L’OPTION « MESURES PHYSIQUES ET INFORMATIQUES » (M.P.I.) au lycée de Louis Davier.
Guide de gestion Janvier 2019 complet GEREP 2018.pdf · 2019-01-14 · SOMMAIRE Document...
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www.gerep.frDocument non contractuel
Guide de gestion – Janvier 2019
Ensemble du Personnel - Régime Général
https://services.gerep.frVotre gestionnaire Santé
SOMMAIRE
Document non contractuel 2
Votre espace assuré « IRIS » p. 3
Comment souscrire en ligne l’option Santé p. 5
Votre contrat Santé (définition des bénéficiaires) p. 7
Tiers payant p. 9
Réseau de soins Santéclair p. 10
Devis et prise en charge hospitalière p. 11
Vos garanties Santé p. 12
Exemples de remboursement p. 14
Vos garanties d’assistance p. 15
Les justificatifs pour vos demandes de prestations p. 17
Comment s’affilier p. 18
Le lexique des remboursements Santé p. 19
Le lexique dentaire p. 20
Consulter la FAQ p. 21
Faire une réclamation p. 21
Vos informations essentielles p. 22
La téléconsultation médicale p. 16
DÉCOUVREZ ET UTILISEZ LES SERVICES DE VOTRE ESPACE ASSURÉ :
+ SIMPLE, + PRATIQUE ET + COMPLET
• Vos informations clés, en un seul coup d’œil depuis votre tableau de bord• Votre carte de tiers-payant, format imprimable ou format smartphone• Vos relevés santé, sur la période qui vous intéresse• Consultez vos garanties frais de santé• Localisez les professionnels de santé• Récupérez votre attestation d’affiliation ou de radiation
RETROUVEZ VOS INFORMATIONS CLES SUR IRIS
VOTRE ESPACE ASSURE SERVICES.GEREP.FR
Document non contractuel 3
EFFECTUEZ VOS DEMARCHES
EN LIGNE
NOUVEAU : vous pouvez désormais nous adresser directement vos justificatifs pris en photo avec votre smartphone
Délai de traitement prioritaire de 48h
VOTRE PREMIÈRE CONNEXION
Pour votre: première connexion, cliquez sur « créez votre compte »
Si par la suite, vous oubliez votre mot de passe :
➊ Connectez-vous sur services.gerep.fr➋ Sur l’écran de connexion, cliquez sur « mot de passe oublié »➌ Renseignez les informations demandées et réinitialisez votre mot de passeVous recevrez votre nouveau mot de passe par email.
Demandez un remboursement
Demandez une prise en charge hospitalière
Transmettez un devis Transmettez un justificatif Pôle Emploi (portabilité)
Transmettez un justificatif decertificat de scolarité
Modifiez vos informations personnelles et ajoutez ou supprimez un bénéficiaire
RETROUVEZ VOS INFORMATIONS CLES SUR IRIS
VOTRE ESPACE ASSURE SERVICES.GEREP.FR
Document non contractuel 4
Consultez vos remboursements
et téléchargez vos décomptes
Téléchargez votre carte de
tiers payant, ainsi que celles de
vos bénéficiaires
Gérez vos bénéficiaires
(changement de coordonnées,
etc.)
Envoyez nous les justificatifs
manquants pour le traitement
de vos dossiers
Téléchargez vos devis et prises
en charge hospitalièresConsultez vos garanties
SOUSCRIVEZ A L’OPTION FACULTATIVE
DIRECTEMENT DEPUIS IRIS
Document non contractuel 5
EN TROIS ETAPES, DEPUIS L’ONGLET « MON COMPTE » DU MENU PRINCIPAL• Retrouvez les garanties de l’option page 12 du guide de gestion• Les conditions d’entrée et de sortie de l’option sont détaillées page 13 du guide de gestion
Le choix d’options varie
selon les contrats
La souscription à l’option
se fait en ligne, en trois
étapes
La date de souscription varie
selon les modalités d’adhésion à
l’option (cf guide de gestion)
MON CONTRAT FRAIS DE SANTÉ
Document non contractuel 6
Votre société a souscrit au profit de ses collaborateurs unrégime de remboursements frais médicaux, maladie,chirurgie, maternité, à adhésion obligatoire, assuré parAXA, société d’assurances.Ce guide a pour objet de vous faire connaître l’ensembledes garanties maladie, chirurgie, et maternité dont vousbénéficiez et de vous servir de guide pratique concernantles modalités d’application de ces garanties ainsi que lesformalités à accomplir pour être remboursé.
Pour maintenir votre couverture santé à son niveau actuel,il est important que chacun prenne conscience que laqualité et le coût du régime Frais Médicaux sontdirectement liés à une consommation médicaleraisonnable.
Les informations contenues dans ce guide ne constituentqu’un résumé du contrat d’assurance, qui seul précise lesdroits et obligations de chacune des parties concernées,auxquels le présent guide ne peut ajouter ni faire novation.
COMMENT FONCTIONNE MON CONTRAT ?
L’ensemble des salariés figurant à l’effectif de l’entreprisebénéficie de l’intégralité du régime décrit ci-après.Les salariés nouvellement embauchés sont rattachés aucontrat dès leur premier jour au sein de l’entreprise sousréserve que Gerep ait bien reçu le bulletin d’adhésion.La date d’effet de l’affiliation de vos ayants droitmentionnés dans le bulletin est identique à la vôtre. Lors dela modification de votre situation de famille (mariage ounaissance), elle prend effet immédiatement.
A SavoirEn cas de changement d’adresse ou d’organisme bancairevous devez prévenir Gerep, soit dans votre Espace Assuré,rubrique « nous consulter », soit par courrier ou tout autremoyen et joindre un RIB ou RICE..En cas de changement de composition familiale (mariage,PACS, naissance, divorce, décès d’un ayant droit …) vousdevez également prévenir GEREP, dans les 30 jours pourune prise en compte dès la date de l’événement. A défaut,la date de prise d’effet est la date de réception de lademande. A votre demande devra être joint le justificatifcorrespondant.
Formalités d’affiliation
▪ Vous-même : le salarié
▪ Le conjoint (est assimilé au conjoint le partenaire lié par un Pacte civil de Solidarité ou le concubin vivant maritalement avec l'assuré),
▪ les enfants légitimes, reconnus, adoptifs, pupilles de la nation, à charge fiscale de l’assuré affilié ou remplissant l’une des conditions suivantes :
o Bénéficiant des prestations Sécurité sociale sous le numéro d’immatriculation du salarié, de son conjoint, concubin ou partenaire lié par un PACS,
o âgés de moins de 28 ans, non salariés, sous réserve de justifier de la poursuite d’études secondaires ou supérieures dans un établissement public ou privé et le cas échéant, être inscrits au régime de la Sécurité sociale des étudiants,
o âgés de moins de 28 ans, et sous contrat d’apprentissage ou en formation alternée s’ils sont fiscalement à charge,
o âgés de moins de 25 ans fiscalement à charge, vivant au domicile du salarié, à la recherche d’un premier emploi et à condition d’être inscrits comme demandeurs d’emploi au Pôle Emploi,
o quel que soit leur âge, s’ils sont handicapés et bénéficiaires d’une allocation prévue par la législation sociale en faveur des adultes handicapés.
o Le conjoint et les enfants à charge ne peuvent prétendre au bénéfice des garanties que dans la mesure où le salarié lui-même est bénéficiaire des garanties.
VOTRE CONTRAT
SANTÉ
Document non contractuel 7
Les bénéficiaires du contrat
Choix de l'option (voir modalités p. 14)
Les + d’IrisVia votre Espace Assuré Iris, actualisez vos informationsdes bénéficiaires en allant dans Mon compte > Gérer mesbénéficiaires, les formulaires sont disponibles en bas depage
En cas de changement d’adresse ou d’organisme bancairevous devez prévenir Gerep via votre Espace Assuré Iris,dans Mon compte > Gérer mes données personnelles.
Les remboursements sont effectués par virement sur lecompte de l’assuré principal (joindre un relevé d’identitébancaire ou postal). Les règlements sont effectués au jourle jour, quel que soit leur montant.Les décomptes vous sont adressés selon votre choix :
• par e-relevé : une alerte par courriel vous informede sa mise à disposition. Vous pouvez téléchargervotre relevé sur Iris sur la période de votre choix.
• par courrier : un décompte détaillé desprestations servies accompagné d’une carte deliaison portant vos références vous est envoyé àvotre domicile tous les 90 jours
LES MODALITÉS DE REMBOURSEMENTS
La télétransmission nous permet de réglerimmédiatement la part complémentaire sans que vousayez à nous adresser les relevés de la sécurité sociale.
Vous serez informé de la télétransmissionlorsqu’apparaîtra sur vos relevés de Sécurité sociale lamention :« Nous avons transmis ces informations à votreorganisme complémentaire Gerep ».
Si toutefois vous ne souhaitiez pas bénéficier de latélétransmission, pour obtenir vos remboursements, ilvous suffira d’agrafer ensemble :
• la carte de liaison Gerep (en partie haute desdécomptes de prestations Gerep),
• les originaux des décomptes de la Sécuritésociale indiquant les frais engagés,
• les originaux des décomptes de l’assurancecomplémentaire ou mutuelle de votre conjoints’il y a lieu.
Les demandes de remboursements doivent êtreprésentées dans les 2 ans à compter de l’événement quiy donne naissance.
LA PORTABILITÉ DES DROITS AU TITRE DE L’ANI
Accord National Interprofessionnel du 11 janvier 2013• Article L 911-8 du CSS (issu de l’ANI du 11 janvier
2013).
En application de ces textes, les anciens salariésconcernés peuvent bénéficier du maintien du régimefrais de santé sous réserve de remplir les conditionsénoncées.
Après la période ANI, conformément aux dispositionsde la loi 891009 dite Evin du 31.12.89, vous pouveznéanmoins souscrire, pour les frais de santé, un régimed’accueil auprès de Gerep. Pour ce faire, vous devezvous adresser à Gerep dans les 6 mois qui suivent la finde la période de portabilité.
LA CESSATION DE CES GARANTIES
Votre garantie cesse à la date de votre départ de lasociété ou en cas de résiliation du contratd’assurances.
Document non contractuel 8
Les + d’Iris
• Consultez vos garanties santé• Consultez le détail de vos remboursements• Ajoutez un RIB par bénéficiaire pour répartir
les remboursements comme vous lesouhaitez
TIERS PAYANT
Chacun de vos bénéficiaires, dès lors qu’ils disposent de leur propre numéro de Sécurité sociale, recevra également uneattestation de tiers payant, à condition d’avoir adressé à Gerep une copie de leur attestation de droit à la Sécurité sociale.Votre attestation de tiers payant SP Santé vous permet de bénéficier de la dispense d’avance de frais auprès des praticiensayant un accord dans les domaines suivants :
• Pharmacie• Biologie (laboratoire)• Radiologie• Auxiliaires médicaux
• Soins externes• Transports• Optique• Centres de soins
Document non contractuel 9
Nom et prénom des bénéficiaires
Date de naissance des bénéficiaires. Vérifiez que celle-ci soit identique à celle mentionnée sur votre cartevitale.
Prestations ouvertes au tiers payant et à l’éventuel réseau de soins
Période de garantieNuméro de Sécurité sociale
Le Tiers-payant vous permet ainsi qu’à vos bénéficiaires de ne plus faire l’avance de paiement des frais mentionnés survotre carte. En présentant aux professionnels votre carte vitale et votre carte de tiers payant, vous êtes dispensés del’avance de frais, sauf en cas de dépassement d’honoraires ou d’actes non pris en charge par la Sécurité sociale.
Si le professionnel de santé ne pratique pas le tiers payant ou n’est pas conventionné SP Santé, vous devrez régler la totalité desfrais. Vous serez remboursé dès que Gerep recevra votre décompte de remboursement Sécurité sociale (soit par procédureNOEMIE, soit par courrier de votre part).
LA CARTE DE TIERS PAYANT
ATTENTION
Les + d’Iris
• Votre carte de Tiers-payant ainsi que celles de vos bénéficiaires sont téléchargeables sur votre Espace Assuré Iris,rubrique Mon compte > Accéder à ma carte de Tiers-payant.
• Vous pouvez télécharger et imprimer votre carte de tiers payant, ou la présenter directement avec votre smartphone
15 À 50 % MOINS CHER, QU’EST-CE QUE ÇA VEUT DIRE ?
Document non contractuel 10
Santéclair a négocié avec des professionnels de santé partenaires des tarifs maximum sur toutes les prestationsproposées. Par exemple en optique, pour un verre strictement identique, le tarif négocié est en moyenne 40 % moinscher chez les opticiens du réseau Santéclair que chez les autres opticiens.
Pour information : le tiers payant est exclusivement dédié aux praticiens du réseau Santéclair. En dehors de ce réseau,vous serez amené à avancer les frais.
RÉSEAUX DE SOINS
3 050
opticiens
3 000
chirurgiens
dentistes
35
implantologues
dentaires
700
centres
auditifs
280
diététiciennes
280
ostéopathes et
chiropracteurs
-20 % * -50 % * -50 % * -15 % * -15 % *
* Tarifs moyen négociés par Santéclair
60
centres de
chirurgie
réfractive
-30 % *-40 % *
RETROUVEZ LE DÉTAIL DE L’OFFRE DANS VOTRE ESPACE ASSURÉ
Comment accéder au réseau et services Santéclair?Pour connaître les adresses des praticiens du réseau Santéclair les plus proches de chez vous, munissez-vous de vos identifiants, puis :▪ Consultez l’outil de géolocalisation des partenaires sur votre espace assuré : www.gerep.fr▪ Ou composez le : 0810 818 001 en indiquant le numéro de contrat figurant sur votre carte.
Rendez-vous chez le praticien partenaire de votre choix et présentez votre carte de tiers payant. Demandez à bénéficier des tarifs et avantages Santéclair qui vous sont réservés.
Comment joindre Santéclair ?N’hésitez pas à poser vos questions avant de faire vos choix au : 0810 818 001Pour toute information et pour des conseils Santéclair personnalisés, les conseillers sont à votre disposition : du lundi au vendredi de 9h à 19h30, et le samedi de 9h à17h.
Document non contractuel 11
Afin de connaitre le niveau de vos remboursements, nous vous invitons à demander à Gerep, l’établissement d’une simulationde remboursement lorsque vous devez réaliser des soins importants : optique, dentaire, hospitalisation.
PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE
Dès réception de ces informations, Gerep adresse par fax à l’établissement au maximum 10 jours avant la date del’intervention, l’attestation de prise en charge hospitalière.
Gerep délivre également des prises en charge des frais en cas d’hospitalisation auprès des établissements hospitaliersconventionnés ou agréés, afin de vous éviter l’avance de frais dans la limite des garanties du contrat. L’accord de prise encharge garantit le paiement direct des frais engagés à l’hôpital, y compris la chambre particulière et le forfait hospitalier. Lesfrais personnels (téléphone, télévision) ne sont pas pris en compte.
DEVIS
Les + d’Iris
N’hésitez pas à demander un devis à votre dentiste ou à votre chirurgien afin de le soumettre dans votre Espace Assuré
Iris : Rubrique Mes Services > Transmettre un devis, Nous vous répondrons sous 48h
Les + d’Iris
N’hésitez pas à faire une demande de prise en charge depuis votre Espace Assuré Iris, Rubrique Mes Services > Demanderune prise en charge hospitalière
VOS GARANTIES
SANTÉ
Document non contractuel 12
Garanties exprimées en complément des prestations de la Sécurité sociale
Garanties exprimées en complément des
prestations de la Sécurité Sociale
Hospitalisation
Médecine, chirurgieMédecin OPTAM-CO Médecin NON OPTAM-CO Médecin OPTAM-CO Médecin NON OPTAM-CO Médecin OPTAM-CO Médecin NON OPTAM-CO Médecin OPTAM-CO Médecin NON OPTAM-CO
Frais de séjour en secteur conventionné
Frais de séjour en secteur non conventionné
Honoraires TM TM TM + 240% BRSS TM + 70% BRSS TM + 340% BRSS TM + 70% BRSS 500% BRSS 500% BRSS
Forfait journalier
Forfait actes lourds
Chambre particulière
Frais d'accompagnement pour hospitalisation d'un
enfant de - 12 ans
Frais de transports acceptés SS
Maternité
Forfait maternité/adoption
(doublé en cas de naissances multiples)
Médecine courante Médecin OPTAM-CO Médecin NON OPTAM-CO Médecin OPTAM-CO Médecin NON OPTAM-CO Médecin OPTAM-CO Médecin NON OPTAM-CO Médecin OPTAM-CO Médecin NON OPTAM-CO
Consultation d'un généraliste TM + 240% BRSS TM + 70% BRSS TM + 240% BRSS TM + 70% BRSS 500% BRSS 500% BRSS
Consultation d'un spécialiste TM + 240% BRSS TM + 70% BRSS TM + 430% BRSS TM + 70% BRSS 500% BRSS 500% BRSS
Petite chirurgie et acte de spécialité TM + 230% BRSS TM + 60% BRSS TM + 230% BRSS TM + 60% BRSS 500% BRSS 500% BRSS
Imagerie médicale et actes cliniques d'imagerie TM + 240% BRSS TM + 70% BRSS TM + 240% BRSS TM + 70% BRSS 500% BRSS 500% BRSS
Auxiliaire médicaux
Frais d'analyse et de laboratoire acceptés SS
Les séances d’ostéopathie, de chiropraxie, d’acupuncture,
d’étiopathie, de psychomotricité, de pédicurie, de
podologie, de diététique, de psychologie, de tabacologie
et de substituts nicotiniques
Prévention
Consultation en diététique d'un enfant de - 12 ans non
prise en charge par la Sécurité Sociale
Les vaccins non pris en charge par la Sécurité sociale et
prescrits par un médecin
Le test ADN de dépistage de la trisomie 21, un test par
grossesse en cas de risque de trisomie supérieur ou égal
à 1/250
Détartrage sus et sous gingival
Test de dépistage des virus impliqués dans le cancer du
col de l'utérus (test HPV)
Cure thermale
Forfait global (transport, hébergement, honoraires)
Optique
Monture + Verre simple
Monture + Verre complexe
Monture + Verre très complexe
Monture (limitation)
Lentilles acceptées ou refusées SS
Implants intraoculaires multifocaux posés à l'occasion de
l'opération de la cataracte
Chirurgie réfractive de l'œil
TM
TM
TM
TM
5% PMSS / an / bénéficiaire 7,5% PMSS / an / bénéficiaire 10% PMSS / an / bénéficiaire
- 300 € / Œil / An
20% PMSS
100 € 310 € 470 €
600 € / Œil / An
200 € 460 € 750 €
200 € 560 € 850 €
80 € 110 € 150 €
Frais réels - SS
limité à 5% PMSS
Frais réels - SS
limité à 10% PMSS
Frais réels - SS
limité à 20% PMSS
Panier de soins Confort Premium
TM TM TM
TM TM TM
100% Frais réels 100% Frais réels 100% Frais réels
- 2% PMSS / jour 3% PMSS / jour
- 2% PMSS / jour 3% PMSS / jour
Excellence
100% Frais réels
500% BRSS
100% Frais réels
5% PMSS / jour
5% PMSS / jour
TM
Frais réels -SS
limité à 25% PMSS
500% BRSS
500% BRSS
3,5% PMSS par séance,
dans la limite de 4 / an
1,25% PMSS
210% BRSS
TM TM + 170% BRSS TM + 170% BRSS
TM TM + 170% BRSS TM + 170% BRSS
1% PMSS par séance,
dans la limite de 4 / an
1,30% PMSS par séance,
dans la limite de 4 / an
1,70% PMSS par séance,
dans la limite de 4 / an
1,25% PMSS 1,25% PMSS 1,25% PMSS
210% BRSS
200 € 560 € 850 € 950 €
1 000 €
1 000 € / Œil / An
100% Frais réels 100% Frais réels 100% Frais réels 100% Frais réels
30% PMSS
300 €
15% PMSS / an / bénéficiaire
TM 200% BRSS 250% BRSS
TM TM TM
400% BRSS
600 € 600 € 600 € 600 €
6% PMSS / an 6% PMSS / an 6% PMSS / an 6% PMSS / an
TM 210% BRSS
- 10% PMSS
VOS GARANTIES
SANTÉ
13
Garanties exprimées en complément des prestations de la Sécurité sociale
CHOIX D’ADHESION A L’OPTION
La souscription de l’une des options s’effectue :▪ à l’embauche ;▪ au 1er janvier de chaque année, sous réserve que la demande soit faite avant le 15 novembre de l’année précédente ;▪ à n’importe quel moment en cas de changement de situation de famille (mariage, naissance, divorce, veuvage, PACS,
concubinage, rupture de concubinage).
La résiliation de l’option s’effectue à l’échéance annuelle (31 décembre), sous réserve que la demande ait été formulée avant le 1ernovembre de l’année précédente. Toute radiation est définitive, sauf en cas de changement de situation de famille.
Garanties exprimées en complément des
prestations de la Sécurité Sociale
Dentaire
Consultation, soins courants, radiologie et
chirurgie
Inlay - Onlay, Inlay-core
Orthodontie acceptée SS (enfant)
Orthodontie refusée SS (adulte)
Prothèses dentaires remboursées SS
Piliers de bridges sur dent saine
Implantologie
Parodontologie non remboursée SS
Appareillage
Prothèses auditives
Orthopédie et autres prothèses
Assistance
Assistance
500% BRSS
500% BRSS
500% BRSS
15% PMSS / prothèse
(max 3 / an / bénéficiaire)
25,2% PMSS par implant
(max 3 implants / an / bénéficiaire)
- - - 970 € / semestre
Oui
1 000 € / an / bénéficiaire
30% PMSS / Oreille / an
(TM minimum)20% PMSS / an
TM au-delà
500% BRSS
ExcellencePanier de soins Confort Premium
TM 200% BRSS 250% BRSS
Oui Oui Oui
- 150 € / an / bénéficiaire 300 € / an / bénéficiaire
3% PMSS / Oreille / an
(TM minimum)
15% PMSS / Oreille / an
(TM minimum)
20% PMSS / Oreille / an
(TM minimum)3% PMSS / an
TM au-delà
7,5% PMSS / an
TM au-delà
10% PMSS / an
TM au-delà
-8% PMSS / prothèse
(max 3 / an / bénéficiaire)
11% PMSS / prothèse
(max 3 / an / bénéficiaire)
-15,75% PMSS par implant
(max 3 implants / an / bénéficiaire)
19,95% PMSS par implant
(max 3 implants / an / bénéficiaire)
TM + 25% BRSS 300% BRSS 400% BRSS
TM + 25% BRSS 175% BRSS 275% BRSS
TM + 25% BRSS 300% BRSS 400% BRSS
EXEMPLES
DE REMBOURSEMENTS au 1er janvier 2019
14
Les exemples de remboursements communiqués ci-dessous n’ont pas de valeur contractuelles et intègrent les prestations de laSécurité sociale.
Panier de soins
OPTAM : 24 €
Non OPTAM : 22 €
Confort
OPTAM : 84 €
Non OPTAM : 38,10 €
Premium
OPTAM : 84 €
Non OPTAM : 38,10 €
Excellence
OPTAM : 141,50 €
Non OPTAM : 130,10 €
Panier de soins
OPTAM : 24 €
Non OPTAM : 22 €
Confort
OPTAM : 84 €
Non OPTAM : 38,10 €
Premium
OPTAM : 131,10 €
Non OPTAM : 38,10 €
Excellence
OPTAM : 141,50 €
Non OPTAM : 130,10 €
Panier de soins
33 € par séance
4 séances / an
Confort
43 € par séance
4 séances / an
Premium
56 € par séance
4 séances / an
Excellence
115 € par séance
4 séances / an
Panier de soins
165 € par an
Confort
248 € par an
Premium
331 € par an
Excellence
496 € par an
Panier de soins
non prévu
Confort
300 € / Œil
Premium
600 € / Œil
Excellence
1 000 € / Œil
Panier de soins
Simple : 100 €
Complexe : 200 €
Très complexe : 200 €
Confort
Simple : 310 €
Complexe : 460 €
Très complexe : 560 €
Premium
Simple : 470 €
Complexe : 750 €
Très complexe : 850 €
Excellence
Simple : 1 000 €
Complexe : 1 000 €
Très complexe : 1 000 €
Panier de soins
non prévu
Confort
521 €
3 implants par an
Premium
660 €
3 implants par an
Excellence
834 €
3 implants par an
Panier de soins
241 € / semestre
Confort
532 € / semestre
Premium
725 € / semestre
Excellence
1 161 € / semestre
Panier de soins
Dent visible : 134 €
Dent non visible : 134 €
Confort
Dent visible : 397 €
Dent non visible : 397 €
Premium
Dent visible : 505 €
Dent non visible : 505 €
Excellence
Dent visible : 612 €
Dent non visible : 612 €
Pas de plafond dentaire annuel
VOS GARANTIES
ASSISTANCE EN FRANCE
15
En cas de maternité
• Informations maternité
• Information administrative et sociale
• Information médicale et paramédicale
En cas d’hospitalisation ou d’immobilisation
• Garde d’enfant
• Aide ménagère à domicile
• Garde malade
• Présence d’un proche au chevet
• Soutien pédagogiqueAutres garanties
• Assistance en cas de déplacement > 50 km
• Garde à domicile
Vous et vos ayants-droit affiliés à la mutuelle bénéficient de garanties d’assistance dans les situations suivantes :
• Une hospitalisation de plus de 48h,
• Une immobilisation au domicile de plus de 5 jours,
• En cas de maternité.
CONTACTER L’ASSISTEUR SANS INTERRUPTION, 24 HEURES SUR 24, 7 JOURS SUR 7
01.72.59.51.60
▪ Nous Vous demanderons les informations suivantes :▪ vos nom(s) et prénom(s),▪ l’endroit précis où Vous vous trouvez, l’adresse et le numéro de téléphone où l’on peut vous joindre,▪ votre numéro de contrat AXA SANTE
MODE D’EMPLOI
Téléconsultation
Médicale
16
Comment ça marche ?
• Une consultation médicale par téléphone
• Des médecins inscrits à l’Ordre des Médecins
• 24h/24, 7j/7, partout dans le monde
• Secret médical
• Un compte-rendu envoyé au médecin traitant
• Ordonnance au pharmacien choisi par le patient en France et dans l’Union Européenne
• Un service officiellement enregistré : CNIL, décret…
• Si une situation d’urgence est détectée, vous serez orienté vers un service d’urgence
Vous et vos ayants-droit affiliés à la mutuelle bénéficient de la téléconsultation médicale.
La téléconsultation permet à un patient de bénéficier d’une consultation de médecine générale par téléphonepar un médecin inscrit à l’Ordre des Médecins. L’équipe médicale d’AXA Assistance, située en France, estcomposée de médecins généralistes et d’infirmiers. Sur simple appel, ils vous aident à faire le point sur votresituation et vous apportent les réponses adaptées.
Quelles sont les limites d’une consultation à distance ?
Si un examen physique est nécessaire pour établir un diagnostic, le médecin d’AXA Assistance vous réorienteravers votre médecin traitant ou vous indiquera une liste de médecins près de votre lieu de déplacement. Nosmédecins ne sont pas habilités à délivrer des certificats médicaux, des arrêts de travail et des renouvellementsd’ordonnance.
Le service de téléconsultation médicale ne remplace pas les services d’urgence et ne gère pas leremboursement des prestations santé.
MODE D’EMPLOI
ACTES NÉCESSITANT LEDE PIÈCES JUSTIFICATIVES
PIÈCES JUSTIFICATIVES À ENVOYER À GEREP VIA IRIS
LunettesFacture détaillée et acquittée
Prescription médicale datant de moins de 3 ans
Lentilles cornéennes prises en chargepar la Sécurité sociale
Facture détaillée et acquittéePrescription médicale datant de moins de 3 ans
Lentilles cornéennes non prises en charge
par la Sécurité sociale
Facture détaillée et acquittéePrescription médicale datant de moins de 3 ans
Prothèses dentaires et soins dentaires en cas de dépassement d’honoraires
Facture détaillée et acquittée
Hospitalisation (en hôpital public) Avis des sommes à payer et attestation de paiement.
Hospitalisation (en clinique conventionnée)
Bordereau de facturation destiné à l’assuré,délivré par la clinique
Hospitalisation (en clinique non conventionnée)
Facture acquittée détaillée
Dépassement d’honoraires en hospitalisation
Notes d'honoraires des praticiens, acquittées etaccompagnées du bordereau de facturation destiné à
l’assuré, sur lequel devront figurer les honoraires
Tickets modérateurs réglés au professionnel de santé (ex : pharmacie,
radiologie, laboratoire, etc.), soins à l’étranger
Facture détaillée et acquittée
Cures thermalesAttestation de cure et factures justificatives des
frais engagés
Autres actes non pris en charge par la Sécurité sociale
Facture détaillée et acquittée
LES JUSTIFICATIFS POUR VOS
DEMANDES DE REMBOURSEMENT
Document non contractuel 17
Les pièces à fournir varient en fonction de votre régime frais de santé. Cette liste n’est pas exhaustive, l’assureur est en droit de demander tout justificatif nécessaire à l’instruction du dossier.
* Pour accéder à votre Espace Assuré Iris : https://services.gerep.fr
• Compléter un bulletin d’affiliation en ligne ou papier en inscrivant les informations relatives auxpersonnes qui vont bénéficier des garanties Frais de santé
• Joindre à ce bulletin :» Une photocopie de votre attestation Carte Vitale et de celle de vos ayants droit s’ils ont un
numéro de Sécurité sociale (ajout de bénéficiaires sur Iris)» Un relevé d’identité bancaire» En cas d’enfant majeur : certificat de scolarité ou contrat d’apprentissage / de
professionnalisation ou un justificatif d’inscription à Pôle emploi s’il est à la recherche de sonpremier emploi
» En cas de PACS : copie du PACS ou copie intégrale du livret de famille» En cas de concubinage : copie de l’attestation de Sécurité sociale et attestation de vie
commune (par exemple une facture aux deux noms).» En cas de souscription à un prélèvement : Mandat SEPA.
COMMENT
S’AFFILIER
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PARCOURS DE SOINS
Lorsque l’assuré ou un de ses ayants droit de 16 ans et plus ne respecte pas le parcours de soins, la Sécurité socialediminue son taux de remboursement.Conformément au décret sur les « contrats responsables », cette diminution, ainsi qu’une partie des dépassementsd’honoraires, ne pourront être prises en charge par votre régime Frais Médicaux.
Ayant droit : personne qui a droit à des prestations du faitde ses liens avec l’assuré cotisant : enfant, conjoint. Danscertains cas les ayants droits sont aussi appelésbénéficiaires ou personnes protégées.
Base de remboursement (BR ou BRSS) : tarif servant deréférence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminerle montant de son remboursement.
OPTAM / OPTAM-CO : contrat signé entre l’Assurancemaladie et les médecins libéraux, chirurgiens etanesthésistes. Les praticiens signataires s’engagent à nepas augmenter leurs honoraires libres durant trois ans et àeffectuer une partie de leurs consultations aux tarifsconventionnés. Pour connaître les médecins signatairesrendez-vous surhttp://annuairesante.ameli.fr/
Contrat frais de santé : garantit à l’adhérent et à sa famille(si souscription) le versement de prestationscomplémentaires aux frais de santé remboursés par laSécurité sociale, à l’occasion d’une maladie ou d’unaccident.
Dépassement d’honoraires : part des honoraires qui sesitue au-delà de la base de remboursement de l’assurancemaladie obligatoire et qui n’est jamais remboursée parcette dernière.
Forfait hospitalier : représente la participation financièredu patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînéspar son hospitalisation.
Frais réels (FR) : désigne le montant total des frais de santéqui sont facturés.
Norme ouverte d’échange entre la maladie et lesintervenants extérieurs (NOEMIE) : système detélétransmission par flux informatique des dossiers deremboursement entre la Sécurité sociale et les organismescomplémentaires. Système accélérant le traitement desdossiers de remboursement des assurés.
Médecin traitant : médecin généraliste ou spécialistedéclaré par le patient auprès de l’assurance maladieobligatoire. Il réalise les soins de premier niveau et assureune prévention personnalisée.
Parcours de soins coordonnés : parcours faisant intervenirle médecin traitant, que doit suivre l’assuré pour ne passupporter certaines pénalités de remboursement de laSécurité sociale.
Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) : le plafondde la sécurité sociale est fixé par voie réglementaire etmodifié au 1er janvier de chaque année. Le montant estindiqué sur Ameli.fr
Remboursement de la Sécurité sociale (RSS) : leremboursement effectué par la Sécurité sociale.
Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) : tarif de référencefixé par l’assurance maladie en France. Il correspond au tarifdu médicament générique au prix le plus bas.
Télétransmission : consiste en la transmission directe desinformations relatives à vos remboursements par laprocédure d’échange informatique, dite NOEMIE entrevotre caisse primaire et Gerep.
Ticket modérateur (TM) : différence entre la base deremboursement et le remboursement effectué parl’assurance maladie obligatoire.La participation forfaitaire d’1 €, les franchises médicales etles éventuels dépassements d’honoraires s’ajoutent auticket modérateur, l’ensemble de ces frais constituant votrereste à charge.
Tiers payant : système de paiement qui évite à l’assuré defaire l’avance des frais auprès des professionnels de santé.
N’OUBLIEZ PAS
LE LEXIQUE DES
REMBOURSEMENTS SANTÉ
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Soins dentaires : soins conservateurs (détartrage,traitement d’une carie, dévitalisation, etc.) et soinschirurgicaux (extraction, etc.).
Inlay, Onlay : reconstitutions d’une partie de la dent enincrustation (inlay) ou en superposition (onlay).
Orthodontie : traitement des malpositions des dents, enparticulier chez les enfants.
Contention : ensemble des procédés et des appareilsdestinés à stabiliser les corrections orthodontiquesobtenues pendant le traitement actif. La période decontention correspond à la phase thérapeutique finale d’untraitement d’orthodontie.
Couronne dentaire : prothèse en forme de “chapeau” quel’on place sur la dent à soigner.
Bridge : technique permettant de remplacer une ouplusieurs dents absentes, en s’appuyant sur les dentsvoisines (dents piliers), une de chaque côté. Il est formé decouronnes soudées les unes aux autres.
Inter de bridge : élément prothétique qui remplace unedent absente et qui est fixé de part et d’autre sur les dentsadjacentes.
Inlay-core : faux-moignon ancré dans la racine de la dentpar un tenon, qui va servir d’ancrage à la couronne..
Vernis fluoré : technique permettant la création d’unbouclier protecteur à la surface des dents, qui bloque ladéminéralisation, et permet de traiter lessensibilités au chaud et au froid.
Test salivaire : acte visant à prévenir l’apparition des caries.
Parodontologie : partie de la dentisterie qui est spécialiséedans le traitement du parodonte, c’est-à-dire les tissus dusoutien de la dent : gencive, os alvéolaire, cément etligament alvéolo-dentaire.
Implant et Implant Racine : généralement il y a deux étapesdans la pose d’un implant. Le dentiste pose dans un premiertemps l’implant racine dans la bouche. L’implant sera enfouidans la gencive pour une durée d’environ trois à six moispour s’intégrer dans l’os. Ensuite, la couronne de l’implantsera cimentée après cette période de temps. Il arrive parfoisque l’on puisse mettre une couronne sur l’implant en unseul temps.
LE LEXIQUE
DENTAIRE
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Vous trouverez la FAQ Assuré sur votre Espace Assuré Iris rubrique Contact > Questions fréquentes
En cas de réclamation sur le service qui vous a été apporté par Gerep,Vous pouvez adresser votre réclamation par courrier mentionnant vos références, accompagné d’une copie des éventuelles pièces justificatives à :
GEREP : Service Réclamations, 4 rue de Vienne - CS 40001 - 75378 Paris cedex 08Ou depuis notre formulaire de contact dans la rubrique réclamation de notre site internet : www.gerep.fr
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• Vous adresser une réponse dans les meilleurs délais et au plus tard dans les 2 mois sauf circonstances particulières
justifiant d’un délai de traitement plus long
• Vous tenir informé, dans ce dernier cas, de l’état d’avancement de votre dossier
• Si vous n’êtes toujours pas satisfait de la réponse apportée, vous avez d’autres recours
LE MÉDIATEURSi aucun accord n’a pu être trouvé, vous avez la possibilité de saisir le Médiateur. Le service Réclamations vouscommunique ses coordonnées. Il exerce sa mission en toute indépendance et impartialité.
LE RECOURS AU MÉDIATEUR EST GRATUIT.Toutefois, nous vous précisons que le médiateur ne peut être saisi qu’après que le service Réclamations ait été saisi devotre demande et y ait apporté une réponse. Le Médiateur intervient après épuisement des procédures internes derèglement des litiges.
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