Guide methodologique politique qualite risques.pdf

Direction des Activits Mdicales et de la Qualit Cellule Qualit, Risques et Vigilances Centre Hospitalier - 1 Rue Combarel 12 027 RODEZ Cedex 9 . 05 65 75 12 12 . 05 65 75 19 80

GUIDE METHODOLOGIQUE

AIDE A LA MISE EN PLACE DUNE POLITIQUE QUALITE ET RISQUES

EN ETABLISSEMENT DE SANTE

FFvvrriieerr 22000066

Guide mthodologique pour la mise en place d'une politique qualit et risques

C.H.Rodez / Direction des Activits Mdicales et de la Qualit / Cellule Qualit Risques et Vigilances Fvrier 2006 - 2 -

PREAMBULE

Ce guide a t labor par la cellule qualit risques et vigilances du Centre Hospitalier de Rodez, la suite de la construction de sa propre politique Qualit et Risques. Ce document, issu des travaux de la cellule, ralis en collaboration avec la Gnrale dInnovation et le soutien de lAgence Rgionale dHospitalisation, rsume la mthodologie adopte pendant lanne de structuration de la dmarche de Rodez. Il vise proposer dautres tablissements le cadre mthodologique utilis, afin de les aider structurer et coordonner leurs dmarches qualit et risques.



SOMMAIRE

PAGE

INTRODUCTION A- La rforme hospitalire B- Environnement scuritaire et dveloppement de la certification et de lvaluation

des pratiques C- Un cadre lgislatif gnral cohrent D- Finalit du guide mthodologique

3 3 4

5 6

1re partie : OBJECTIF DE LA DEMARCHE DE MISE EN PLACE DUNE POLITIQUE QUALITE ET RISQUES CLAIRE ET PARTAGEE

A- Lhpital, une structure complexe B- Dveloppant des activits risques C- Justifiant le dveloppement dune politique claire et partage

7

8 8 9

2me partie : METHODOLOGIE DE STRUCTURATION DE LA POLITIQUE QUALITE - RISQUES

A- Les bases de la mthodologie propose B- Le principe gnral de la mthodologie dvelopper

Etape 1 : Faire un tat des lieux en matire de qualit et gestion des risques Etape 2 : Construire larchitecture des processus Etape 3 : Analyser et synthtiser les cartographies et fiches processus Etape 4 : Finaliser la structuration de la politique qualit et risques de

ltablissement Etape 5 : Piloter la dmarche

10

11 12 13 14 16 16

17

3me partie : SYNTHESE DE LA DEMARCHE

18

BIBLIOGRAPHIE

20

ANNEXES ANNEXE 1 : GUIDE DE LECTURE DES FICHES PROCESSUS ANNEXE 2 : GUIDE DE LECTURE DES CARTOGRAPHIES ANNEXE 3 : LOGIGRAMME DE SYNTHESE DE LA METHODOLOGIE ANNEXE 4 : TRAMES DES 7 FICHES PROCESSUS ET EXEMPLES DE CARTOGRAPHIES

22 23 24 25



INTRODUCTION

Aujourdhui, le systme de sant se caractrise par trois volutions majeures en cours touchant :

- La rforme hospitalire - L'environnement scuritaire - Le dveloppement de la certification et de lvaluation des pratiques

Le dispositif conduisant cette volution repose sur des textes lgislatifs successifs complmentaires fixant ainsi un cadre gnral cohrent.

Le prsent guide se veut tre un outil la disposition des tablissements de sant, afin de construire une politique qualit et risques adapte ce contexte.

A- La rforme hospitalire.

La rforme hospitalire ( ordonnance n2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le rgime juridique des tablissements de sant) donne une place majeure la dmarche d'amlioration de la qualit et de la scurit des soins dans le management, et ce plusieurs niveaux :

- sur un plan institutionnel, avec le rle du conseil dadministration et de la commission mdicale dtablissement (par le biais de la sous commission spcialise) en charge de llaboration de la politique qualit et risque (article L61431 article L61441)

- au niveau des secteurs d'activit Lorganisation des tablissements par ples dactivits (contractualisation, dlgation de gestion, projet de ple) oblige la prise en compte de la qualit et de lvaluation, comme outil de management interne. Les projets de ples devront obligatoirement comporter un volet relatif la qualit et lvaluation des soins et des objectifs dvaluation des pratiques professionnelles.



B- Lenvironnement scuritaire et le dveloppement de la certification et de lvaluation des pratiques.

La dmarche de certification de la Haute Autorit de Sant (H.A.S.), insiste sur laspect politique et de mise en uvre des dmarches qualit et de gestion des risques coordonnes et structures.

Elle met l'accent sur :

1. le renforcement de la dimension politique et du rle des dirigeants (directeurs, prsident de CME, chefs de ples..) ; limportance dimpliquer les responsables notamment mdicaux dans le dveloppement et le suivi des dmarches dvaluation et damlioration de la qualit.

2. l' approche systmique sur les fonctions transversales, avec l'organisation : : - de la qualit et la gestion des risques lies aux soins, - des ressources humaines, logistiques, htelires et du systme

dinformation.

3. lapprciation de la qualit du service mdical rendu au patient ; limplication de lensemble des professionnels des secteurs dactivit ; la mise en oeuvre de la politique qualit au sein de ces secteurs.

4. l'obligation de dvelopper une politique institutionnelle d'valuation des pratiques et d'instaurer une dmarche qualit recouvrant l'ensemble des activits (par type de prise en charge, par ressources transversales ressources humaines, logistique)



C- Un cadre lgislatif gnral cohrent

Les enjeux de qualit et de scurit des soins, et l'volution des mentalits ont amen le lgislateur intervenir de manire volontariste en ces domaines, construisant ainsi un cadre lgislatif rglementaire et cohrent :

loi n2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de soins.

Elle consacre 5 titres : la solidarit envers les personnes ges, la dmocratie sanitaire qui dveloppe les droits du patient, la qualit du systme de sant, la rparation des risques sanitaires et aux dispositions relatives loutre mer.

loi n2004-806 du 9 aot 2004 relative la politique de sant publique.

Elle dfinit la politique de sant selon des objectifs pluriannuels (tous les 5 ans), elle complte la loi du 4 mars 2002. Elle dfinit sous plusieurs angles la prvention, lducation, la qualit des soins et la scurit mais aussi la dimension dorganisation du systme de sant.

loi n2004-810 du 13 aot 2004 relative lassurance maladie.

Elle dtermine lorganisation de loffre de soins et la matrise des dpenses de sant : coordination et continuit des soins ( dossier mdical personnalis), qualit des soins (cration de la haute autorit de sant), cration de nouveaux instituts.

dcret n2005-346 du 14 avril 2005 relatif lvaluation des pratiques professionnelles.

Elle prcise les modalits dorganisation de lvaluation par la H.A.S.

Ces quatre lois s'adossent la dmarche d'accrditation (1996) et de certification (2004).



Ce contexte fait apparatre la ncessit de structurer la dmarche de gestion qualit et risques des tablissements de sant.

D- Finalit du guide mthodologique.

Ce guide mthodologique a pour objectif :

- dapporter des outils permettant de sadapter aux nouvelles dispositions rglementaires et de certification version 2

- de clarifier le rle et les missions : de chaque structure "gestion qualit et risques" en place ou crer dans les

tablissements des diffrents acteurs

- de coordonner les activits qualit, risques et vigilances

La mise en uvre de cette dmarche repose sur lappropriation par chaque acteur de sa contribution au systme qualit et risques.

Certification V2

Loi du 9 aot 2004 et loi du 13 aot 2004

Politique de sant publique et assurance maladie

Dcret du 14 avril 2005 Evaluation des pratiques

professionnelles

Schma 1 : interactions entre les divers textes rglementaires

PATIENT

Loi du 4 mars 2002 Droits du malade et

qualit du systme de soins

Ordonnance 2 mai 2005 Nouvelle gouvernance Chapitres

1-4

Chapitres 2-3



1re PARTIE

OBJECTIF DE LA DEMARCHE

MISE EN PLACE D'UNE POLITIQUE QUALITE ET RISQUES CLAIRE ET PARTAGEE



Garantir la qualit des soins et de la prise en charge est un impratif.

A- L'hpital, une structure complexe

La complexit des processus, en particulier de soins, la diversit de loffre de soins, la variabilit des pratiques, la ncessit de matriser les risques et enfin la dimension conomique des soins rendent indispensable une dmarche structure dvaluation et damlioration de la qualit.

B- Dveloppant des activits risques

Les missions principales dun tablissement de sant, savoir fournir des patients en toute scurit des soins de haute qualit, sont renforces par une approche globale de la gestion des risques qui stend toutes les activits de ltablissement.

Les diffrents domaines de risques pour les tablissements de sant sont :

1. les activits : risques lis au cur mme de lactivit de lhpital, incluant les risques associs aux pratiques mdicales et autres sites de dispensation de soins

2. les ressources humaines : document unique sur les risques professionnels, mais aussi les risques associs tels que les comptences, labsentisme,

3. la stratgie : risques lis la croissance dun tablissement (SROSS, COM), 4. les finances : risques financiers notamment limpact de la tarification lactivit

(T2A), 5. le domaine juridique et rglementaire : linfluence des normes, textes

rglementaires, certification sur les tablissements 6. la technologie : risques lis aux nouvelles technologies et leur maintenance.



C- Justifiant le dveloppement d'une politique claire et partage

Cela ncessite de placer ds maintenant la gestion de la qualit risques et valuation au cur des pratiques managriales des responsables. Ces exigences nous conduisent :

dpasser la dimension organisationnelle de la qualit (structures qualit) et impliquer lensemble des composantes organisationnelles de ltablissement (secteurs dactivit, directions fonctionnelles, secteurs dactivit)

positionner lvaluation comme mission au mme titre que la coordination des dmarches qualit et de gestion des risques

Dans ce contexte, la construction du prsent outil a t motive par la volont de :

rendre lisible par tous la politique qualit risques et valuation, et permettre ainsi chacun de se positionner de faon pertinente comme acteur des processus qualit risques,

structurer et constituer un pilotage institutionnel de la qualit - risques et de lvaluation,

mieux organiser les interfaces entre les dmarches qualit et gestion des risques.

Lobjectif final est lappropriation par chaque responsable de sa contribution au systme qualit risques et valuation



2me PARTIE

METHODOLOGIE DE STRUCTURATION DE LA POLITIQUE

QUALITE ET RISQUES

CONSTRUCTION DE L'OUTIL



A- Les bases de la mthodologie propose.

La politique qualit et risques concerne trois domaines : 1. la dmarche damlioration continue de la qualit, 2. la gestion des risques, 3. et les vigilances sanitaires.

qui se dcomposent en activits transversales, interactives entre elles, appeles processus .

Ces processus, au nombre de sept, et couvrant lensemble des secteurs dactivits, sont priori adaptables quelle que soit la situation organisationnelle et oprationnelle de ltablissement et ncessitent une gestion institutionnelle et pragmatique (de terrain).

Processus 1

Amlioration continue de la

qualit

Il sappuie sur le plan damlioration de la qualit (PAQ) issu souvent de la premire accrditation. Il

exprime la politique globale de la qualit au sein de ltablissement

Processus 2

Gestion des dmarches qualit

sectorielles

Il dtermine lorganisation gnrale des dmarches qualit spcifiques (services techniques, restauration, blanchisserie, strilisation,

laboratoires).

Processus 3

Gestion des risques

Il dfinit le systme de gestion des vnements indsirables ( posteriori) et la prvention des risques ( priori). Elle peut inclure le document

unique sur les risques professionnels

Processus 4

Gestion des vigilances sanitaires

Il sappuie sur le systme de dclaration et de la coordination des vigilances

Processus 5

Evaluation des pratiques

Elment incontournable de toute dmarche qualit, il recouvre lensemble des secteurs dactivit. Il

alimente les dmarches damlioration continue de la qualit.

Processus 6

Evaluation satisfaction des

patients

Il est important dvaluer la perception par le patient de la qualit des prestations dispenses et du

respect de ses droits.

Processus 7

Gestion de crise

Il dcrit les conditions dorganisation de la gestion des crises en dehors des plans rglementaires (plan

blanc, plan bleu, plan rouge).



B- Le principe gnral de la mthodologie dvelopper.

Le schma ci-dessous prsente la dmarche globale de structuration de la politique. Elle reprend les 4 phases du principe de lamlioration continue :

- PLAN = PLANIFIER : phase danalyse du fonctionnement actuel de lhpital, des exigences rglementaires, et de croisement de toutes ces informations.

- DO = FAIRE : Dfinition des organisations mettre en place et mise en uvre de plans dactions

- CHECK = EVALUER : Evaluer lefficacit des actions mises en place - ACT = REAJUSTER : Amliorer en fonction des rsultats obtenus

Schma 2 : Mthodologie de structuration de la politique qualit et risques et valuation

cartographies

Identification de 3 domaines - QUALITE - RISQUES - VIGILANCES

Dfinition de processus 1- Amlioration continue de la qualit 2- Gestion des dmarches qualit

sectorielles 3- Gestion des risques 4- Gestion des vigilances sanitaires 5- Evaluation des pratiques 6- Evaluation satisfaction des patients 7- Gestion de crise

Organisations actuelles

Organisations futures

Fiches processus

EXIGENCES REGLEMENTAIRES

SECTEURS DACTIVITE : besoins, dmarches

damlioration



Il sagit, partir de la structuration propose (3 domaines et 7 processus) :

Etape

de raliser un tat des lieux : Bilan sur le fonctionnement de ces trois domaines dans

ltablissement, identification des points forts et les points amliorer dtermination dobjectifs propositions damlioration et des bnfices attendus

et ce pour chaque processus

Etape

de formaliser les organisations envisages futures au travers de cartographies et de fiches processus

Etape

de dfinir un plan dactions

Etape

de procder une validation et une communication institutionnelle

Etape

de piloter la dmarche et dvaluer son fonctionnement et son efficacit

Lannexe 3 prsente un logigramme de synthse de cette mthodologie.



1- Raliser un Etat des lieux 2- Formaliser les organisations futures

3- Dfinir un plan dactions 4- Validation et communication institutionnelle

5- Piloter et valuer

ETAPE Faire l'tat des lieux en matire de qualit, gestion des risques et vigilances dans ltablissement.

Ce travail ncessite la constitution dun groupe de travail pluridisciplinaire et oprationnel ; il peut sappuyer sur des structures dj existantes comme une cellule qualit par exemple.

Le groupe devra : Dans un premier temps analyser lexistant, en rpertoriant notamment :

1. lorganisation gnrale de ltablissement en matire de management , orientations stratgiques, politique qualit - risques,

2. lorganisation spcifique de ltablissement : prsence des commissions rglementaires et leurs fonctionnements, structures qualit - risques en place et leur pilotage interne, prsence dune coordination des vigilances,

3. le niveau de formation la qualit, gestion des risques et vigilances de ltablissement

4. le degr de culture de scurit dans ltablissement, 5. le degr de culture de lvaluation dans ltablissement, 6. le degr du systme de communication et dinformation propre

ltablissement 7. les comptes rendus daccrditation, fiches scurit de lHAS (gestion des

risques lie lenvironnement) 8. les outils qualit - risques que ltablissement disposent (systme organis

et matris de gestion de la documentation interne, logiciels, documents..), 9. les documents propres chaque tablissement (contrats dobjectifs, projets

institutionnels, plan damlioration de la qualit) 10. les retours des diffrentes enqutes de satisfaction ou rsultats dvaluation 11. les documents externes : documents des organismes (HAS, AFFSAPS) et

tutelles Dans un deuxime temps rapprocher et constater l'cart entre la situation de

l'tablissement et les exigences rglementaires et de certification (cf. introduction)

Cet tat des lieux est recadrer dans le dcoupage du systme : par processus.






ETAPE Construire l'architecture des processus

(laboration des cartographies et fiches processus)

A- Dcrire le fonctionnement optimal pour chaque processus, rdiger la cartographie.

Chaque processus, au regard de lexistant, doit faire lobjet dune rflexion sur lorganisation souhaitable pour un fonctionnement optimal.

Chaque organisation est alors formalise au travers de cartographies.

voir annexes 2 et 4 exemple de cartographie guide de lecture d'une cartographie

10

Les cartographies sont construites selon la logique de construction de la certification V2 (les quatre chapitres du rfrentiel) :

1. Politique et qualit du management 2. Ressources transversales 3. Prise en charge du patient 4. Evaluation et dynamique damlioration

La cartographie dun processus : - dcrit lenchanement des tapes de lactivit transversale de ltablissement - Identifie les responsables (acteurs ou structures) - Identifie les lments dentre qui dclenchent le droul du processus



B- Identifier les actions damlioration mettre en place pour chaque processus

Un parallle est fait entre le fonctionnement optimal qui vient dtre dcrit et le fonctionnement actuel.

Chaque action ou tape du processus dcrit fait lobjet dune analyse avec constat des carts. Les carts font lobjet de propositions damlioration concrtes et prcises.

C- Rdiger la synthse (fiche processus).

Tous les lments analyss sont repris lintrieur des sept rubriques de la fiche processus . voir annexe 1 guide de lecture d'une fiche processus .

Elle rsume de faon concise :

- la dfinition du processus, - les lments dclenchants, - les exigences satisfaire, - le fonctionnement actuel, - les bnfices attendus - les objectifs damlioration proposs, - les moyens envisags pour la mesure de lefficacit du processus.

La fiche processus constitue une synthse des activits transversales ou processus dcrits dans les cartographies et de lanalyse qui en a t faite.

Chaque cartographie et fiche est propre chaque tablissement.

Seules les rubriques "dfinition", "lments dclenchants", "exigences satisfaire" sont communes tous les tablissements. Le contenu des cartographies figurant dans ce guide est titre d'exemple.

!






ETAPE Analyser et synthtiser les cartographies et fiches processus

A partir des cartographies et fiches processus, lanalyse va permettre :

didentifier des actions prioritaires dordre institutionnel ou de conduite oprationnelle

de dfinir les modalits dimplication des secteurs dactivits dans la dmarche qualit risques, cest dire la place de la qualit et risques dans le management des ples

de fournir et utiliser les outils ncessaires la mise en place des nouveaux fonctionnements des processus identifies.

Les actions ou les plans dactions sont issus, soit des objectifs damlioration proposs dans les fiches processus la rubrique 6 , soit dune synthse de ces mmes objectifs.






ETAPE Finaliser la structuration de la politique qualit et risques de l'tablissement

Un document final rsumant le positionnement de ltablissement, de ces objectifs, des rsultats fournis et des actions prioritaires, sera formalis et prsent pour la validation institutionnelle avant sa mise en oeuvre.

Il peut tre construit selon le dcoupage suivant :

Contexte de la dmarche Objectif de la dmarche : mise en place dune politique claire et partage au sein de

ltablissement Mthodologie de structuration de la politique qualit-risques Rsultats de lanalyse ; fiches processus et cartographies Conclusion : proposition dun plan dactions






ETAPE Piloter la dmarche et lvaluer

Avant sa mise en uvre, cette dmarche doit faire l'objet d'un pilotage institutionnel :

Validation et appui de la direction Prsentation et discussion au conseil excutif Validation par les instances.

Les promoteurs de ce document final doivent assurer la communication des dcisions finales (plan de communication) lensemble de ltablissement afin d'engager une mobilisation collective autour de la politique dfinie.

La mise en uvre est ensuite intgre dans les dmarches de management sectoriel.

Une valuation du fonctionnement devra tre assure afin de mesurer lefficacit du systme.



3me PARTIE

SYNTHESE DE LA DEMARCHE

UNE POLITIQUE QUALITE ET RISQUE CLAIRE ET AFFICHEE



La validation et la mise en place des actions prioritaires proposes au travers dun document final permettront de structurer la dmarche qualit de faon cohrente :

- Les besoins de ltablissement et les exigences rglementaires seront pris en compte,

- Les activits qualit et risques seront coordonnes, conduisant la mise en uvre de lensemble des actions damlioration dfinies dans les fiches processus.

Il restera ensuite valuer priodiquement ce fonctionnement et faire voluer le systme en consquence.

Elments d'entre

Chapitre 1: Politique et qualit du management

Chapitre 2: Ressources transversales

Chapitre 3: Prise en charge du patient

Chapitre 4: Evaluations et dynamiques

d'amlioration

Elments de sortie

Rglementation, manuel d'accrditation, audits, projets indicateurs

PR1: Amlioration continue de la qualit

Axes de la Politique Qualit e Risques

PR2: Gestion des dmarches qualit sectorielles

PR3: Gestion des risques

PR4: Gestion des vigilances sanitairesPR7: Gestion de crise

PR2: Gestion des dmarches qualit sectorielles

PR3: Gestion des risques

PR4: Gestion des vigilances sanitairesPR7: Gestion de crise

PR5:Evaluation des pratiques

PR6: Evaluation de la sastisfaction des patients

Evaluation de la politique

Qualit Risques

Rglemantation, manuel

d'accrditation, declaration

d'vnments indsirables,

vigilance

Manuel d'accrditation,

decret EPP, exigence norme, besoins patients

services

SYNTHESE STRUCTURATION DE LA POLITIQUE QUALITE RISQUES

Rglemantation, manuel

d'accrditation, declaration

d'vnments indsirables,

vigilance

Organisation de la politique

Qualit Risques

Mise en uvre de la politique

Qualit Risques

Schma 3 : synthse de structuration de la politique qualit et risques



BIBLIOGRAPHIE

Haute autorit de sant. Manuel daccrditation des tablissements de sant. Deuxime procdure daccrditation, Septembre 2004.

Haute autorit de sant. Guide daide la cotation. Deuxime procdure de certification des tablissements de sant (V2), Novembre 2005.

Loi n2004-806 du 9 aot 2004 relative la politique de sant publique.

Loi n2004-810 du 13 aot relative lassurance maladie.

Dcision du 13 avril 2005 relative la procdure de certification des tablissements de sant.

Ordonnance n 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le rgime juridique des tablissements de sant.

Dcret n 2005-346 du 14 avril 2005 relatif lvaluation des pratiques professionnelles

Loi n2002- 303 du 4 mars 2002 relative aux droits des patients et la qualit des soins

Ministre de la sant, de la famille, des personnes handicaps. DHOS. Recommandations pour llaboration et la mise en uvre dun programme de gestion des risques dans les tablissements de sant.

Haute autorit de sant. Principes mthodologiques pour la gestion des risques en tablissements de sant, Janvier 2003.

Haute autorit de sant. Lvaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de laccrditation des tablissements de sant, Juin 2005.



ANNEXES

SOMMAIRE DES ANNEXES

ANNEXE 1 : GUIDE DE LECTURE DES FICHES PROCESSUS

ANNEXE 2 : GUIDE DE LECTURE DES CARTOGRAPHIES

ANNEXE 3 : LOGIGRAMME DE SYNTHESE DE LA METHODOLOGIE

ANNEXE 4 : TRAMES DES 7 FICHES PROCESSUS ET EXEMPLES DE CARTOGRAPHIES



ANNEXE 1

GUIDE DE LECTURE DES FICHES PROCESSUS

FICHE PROCESSUS

RUBRIQUE CONTENU DE LA RUBRIQUE

Dfinition Primtre de l'activit - processus

Elments dclenchants

Reprise des lments dentre de la cartographie, qui alimentent lactivit, et pouvant tre dorigine diverses (rglementation, indicateurs, rsultats daudits, projets institutionnels)

Exigences satisfaire

rsultats attendus du processus, issus dobligations rglementaires et de la certification.

Bnfices attendus Rsultats attendus de la mise en place et du fonctionnement optimal du processus.

Fonctionnement actuel

Dcline les points forts et points amliorer du fonctionnement actuel

Objectifs damlioration proposs

Proposition damlioration valider par les structures ou responsables concerns

Mesure de lefficacit du processus

Elments permettant de juger de la pertinence des actions damlioration mises en place.



ANNEXE 2

GUIDE DE LECTURE DES CARTOGRAPHIES

Les cartographies dcrivent :

- les lments dclenchant lactivit dcrite. - lenchanement des diffrentes tapes de lactivit - les acteurs en charge de la ralisation de chacune des actions

Cette prsentation permet chaque responsable et chaque composante de lorganisation de :

comprendre globalement le processus mieux se situer en terme de positionnement et de contributions attendues

Schma : Mthode de lecture dune cartographie

Elments dclenchant lactivit

Acteur, responsable de chaque action

Action, tape de lactivit

enchanement des actions

Dcoupage selon le manuel de certification V2



ANNEXE 3

LOGIGRAMME DE SYNTHESE DE LA METHODOLOGIE

QUI? QUOI ? COMMENT?

PRE-REQUIS ETAPE

1- Mthodologie de gestion de projet

Groupe de travail multidisciplinaire avec

l'apport d'une structure qualit

PHASE D'ANALYSE DES PROCESSUS

ETAPE

2- analyse des organisations, tat des lieux, rencontre personnes ressources

4- Dcrire toutes les tapes du fonctionnement optimal des 7 processus pour l'tablissement

5- Dfinir les axes d'amlioration au regard de chaque tape des processus

6- Rdiger 7 fiches processus partir de l'ensemble des lments ci-dessus

Groupe de travail et personnes

comptentes en fonction du processus

PHASE D'AMELIORATION DES PROCESSUS

ETAPE

7- Cibler les actions prioritaires parmi toutes celles identifies

PHASE D'EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DES PROCESSUS

ETAPE

1- Constitution d'un groupe de travail

2- Analyse de l'existant

3- Etablir un parallle avec les exigences rglementaires

4- Formaliser un fonctionnement optimal adapt l'tablissement

CARTOGRAPHIES

5- Cibler les points amliorer et dfinir des actions d'amlioration

6- Formaliser le tout dans les FICHES PROCESSUS

7- Analyse de l'ensemble des actions d'amlioration

8- Construire un plan d'actions

9- Mettre en place le plan d'actions

10- Evaluer l'efficacit des mesures mises en place et rajuster si

ncessaire



ANNEXE 4

FICHES PROCESSUS ET CARTOGRAPHIES

TRAMES DES 7 FICHES PROCESSUS EXEMPLES DE CARTOGRAPHIES

Les fiches processus et cartographies des 7 processus identifis sont prsentes dans les pages suivantes titre d'exemples.

Un guide mthodologique de lecture est disponible en annexes 1 et 2.



PROCESSUS 1

AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE



Cellule Qualit, Risques, Vigilances

AMELIORATION CONTINUE DE LA

QUALITE

FICHE PROCESSUS 1

Page 1/2

DEFINITION

La dfinition dorientations stratgiques et dune politique qualit claire et partage par lensemble de ltablissement constitue un pralable la mise en uvre dune politique damlioration de la qualit et de la scurit des soins. Elle sappuie sur le plan damlioration de la qualit (PAQ) et son dveloppement au sein de chaque secteur dactivit. Elle prend en compte les rsultats des valuations des activits. Elle ncessite un engagement institutionnel et une implication des responsables et dirigeants dans lensemble des organisations de ltablissement.

ELEMENTS DECLENCHANTS

Rglementation Manuel daccrditation version 2 Projets institutionnels, de services et de ples Audits, enqutes de satisfaction, indicateurs Incident, vnements indsirables, dclaration de vigilances

EXIGENCES A SATISFAIRE

Manuel daccrditation version 2 : 15 rfrences sur 53 rfrences . Rfrence 6 : Dfinir une politique damlioration de la qualit et de la gestion des risques

. Rfrence 13 : Mettre en place un systme de management de la qualit . Rfrence 25 : Implication des services dactivit dans lamlioration continue de la qualit . Rfrence 50 : Evaluer le programme damlioration continue de la qualit et ses rsultats . Rfrences associes : 1- 5-14-21-45-46-48-49-51-52-53

Loi n2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de soins . Titre II : Dmocratie sanitaire Chapitre 4 : Responsabilits des professionnels de sant :

Article 23 (obligation de dclaration) . Titre II : Dmocratie sanitaire Chapitre 6 : Organisation rgionale de la sant : Article 35 (

besoins de sant de la population) . Titre III : Qualit du systme de sant Chapitre 1 : Comptence professionnelle Article 49

( valuation de la qualit de la prise en charge)

Loi n2004-806 du 9 aot 2004 relative la politique de sant publique . Titre III : Modernisation du systme de veille, dalerte et gestion des situations durgence

sanitaire : Articles 15 22 ( Veille et alertes, prvention et gestion des menaces sanitaires graves et situations durgences)




AMELIORATION CONTINUE DE LA

QUALITE

FICHE PROCESSUS 1

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Ordonnance n2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le rgime juridique des tablissements de sant . Titre I : Dispositions relatives la rforme des rgles dorganisation et de fonctionnement :

Article 1 ( rle de ltablissement dans la politique damlioration continue) . Titre I : Dispositions relatives la rforme des rgles dorganisation et de fonctionnement :

Article 1 (rle du conseil excutif dans lvaluation) . Titre I : Dispositions relatives la rforme des rgles dorganisation et de fonctionnement :

Article 3 (rle de la sous commission qualit ) . Titre I : Dispositions relatives la rforme des rgles dorganisation et de fonctionnement :

Article 6 (rle du ple dans la politique qualit et de lvaluation)

FONCTIONNEMENT ACTUEL

Points forts

Points amliorer

BENEFICES ATTENDUS

OBJECTIFS DAMELIORATION PROPOSES

MESURE DE LEFFICACITE DU PROCESSUS

Audits : / Indicateurs :

Suivi : Respect chancier de mise en uvre du PAQ

Rsultats : Rsultats satisfaction des patients dans les questionnaires de sortie Efficacit des actions damlioration

Interactions avec les autres processus : Processus valuation (PR5)



Elments d'entre

Chapitre 3: Prise en charge du

patientResponsable

Structure qualit

Direction - Instances -

Conseil xcutif

Structure qualit - Direction

Structure qualit

Structure qualit

Structure qualit

Structure qualit - pilotes

Structure qualit - pilotes

Conseil xcutif - Instances

Structure qualit

Mise en uvre PAQ Pilotes

Suivi mise en uvre PAQ

Structure qualit - Pilotes

Vrification atteinte objectifs et efficacit du processus

Structure qualit - Pilotes

Concevoir et diffuser un TDB par service Structure qualit

Encadrement - Pilotes

Instances - usagers

Mise en uvre du plan de communication

Info. quipes sur avance PAQ

Info patients sur la mise en uvre PAQs et des

rsultats

Dsignation pilotes pour chaque actions

Validation et priorisation AA-Echancier

Formalisation du PAQ ou ractualisation

Validation institutionnelle

SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE

* Rglement.* Manuel d'accrd.* Auto-valuation* Audits* Enqutes satisf.* Projets institut.* Projets services* Gestion risques* Plaintes* QS* DU Risques prof.* Indicateurs



Chapitre 4: Evaluations et dynamiques d'amilioration

Synthse exigences - besoins

Dfinition des objectifs institutionnels quantifis

Diffusion des objectifs au comit

Conception et proposition d'un plan d'actions par

objectif

Vrification - faisabilit



PROCESSUS 2

GESTION DES DEMARCHES QUALITE SECTORIELLES




GESTION DES DEMARCHES QUALITE SECTORIELLES

FICHE PROCESSUS 2

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DEFINITION

Plusieurs systmes de reconnaissance externe de la qualit sont utiliss dans les centres hospitaliers. Cette utilisation rsulte de rponses de ltablissement des besoins spcifiques ou une stratgie de dveloppement de la qualit choisie. Elle se dfinit par un domaine et un champ spcifiques dapplication. Elle permet de mettre laccent sur des thmatiques sensibles et risque, et au final de valoriser la dmarche au sein des secteurs dactivit.

ELEMENTS DECLENCHANTS Rglementation Manuel daccrditation version 2 Projets institutionnels et de services Audits, enqutes de satisfaction, indicateurs Incidents, vnements indsirables, dclarations de vigilances

EXIGENCES A SATISFAIRE Manuel daccrditation version 2 : 11 rfrences sur 53 rfrences

Rfrence 6 : Dfinir une politique damlioration de la qualit et de la gestion des risques Rfrence 7 : Optimiser les ressources Rfrence 13 : Mettre en place un systme de management de la qualit Rfrence 25 : Impliquer les secteurs dactivit dans le systme de management de la qualit Rfrence 50 : Evaluer lefficacit du systme de management de la qualit et ses rsultats Rfrences associes : 1-14-21-46-52-53

FONCTIONNEMENT ACTUEL Points forts Points amliorer

BENEFICES ATTENDUS



Audits : spcifiques chaque dmarche Indicateurs : Spcifiques chaque dmarche

Interactions avec les autres processus : Processus gestion des risques (PR3)-Processus amlioration continue (PR1)-Processus valuation (PR5)



Elments d'entre

Chapitre 4: Evaluations et dynamiques d'amlioration Responsable

Direction-instances-Conseil

xcutif

Direction-instances-Conseil

xcutif

Stucture qualit-services

Structure qualit

Structure qualit- pilote

Structure qualit


Directions fonctionnelles



Pilote / RAQ


Organisme extrieur


Suivi / valuation de la DQ et des processus



Recherche - choix du rfrentiel le plus adapat et

organisme

Choix d'un pilote ou RAQ

Analyses des ressources necessaires

Validation institutionnelle de la dmarche

Validation dmarche par organisme extrieur au service

Communication et info. Institutionnelle

Animation de la DQ

Communication aux secteurs concerns

Dfinition mthodologie de dv. de la dmarche Q

Mise en uvre du plan de dv. de la dmarche

Mise disposition des ressources ncessaires

Dfinition objectifs de la dmarche

Elaboration du plan de dv. de la dmarche

SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE:GESTION DES DEMARCHES QUALITE SECTORIELLES

Suivi de la mise en uvre du plan de dv. de la

dmarche





Analyse demande - besoin



PROCESSUS 3

GESTION DES RISQUES




GESTION DES RISQUES FICHE PROCESSUS 3

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DEFINITION La gestion des risques vise en premier lieu amliorer la scurit des personnes et notamment des patients. Elle combine une approche ractive qui sintresse posteriori aux vnements indsirables avrs et une approche prventive qui identifie priori les vnements redouts. Les objectifs de la gestion des risques sont, de ne pas banaliser lincident ou laccident, de ne pas considrer la survenue dun incident comme le fruit de la fatalit, de penser quil aurait pu tre vit. Elle repose sur une double approche :

- managriale, visant dfinir et mettre en uvre une politique de scurit - technique, visant matriser les risques (systme de dclaration et analyse des risques,

plan dactions correctif et prventif)

ELEMENTS DECLENCHANTS Rglementation Manuel daccrditation version 2 Veille sanitaire interne Incident, vnements indsirables, infection nosocomiale

EXIGENCES A SATISFAIRE

Manuel daccrditation version 2 : 16 rfrences sur 53 rfrences . Rfrence 6 : Dfinir une politique damlioration de la qualit et de la gestion des risques . Rfrence 14 : Organiser et coordonner la gestion des risques . Rfrence 45 : Evaluer le risque li aux soins . Rfrence 50 : Evaluer le programme de gestion des risques . Rfrences associes : 1-3-5-13-15-16-21-25-30-37-52-53 Loi n2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de soins . Titre II : Dmocratie sanitaire Chapitre 4 : Responsabilits des professionnels de sant : Article 23 (obligation de dclaration)

FONCTIONNEMENT ACTUEL Points forts - Points amliorer

BENEFICES ATTENDUS


MESURE DE LEFFICACITE DU PROCESSUS Audits : respect des procdures Indicateurs : Suivi : Nombre et type dvnements indsirables dclars Rsultats : Nombre dvnements indsirables analyss et traits. Interactions avec les autres processus : Processus amlioration continue (PR1)-Processus gestion des vigilances sanitaires (PR4)-Processus valuation (PR5)



Elments d'entre


Chapitre 4: Evaluations et dynamiques d'amlioration Responsable

Tout professionnel

Tout professionnel

Envoi fiche E.I. Tout professionnel

Rception de la dclaration Structure qualit

PR4 ou PR7 Vrification de la conformit de la dclaration Structure qualit

Envoi accus rception Structure qualit

Analyse E.I. / investigationStructure qualit

et/ou service comptent

Structure qualit et/ou service comptent

Information du dclarant Structure qualit

Structure qualit et/ou service comptent

Mesure de l'fficacit de l'ACStructure qualit

et/ou service comptent

Identification processus et tapes risque Groupes de travail

Structure qualit

Structure qualit

Plan de prvention des risques Structure qualit

Structure qualit

Centralisation des donnes Structure qualit

Pilotes

Pilotes - Structure qualit

Risques matriss

Mesure de l'efficacit du plan de prvention

Communication institutionnelle Structure qualit

SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: GESTION DES RISQUES

Rdaction fiche E.I.

Dclaration E.I.

Mise en place action corrective

E.I. - pr-accident ou

incident vigilance




Suivi de l'AC

Hirarchisation risques potentiels

Choix Action prventives pour risques prioritaires

Dfinition d'objectifs quantifiables

Mise en uvre du plan de prvention annuel

Suivi du plan de prvention annuel

GESTION DES RISQUES A PRIORI

GESTION DES RISQUES A POSTERIORI



PROCESSUS 4

GESTION DES VIGILANCES SANITAIRES




GESTION DES VIGILANCES SANITAIRES

FICHE PROCESSUS 4

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DEFINITION Elment de la gestion des risques, le dispositif de veille sanitaire a pour but de renforcer la scurit sanitaire en amliorant la connaissance des risques et en permettant dviter leur rcurrence dans ltablissement ou dans dautres tablissements. Le dispositif de veille rglementaire sanitaire permet lidentification, le signalement interne et externe, lenregistrement, linvestigation et le traitement des vnements indsirables et la rponse aux alertes sanitaires.

ELEMENTS DECLENCHANTS Rglementation Veille sanitaire interne Incident, vnements indsirables, infection nosocomiale Alertes des tutelles et organismes officiels Alertes des fournisseurs

EXIGENCES A SATISFAIRE Manuel daccrditation version 2 : 14 rfrences sur 53 rfrences . Rfrence 6 : Dfinir une politique damlioration de la qualit et de la gestion des risques . Rfrence 15 : Rendre oprationnel un dispositif de veille sanitaire . Rfrence 17 : Assurer la gestion des risques lis aux dispositifs mdicaux . Rfrence 50 : Evaluer le programme de gestion des risques . Rfrences associes : 5-13-16-18-21-25-36-52-53 Loi n2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de soins . Titre II : Dmocratie sanitaire Chapitre 4 : Responsabilits des professionnels de sant : Article 23 (obligation de dclaration)


BENEFICES ATTENDUS


MESURE DE LEFFICACITE DU PROCESSUS Audits : respect des procdures Indicateurs : Suivi : Indicateurs du fichier de coordination des vigilances. Rsultats : / Interactions avec les autres processus : Processus gestion des risques (PR3)-Processus valuation (PR5)



Elments d'entre


Chapitre 4: Evaluations et dynamiques

d'amiliorationResponsable

Dclaration vigilance Tout professionnel

Rdaction fiche vigilance

Tout professionnel

Vigilants

PR3 ou PR7Vrification de la conformit

de la dclaration et information dclarant

Vigilants

Afssaps, CCLIN, Tutelles, Organismes de surveillances, fournisseurs

Analyse E.I. / investigation Vigilants

Afssaps, CCLIN, Tutelles, Organismes de surveillances, fournisseurs

Vigilants - Directions - Services

Mise en place action corrective Vigilants

Vigilants

Suivi AC - mesure efficacit Vigilants

Structure qualit - Coordination

vigilances

Suivi vigilances - indic - TDBStructure qualit -

Coordination vigilances

* Risques matriss* PR3


vigilances


vigilances - Direction - Instances

SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: GESTION DES VIGILANCES SANITAIRES

Analyse - bilan trimestriel

incident ou pr-incident de vigilance, dclaration d'infetion nosocomiale,

rglementation

Communication institutionnelle



Envoi fiche vigilance

Rception fiche

Alertes descendantes

Centralisation des donnes

VEILLE SANITAIRE EXTRA-HOSPITALIERE



PROCESSUS 5

EVALUATION DES PRATIQUES




EVALUATION DES PRATIQUES

FICHE PROCESSUS 5

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DEFINITION Lvaluation des pratiques a comme finalit principale dengager lensemble des professionnels dans une dmarche continue damlioration de la qualit intgre leur pratique : rduction des dysfonctionnements et amlioration des processus de prise en charge Elle se dfinit comme une analyse de la pratique professionnelle en rfrence des recommandations et selon une mthode valide comportant la mise en uvre et le suivi dactions damlioration des pratiques : elle comporte une dimension institutionnelle (politique institutionnelle, logistiques de lvaluation) et organisationnelle (systme organisationnel dvaluation). Elle couvre lensemble des activits de ltablissement, administratives, logistiques et lies aux soins.

ELEMENTS DECLENCHANTS Rglementation Normes qualit : ISO, certification Projets institutionnelles ou nationaux Plan daudits antrieurs Rsultats denqutes, vnements indsirables Recommandations professionnelles des socits savantes, HAS

EXIGENCES A SATISFAIRE Manuel daccrditation version 2 : 22 rfrences sur 53 rfrences

. Rfrence 44 45 46 : Evaluer les pratiques professionnelles lies aux soins

. Rfrence 47 : Evaluer la politique des ressources humaines

. Rfrence 48 : Evaluer les fonctions logistiques et htelires

. Rfrence 49 : Evaluer le systme dinformation et la gestion du dossier du patient

. Rfrence 50 51- 52 : Evaluer le systme qualit et de gestion des risques

. Rfrence 53 : Evaluer les orientations stratgiques de ltablissement.

. Rfrences associes : 1-6-9-13-14-15-25-30-32-35-36-37 Loi n2004-806 du 9 aot 2004 relative la politique de sant publique . Titre V : Recherche et formation en sant Chapitre 3 : Formation mdicale continue : Article 98

(Formation, qualit et valuation) Loi n 2004-810 du 13 aot 2004 relative lassurance maladie .Titre I : Dispositions relatives lorganisation de loffre de soins et la matrise mdicalise des

dpenses de sant Chapitre 5 : Accrditation de la qualit de la pratique professionnelle . Titre II : Dispositions relatives lorganisation de lassurance maladie Chapitre 1er Bis : Haute autorit

de sant (Rle de lHAS dans lvaluation des pratiques professionnelles) Dcret n 2005-346 du 14 avril 2005 relatif lvaluation des pratiques professionnelles (Dfinition des conditions dorganisation et de ralisation des EPP) Ordonnance n2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le rgime juridique des tablissements de sant . Titre I : Dispositions relatives la rforme des rgles dorganisation et de fonctionnement : Article 1

(rle du conseil excutif dans lvaluation) . Titre I : Dispositions relatives la rforme des rgles dorganisation et de fonctionnement : Article 3

(rle de la sous commission qualit ) . Titre I : Dispositions relatives la rforme des rgles dorganisation et de fonctionnement : Article 6

(rle du ple dans la politique qualit et de lvaluation)


BENEFICES ATTENDUS


MESURE DE LEFFICACITE DU PROCESSUS Audits : / Indicateurs : Suivi : Nombres dvaluations ralises par an Rsultat : Nombres dactions damlioration mises en place Au cas par cas : bnfices dgags selon les thmes des valuations Interactions avec les autres processus : Processus amlioration continue (PR1)



Elments d'entre


Chapitre 4 : Evaluations et dynamiques d'amlioration Responsable

Synthse des exigences et besoins Structure qualit

Dfinir des objectifs quantifis Structure qualit

Hirarchiser les valuations Structure qualit

Structure qualit

Validation du plan d'valuation

Structure qualit - instances - Conseil

xcutif

Structure qualit

Structure qualit

Pilotes - Structures qualit



PR1 PR2 PR3 PR4 Dclencher une valuation Pilotes - Structures qualit

Runir l'quipe d'valuation Pilotes - Structures qualit

Raliser l'valuation Pilotes - Structures qualit

Analyser les rsultats Pilotes - Structures qualit

Validation des resultats Structure qualit

Structure qualit

PR1 PR2 PR3 PR4

SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: EVALUATION DES PRATIQUES

Choix de l'outil d'valuation pour chaque thme

valuer

Concevoir l'outil d'valuation

Tester l'outil d'valuation

Conception plan d'actions

Communiquer les rsultats

Manuel d'accrditation,

dcret EPP, Exigence norme, Plans d'audits,

rsultats d'enqutes, projet instituionnel ou

national

Chapitre 2: ressources transversales


Conception du plan pluri-annuel d'valuation

Communiquer le plan d'valuation

Dterminer les pilotes de l'valuation

PROGRAMMATION DES EVALUATIONS

EVALUATION

AMELIORATION CONTINUE



PROCESSUS 6

EVALUATION DE LA SATISFACTION DES PATIENTS




EVALUATION DE LA SATISFACTION DES

PATIENTS

FICHE PROCESSUS 6

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DEFINITION Le respect des droits et linformation du patient doivent tre inscrits dans les priorits de ltablissement ; lexpression du patient et de son entourage en est un des lments. Elle sappuie sur lanalyse organise de la satisfaction du patient au travers denqutes de satisfaction soit ponctuelles, soit continu.

ELEMENTS DECLENCHANTS Rglementation Besoins des patients et services Evnements indsirables

EXIGENCES A SATISFAIRE Manuel daccrditation version 2 : 12 rfrences sur 53 rfrences . Rfrence 2 : Accorder une place primordiale au patient et son entourage . Rfrence 13 : Lcoute des patients est organise . Rfrence 51 : La satisfaction du patient et de son entourage est value . Rfrences associes : 5-6-12-25-27-42-43-53

Loi n2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de soins Titre II : Dmocratie sanitaire Chapitre 2 : Information des usagers du systme de sant et

expression de leur volont : Article 16 (commission des usagers)

FONCTIONNEMENT ACTUEL Points forts Points amliorer

BENEFICES ATTENDUS



Audits : /

Indicateurs : Suivi : Taux de retour des questionnaires de sortie Rsultats : Rsultats satisfaction des patients dans les questionnaires de sortie Efficacit des actions damlioration (selon les thmes)

Interactions avec les autres processus : Processus gestion des risques (PR3)-Processus amlioration continue (PR1)-Processus valuation (PR5)



Elments d'entre


Chapitre 4: Evaluations et dynamiques d'amilioration Responsable

Structure qualit

Services logistiques

Prsentation du QS au patient

Equipe du service de soins

Remplissage du QS Patient

Remise du QS complt Patient

Rappel sur le QS en fin de sjour

Equipe du service de soins

Rception des QS complts Structure qualit

Vrification atteinte objectifs Structure qualit

Structure qualit

Exploitation des donnes Structure qualit

Conception et diffusion TDB par service Structure qualit

Cadres de sant-Mdecins

Analyse des indicateurs

rsultats enqutes complm.

Choix d'axes d'amlioration

Mise en uvre PAQs services

Suivi mise en uvre PAQs Structure qualit - services

Structure qualit

PR1 PR2 PR3 PR4 Structure qualit

SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: EVALUATION DE LA SASTIFACTION PATIENTS

Conception et validation PAQs

Info. Services sur avance PAQs

Info patients rsultats et mise en uvre PAQs

Besoins patients, services, rglem.

Analyse besoin enqute complment.

Info. quipes sur rsultats

Edition des QS

Mise disposition des QS dans services de soins



Analyse des besoins

Dfinition d'objectifs quantifis

Structure qualit - services

Structure qualit - Equipes

concernes - usagers

Conception questionnaires

Conception du masque de saisie sur logiciel

Saisie des rponses sur logiciel

Retour des QS CQRV

Structure qualit - Equipes

concernes - usagers



PROCESSUS 7

GESTION DE CRISE




GESTION DE CRISE FICHE PROCESSUS 7

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DEFINITION La crise correspond une situation exceptionnelle qui vient perturber le fonctionnement habituel et aboutit une situation instable impliquant la mise en place de mesures immdiates. Les consquences de la crise sont dpendantes des modalits de raction. Sil nest pas possible de prvoir la nature et la forme de la crise, il est possible de se prparer vivre une crise (organisation, dfinition des circuits dalerte, communication..) et den limiter les consquences. Cette organisation vient en complment de la gestion des risques et des plans rglementaires (plan blanc, rouge et plan canicule).

ELEMENTS DECLENCHANTS Manuel daccrditation version 2 Veille sanitaire interne Accident, vnements indsirables graves

EXIGENCES A SATISFAIRE Manuel daccrditation version 2 : 12 rfrences sur 53 rfrences . Rfrence 6 : Dfinir une politique damlioration de la qualit et de la gestion des risques . Rfrence 14 : Organiser et coordonner la gestion des risques . Rfrence 45 : Evaluer le risque li aux soins . Rfrence 50 : Evaluer le programme de gestion des risques . Rfrences associes : 5-14-15-16-18-21-25-37 Loi n2004-806 du 9 aot 2004 relative la politique de sant publique . Titre III : Modernisation du systme de veille, dalerte et gestion des situations durgence

sanitaire : Articles 15 22 ( Veille et alertes, prvention et gestion des menaces sanitaires graves et situations durgences)


BENEFICES ATTENDUS



Audits : / Indicateurs : Suivi :Nombre et type dvnements indsirables graves dclars Rsultats : Nombre dvnements indsirables analyss et traits.

Interactions avec les autres processus : Processus gestion des risques (PR3)-Processus gestion des vigilances sanitaires (PR4)-Processus valuation (PR5)



Elments d'entre

Chapitre 2: Ressources tranversales

Chapitre 3: Prise en charge du patient Responsable

Dclaration de crise Tout professionnel

PR3 PR4

Dclencher la gestion de crise

Elaboration du plan d'actions immdiats Cellule de crise

Cellule de crise

Mise en uvre du plan d'actions

Acteurs et responsableActeurs et

responsable

Cellule de crise

Rajuster le plan d'actions

Cellule de crise

Debriefing et rdaction fiche Cellule de crise

Envoi fiche Cellule de crise

Reception et archivage fiche

Structure qualit

PR3 PR4 Mise en uvre du plan de prvention

Structure qualit

Communication sur le retour d'exprience

Structure qualit

Verification et efficacit des actions

Analyse E.I. / investigation

Dsigner les responsables et les acteurs

Composer et contacter les membres de la cellule de crise

Suivi par la cellule de crise

E.I et/ou vigilance grave-accident

SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: GESTION DE CRISE

Chapitre 1: Politique et qualit de management

Chapitre 4: Evaluations et dynamiques d'amlioration

Gestion de la crise

Analyse de la crise



Ce document a t labor par :

M. le Dr Jean-Christophe Charet, coordonnateur de la cellule qualit, risques et vigilances, C.H. Rodez ;

Melle Fabienne Nicouleau, Assistante qualit ; cellule qualit, risques et vigilances, C.H. Rodez ;

M. Grard Canezza, Directeur adjoint charg des activits Mdicales et de la Qualit, C.H. Rodez ;

M. Daniel Verron, Cadre suprieur mdico-technique, C.H. Rodez

avec laccompagnement mthodologique de M. Herv Rimbert, de la Gnrale dinnovation

et le soutien de lAgence Rgionale dHospitalisation de Midi-Pyrnes.

Guide methodologique politique qualite risques.pdf

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