions pour le partage de leurexpérience, leur disponibilité

> Les participants au groupe de travail quiont réalisé ce document :- Jean Yves BARREYRE, Directeur CEDIAS -

Délégué régional ANCREAI Ile-de-France- Gérard BARRY, Patrick SORIA Consultants

ABAQ Conseil (Lyon)- Agnès BERTRAND, Responsable Gérontéval

au CNEH (Centre National d'ExpertiseHospitalière) Paris

- Michel CABRIT, directeur du CCASde Clermont Ferrand

- Philippe EBRARD, directeur I.E.M. Associationdes Paralysés de France à Talence

- Marie ERBAULT, chef de projet àla direction de l’évaluation de l’ANAES

- Bruno JOUASSIN, directeur généraldu cabinet ALKAÏD MANAGEMENT

- Michel LAFORCADE, directeur de la DDASSde Dordogne

- Françoise LE BOT, inspecteur principaldes affaires sanitaires et sociales DDASS 56

- Pierre LOUIS, directeur de la maisonde retraite Home Marie Curie (33)

- Laurentia PALAZZO, directeur qualité etcommunication ACPPA (Accueil et ConfortPour Personnes Agées)

- Patrick ROTHKEGEL, directeur généralde l’ADAPEI 64

sous la coordination de Danièle NICOLAS-DONZ, chef de projet qualité et FabienneDUBUISSON, conseillère technique à la DGAS

> Les membres du comité de lecture- Jean François BAUDURET conseiller

technique auprès du directeur généralde l’action sociale

- Virginie BLANCHOT, ingénieur conseil,consultante indépendante en démarchequalité

- Joël CLEMENT, directeur d’hôpital,professeur à l’ENSP

- Marcel JAEGER, directeur de l’IRTSde Montrouge et co-auteur de l’ouvrage"Rénover l’action sociale et médico-sociale.L’histoire d’une refondation" EditionsDunod 2002

- Gérard MATHERN, directeur du centremédical de rééducation de la Croix Rougede Saint Chamond (42)

- Jean Marie MIRAMON, professeur associé,consultant- formateur, ancien responsabledu CAFDES à l’ ENSP, auteur de l’ouvrage“manager le changement dans l’actionsociale"

- Frederik MISPELBLOM BEYER, professeurde sociologie à l’université d’Evry,chercheur au centre Pierre Naville, auteurde l’ouvrage “au-delà de la qualité,démarches qualité, conditions de travailet politiques du bonheur", Editions Syros1999

- Alain MURCIER, qualiticien, directeurd’EHPAD

- Jean Marie PALACH, inspecteur généraldes affaires sociales et chef de la missionMARTHE

- Claudine PARAYRE, chef de projet surl’évaluation des bonnes pratiquesà la DGAS

- Charley REMY, directeur des établissementspour personnes âgées et personnes adulteshandicapées de l’ AFEJI COUDEKERQUE-BRANCHE (59)

- Michel THIERRY, inspecteur généraldes affaires sociales

R e m e r c i e m e n t s


La mise en œuvre d’une démarched’amélioration continue de la qualité etd’évaluation des prestations dans le champmédico-social et social résulte dela rencontre de plusieurs histoires.

Le développement des démarches qualitédans le secteur industriel, puis dansles services, et enfin dans le monde sanitaire,les recherches relatives à l’évaluationdes politiques publiques, et enfinle développement du droit des usagersont contribué à l’émergence de cettepréoccupation.

> Les démarches qualité ont émergé dansle secteur industriel au début du XX° siècle. Vers 1900, les entreprises industriellesse développent, le système de production passede l’artisanat à l’industrie. La productionaugmente vite, mais les produits sontde qualité inférieure à celle des produitsartisanaux. Tant que la demande estsupérieure à l’offre, les produits sont vendusquel que soit leur niveau de qualité, maislorsque l’offre de production devientsupérieure à la demande, l’entreprises’organise pour vendre et met en placedes contrôles de qualité des produits.

L’Association Française de Normalisation(AFNOR) est créée en 1926. En 1947l’International Standardization Organization(ISO) regroupant un réseau d’institutsde normalisation de 147 pays, assurela coordination internationale dela production de normes techniques.

La démarche qualité progresse dans l’industrieaux États Unis au cours de la seconde guerremondiale, puis en Europe dans les années 70.Les entreprises s’orientent vers l’assurancequalité, puis vers l’amélioration continue de laqualité, et enfin le Total Quality Managementémerge dans les années 90.

Les normes ISO 9000 traitent du managementde la qualité.

> Dans le secteur sanitaire la réformehospitalière de 1990 a instauré la miseen place de l’évaluation médicale, qui s’estnotamment concrétisée par la création del’Agence Nationale de l’Evaluation Médicale(ANDEM). Les ordonnances d’avril 1996 ontrenforcé le dispositif en créantune obligation d’accréditation pour l’ensembledes établissements de santé, et en créantl’agence nationale d’accréditation etd’évaluation en santé (ANAES).

L’article L710-5 du code de la santé publiquestipule “Afin d’assurer l’améliorationcontinue de la qualité et de la sécuritédes soins, tous les établissements de santépublics et privés doivent faire l’objetd’une procédure externe d’évaluationdénommée accréditation".

> En avril 1999, les textes mettant en placela réforme de la tarification dansles établissements d’hébergement pourpersonnes âgées dépendantes ont introduitune formalisation systématique de démarchesd’évaluation et d’amélioration continue dela qualité. Elles sont précisées pour chaqueinstitution dans la convention tripartiteconclue entre l’établissement, l’autoritécompétente pour l’assurance maladie etle conseil général du département. Le cahierdes charges, détaillé dans l’arrêté du 26 avril1999, constitue la référence de base. Il estcentré sur le résident et sa famille. La qualitéy est fonction, dans le respect des choix dela personne, de la nature du cadre de vie,du professionnalisme des intervenantset de l’organisation institutionnelle.

> Parallèlement se développe le dispositifd’évaluation des politiques publiques.Dès 1988, les directives européennes rendentobligatoire l’évaluation des politiques ;le décret n°90-92 du 22 janvier 1990 organiseun dispositif d’évaluation avec la création

I n t r o d u c t i o n


d’un comité interministériel d’évaluation,d’un conseil scientifique et des financementsappropriés. Ce dispositif est rénové en 1998,et se trouve complété par les objectifsassignés à la loi organique relative aux loisde finances (LOLF) du 1er août 2001.Ce dispositif législatif qui encadre le budgetde l’État, intègre la définition des objectifs,et l’évaluation des résultats et des performancesdes politiques publiques.

L’application du principe qui consisteà apprécier l’efficacité d’une politiqueen comparant ses résultats aux objectifsassignés et aux moyens mis en œuvre,se généralise dans tous les domainesde l’action publique.

> Enfin, la promotion du droit des usagersse développe au cours des dernières annéeset se manifeste par une plus grandereconnaissance de leur capacité à exprimerleurs besoins, leurs attentes et leurappréciation du service rendu. Le recueilde la satisfaction du patient est renduobligatoire dans les établissements de santé.La loi du 4 mars 2002 renforce les droitsdes patients à l’hôpital.

La loi n° 2002.2 du 2 janvier 2002rénovant l'action sociale et médico-socialea créé une palette de dispositifs visant tousà permettre une meilleure prise en comptede l’usager, de ses besoins et de ses attentes.

Parmi ces outils, le livret d’accueil, le contratde séjour, le règlement de fonctionnement,le conseil de la vie sociale, la chartedes droits et libertés de la personne accueilliecontribuent avec le projet d’établissementà la définition d’un fonctionnement de qualitépour un établissement ou un service.

Le projet d’établissement doit définirles objectifs d’évaluation des activités etde la qualité des prestations.

En outre ce texte prévoit l'obligationd'une évaluation dans tous les établissementset services sociaux et médico-sociaux.

Cette obligation législative revêt deuxmodalités distinctes :- une évaluation interne destinée à évaluer

leur activité et la qualité des prestationsdélivrées, notamment sur la basede recommandations de bonnes pratiques,validées par le conseil nationalde l’évaluation sociale et médico-sociale,et dont les résultats doivent êtrecommuniqués tous les cinq ans à l’autoritéayant délivré l’autorisation ;

- une évaluation externe pratiquée tousles sept ans par des organismes habilités,sur avis de ce conseil national, selonla méthodologie également validée parledit conseil.


Pour les 30 000 structures concernées parces nouvelles dispositions législatives, se pose la question

du recours éventuel à un prestataire.

Le présent document a pour ambition d'éclairer les décisions dans ce domaine.Les conseils qui vont suivre sont proposés avec beaucoup de précautions. L'évaluationrelève principalement du questionnement éthique. Dès qu'une méthode est proposée,elle court le risque de dégénérer en “recette", en application de procédures dontle sens a été perdu. Une institution qui solliciterait un prestataire pour obtenir dansl'urgence une méthode prête à l'emploi, sans avoir creusé la question du sens,confondrait la fin et les moyens.

Pourtant, à condition de demeurer dans un rôle d'aide, d’apport méthodologique,de transfert de compétence et non dans une logique de substitution, le prestataireexterne peut s'avérer utile, voire indispensable à certains moments.

Ce guide présente une des approches possibles de la démarche qualité qui permetaux établissements de répondre notamment aux obligations légales. Il s'intéresseà l'un de ses aspects : la pertinence du recours éventuel à un prestataire.Il n'a pas pour but de normaliser cette démarche ni de limiter la liberté du décideur.Il s'agit tout au contraire de conforter le décideur dans sa liberté de choix en luifournissant une liste -non exhaustive- des questions à se poser avant de déciderd'un éventuel recours à un prestataire externe. Il est en particulier proposé une aideà l'élaboration d'un cahier des charges, document dont on connaît l'importance-et parfois aussi la faiblesse- chaque fois qu'un établissement souhaite un apportextérieur de qualité.

En toutes hypothèses, la liberté et la responsabilité du décideur restent entières.S’il choisit de recourir à une aide extérieure, son implication reste essentielleet aucune décision ne pourra être déléguée au prestataire.

“Evaluation et démarche qualité"ou “démarche qualitéet évaluation" ?

On trouvera ici une approche des conceptsgénéraux1, incluant le vocabulaire usité dansles normes ISO, tel que “client- fournisseur",se traduisant le plus souvent dans le secteursocial et médico-social par“usager- organisme".

L’évaluation et la démarche qualité sontdeux notions étroitement liées :

> l’objectif de l’évaluation est de mesurer leniveau d’atteinte des objectifs que l’on s’est

fixé, au travers du référentiel. Le constatdes écarts entre la pratique et le référentielconduit le plus souvent à des actionscorrectives. Leur mise en œuvre de façonpérenne s’inscrit dans une démarche qualité ;

> la mise en œuvre d’une démarche qualiténécessite des mesures. Celles-ci peuventintervenir à des moments différents.Une mesure peut être réalisée au momentdu démarrage de la démarche, elle permetainsi de réaliser un diagnostic initial etde définir des priorités pour engagerla démarche. Elle peut intervenir au coursde la démarche et permet ensuited’objectiver les améliorations.

Démarche qualité et évaluation sont deux notions étroitement liées mais qui ne sontpas équivalentes, la première revêtant un caractère continu, la seconde présentantdes caractéristiques plus ponctuelles et rythmées dans le temps.

En effet :- la démarche qualité correspond à un processus d'amélioration continue de la qualitédes prestations fournies. Il s'agit d'une démarche volontariste et collective, surune longue durée, engagée par un établissement ou un service afin de conforterses points forts et réduire progressivement ses points faibles.

- l'évaluation, qu'elle soit interne ou externe, a pour finalité de mesurer à intervallesréguliers grâce à un référentiel, le niveau d'atteinte des objectifs que l’établissements'est fixé dans le cadre de sa démarche qualité. Le constat des écarts conduit le plussouvent à des actions correctives, infléchissant le processus engagé.

S’engager dans unedémarche d’améliorationde la qualité

1 Voir le chapitre “définitions et concept"



Quatre dimensions de la qualité ont étédéfinies : la qualité attendue par le “client"se construit autour de ses besoins et de sonexpérience antérieure ; la qualité perçue estcelle qu’expérimente le “client", elle dépendde la qualité attendue et de la qualitéeffectivement délivrée ; la qualité voulue estdéfinie par les “fournisseurs" eux-mêmes et

le législateur ; la qualité délivrée est celle dela prestation fournie. Entre ces 4 dimensionsdes écarts existent, la démarche qualité viseà réduire ces écarts, afin d’obtenir le meilleurniveau de satisfaction des différentes partiesprenantes. L’évaluation permet de mesurerdes écarts, elle prend des formes différentessuivant l’écart que l’on désire mesurer.

Qualité attendue Qualité voulue

Qualité perçue Qualité délivrée

Ecarts de perception ?

Ecarts de conception ?

USAGERS PROFESSIONNELS

Ecar

ts d

e sa

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action

Ecarts de délivrance ?


Démarche qualité et politiqued’établissement

La politique qualité se définit comme“les orientations et intentions généralesd’un organisme relatives à la qualité, tellesqu’elles sont formulées par la direction"2.La démarche qualité est déterminée parla politique qualité de l’établissement. C’estune "façon d’agir" en qualité. On y trouvela notion de participation comme principeélémentaire.

Les éléments de cette démarche sont :

> s’interroger sur les besoins des usagers,les pratiques, l’organisation ou les résultats ;

> chercher à analyser les situations,les points forts, les points faibles,conforter les acquis et comprendreles dysfonctionnements ;

> mettre en œuvre des dispositions pouraméliorer la qualité ;

> s’assurer que ces dispositions sontefficaces.

Projet d'améliorationde la qualité thème 1

Projet d'améliorationde la qualité thème 2

Projet d'améliorationde la qualité thème …

Diagnostic initial

Définition des priorités

Politique qualité

Politique d'établissementet projet d'établissement

Environnement

Réglementation Etablissements

Schémasterritoriaux

USAGERBESOINS etATTENTES

USAGERSSATISFACTION

DEMARCHEQUALITÉ

2 Voir le chapitre “définitions et concept"


Situer l’évaluation de la qualitédans le champ social etmédico-social.

L’évaluation de la qualité des activités ou desprestations se place au niveau de l’interventionsociale organisée en structures (l’établissement,le service ou le dispositif).

Cette évaluation s’articule avec deux autresdimensions,

- celle de l’évaluation des situations de vie,dans le cadre du projet individuel

- et celle de l’évaluation des besoins dansle cadre des schémas d’organisation sociale

comme l’illustre le schéma suivant :

Les trois modes d’évaluation sont cohérentsentre eux. Le projet d’une structure, commele processus d’amélioration de la qualitéde ses prestations, tient compte del’évaluation des besoins et des orientationsdes schémas d’organisation sociale ;les registres d’intervention (pédagogique,thérapeutique, éducatif et social) dela structure tiennent compte du mode

d’évaluation des situations de vie (dans leursmultiples dimensions et en fonctiondes environnements) et des projets individuelsqui les accompagnent.Ces projets individuels peuvent promouvoirune diversification des réponsesinstitutionnelles apportées par les structuresd’action sociale et impacter le contenudes schémas comme la définition des priorités.

Opérateur et structured’action sociale

Evaluation de la qualitédes prestations

Schéma d’organisationsociale

Evaluation des besoins

Projet individuelEvaluation de la situation

de vie


Mise en œuvre de la démarched’amélioration continue dela qualité La démarche qualité est une démarcheparticipative qui nécessite l’implication

de nombreux acteurs. Lors de sa mise enœuvre, les éléments de la démarche, présentésprécédemment, sont déclinés en étapes.Le suivi de ces étapes permet de structurerla démarche et d’obtenir des résultatssignificatifs.

EVALUER EN INTERNE

FORMER A LA DEMARCHEQUALITÉ

CONSTRUCTION/APPROPRIATIONDU REFÉRENTIEL

COM

MU

NIC

ATI

ON

INFORMER LES ACTEURS

EVAL

UAT

ION

AXES D'AMELIORATIONPLAN

D'ACTION

MISE EN ŒUVRE ET SUIVI

La structure peut faire appel à un prestatairepour certaines de ces étapes. Elle doit identifierclairement le besoin d’accompagnement3,afin de définir la nature de la prestationet les modalités de l’intervention.

Les préalables pour une démarched’amélioration continuede la qualitéLes procédures d’évaluation interne et externeconsacrées par la loi du 02/01/2002 ontpour objectif d’orienter les structures socialeset médico-sociales vers un processusd’amélioration continue de la qualité. Au-delàde l’aspect législatif et réglementaire del’évaluation, ce processus devrait être considérécomme bénéfique au fonctionnement dela structure et conduire à une entrée volontairedans une démarche qui dépasse le strictrespect de la réglementation.

La démarche d’amélioration continue dela qualité engage les gestionnaires etles instances dirigeantes à porter un regardplus précis sur les pratiques et les exigencesexplicites ou implicites auxquelles doiventrépondre leurs structures. Ce lien avecle projet politique d’ensemble constitueune nécessité.

Préalablement il convient de préciserles objectifs à atteindre pour s’engager dansla démarche qualité. Celle ci ne peut pas êtrel’acte fondateur d’un projet d’établissement.

Elle doit s’appuyer sur les missions etprestations définies dans le projetd’établissement, réactualisé périodiquement,qui au terme de la loi doit définir les objectifsquant à l’évaluation de l’activité et la qualitédes prestations. Ainsi, elle sera en phase eten lien étroit avec la pratique des équipes.

Cette étape garantit une efficacité plusgrande, et permet en outre un gain detemps. Le responsable de la structure doitêtre aidé, soutenu et accompagné dansla réflexion, tout en s’appropriant la démarcheafin de garder la maîtrise du projet,à concurrence de la délégation de pouvoirqu’il a reçue des décideurs. Ces derniersdoivent valider les objectifs à atteindre.

L’entrée dans une démarche d’améliorationde la qualité demande du temps et met enjeu des mécanismes complexes notammentdans un secteur où tous les acteurs ne sontpas familiarisés à cette approche. Le comitéde pilotage adapté à la taille de la structure,son organisation ou ses choix demanagement permet une supervisionde la démarche, sa mise en œuvre, assurela cohérence du dispositif et la participationde l’ensemble des acteurs y comprisles usagers et leurs représentants.

Le décideur nommera un responsablede la démarche qualité, légitime et formé,reconnu pour ses capacités à animer, fédérer,impulser cette démarche.

Un temps spécifique sera dégagé pourles acteurs de la démarche.


Affirmer un choix politiquedes décideurs

Créer les instances de mise enœuvre de la démarche

Prendre appui sur le projetd’établissement ou

de service

3 Voir chapitre “cahier des charges"


Plus les objectifs sont clairs, plus la démarched’amélioration de la qualité sera effective.

Pour initier la démarche, l’établissementdevrait rédiger un document détaillé sur sesattentes en précisant le contexte de départ.Les réponses à apporter ne seront envisagéesqu’ultérieurement. Ainsi, il est possible dedéfinir la problématique d’ensemble.

Associer les professionnels et les usagerssuppose une communication claire surles enjeux de cette démarche (répondreaux exigences réglementaires, consolider etharmoniser les bonnes pratiques, améliorerle service rendu, dynamiser et valoriserles professionnels, etc…).

Cette communication sur les enjeux débuteraen amont de l’entrée dans la démarched’amélioration de la qualité contribuant ainsià lever des résistances qui pourraient émerger.Elle sera organisée à destination de l’ensembledes acteurs en interne, mais égalementà destination des partenaires externes.

Un support de communication dédiéà la démarche, associé à un plan decommunication facilitera une pédagogieà l’intention du plus grand nombre.

La communication s’intègrera dansle fonctionnement normal de la structure,en s’appuyant sur la direction, les instancesreprésentatives du personnel et le conseilde la vie sociale.

Définir la problématique

Prévoir un plan decommunication

Quelques mises en garde

> La démarche d’amélioration dela qualité ne doit pas être penséesimplement comme un outil derégulation de dysfonctionnements,même si elle permet de les révéler.

> Elle ne doit être considérée ni commeun engagement purement formelni comme un instrument de pouvoir.

> Elle doit favoriser l’émergenced’un processus continu d’améliorationde la qualité. Etre vigilantà la progressivité de la démarchepermet de ne pas déstabiliserles points forts existants.

> Le responsable de la structure doitrésolument accepter d’être interrogésur les modes de fonctionnement etde management, en considérantle processus mis en route commeun outil de réflexion et de veillepermanente. Pour les directions dontle management repose sur ces principesparticipatifs, la démarche qualitéest un outil support du management.

> La réussite de la démarche nécessitedes moyens humains et financiers.

InformerCette première étape représente le lancementde la démarche d’amélioration continuede la qualité.Elle va permettre de fixer le cadre, de daterle début de la démarche.

La direction de l’organisme doits’impliquer directement dans la réalisationde cette étape pour :

> affirmer son engagement ;> informer sur les moyens humains et

financiers que la structure est prêteà consacrer à ce projet ;

> donner aux acteurs les moyensde se mobiliser.

Elle pourra s’appuyer sur une co-animationréalisée soit avec un collaborateur identifiécomme responsable de la démarche qualité,soit avec un prestataire.

L’ensemble des acteurs doitbénéficier de l’information :> les professionnels ;> les administrateurs ;> les usagers.Il est souhaitable qu’une information soitadressée également aux partenaires,financeurs, autorités de contrôle, et adaptéeen fonction du mode de relations entretenuavec ces différents interlocuteurs.

Un projet d’établissement élaboré en s’appuyant sur les valeurs de l’établissementau travers d’une démarche participative, aborde nécessairement la qualité,sa démarche et ses enjeux.

Il est proposé d’aborder cette question à partir de la dimension techniquede la démarche.

Chaque fiche technique représente une étape clé de la démarche d’améliorationcontinue de la qualité. Y sont indiqués les acteurs concernés, les modalités de miseen œuvre et le contenu

En synthèse, sont précisés des aspects sur lesquels un prestataire peut apporterun accompagnement.

Dans tous les cas, il s’agit de permettre le choix approprié selon les besoinset les moyens de la structure, et ce en toute connaissance de cause.

Comment s’organiseravec ou sans prestataire ?

Les acteurs



L’information sera adaptée au public auquelelle s’adresse ; elle portera sur :

> les objectifs de la démarche ; > le contexte législatif ; > la nécessaire implication de tous les acteurs ;> une présentation des différents temps

d’une démarche qualité ;> les enjeux, le calendrier de la démarche ;> la méthodologie retenue ;> les résultats attendus.

Les modalités de cette étape d’informationsont à organiser en fonction des choixstratégiques de la direction.

> L’information est réalisée auprèsde l’ensemble du personnel et auprèsdes instances délibératives et consultatives(conseil d’administration, conseil de la viesociale, comités techniques paritaires,…) ;

> Elle peut être diffusée à l’occasion derencontres spécifiques pour “marquer"l’engagement de l’organisme ;

> Le lieu d’information doit se trouverau plus près des acteurs ;

> Les groupes pluri-professionnelsenrichiront les échanges.

Cette information initiale sera prolongée pardes actions de communication régulièrestout au long de la démarche qualité.

Ces actions pourront faire l’objet d’un plande communication qui s’appuiera sur les moyens internes de la structure,voire des moyens spécifiques consacrésà la démarche qualité.

Le contenu

Les modal i tés

L’intervention d’un prestataire pourra

porter sur :

L’organisationdu dispositif d’information

La définition des moyens à mettre en œuvre en fonction

des objectifs et des choixstratégiques de la direction

La production des supportsd’intervention

La co-animation des réunionsd’information, spécifiquement sur

les aspects méthodologiques

Le prestatairene se substituera jamais

au décideur


Formation à ladémarche qualitéLa démarche qualité est une démarche dechangement qui s’appuie sur une démarchede management. Sa mise en œuvre dansun organisme nécessite l’implication del’ensemble des acteurs. La formation permetaux acteurs de connaître les enjeux dela démarche, de s’appuyer sur un langageet des concepts connus et compris par touset favorise ainsi leur implication. Selon le niveau de culture des équipeset leur niveau d’appréhension des théories,le choix peut se faire entre des modulesconséquents ou de simples sensibilisations.

> Le responsable de la démarche qualitéet éventuellement le ou les animateursqualité, relais au sein d’entités diverses(surtout en cas d’organisation “multisites"ou dans les grands organismes) ;

> les décideurs et cadres de l’organisme ;> le personnel.

> Le responsable de la démarche qualitéRéférent de l’organisme en matièrede qualité, il est la personne ressource.Son rôle est multiple, il peut apporterune aide à toutes les étapes de la démarcheen fonction des besoins de la structureet des compétences qu’il a acquises. Son apport minimum est d’accompagnerles projets. Il doit avoir une connaissancedes concepts, méthodes et outils de la qualité,

afin de pouvoir animer les groupes de travailet les aider à atteindre les objectifs fixés.

> L’encadrementL’objectif de cette formation est de fairepartager aux responsables de l’institutionun langage commun. Il est nécessaire, mêmes’ils n’ont pas à conduire de projets eux-mêmes,qu’ils aient une bonne compréhensiondes démarches qualité, des enjeux etdes changement attendus. Ces dernières sontdes démarches de management, qui peuventdéstabiliser les membres de l’encadrement.La formation doit leur permettre decomprendre leur rôle et de trouver leur placedans la démarche.

> Les équipes (les professionnels)Les professionnels devraient bénéficier auminimum d’une formation de sensibilisationafin de partager un langage commun,de comprendre les enjeux de la démarchequalité et les changements attendus. Il estimportant qu’ils comprennent leur rôle dansla démarche car ils auront à mettre en œuvreles changements. Une formation plus approfondie portant surles méthodes et/ou les outils de la démarche,peut être envisagée pour les professionnelsqui auront directement à les utiliser. Parexemple, les personnes qui auront à conduireles projets sur le terrain (chef de projet,référent qualité) peuvent avoir besoind’une formation aux méthodes qualité ouaux outils d’animation de groupe.

> Le responsable de la démarche qualitéIl faut définir les besoins en fonctiondu niveau initial de la personne, de la structureet de ses attentes. Les choix peuvent êtretrès différents :- formation universitaire ou de grandesécoles ; ce sont des formations généralistes

Les acteurs

Le contenu

Les modal i tés


qui donnent une vue d’ensemble desdémarches qualité et forment à la “réflexionstratégique". Elles peuvent durer 6 mois,voire 1 an, en temps partiel ou complet - formations thématiques : il en existe denombreuses ; elles permettent de se formeraux concepts, à des méthodes ou des outilsde la qualité ou de gestion des risques. Ellespeuvent être réalisées en inter entreprisesou en intra ;- formation- action en accompagnantla démarche avec l’aide d’un prestataireextérieur.Le choix entre ces différents types deformation dépend des besoins de la personneet des objectifs de la structure. Il estnécessaire que le responsable de la démarchequalité ait des compétences certaines pourconduire la démarche, car il est la référenceen matière de qualité et les professionnelsont besoin de ce soutien.

> La formation de l’encadrementL’encadrement peut être formé parle responsable de la démarche qualité, ou parun organisme extérieur. Il paraît souhaitableque cette étape se déroule avant touteélaboration d’un cahier des charges en vuede recourir à un prestataire.La durée de la formation est variable enfonction des objectifs, elle varie d’une demijournée à trois jours. Une formation d’une demi-journée apporteraune sensibilisation, qui peut se révélerinsuffisante pour comprendre les enjeuxde la démarche, le rôle de l’encadrement etson positionnement.Une formation de trois jours permet auxpersonnes formées de mieux maîtriserles théories relatives à la qualité. En contrepartie, elle peut déstabiliser certains parun apport théorique qui peut paraîtreéloigné de la réalité.Dans tous les cas, la formation permettraà l’encadrement de comprendre la placede chacun dans la démarche.

Il est recommandé de conduire, en comitérestreint, une séance préalable avecl’encadrement afin d’identifier les freins etde les lever, au moins partiellement.On ne devra pas aller plus en avanttant que des doutes persistent, risquantde compromettre la démarche.


porter sur :

La définition des besoinsde formation

L’élaboration du plan de formationet de sensibilisation

Tout ou partie de la formationou de la sensibilisation

L’intervention du prestatairepeut être évolutive pour

développer une plus grandeautonomie en matière

de formation, notammentdu responsable de

la démarche qualité


S’approprier unréférentiel existantou en élaborer unOn ne peut imaginer d'évaluation sansréférence à un standard auquel se comparer.Cette étape indispensable est destinée à rendrela démarche dynamique et à lui donner dusens. Elle est l'occasion de s'accorder sur levocabulaire : en effet les référentiels sontautant susceptibles de devenir de simplesoutils de mesure (construction de normes)que de constituer une langue partagée,un outil de communication entre des acteursappartenant à des groupes d'intérêt, desmétiers très divers (usagers, parents,administrateurs, professionnels, autorités decontrôle et de financement). Le référentielpermet d'objectiver les services fondamentauxqui vont satisfaire besoins et demandes desusagers (sans négliger partenaires et personnel)et de mettre en œuvre les moyens nécessairespour y répondre.

Plusieurs variantes sont possibles en fonctiondes souhaits de chaque établissement ouservice : on peut imaginer un référentiel uniquepour tous les établissements d’une mêmeentité ; on peut aussi envisager un référentielchoisi ou élaboré par chaque structure.

> Les acteurs sont tous concernésà des degrés divers :

La méthode retenue gagnera à réunirreprésentants des usagers, professionnels,administrateurs, directeur, représentants duréseau ou de l'environnement de la structureet éventuellement le prestataire.

1. dans l'hypothèse du choix puis del'appropriation d'un référentiel existant,parmi tous les professionnels concernés,un rôle prépondérant est donné

au responsable de la structure, au référentqualité et au comité de pilotage.

2. dans l'hypothèse de la construction d'unréférentiel, une première phase de propositionspeut émaner des groupes de travail incluantdes représentants de tous les professionnelsconcernés, avec un accompagnementméthodologique si nécessaire.

> Le contenu du référentiel est directementlié aux objectifs recherchés et au sensde la démarche ; dans une étape préalableil s'agit donc de :

- définir et clarifier les engagements,les objectifs et les moyens de l'institution,centrer les questions sur les besoins etattentes des usagers et sur les réponsesapportées par la structure, en référenceau projet d’établissement ;- définir les objectifs recherchés par l'évaluation(ex : mesure d'une dynamique, évaluationdes procédures, des organisations ou despratiques professionnelles, ou des résultats…) ;- définir la méthode d'évaluation(ex : évaluation interne ou évaluationexterne) et son calendrier.

Dans l'hypothèse de la construction d'unréférentiel, il convient de :- définir les conditions voire les exigencesnécessaires à la réalisation des services à rendreaux personnes et en préciser l’effectivité ;- retenir des référentiels prioritaires, liés parexemple à la fréquence des dysfonctionnementsou à leur gravité. A terme l'objectif est detenir compte de l'ensemble des activités del'établissement ;- choisir des indicateurs1 simples, mesurableset reproductibles selon la même cotation,dans tout l'établissement afin de permettredes comparaisons dans le temps et dansl'espace.

Les acteurs

Le contenu

1 Voir le chapitre “définitions et concepts"


> Les modalités sont variables selon quela structure a choisi un référentiel existantou a décidé d'en construire un.

En toute hypothèse, il convient :- de respecter les phases de recherche etd'analyse, puis d'adaptation et de rédaction,de tests et d'observation, enfin de validation ;- de rechercher la participation active desdifférentes catégories d'acteurs et toutspécialement des usagers et des professionnels ;- de donner toute sa part à l'expérience età l'action en l'organisant et en la modélisantmême partiellement ;- d'amener chaque professionnel à contribuerà la production de référentiels en se posantquelques questions simples : quels sontles acquis notamment scientifiques,les connaissances théoriques et les guides debonnes pratiques disponibles dans le champprofessionnel concerné ? Comment sont-ilsutilisés ? Quelles connaissances ont étéproduites à partir de l'action ? Quellespratiques sont en partie modélisables sousforme de référentiels de qualité ?- de décider du lieu le plus adapté pourchoisir ou construire le référentiel :l'établissement, l'association, un organismereprésentatif du champ professionnel,un partenariat régional, national ?

1 - Dans l'hypothèse du choix puis del'appropriation d'un référentiel existant,il s'agit :- de rechercher, inventorier puis analyserles référentiels disponibles ;- de faire un choix à l'issue de cette analysecomparative à partir de critères sélectionnés :simplicité, adaptabilité, exhaustivité, pertinencepar rapport au champ professionnel… ;- de rechercher l’adhésion du plus grandnombre de professionnels concernés,à l’outil sélectionné.

2 - Dans l'hypothèse de la constructiond'un référentiel, il convient de :- mesurer que ce choix constitueune démarche structurante mais nécessiteun grand investissement en temps ;- constituer un groupe de travail représentatif ;- procéder à une recherche et une analysedes textes normatifs ou réglementaires, dela littérature professionnelle, des expériencesmenées à l'étranger ou dans d'autresétablissements ;- rechercher le plus large consensusprofessionnel possible ;- construire un document de référencecontenant des critères validés ;- tester l'outil et l'adapter en fonctiondes résultats du test.

Les modal i tés

L’intervention d’un prestatairepourra porter sur :

La participation à la constitutionet à l'accompagnement

méthodologique des groupesde travail

L'aide à la mobilisationdes professionnels

L'aide au recensement et à l'analysedes référentiels existants et dela littérature professionnelle

L'aide à la distinction entre besoins,demandes et offre de services

L'aide à la hiérarchisationdes priorités

L'homogénéisation des différentesparties du référentiel

L'accompagnement de la phasede test et de l'intégration

de ses résultats

Evaluer en interneL’évaluation interne est une évaluationconduite par la structure elle-même.Elle peut prendre plusieurs formes :audit interne conduit par une personnede l’organisme mais externe au site auditéou auto évaluation par les professionnelsdu site évalué. Il s’agit dans tous les casd’une évaluation où les auditeurs sontinternes à l’organisme. L’évaluation interneest une étape fondamentale de la démarched’amélioration continue de la qualitécar il n’y a pas de démarche qualitésans mesure.

Tous les professionnels de la structureà des degrés différents

> Le responsable de la structure initiateurde la démarche qualité alloue des moyenspour mener à bien la démarched’amélioration de la qualité.

> Le comité de pilotage, garant dela démarche qualité, prend des décisionsvalidées par les décideurs, en termed’orientations, de priorisation des actionsà conduire, d’attribution des moyensalloués.

> Le responsable de la démarche qualité,en charge du déroulement de l’évaluation,est garant de la méthode utilisée.

> Les professionnels évalués dans leuractivité sont impliqués, que ce soit dansle cadre d’une auto évaluation oud’un audit, pour que l’évaluationreflète la réalité.

> Les auditeurs dans les structures qui ontfait ce choix.

> L’évaluation interne est faite à partird’un référentiel1. Soit la structure s’estappropriée un référentiel existant conformeà ses objectifs en terme de démarchequalité, soit elle en a élaboré un2.

> Cette évaluation permet de mesurerle degré de conformité de la structure,de ses pratiques, de son organisationau regard des critères du référentiel.Elle met en évidence les points fortset les points à améliorer de la structure.

Déroulement de l’évaluation

> L’évaluation est réalisée avec un référentielconnu des professionnels, qu’ils se sontapproprié.

> Les modalités pratiques de l’évaluationsont définies précisément :

- méthode de recueil de données (dossier,type de documents, observation directe,entretien, questionnaire) ;- nombre d’évaluation à remplir ; une seuleobservation est nécessaire pourune évaluation de l’organisation ; pourune évaluation de pratiques, il faut déterminerun nombre minimum d’observations ; - méthode d’évaluation (auto évaluation,audit).

> L’évaluation est engagée aprèsl’information préalable des professionnelssur les objectifs, les modalités pratiques etles suites qui y seront données.


Les acteurs

Le contenu

Les modal i tés

1 Voir le chapitre “définitions et concept "2 Voir fiche “s’approprier un référentiel existant ou

en élaborer un"


> Les professionnels sont formésà la méthode d’évaluation (auto évaluationou audit) et le formateur s’assure queles critères sont bien compris de la mêmefaçon par tous les évaluateurs.

> Lors de l’évaluation, chaque critère estdocumenté et explicité si besoin.Les réponses “non applicable" ou“sans objet" doivent faire l’objet, le plussouvent possible, d’un commentaire détaillé.

> Les réponses sont analysées et les causesdes écarts recherchées.

> Les résultats sont présentés à tousles professionnels impliqués dansle démarche.

> Des axes d’amélioration sont proposés.

> Un rapport d’évaluation présentel’ensemble de la démarche : méthoded’évaluation, référentiel, modalitéspratiques, acteurs de la démarche, synthèsedes résultats, analyse des écarts, axesd’amélioration proposés. Il doit être préciscar il assure la traçabilité de la démarche.

Calendrier :

L’évaluation interne peut être réalisée audébut de la mise en œuvre de la démarched’amélioration continue de la qualité ;elle sert dans ce cas de diagnostic initialet permet de définir des priorités d’action.

L’évaluation interne peut être un outilde mesure itératif, permettant d’objectiverles améliorations.

Le rythme est à définir en fonctiondes besoins de la structure et de ce que l’onsouhaite évaluer. L’évaluation interne peutconcerner toute la structure ou seulementun service, l’ensemble des activités ouse focaliser sur une activité stratégique pourla structure, dans la mise en œuvrede la démarche qualité.


porter sur :

La formation des évaluateurs(audit interne ou auto évaluation)ou l’accompagnement du référent

qualité pour cette formation

L’accompagnement à la réalisationde l’évaluation interne

Une aide à l’analyse des résultatset à la recherche de l’origine

des écarts

Une aide pour la restitutiondes résultats aux professionnels

et la détermination des axesd’amélioration

Une aide à la rédactiondu rapport


Déterminer les axesd’améliorationCette étape vise notamment, à partirdu rapport d’évaluation, à sélectionner,organiser et hiérarchiser les améliorationsde la qualité envisagées, afin de les traduireen plan d’action. La structure doit rechercherl’optimisation de ses moyens, en serecentrant sur ses missions et leurs raisonsd’être, en hiérarchisant ses actions. Il s’agitde cerner le possible et de ne pas rester surle souhaitable.

Toutes les améliorations souhaitablesne sauraient être effectuées simultanément.La capacité de l’établissement à se mobiliserpour entreprendre ce plan d’action, dépendd’une modification d’organisation, d’un coût,de temps à y consacrer. Il y a doncun impératif à donner la priorité à certainesactions et à en différer d’autres, au moinstemporairement.

Le directeur doit dégager les axesprioritaires d’amélioration de la qualité.Le responsable de la démarche qualitéet le comité de pilotage sont consultés.Après cette consultation, le directeur arrêteles axes prioritaires.

Les critères de choix pour déterminer lespriorités, à partir de l’analyse du rapportd’évaluation sont les suivants :

> L’importance (nombre, fréquence gravité)des écarts relevés lors de l’évaluation,

> Le résultat des enquêtes de satisfaction,et l’analyse des réclamations ou fichesde dysfonctionnement,

> La prise en compte du projetd’établissement,

> La politique qualité de l’établissement

> La capacité de l’établissement à mettreen œuvre et financer ses objectifs

Le choix doit :

> être réaliste ;

> être hiérarchisé : commencer pardes actions faciles réalisables dansdes délais courts et visualisables parles professionnels et les usagers; se servirde ces premiers changements pour allerau delà, et créer une dynamique à partirde ces premiers résultats pour générerune motivation forte ;

> permettre l’adhésion du personnel ;

> utiliser un support écrit précisantla politique qualité de la structure à rédigerdans les trois mois suivant la rédactiondu rapport d’évaluation.

Les acteurs

Le contenu

Les modal i tés

> > >



porter sur :

L’aide à l’analyse du rapportd’évaluation au regard des enjeux

de l’établissement

La définition des critères quantau choix et à la hiérarchisation

des axes d’amélioration

L’apport et l’animation d’uneméthodologie adaptée pour analyser

les causes des écarts, identifierles axes de travail et les hiérarchiser,

en évitant toute culpabilisationde certains professionnels

Aider à la communication internedu plan d’actions

La recherche de leviers favorisantl’adhésion du personnel et

le changement

L’ensemble de l’encadrement,qu’il participe ou non au comitéde pilotage, doit être impliquédans la conception et la miseen œuvre des plans d’action


> concis : ne sont pris en compte queles points stratégiques de la démarche ;

> quantifié (en ressources nécessaires) ;

> mesurable : des indicateurs d’évaluation etde suivi des actions sont mis en place.

> Le responsable de structure définitles objectifs stratégiques par thèmes.

> Le comité de pilotage construit un plandétaillé (objectifs, actions, ressources,contraintes, échéances).

> Le responsable de structure valide le plandu point de vue du contenu (objectifs,actions) et des moyens à engager.

> Le responsable de structure encollaboration avec le comité de pilotageet le responsable de la démarche qualitéinforme l’ensemble du personneldes différents aspects du plan d’actions.

> Le conseil de la vie sociale est informésur le contenu des actions, les résultatsattendus, les conditions de miseen œuvre.

> Un suivi régulier de la bonne mise enœuvre du plan d’action est organisé.

> Les travaux pouvant s’appuyer sur desgroupes de travail, sont approuvés etvalidés.

> Les productions sont présentées etaccompagnées auprès de l’ensembledes acteurs.

Planifier et mettre enœuvre l’améliorationcontinue de la qualité

Le plan d’action est la pièce maîtressede la démarche tant du point de vuede la communication et de la mobilisationque de la gestion. Il décompose le projeten fiches-action et en tâches. Il doit intégrerprécisément les ressources nécessaires et leurplanification, ainsi que les outils de pilotage.

Sa mise en œuvre rend opérationnelet fonctionnel le nouveau systèmede management de la qualité. Elle permetaux différents professionnels d’acquérirune vision plus globale de l’action collectivede la structure pour mener à bienses missions et d’y intégrer davantaged’éléments de gestion et d’organisation.

> Le responsable de la structure et le comitéde pilotage pour l’approbation du pland’action et son suivi.

> Le responsable de la démarche qualitépour la coordination, la mise en œuvre,l’accompagnement, le suivi.

> Les groupes de travail inventorient,analysent, proposent les actions.

Le plan d’action doit être :

> précis : sur des objectifs mesurableset des actions détaillées ;

Les acteurs

Le contenu

Les modal i tés



porter sur :

La méthodologie du plan d’action

Des conseils opérationnels derédaction d’un plan d’action

Des éléments de pilotage, de suiviet d’évaluation d’un plan d’action

Les temps d’information etd’accompagnement des groupes de

travail sur la mise en forme desdocuments (respect des objectifs,

pertinence, intérêt, lisibilité…)

L’accompagnement du comitéde pilotage sur les opérations

de pilotage

L’accompagnement du responsablede la démarche qualité sur

la traçabilité, la gestiondocumentaire, le système qualité

L’accompagnement du responsablede structure dans l’exploitation

des indicateurs de suividu plan d’action.


Recourir àl’évaluation externeCette étape répond à l’obligation législativeprévue à l’article L 312.8 de la loi 2002.2du 2 janvier 2002. Elle sera réalisée tousles sept ans ou dans les deux ans qui précèdentun renouvellement d’autorisation.

Elle va ponctuer la démarche d’améliorationcontinue, et peut également être perçuecomme une légitimation de cette démarchesur le plan méthodologique.

La direction de l’établissement ou du serviceest responsable de la réalisation de cetteétape :> Elle choisit l’organisme habilité qu’elle

chargera de réaliser l’évaluation externe ;> Elle planifie l’évaluation en fonction des

contraintes internes et des échéancesréglementaires et législatives ;

> Elle inscrit au budget les crédits nécessairesau financement de l’évaluation externe.

L’ensemble des acteurs peut être sollicitépour cette évaluation :> les professionnels ;> les administrateurs ;> les usagers.

Le contenu de l’évaluation externe seradéterminé à partir d’une méthodologievalidée par le conseil nationalde l’évaluation.

Elle portera sur les éléments figurants surles supports réglementaires en vigueur,tel que le cahier des charges de la réformede la tarification des EHPAD de l’arrêtédu 26 avril 1999. Les rubriques suivantespeuvent être envisagées :> la méthodologie de l’évaluation interne ; > la transparence du cadre institutionnel

et les facteurs de bonne gouvernance ; > l’efficience de la gestion ;> la prise en charge de l’usager ;> la gestion de la qualité.

Les modalités de l’évaluation externe serontdéfinies nationalement. Elles devraientcomprendre une visite de l’établissement,la consultation de documents mis à dispositionet des entretiens avec les professionnels,les usagers, les instances voire les partenairesde la structure.

Indépendamment de l’obligation législative,des structures peuvent souhaiter ponctuerleur démarche d’amélioration continue dela qualité par des audits externes réalisés pardes professionnels en exercice, extérieursà l’établissement. C’est notamment le casdes certifications de services.

Cette initiative permet de valider les acquisde la démarche, de conforter les résultatsde l’évaluation interne et de conserverle dynamisme de la démarche.

Les acteurs

Le contenu

Les modal i tés


Le prestataire ne pourraréaliser l’évaluation externe

au sens de la loi :

Pour des garanties déontologiques,suite à l’accompagnement

à la démarche qualité,il est déconseillé de faire appel

au même prestataire pourla réalisation de l’évaluation

externe au sensde la loi 2002.2

Le prestataire peut aiderla structure à préparerson évaluation externe

Le prestatairequi a accompagné la démarche

peut en revanche aiderla structure à se constituer

un réseau “d’auditeurs qualité"constitué de professionnels

formés qui pratiquentdes “audits croisés" entre

structures d’un mêmeorganisme gestionnaire voire

d’organismes différents

La mise en œuvre d’une démarched’amélioration continue de la qualité estun acte volontaire qui a pour objectif de faireprogresser le niveau des prestations rendueset la satisfaction des usagers, et de répondreaux exigences de la loi du 2 janvier 2002.

Par rapport à la maîtrise du processusd’évaluation, l’établissement se situeà l’un des stades ci-dessous :> la décision est prise de mettre en place

ce dispositif, sans stratégie définie,ni éléments de méthode.

> la politique qualité de l’organismeest formalisée, mais la mise en œuvreest difficile à réaliser en interne.

> la politique qualité est formalisée etla mise en œuvre avancée, mais les résultatsdoivent être évalués.

En fonction du stade auquel il se situe, de sataille, de son organisation, de son managementet de sa capacité à gérer une démarche detype “projet" complexe, l’établissement peutdécider de faire appel à un partenaireexterne, pour tout ou partie de la démarche.

Il doit donc définir le plus précisémentpossible, la nature de la prestation de conseilet/ou de formation souhaitée.

L’intérêt est ici d’être le plus clair possiblesur la situation réelle de l’établissementen terme de management de la qualité.Les écrits doivent être le plus précis etconcis possible.

Il faut décrire ce que l’on souhaite faireou obtenir en matière de management parla qualité ou d’évaluation.

L’établissement ou l’organisme gestionnairea décidé de mettre en place une démarchequalité afin de :> favoriser une meilleure prise en charge

des personnes accueillies ;> sensibiliser le personnel aux différents

outils à mettre en place ; > constituer un dossier d’évaluation etun plan d’action à présenter aux organismesen charge de l’autorisation, dans le cadrede la loi 2002.2 du 2 janvier 2002.

Les objectifs ci-dessus illustrent le caractèrepolymorphe d’une politique qualité. Le choixd’un ou plusieurs d’entre eux auraune incidence sur la méthode retenue.

Etablir un cahier des chargespour se faire accompagnerpar un prestataire

Préciser le contexte

Décrire la problématique



C’est en fonction de l’état d’avancementdes réflexions de l’organisme, en faisantréférence aux fiches du guide pourdéterminer les besoins, que la naturede la demande est formalisée pour êtreprésentée aux candidats prestataires.

Dans le cadre d’une organisation qui regroupeplusieurs structures, un projet global peutêtre défini tenant compte des particularitésde chaque entité. Ces dernières peuventégalement préciser la nature de leurs besoins.

A ce stade, il est souhaitable de faireclairement apparaître ce qui doit relever del’accompagnement (conseil), de la formation(voir fiche n° 2 “Formation à la démarchequalité"). Cette distinction est nécessairedu fait de son incidence en terme de priseen charge financière (TVA ou non, planannuel de formation ou non, etc.).

En toute hypothèse, la démarche qualitéest avant tout un mode de managementet ne saurait se limiter à une actionde formation.

L’architecture de la commande doit êtreprécisée :

> simple accompagnement (limitesà préciser) ?

> aide à l’élaboration de documents(lesquels, avec quel degré d’élaboration) ?

> autre ?

Le recours à un prestataire ne doit pas faireoublier que la structure sera toujourslargement sollicitée. Le prestataire se doitde fournir :

> la méthodologie utilisée ;

> le plan d’action de sa mission ;

> le détail de ses interventions (en journées) ;

> la nature et le volume envisagésnotamment de temps de réunions pourl’équipe de la structure projet ;

> les étapes et les évaluations prévues ;

> Le planning détaillé phase par phase,calibré en journées. Il est souhaitableque chaque phase soit traitée en module,chacun pouvant faire l’objet d’unecommande distincte. Pour la cohérenced’ensemble de la mission, le découpageen modules ne doit pas être trop fin.

Le prestataire peut, pour certaines étapesméthodologiques, proposer plusieurs optionspossibles. Le choix des décideursde la structure s’opérera au plus prochede leurs besoins.

Il convient de préciser les modalités :

> du pilotage de la mission, entrele consultant et la Direction ou le Comitéde Direction, le Comité de Pilotage ;

> de la validation des différentes étapes ;

> des conditions générales de vente.

Préciser la naturede la prestation

attendue

Interroger sur lesmodalités de gestion

du projet


Le prestataire devra fournir un descriptifdétaillé de sa mission :

> les objectifs de chaque phase ;

> le rôle respectif des consultants et despersonnels impliqués ;

> les résultats attendus pour chaque phase ;

> la ventilation des journées de prestations(conseil ou formation) et les publicsconcernés.

Les modules structurants de la démarche sont :

> le diagnostic préalable du contexte del’établissement ;

> les formations ;

> le choix du référentiel ;

> l’accompagnement à la mise en œuvredu plan d’action ;

> l’auto-évaluation ou évaluation interneen matière de qualité de prestation parrapport au référentiel retenu ;

> la réalisation des fiches actions.

> Un tableau détaillé par journéesen séparant ce qui relève de la formation(éventuellement non soumis à TVA) dece qui relève de l’accompagnement(soumis à TVA) sera élaborer. Les fraisde déplacements doivent être précisésà part.

> Dans l’offre du prestataire doivent êtreannexés les curriculum vitae résumés(Diplômes, Cursus, Missions déjà conduitespar lui et par le cabinet) de chaqueconsultant et intervenant en chargede la prestation dans l’organisme.

> Les références des candidats prestatairesdans le milieu médico-social, précisantla nature de l’établissement et le typede prestation réalisé seront demandées.Il pourra être utile de recueillir letémoignage de clients antérieurs avantde formaliser un choix de prestataire.

Demanderun descriptif détaillé

de la mission

Préciser le coût de laprestation, les consultants

et les références


Accréditation des établissementsde santéDéfinie par les ordonnances du 24 avril 1996,l’accréditation est une procédured’évaluation externe à un établissementde santé, effectuée par des professionnels,indépendante de l’établissement de santéet de ses organismes de tutelle, concernantl’ensemble de son fonctionnement et deses pratiques. Elle vise à assurer la sécurité,la qualité des soins et de la prise en chargedu patient et à promouvoir une politiquede développement continu de la qualitéau sein des établissements de santé.

Amélioration continuePartie du management de la qualité axée surla satisfaction des exigences pour la qualité (L’amélioration participative des processus

de Didier Noyé INSEP Consulting)"L’amélioration continue des performancesl’institution est un objectif permanent.Les problèmes sont une source de progrèscollectifs et non pas l’occasion d’une chasseau coupable. C’est une logique de progrèspas à pas pour éliminer les faiblesses ets’adapter à un contexte en perpétuelleévolution". "Partie du management de la qualité axéesur l'accroissement de la capacité à satisfaireaux exigences pour la qualité. L'adjectif"continu" est utilisé pour indiquer quel'amélioration est régulière. L'organismerecherche activement des opportunitésd'amélioration et les concrétise". Glossaire de la qualité ANAES

Assurance Qualité"Partie du management qualité visantà donner confiance en ce que les exigencespour la qualité seront satisfaites"norme ISO 9000Principes d’actions : il s’agit en fonction desobjectifs de “prévoir" comment l’on va faire

(procédures), de éfaire" l’action engagéeconformément à ce qui est prévu et de“prouver" que l’on fait réellement l’actioncomme cela est prévu, et que l’on atteintles résultats.

AttentesNous pouvons distinguer trois grands typesd’attentes des usagers :> les attentes explicites : ce sont les plus

simples à recueillir car l’usager exprimeclairement ce qu’il souhaite ;

> les attentes implicites : l’usagerne les exprime pas parce- qu’il considèreque cela va de soi ;

> les besoins latents : l’usager n’a pasforcément conscience de cette formed’attente c’est pourquoi il ne les formulepas. Une grande proximité avec l’usagerest nécessaire pour faire émergerles besoins latents.

La notion d’attente et de besoin dansle secteur médico-social est particulièrementcomplexe et relative ; néanmoins c’est bienen visant l’intérêt (besoins et attentes) dechaque usager à tous les stades de son projetindividualisé d’accompagnement quese trouve la finalité de la démarche qualité.Le but de la démarche consiste dansce domaine, à expliciter auprès des usagersles réponses apportées par la structureaux différentes attentes, principalementles attentes implicites et latentes. Il s’agitdonc d’un travail de clarificationet de transparence.

Audit qualité“Processus méthodique, indépendant etdocumenté permettant d’obtenir des preuvesd’audit et de les évaluer de manière objectivepour déterminer dans quelle mesureles critères d’audit sont satisfaisants".norme ISO 9000 version 2000

D é f i n i t i o n s e t c o n c e p t s


Auto – évaluationIl s’agit d’une méthode permettant à uneéquipe de réaliser elle-même une évaluationpar rapport à un référentiel déterminé. Ellen’est en aucun cas un contrôle ou unesurveillance, mais constitue une évaluationeffectuée par les professionnels pour desprofessionnels dans le cadre d’une démarched’amélioration de la qualité. Elle estdéclenchée par le responsable de la structurequi doit informer l’ensemble du personnel,en précisant les objectifs. (Evaluer, pour quoifaire ? FNG)

CertificationLa certification permet à une entreprised’attester qu’elle applique des dispositionsconformes aux exigences d’un texteréglementaire :> elle est capable de satisfaire les exigences

de ses clients ;> son organisation garantit la répétabilité de

la réponse faite au client ;> elle a pris des dispositions pour améliorer

ses performances.La certification est attribuée par unorganisme accrédité et indépendant.

DiagnosticLe diagnostic est une action d’investigationmenée par une personne (ou un groupede personnes) sur tout ou partied’une organisation et à la demanded’une autorité concernée.> Un diagnostic est un outil d’analysepermettant d’avoir une photographieà un instant donné d’une situation qualitéde l’entreprise.> Il peut porter sur tout ou partie desactivités de l’entreprise (institution). Maison peut parfois, en fonction des besoins,le cibler par un processus donné,une prestation de service donnée.

> Il s’agit de recenser tousles dysfonctionnements qui ont lieu surle domaine observé et d’établir la listedes points forts de ce même domaine.

Exigences“Besoin ou attente formulé, habituellementimplicite ou imposé". norme ISO 9000

EvaluationMesure visant à apprécier de façon la plusobjective possible, les faits et à les compareraux attentes au moyen d’un référentielpréétabli et partagé par les personnesévaluées. Elle peut-être réalisée par les acteurseux-mêmes (auto - évaluation) oupar un tiers extérieur, tels que pairsou organismes (évaluation externe).

Management de la qualité “Activités coordonnées permettant d’orienteret de contrôler un organisme en matière dequalité". norme ISO 9000Le management de la qualité inclutgénéralement l’établissement d’une politiquequalité et d’objectifs qualité, la planificationde la qualité, la maîtrise de la qualité,l’assurance de la qualité et l’améliorationde la qualité.

Politique qualité Orientations et objectifs générauxd’un organisme concernant la qualité,tels qu’ils sont exprimés formellementpar la direction au plus haut niveau.La politique qualité est généralementcohérente avec la politique généralede l’organisme et fournit un cadrepour fixer des objectifs qualité.


Planification de la qualité“Activités qui déterminent les objectifset les exigences pour la qualité, ainsi queles exigences pour la mise en œuvre d’élémentsdu système qualité". Norme ISO 8402

Qualité “Aptitude d’ensemble des caractéristiquesintrinsèques à satisfaire des exigences"norme ISO 9000On entend par exigence un besoin ou uneattente, exprimé ou impliciteLa qualité est une synthèse entre les besoinsdes usagers - clients tels qu’ils les exprimentpar eux-mêmes ou par leurs représentants,ceux que les professionnels estimentprioritaires, ceux que le droit impose et enfinceux que l’environnement recommande.

RéférentielEnsemble des références sur lesquellesil convient de s’appuyer pour permettreune activité d’évaluation objective.Ce référentiel doit s’appuyer sur l’étatdes connaissances et "de l’art" et être validépar une autorité compétente. Il comportedes critères quantifiés."Document ou ensemble de documentsénonçant des exigences de qualité relativesà une pratique professionnelle ou à un modede fonctionnement. Ces exigences oucaractéristiques sont souvent appeléescritères". Glossaire de la qualité ANAES

Système qualité “Ensemble de l’organisation, des procédures,des processus et des moyens nécessairespour mettre en œuvre le managementde la qualité". Norme ISO 8402

TraçabilitéAptitude à retrouver l’historique, l’utilisationou la localisation d’une entité au moyend’identifications enregistrées.

Usager Destinataire du produit (entité, organisation,produit, service), processus aval.Le bénéficiaire peut-être interne ou externe.L’usager ou personne accompagnée(personne handicapée adulte, enfant,personne âgée dépendante…) estle bénéficiaire des prestations ou bénéficiaireprincipal ; mais il faut également citerles familles ou tuteurs, partenairesincontournables (particulièrement lorsqu’ils’agit d’un enfant, d’une personne démente,atteinte de déficience intellectuelleou polyhandicapée), les autorités de contrôleet de financement.

Usager, satisfaction de Perception de l’usager sur le niveaude satisfaction de ses exigences.


“Mettre en œuvre le projet de vie dansles établissements pour personnes âgées"Jean-Jacques AMYOT et Annie MOLLIER –DUNOD 2002

“Démarches qualité des établissements desanté : principes de recours à un prestataire"ANAES Agence nationale d’accréditation etd’évaluation en santé, juin 2001

“Méthodes et outils des démarches qualitépour les établissements de santé" ANAESAgence nationale d’accréditation etd’évaluation en santé, juillet 2000

“L’évaluation dans le domaine éducatif etsocial : une méthode ou un référentiel ?"Jean Yves BARREYRE La nouvelle revuede l’AIS, n° 20, 4e trimestre 2002

“Rénover l’action sociale et médico-sociale.L’histoire d’une refondation" Marcel JAEGER,Jean François BAUDURET –Editions Seli Arslan 2002

“Evaluation et qualité en action socialeet médico-sociale" François CHARLEUXet Daniel GUAQUERE –ESF éditeur 2003

“Maîtriser la démarche qualité dans lesétablissements sociaux et médico-sociaux"Jean Luc JOING –ESF éditeur 1998

“La qualité, le bourgeois gentilhomme etl’inspecteur" Michel LAFORCADE – IASS larevue, n°37, octobre 2002

“Penser la qualité dans les institutionssanitaires et sociales" Philippe DUCALET,Michel LAFORCADE –Edition Seli Arslan, 2002

“Elaborer son projet d’établissement socialet médico-social" Jean-René LOUBAT –DUNOD 1997

“Guide de la réforme des établissements pourpersonnes âgées, convention tripartites etdémarche qualité" Pierre LOUIS –Edition Seli Arslan, août 2002

“Manager le changement dans l’actionsociale" Jean Marie MIRAMON –ENSP 2001

“Au-delà de la qualité, démarches qualité,conditions de travail et politiques dubonheur", Frederik MISPEBLOM BEYER –Editions Syros 1999

“La visite de conventionnement des EHPAD"- Guide à l’usage des partenairesconventionnels - sous la directionde Patrice ROUSSEL –Edition ENSP 2004

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