Gui de Fracturas

8/10/2019 Gui de Fracturas

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Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento deFractura de la Difisis de

Tibia.


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DIRECTOR GENERALMTRO. DANIEL KARAM TOUMEH

DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICASDR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICADR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS

COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDADDR. MARIO MADRAZO NAVARRO

COORDINADORA DE REAS MDICASDRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ

COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICADR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUDDR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG

COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUDDR. JAVIER DAVILA TORRES

COORDINADORA DE EDUCACINDRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)

COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUDDR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)

COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUDLIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICADR. LVARO JULIN MAR OBESO

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUDDRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTOCOORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJODR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA

COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOSDR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS


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Durango 289- 1A Colonia Roma

Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.Pgina Web: www.imss.gob.mx Publicado por IMSS Copyright IMSSEditor GeneralDivisin de Excelencia ClnicaCoordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las unidadesmdicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinacin de laDivisin de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu

contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua,que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en unprocedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en laprctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidadesespecficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atenciny la normatividad establecida por la institucin o rea de prctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades nolucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de losautores que participaron en su elaboracin.

Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Fractura de la Difisis deTibia, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2008.


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S82 Fractura de la Pierna, Inclusive el TobilloDiagnstico y Tratamiento de Fractura de la Difisis de

Tibia

Autores: Dr. Ricardo Barranco Aguilar

Traumatologa yOrtopedia

Instituto Mexicano del SeguroSocial

UMAE Hospital de Traumatologay Ortopedia Victorio de la FuenteNarvez Mxico D:F./ Mdico

Adscrito al servicio de FracturasExpuestas

Dra. Graciela Gallardo GarcaTraumatologa y

OrtopediaInstituto Mexicano del Seguro

Social



Dr. Alejandro Islas ArriagaTraumatologa y

Ortopedia

Instituto Mexicano del Seguro

Social



Dr. Ugo Manrique PeredoTraumatologa y


Social

UMAE Hospital de Traumatologay Ortopedia Victorio de la FuenteNarvez Mxico D:F./ Jefe deServicio de Pie y tobillo

Dra. Fryda Medina Rodrguez Traumatologa yOrtopedia



Hospital de Traumatologa yOrtopedia Victorio de la FuenteNarvez Mxico D:F./Jefe delServicio de Polifracturados yFracturas

Dr. Fernando Ruz Martnez,Traumatologa y


Social

UMAE Hospital de Traumatologay Ortopedia Victorio de la FuenteNarvez Mxico D:F./ Jefe de laDivisin de Ciruga

Dra. Mnica Guadalupe SnchezSnchez Traumatologa y


Social

UMAE Hospital de Traumatologay Ortopedia Victorio de la FuenteNarvez Mxico, D.F./Mdico

Adscrito al Servicio de fracturasexpuesta

Dr. Jos ngel Vargas valos,Traumatologa y


Social


Adscrito al Servicio de fracturasexpuesta

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Pediatra MdicaInstituto Mexicano del Seguro

Social

Coordinacin de UnidadesMdicas de Alta Especialidad.Divisin de Excelencia Clnica.Mxico D.F/ Jefe del rea deInnovacin de Procesos Clnicos

Validacin interna: Dr. Sergio Rodrguez Rodrguez,



UMAE Hospital de Traumatologay Ortopedia Lomas Verdes/Mxico D:F/ Jefe del Servicio deCiruga de Pie y Tobillo

Dr. Marco Antonio Sotelo Montao,Traumatologa y

Ortopedia

Instituto Mexicano del Seguro

Social

UMAE Hospital de Traumatologay Ortopedia Victorio de la FuenteNarvez Mxico D:F./ Jefe delServicio de Urgencias (turnomatutino)

Validacin externa: Dr. Alfredo Iarritu Cervantes

Academia Mexicana de Ciruga Dr. Alejandro Reyes Snchez Traumatologa yOrtopedia


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PRESENTACIN

Las Guas de Prctica Clnica (GPC) constituyen un conjunto de recomendaciones

desarrolladas de forma sistemtica sobre la atencin, el diagnstico y el tratamiento,apropiado de determinadas enfermedades y condiciones de salud en la poblacin,entre sus objetivos ms importantes, contribuye a mejorar la calidad de la atencin,disminuir la variabilidad de la prctica clnica, fomentar el uso eficiente de losrecursos, servir como instrumento de educacin continua para el profesional de lasalud y orientar al clnico en la toma de decisiones, sustentadas en la mejorevidencia cientfica disponible, ante un paciente en circunstancias clnicasespecficas, que garanticen una atencin mdica integral, homognea, con calidad,equidad y eficiencia.

La metodologa para la elaboracin de estos instrumentos, esta fundamentada en el

concepto de medicina basada en evidencia, el cual constituye un proceso sistemticoy estructurado de bsqueda y evaluacin crtica de la evidencia, que permite laconstruccin de guas con calidad y rigor metodolgico.

Es importante comentar, que las GPC dan un soporte cientfico a la toma dedecisiones, complementando en todo momento la experiencia y juicio clnico delmdico, constituyendo una herramienta que coadyuve a mejorar la salud de lapoblacin.

Bajo esas consideraciones, para apoyar al personal de salud a nivel nacional en suprctica cotidiana ante los pacientes, con el propsito de reducir el uso de

intervenciones innecesarias o inefectivas y para facilitar el tratamiento de pacientescon el mximo beneficio, el mnimo riesgo y a un costo aceptable, se ha definido delPrograma de Accin Especfico para el Desarrollo de Guas de Prctica Clnica(2007-2012)

En esta gua, los profesionales de la salud encontrarn respuesta informada a unaserie de interrogantes que plantean la asistencia clnica cotidiana de pacientes conenfermedad arterial perifrica. Las recomendaciones fueron desarrolladas con laparticipacin de expertos clnicos de las diferentes disciplinas que intervienen en laatencin de este grupo de pacientes, con el objetivo de alcanzar el mayor impactopositivo en la salud de la poblacin.


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ndice 1. Clasificacin .........................................................................................................72. Preguntas A Responder Por Esta Gua ............................................................... 83. Aspectos Generales ............................................................................................. 9

3.1. Introduccin .......................................................................................................93.2. Justificacin .....................................................................................................103.3. Metodologa Para El Desarrollo De La Gua .................................................... 113.4. Objetivo De Esta Gua ..................................................................................... 133.5. Definicin .........................................................................................................144. Evidencias Y Recomendaciones ........................................................................ 154.1. Diagnstico De Fractura De La Difisis De Tibia ............................................. 15

4.1.1. Sntomas Y Signos Universales ................................................................164.1.2. Signos De Alarma .....................................................................................164.1.3. Estudios De Apoyo .................................................................................... 17

4.2. Clasificacin De La Configuracin De Fractura De La Difisis De Tibia .......... 18

4.3. Tipificacin De La Fractura Expuesta .............................................................. 184.4. Valoracin De La Gravedad De La Extremidad ............................................... 194.5. Diagnstico Diferencial ...................................................................................194.6. Tratamiento Para Fractura De La Difisis De Tibia ......................................... 19

4.6.1. Manejo En Unidades Mdicas De Primer Nivel (O Servicios De Urgencia)............................................................................................................................20

4.6.2 Manejo En Unidades Mdicas De Segundo O Tercer Nivel De Atencin .. 204.6.3. Fractura Cerrada .......................................................................................214.6.4. Fractura Expuesta ..................................................................................... 244.6.5. Complicaciones Del Tratamiento De Fractura De La Difisis De Tibia ..... 32

4.7 Criterios De Referencia Y Contrarreferencia .................................................... 34

4.8 Vigilancia Y Seguimiento .................................................................................. 345. Definiciones Operativas .....................................................................................34 Algoritmos ..............................................................................................................356. Anexos ...............................................................................................................366.1 Clasificacin O Escalas De La Enfermedad .................................................... 367. Bibliografa .........................................................................................................448. Agradecimientos ................................................................................................ 519. Comit Acadmico .............................................................................................5210. Directorio ..........................................................................................................5311. Comit nacional guas de prctica Clnica ...................................................... 54


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1. Clasificacin

Registro_ IMSS-139-08 _

PROFESIONALES DE LASALUD Medicina familiar, Medicina de Urgencias, Traumatologa, OrtopediaCLASIFICACIN DELA ENFERMEDAD S82 Fractura de la pierna, inclusive el tobillo

CATEGORA DE GPCPrimero, Segundo y Tercer Nivel de Atencin

EvaluacinDiagnstico Tratamiento

USUARIOSPOTENCIALES

Medicos Familiares, Urgencilogos, Traumatlogos y OrtopedistasPersonal de salud en formacin y servicio social

TIPO DEORGANIZACIN

DESARROLLADORA

Instituto Mexicano del Seguro SocialCoordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad. Mxico D.F Divisin de Excelencia ClnicaUMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia Victorio de l a Fuente Narvez. Mxico D.F.UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia Lomas Verdes. Mxico D.F.

POBLACIN BLANCOPacientes mayores de 16 aos de edad con fracturas de la difisis de tibia cerrada o expuesta, de cualquier etiologa que no serelacionen con una patologa ortopdica previa o un padecimiento oncolgico

FUENTE DEFINANCIAMIENTO/

PATROCINADORInstituto Mexicano del Seguro Social

INTERVENCIONES YACTIVIDADES

CONSIDERADAS

Evaluacin de la gravedad de la lesin Tratamiento funcional integralFrmacos: analgsicos, antiinflamatorios, antibiticosPrograma de rehabilitacin

IMPACTO ESPERADOEN SALUD

Mejorar la calidad de atencin en medicina familiarMejorar la calidad de vida de los pacientesDisminuir el nmero de secuelasReincorporacin oportuna de los pacientes a sus actividades cotidianas

METODOLOGA Definicin el enfoque de la GPCElaboracin de preguntas clnicasMtodos empleados para colectar y seleccionar evidenciaProtocolo sistematizado de bsqueda

Revisin sistemtica de la literaturaBsquedas de bases de datos electrnicasBsqueda de guas en centros elaboradores o compiladoresBsqueda manual de la literatura

Nmero de Fuentes documentales revisadas: 98Guas seleccionadas: 0Revisiones sistemticas: 3Ensayos controlados aleatorizados: 13Ensayos controlados no aleatorizados : 12Estudios de cohorte : 12Revisiones clnicas : 53Comit de expertos: 5

Construccin de la gua para su validacinRespuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendacionesEmisin de evidencias y recomendaciones *

MTODO DEVALIDACIN YADECUACIN

Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicosValidacininterna: UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia Lomas Verdes. Mxico D.F.Validacin Externa: Academia Nacional de Cirugia.

CONFLICTO DEINTERS

Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos ypropsitos de la presente Gua de Prctica Clnica

REGISTRO YACTUALIZACIN

REGISTRO IMSS 139 8 Fecha de Publicacin: 2009 Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha depublicacin


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2. Preguntas A Responder Por Esta Gua

1. Cules son los signos y sntomas de una fractura de la difisis de tibiaposterior a un traumatismo de alta o baja energa?2. Cules son los signos de alarma en una fractura de la difisis de tibia que el

mdico y personal de salud deben de reconocer para la toma apropiada dedecisiones?

3. Cual es el manejo inicial de todo paciente con fractura de la difisis de tibia?4. Cmo debe tratarse en forma inicial una fractura expuesta de la tibia?5. Cul es el tratamiento de las fracturas expuestas y cerradas de la tibia?6. El tratamiento no quirrgico es preferible al quirrgico?7. La osteosntesis con clavo fresado es mejor que la sin fresado?8. Las tcnicas de mnima invasin deben de predominar sobre las tcnicas

abiertas?9. En qu momento se debe de dar de alta un paciente con fractura de ladifisis de tibia?

10. Qu medidas se deben tomar en consideracin a fin de evitarcomplicaciones?

11. En qu momento se debe de iniciar la rehabilitacin?


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3.2. Justificacin

Debido a la posicin y altura que ocupa la tibia dentro del esqueleto seo tiene mayorposibilidad de recibir un traumatismo directo a nivel de la difisis que representa el2% de todas las fracturas. 7,8 Esto se debe al gran brazo de palanca producidodurante la cintica del accidente que presenta todo el cuerpo cuando ste seencuentra en movimiento y se somete a desaceleracin brusca; esfuerzos en torsin,flexin o cizallamiento que repercuten predominantemente en la tibia.

Aunque la fractura resulta principalmente por un trauma directo, existen otras

circunstancias que pueden desencadenar fuerzas torsionales y condicionar lafractura de tibia. Por ejemplo, en pacientes osteopnicos o aquellos con algunaalteracin del metabolismo seo.9 Por otra parte, el aporte vascular tan precario y la delgada cobertura de partesblandas que posee la tibia hacen ms difcil y complicado el manejo de lafractura.4,Error! Marcador no definido. En el tratamiento de las fracturas de ladifisis de tibia hay diversas posibilidades de manejo, dependiendo de los factoresque estn presentes durante la lesin como son el estado general del paciente, eltipo y personalidad de la fractura, as como el mecanismo de lesin y las lesionesasociadas, entre otros. 10 La seleccin del tipo de tratamiento para las fracturas de la difisis de tibia depende

del tipo de lesin de que se trate y la clase de lesin a partes blandas concomitante,que va desde una fractura simple a una fractura expuesta compleja en un pacientecon politrauma.11

Una seleccin inadecuada de tratamiento puede conllevar a complicaciones tardasde las fracturas de la difisis de tibia debido a malas condiciones mecnicas queprogresan hacia un retardo en la consolidacin, seudoartrosis y falla del implante,requirindose despus intervenciones quirrgicas hasta en un 20% de los casos. (5)Es importante, desarrollar una gua especfica para este tipo de problemas,entendiendo primero la patologa de las fracturas de la difisis de tibia con elpropsito de realizar un manejo oportuno y adecuado en la toma de decisiones parareducir la incidencia de complicaciones o secuelas


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3.3. Metodologa para el desarrollo de la gua

Para el desarrollo de la gua se elabor una serie de preguntas clnicas utilizando lanemotecnia PICO (paciente-intervencin-comparacin-desenlace) y se establecieronlos criterios para la bsqueda y seleccin de la informacin, as como los criteriospara la clasificacin, anlisis y evaluacin de la evidencia cientfica disponible.

A partir de estas preguntas y de dichos criterios se buscaron primero, las GPCexistentes sobre diagnstico y tratamiento de la fractura de difisis de tibia. Labsqueda se hizo en las siguientes bases: Guidelines International Networks,National Guideline Clearinghouse, National Institute for Health of Clinical Excellence,Scottish Intercollegiate Guidelines Network, New Zealand Clinical Guidelines Group,Primary Care Clinical Practice Guidelines, National Library of Guidelines.

Segundo, se seleccionaron y se identificaron en Pubmed, Medline, Ovid, Cochrane yen la AO Foundation., OTA, ASSIF los estudios primarios y secundarios.Las publicaciones seleccionadas fueron distribuidas entre los integrantes del grupopara su lectura, evaluacin y anlisis de la informacin. En la construccin de estedocumento se utilizaron adems los datos epidemiolgicos y estadsticos de laUMAE Hospital de Traumatologa Victorio de la Fuente Narvez Posteriormente, el grupo de profesionista se reuni para el anlisis y la discusin dela evidencia cientfica as como para el desarrollo de las recomendaciones. Cuandohubo diferencias conceptuales (tcnico-cientficas) sobre el diagnstico o eltratamiento de la fractura de la difisis de tibia se discutieron en reunionessecuenciales y por consenso se redactaron las recomendaciones

Seleccin de la evidencia

Las palabras claves para la bsqueda y seleccin de la informacin fueron: tibialfractures, treatment, intramedullary nail, reamed, fracture fixation, amputation,mangled extremity severity, limb salvage. classification, epidemiology, radiography,rehabilitation, surgery y therapy. La bsqueda se limit en artculos de idioma eningles, y espaol publicados a partir de 1990, en seres humanos y adultos.Principalmente se revisaron estudios de metaanlisis, revisiones sistemticas,ensayos clnicos controlados aleatorizados, consensos internacionales y reporte decongresos. Se obtuvo un total de 790 publicaciones las cuales fueron evaluadas conuna lectura completa del documento, y un anlisis crtico de los resultados. Posteriora este proceso se seleccionaron 84 artculos con base en la calidad cientfica y rigormetodolgico de las investigaciones.


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Sistema de clasificacin de las recomendaciones

El nivel de evidencia y fuerza de recomendacin de las recomendaciones seestableci con base en la siguiente clasificacin modificada por Shekelle y

colaboradores12

Tabla 1. Clasificacin de las Recomendaciones

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacinIa. Evidencia para meta-anlisis de losestudios clnicos aleatorios

A. Directamente basada en evidenciacategora I

Ib. Evidencia de por lo menos un estudioclnico controlado aleatorios

IIa. Evidencia de por lo menos un estudiocontrolado sin aleatoridad B. Directamente basada en evidenciacategora II o recomendacionesextrapoladas de evidencia IIIb. Al menos otro tipo de estudio

cuasiexperimental o estudios de cohorteIII. Evidencia de un estudio descriptivo noexperimental, tal como estudioscomparativos, estudios de correlacin, casosy controles y revisiones clnicas

C. Directamente basada en evidenciacategora III o en recomendacionesextrapoladas de evidencias categoras Io II

IV. Evidencia de comit de expertos,reportes opiniones o experiencia clnica deautoridades en la materia o ambas

D. Directamente basadas en evidenciacategora IV o de recomendacionesextrapoladas de evidencias categorasII, IIIModificado De: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical Guidelines. Developing Guidelines.

BMJ 1999; 3:18:593-59.


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Revisin y actualizacin

La actualizacin se realizar cada tres aos.

Declaracin de Intencin

Los estndares de cuidado para pacientes individuales, slo pueden ser determinados porlos mdicos tratantes, sobre la base de toda informacin clnica respecto del caso, y estnsujetas a cambio conforme al avance cientfico y las tecnologas disponibles en cadacontexto.Es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la gua no aseguraun desenlace positivo en cada paciente; sin embargo favorece una toma de decisin conbase en informacin cientficamente contrastada. No obstante, se recomienda que lasdesviaciones significativas de las recomendaciones de esta gua o de cualquier protocololocal derivado de ella sean debidamente fundamentadas en los registros del paciente yatendiendo al conocimiento cientfico y normas ticas vigentes.

3.4. Objetivo De Esta Gua

La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Fractura de la Difisis dela Tibia, forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas dePrctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico deGuas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considerael Programa Sectorial de Salud 2007-2012.

La finalidad de este Catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma dedecisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidenciadisponible.

Esta Gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin,las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin deestandarizar las acciones nacionales sobre:

Definir las acciones necesarias para establecer un diagnostico y tratamiento oportunoen los pacientes con fracturas de la difisis de tibia.

Orientar al mdico de primer contacto sobre el manejo que debe realizar en los casosde fractura de difisis de tibia.


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Establecer las recomendaciones necesarias para que el mdico especialista entraumatologa y ortopedia realice el diagnstico del paciente adulto con fracturas dela difisis de tibia.

Describir los diferentes tipos de tratamiento quirrgico y no quirrgico (conservador)

de las fracturas de la difisis de tibia que se deben aplicar en las unidades mdicasdel Instituto Mexicano del Seguro Social.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencinmdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de lascomunidades que constituye el objetivo central y la razn de ser de los Servicios deSalud.

3.5. Definicin

Las fracturas de la difisis de tibia se definen como la prdida de solucin decontinuidad sea en la difisis de tibia


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4. Evidencias Y Recomendaciones

Las recomendaciones sealadas en esta Gua son producto del anlisis de la bibliografaseleccionada mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura.

La calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones de las referenciasempleadas se describen en el apartado de metodologa para el desarrollo de la gua

4.1. Diagnstico De Fractura De La Difisis De Tibia

Unidades de primer nivel (o servicios de urgencia)

1. Se debe establecer el diagnstico oportuno de fractura de la difisis de tibia conbase en los datos clnicos y radiolgicos2(III-C) [Algoritmo 1].

Unidades de segundo o tercer nivel de atencin mdica

Antecedentes del trauma y factores de riesgo para complicaciones1. Es necesario reconstruir en lo posible la cintica de la lesin, es decir, definir lagravedad de las fracturas segn el tipo de trazo (simple, conminuto o segmentario,transverso, oblicuo o espiroideo), las caractersticas de la herida y la lesin en partesblandas, as como el sitio del accidente y el tiempo de exposicin previo al primerdesbridamiento.13 (IIb-B) Asimismo, se debe investigar las condiciones del trasladodel paciente a las unidades mdicas o la manera en que se estabiliz la fracturadurante la atencin de primer contacto 14 (IIa-B). Con el propsito de establecer lasrecomendaciones de manejo que se deben aplicar en el paciente segn el grado deenerga absorbida durante el trauma., 15 (IIb-B),16(Ib-A)

Los factores que pueden conducir posibles complicaciones o secuelas de la lesinson asociacin a politraumatismo, inestabilidad hemodinmica y estado de choqueprolongado que se correlacionan a su vez con sndrome compartimental, as como ladepresin inmunolgica que favorecen retardos en la cicatrizacin, procesosinfecciosos y embolismo graso.17(III-C) [Algoritmo 2a].


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4.1.1. Sntomas Y Signos Universales

2. Los pacientes pueden presentar dolor, deformidad, aumento de volumen,crepitacin o prdida de la funcin de la extremidad afectada.3(III-C),18(III-C) Se debeinvestigar en forma cuidadosa el estado motor, sensitivo y neurovascular distal;sospechando lesin nerviosa ante la presencia de hipoestesia o anestesia distal,incapacidad para la dorsiflexin plantar o movilidad de los dedos, as como lesionesvasculares mediante la palpacin de pulsos arteriales distales pedio y tibial posterior,as como llenado capilar distal.13(IIb-B)Es necesario un examen completo clnico general y local para evaluar la gravedad delesin del recubrimiento de los tejidos y el estado neurovascular, ya que el estado delas partes blandas es el componente ms importante para determinar la seleccin deltratamiento, el tipo de implante y el momento de la ciruga.4(Ia-A),19 (IIb-B) Aunqueno halla exposicin sea debe buscarse si existe datos de inflamacin, flictenas,contusiones o lesiones ipsilaterales capsuloligamentarias de rodilla y tobillo, Esimportante, determinar el tipo de fractura si es expuesta o cerrada 16(Ib-A),19(IIb-B)20(III-C) [Algoritmo 2a].

4.1.2. Signos De Alarma

3. Se debe explorar siempre pulsos y estado neurolgico distal de la extremidad paradetectar de forma oportuna complicaciones potenciales asociadas o secundarias altrauma que requieran de una intervencin quirrgica inmediata.16 (Ib-A),19(IIb-B),21 (III-C). Las principales complicaciones son (Algoritmo 2a):

Lesiones vasculares

Alteracin o falta de pulso distal, extremidad fra, cianosis distal y aumento devolumen progresivo que comprometa la viabilidad de la extremidad. Por lo que esnecesario realizar ultrasonido Doppler o arteriografa para confirmar el

diagnstico.15

(IIb-B),19

(IIb-B) Sndrome compartimental

Se sospecha en sujetos vctimas de accidentes de alta energa, con mecanismos deaplastamiento y machacamientos, lesiones arteriales, y reparaciones vascularesentre otros. Los pacientes pueden presentar edema leoso, parlisis, dolor alestiramiento pasivo o a la extensin de los dedos o dolor intenso progresivo, as


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como parestesias. El diagnstico se confirma cuando la presin compartimental esmayor de 30 mm de Hg. 22(III-C). Sin embargo, Harris y colaboradores refieren queen pacientes con buen estado de conciencia no es necesaria la monitorizacincontinua de la presin compartimental, sino la vigilancia estrecha de los signosclnicos.23 (Ib-B)

Lesin extensa de tejidos blandos

Favorece el desarrollo de mbolos sistmicos que pueden causar dao al endoteliocapilar y poner en riesgo la vida del paciente por comprometer rganos remotos queinicialmente no fueron lesionados.14 (IIa-B),17(III-C),24( IIb-B)

Tromboembolia pulmonar o embolia grasa

El paciente presenta inquietud, irritabilidad, confusin, dificultad respiratoria,

erupciones petequiales, fiebre, taquicardia, retinopata y datos de hipoxemia (PaO2 menor de 60 mm. Hg), 17(III-C),25(III-C).

4.1.3. Estudios De Apoyo

Imagenologa

Los pacientes con fractura de la difisis de tibia requieren de una placa antero-posterior y lateral de la pierna completa que incluya la articulacin de la rodilla y ladel tobillo. Ambas imgenes son suficientes para establecer el diagnstico y la tomade decisiones en el tratamiento. 3(III-C)En algunas ocasiones se requieren estudios de tomografa o resonancia magntica,cuando el trazo de fractura presenta extensin hacia la articulacin.3(III-C) En unestudio epidemiolgico de las fracturas expuestas de la tibia realizado en el Hospitalde Traumatologa Dr. Victorio de la Fuente Narvez, se report que el 14.3% de lospacientes presentaron trazos de fractura que se extendan hasta la articulacin.Error! Marcador no definido. (III-C)

Estudios complementarios

Arteriografa o ultrasonido Doppler se indican en casos de sospecha de lesinvascular. En el estudio de Schwartz, en el cual se analizaron 469 pacientes conlesiones penetrantes de extremidades, los pacientes con riesgo intermedio o altasospecha de lesin se debe realizar la arteriografa ante la presencia de disminucindel pulso o un ndice mnimo de 1.00 pedio/braquial3(III-C),24(IIb-B),26(III-C).


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4.2. Clasificacin De La Configuracin De Fractura De La Difisis DeTibia

Para establecer el tipo de configuracin de la fractura se utiliza la clasificacinalfanumrica de uso internacional de la Asociacin de Osteosntesis y de la Academia Americana AO/OTA, (Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthese fragen /Orthopaedic Trauma Association), la cual orienta al mdico ortopedista traumatlogopara la planificacin preoperatoria, seleccin del principio biomecnico y el tipo deimplante a elegir para el tratamiento18(III-C).En el caso del hueso afectado, tibia corresponde al nmero 4, el segmento fracturadoes la difisis que corresponde al nmero 2, agregndose posteriormente el grupo,tipo y subtipo especfico de acuerdo al tipo de trazo que incrementa su gravedad, sies trazo simple corresponde al grupo A, con tres tipos A1 espirales, A2 oblicuaslargas (ms de 30) y A3 transversas (menos de 30).

Las fracturas multifragmentadas pueden ser de dos tipos por flexin B (con cua) ycompleja C, Las B1 presentan cua de torsin, las B2 cua de flexin, las B3 cuafracturada. Las Tipo C1 presentan mltiples cuas las C2 son las fracturassegmentarias o dobles y las C3 son las ms severas y por ende complejas. Todoesto va a dar una idea de la configuracin y nivel de energa absorbida parainterpretar la posible lesin a partes blandas an no visible clnicamente y poderrealizar una adecuada planificacin preoperatoria de acuerdo a la personalidad de lafractura18 (III-C) [Algoritmo 2a, Figura 1].

4.3. Tipificacin De La Fractura Expuesta

5. Existen diversas clasificaciones para la tipificacin del tipo de fractura expuesta, sepueden utilizar las clasificaciones propuestas por Gustilo y Anderson27 (III-C), yposteriormente modificada por Gustilo y colaboradores 28(III-C) as como, la delHospital de Traumatologa Dr. Victorio de la Fuente Narvez diseada por RuzMartnez y colaboradores 20(III-C),29(III-C).

Aunque ambas tienen similar nivel de evidencia y fuerza de recomendacin sesugiere aplicar esta ltima ya que los resultados obtenidos provienen de lasobservaciones de 5, 207 pacientes con fracturas a diferencia del estudio de Gustilo.Por consiguiente, la clasificacin del Hospital de Traumatologa Dr. Victorio de laFuente Narvez es la ms completa y la que mejor se adapta a nuestra realidadinstitucional, con los recursos disponibles (Cuadro I) [Algoritmo 2a].


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4.4. Valoracin De La Gravedad De La Extremidad

6. En pacientes con extremidad gravemente lesionada se debe tomar la decisin

entre salvar la extremidad o la vida del paciente.17

(III-C),25

(III-C),30

(IIa-B). En laactualidad existen ndices predictivos que apoyan en la toma de decisiones como esLa Escala de Severidad de la Extremidad Mutilada (Mangled Extremity SeverityScore [MESS]), entre otros. 24 (IIb-B), 25 (III-C), 31(III-C),32 (III-C) [Cuadro II, Algoritmo2a].

4.5. Diagnstico Diferencial

Dada la naturaleza de la lesin as como el antecedente traumtico causal es difcilconfundir estas fracturas, lo ms importante es reconocer las lesiones asociadaspara evitar secuelas futuras. Se debe considerar adems la posibilidad de fracturaspor estrs o por determinadas condiciones patolgicas en las que no necesariamentedebe existir el antecedente traumtico. As mismo, identificar las fracturasincompletas en donde se requieren las dos proyecciones radiogrficas de la tibia 3 (III-C).

4.6. Tratamiento Para Fractura De La Difisis De Tibia

En pacientes jvenes con fracturas de tibia cerradas con trazos transversos ycorticales anchas es importante la estabilizacin inmediata ya sea de maneratemporal con fijadores externos o con osteosntesis definitiva y en aquellos pacientescon politrauma se debe adems, iniciar terapia antiembolia grasa y tromboprofilaxis,con el propsito de evitar una embolia grasa o una tromboembolia pulmonar.14(IIa-B),18(III-C)

Las fracturas expuestas de la tibia requieren de un desbridamiento quirrgico a labrevedad posible despus de la resucitacin y estabilizacin del paciente, depreferencia dentro de las 6 primeras horas de la lesin 13(IIb-B) siempre y cuando lascondiciones generales del paciente lo permitan. Deben incluir un adecuado ycompleto desbridamiento, as como la estabilizacin sea temporal o definitiva,siendo importante la herida de exposicin. Por ejemplo, una contusin directa en lasuperficie lateral de la pierna puede crear una fractura con angulacin en valgo queproduce una herida de exposicin medial; sta requiere ms atencin que el sitio de


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la contusin directa en donde no necesariamente hay una lesin cutnea aparente,pero, si la posibilidad de un dao muscular grave que puede conllevar al sndromecompartimental o mionecrosis extensa. As mismo, una herida pequea de bordesntidos en la superficie posterior de la pierna representa un severo dao a partesblandas an cuando el trazo de fractura sea simple debido a los planos musculares

que tiene que atravesar el hueso para exponerse, a diferencia de una fracturaexpuesta de las mismas caractersticas en superficie anteromedial. De igual forma enla fractura expuesta o cerrada con gran conminucin del trazo fracturado, resultadode un mecanismo traumtico de alta energa puede traducir un severo dao a laspartes blandas an cuando slo se presente una pequea herida de exposicin oninguna.16(Ib-A), 28(III-C)

4.6.1. Manejo En Unidades Mdicas De Primer Nivel (O Servicios De Urgencia)

2. En los servicios de primer contacto se debe inmovilizar temporalmente de manerainmediata la extremidad afectada del paciente realizando nicamente traccinlongitudinal en el eje de la pierna para alinear y estabilizar tanto la articulacinproximal (rodilla) como la distal a la misma (tobillo) con una frula muslo podlicaposterior, para evitar el movimiento de la extremidad.3 (III-C) Verificar la presencia depulsos y llenado capilar distal.13 (IIb-B) As mismo, solicitar la valoracin del mdicoortopedista traumatlogo (Algoritmo 1).En los casos de fracturas expuestas se debe cubrir la herida con un apsito estrilsin lavar la herida de exposicin ni aplicar soluciones antispticas, dar traccinlongitudinal en el eje de la pierna y colocar una frula posterior muslopodlica parasu traslado lo ms pronto posible sin indicar ningn medicamento oral.3(III-C),13(IIb-B),16(Ib-A),30 (IIa-B),33(IIa-B).

4.6.2 Manejo En Unidades Mdicas De Segundo O Tercer Nivel De Atencin4.6.2.1 Lesiones Vasculares

7. Cuando la fractura compromete la viabilidad de la extremidad debe actuarse enforma inmediata por medio de la reparacin vascular dentro de las primeras seis aocho horas despus del accidente ya que, el tiempo de hipoperfusin de laextremidad determina el pronstico de la lesin19(IIb-B), 24(IIb-B). Es necesario,solicitar apoyo del servicio de ciruga vascular perifrica (Algoritmo 2a).


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4.6.2.2. El Sndrome Compartimental

8. En pacientes con sospecha de sndrome compartimental debido a la cintica deltrauma producida en las lesiones de alta energa, los aplastamientos, losmachacamientos, lesiones vasculares que han sido reparadas o bien, en aquellospacientes en estado inconsciente se debe monitorear y vigilar la presencia de datosde sndrome compartimental; ante la sospecha es necesario realizar en formaurgente dermofasciotomas de los cuatro compartimientos de la pierna23(IIb-B)(Algoritmo 2a).

4.6.3. Fractura Cerrada4.6.3.1. Fractura Cerrada (Estable Con Trazos No Desplazados)

9. En pacientes con fracturas de la difisis de tibia de baja energa, estables sindesplazamientos, sin lesin de partes blandas y mejor an cuando coexiste fracturadel peron el mejor tratamiento es el conservador; el cual permite una mejorevolucin clnica del paciente con bajos ndices de complicaciones como infeccin deherida superficial (0% )10(Ia-A), as como menor intensidad del dolor en la reginanterior de la rodilla y sin necesidad de un nuevo procedimiento quirrgico para laextraccin del implante.34(IIb-B),35(III-C),36(III-C).El tratamiento conservador se realiza mediante la reduccin por maniobras externaen el servicio de urgencias y la colocacin de un molde de yeso muslopodlico deacuerdo a las fases establecidas por Sarmiento 37(III-C). En la primera fase , secoloca el aparato de yeso muslo podlico en extensin y una vez que el edemadisminuya y el dolor mejore se cambia a yeso muslo podlico con flexin de la rodillahasta obtener datos clnicos y radiolgicos de inicio de consolidacin, entonces serealiza el cambio por un aparato de yeso tipo Sarmiento, con el propsito de permitirel apoyo hasta la consolidacin completa.35(III-C) Se considera aceptable unaangulacin anterior o posterior de no ms de 10, as como desviacin varo o valgode 10, rotaciones de 5 y un acortamiento de 5 a 10 mm.37 (III-C) El tiempo estimadode consolidacin es de 12 a 24 semanas aproximadas; despus de este tiempo elpaciente es enviado a rehabilitacin para completar la enseanza de la marcha, losarcos de movilidad y el retorno laboral.36(III-C),38(III-C) [Algoritmo 2a]En las fracturas de la difisis de tibia con un desplazamiento inicial mayor del 30%,no es recomendable el tratamiento conservador con aparato de yeso 39 (III-C), debidoa que la incidencia de consolidacin viciosa es mayor hasta de un 31.7%. 9(Ia-A) Enel momento que se decide seleccionar el manejo conservador se debe tomar encuenta la posible restriccin de la movilidad del tobillo y el retardo en la consolidacin40(IIa-B).


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4.6.3.2. Fractura Cerrada Estable: 42A1- 42B3

10. Se debe considerar la opcin quirrgica de tratamiento mediante unaplanificacin preoperatoria de acuerdo a la clasificacin de la fractura mencionadaanteriormente y el principio biomecnico. Para seleccionar el implante y el momentoque se debe realizar la ciruga se determina, en gran parte, por el estado de laspartes blandas. Es posible utilizar diversos tipos de osteosntesis para la tibia desdelos fijadores externos, tornillos, clavos fresado o no fresados hasta las placas. Sinembargo, el estndar de oro para las fracturas de la difisis de tibia es el clavoendomedular.13(IIb-B),41(Ia-A) [Algoritmo 2a]

4.6.3.3. Fracturas Cerradas Estables

10. Para las fracturas 42A3 (trazo transverso), el principio biomecnico elegidopuede ser el del tirante, a pesar de que la tibia es una columna recta se puedecolocar una placa DCP angosta para tornillos 4.5 siempre y cuando se utilice unaplaca de compresin amoldada, pretensada y tensada para producir compresin enambas corticales. 18(III-C)Tambin se puede utilizar con ms frecuencia en trazos que permiten buen contactoseo como trazos oblicuos o espiroideos (42A1- 42A2) el principio biomcanico de laproteccin, el cual se puede lograr con clavos fresados y sin fresar, con la finalidadde proteger la sntesis mientras consolida el hueso. Esto se logra mediante elbloqueo proximal del clavo en el agujero dinmico y el bloqueo de los dos distalespara evitar los movimientos rotacionales, y dar as, una compresin dinmicaaxial18(III-C). La decisin de fresar o no fresar la cavidad medular es determinada porel cirujano, ya que existen estudios que muestran dao a la circulacin endstica alfresar 42 (III-C), 43(Ib-A). Sin embargo; dicha tcnica es capaz de aumentar laperfusin vascular de los msculos y de las partes blandas circundantes 7(IIa-B),44(III-C) as como, tiene un efecto benfico del depsito autlogo de contenidomedular con factores osteoinductivos. Este efecto se observ tambin, en lospacientes que se les aplica protena morfogentica rhBMP-2 en el foco de fractura, lacual reduce la incidencia de reoperaciones Error! Marcador no definido. (III-C),45(III-C),46(Ib-A),47(Ib-A).

Actualmente se considera de mayor beneficio el fresado limitado con la utilizacin declavos de 10 11 mm, logrando beneficios mecnicos y biolgicos48(Ib-A),49(IIa-B),cuando se colocan clavos ms gruesos con pernos ms fuertes que mejoran lascondiciones biomecnicas y favorecen por consiguiente, la consolidacin. 4(Ia-A),48(Ib-A),50(IIb-B),51(IIb-B),52(IIa-B),53(IIb-B)


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Para las fracturas estables 42A1-B3, se est utilizando el clavo expandible que hademostrado ser eficaz con bajas tasas de complicaciones y altas tasas deconsolidacin, 4(Ia-A), 41(Ia-A), 54(Ib-A),55(Ib-A). Es un mtodo seguro y rpido decolocar que esta indicado en fracturas estables de la tibia, es decir, fracturas a niveldel istmo con trazos transversos u oblicuos, con la finalidad de no perder la

estabilidad de la fractura41

(Ia-A)No hay evidencia que muestre relacin entre la intensidad del dolor de la reginanterior de la rodilla con respecto al tipo de abordaje para-rotuliano medial o trans-tendn, 56(Ib-A) [Algoritmo 2a].

4.6.3.4. Fracturas inestables (42C)

10. Se recomienda el clavo bajo el principio biomecnico del sostn que se consigueal bloquear los dos pernos estticos proximales y distales del clavo, cuando no existeun soporte seo que pueda conservar la distancia. En cuanto a la decisin de fresaradems de lo mencionado anteriormente, hay evidencia suficiente que apoya lautilizacin de clavos fresados para la tibia siempre y cuando se realice el fresado confresas nuevas y bien afiladas de corte frontal, con mecanismos de irrigacin succin,que producen menor presin intramedular y menor riesgo de embolizacin. Adems,el detritus del fresado sirve de injerto.4(Ia-A),43(Ib-A),50(IIb-B),57(Ib-A)

Por otra parte, el efecto deletreo hacia la circulacin endstica es temporal si sefresa lo mnimo, esto se logra cuando se usan clavos de 10 11 mm 4(Ia-A),43(Ib-

A), 48(Ib-A),50(IIb-B). Se recomienda no dejar diastasis de los fragmentos ya que seobserva que a mayor diastasis interfragmentaria, mayor retardo en la consolidacin opseudoartrosis 7(IIb-B),43(Ib-A),55(Ib-A),58(IIa-B),59(IV-D).Con el advenimiento del concepto de la mnima invasin cuyo objetivo principal esconservar los tejidos blandos, no daar la vascularidad y preservar el hematoma defractura con la menor manipulacin de los fragmentos fracturarios,9(Ia-A),59(IV-D),60(III-C); las placas estn desplazando a los clavos en el manejo de estas fracturas,sin embargo, su mejor indicacin es en aquellas fracturas con trazos que se irradianhacia las regiones metafisarias con o sin compromiso articular. El uso de placas estcontraindicado en lesiones de partes blandas o en pacientes poco cooperadores. Laosteosntesis puede realizarse ya sea mediante el uso de placas largasconvencionales como las placas de compresin dinmica (DCP) o las placas decontacto limitado (LCP) angularmente estables debido al bloqueo del tornillo con laplaca.Este concepto de la mnima invasin es una modalidad moderna de osteosntesiscaracterizada por ser menos traumtico, ms biolgico y por no desperiostizar ms elhueso de lo que produjo el propio trauma;59(IV-D) utilizndose el principiobiomecnico del sostn, ya que mediante mnimas incisiones en la cara medial de la


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tibia por ser plana y no tener masa muscular se puede deslizar la placa por encimadel periostio respetando as, los tejidos blandos sin evacuar el foco de fractura. Serealiza una reduccin indirecta ya que lo que se busca es la correcta alineacin delos fragmentos en el eje longitudinal; evitando el varo, valgo, ante o recurvatum y elacortamiento, y no necesariamente, la reduccin anatmica 18(III-C),59(V-D). Para esto

se colocan tres tornillos en cada extremo9

(Ia-A),61

(IV-D).Esta tcnica disminuye el tiempo quirrgico, el sangrado y las posiblescomplicaciones pulmonares secundarias al enclavado, logrando as consolidacionesms rpidas. Se maneja el concepto no el implante, ya que como se describi antesse pueden utilizar placas convencionales (DCP) de uso comn en prcticamente entodos los hospitales con el uso del instrumental bsico u solo de cumplir con lasindicaciones especficas se podra utilizar una placa de contacto limitado (LCP). Esposible llevar a cabo dicha tcnica con el uso de placas largas convencionales hastaen un 80% de los casos y utilizar placas angularmente estables nicamente paracasos especficos como osteoporosis severa o fracturas metadiafisarias conpequeos segmentos metafisarios. 9,(Ia-A))62 (IV-D)Los fijadores externos en las fracturas cerradas de la difisis de tibia se utilizan paraproteger una fractura incompleta; una osteosntesis mnima mediante tornillos decompresin radial o en fracturas estables con lesiones severas de partes blandas.Con el uso de los fijadores existe el riesgo de complicacin por infeccin en eltrayecto de los tornillos de Schanz, incrementndose la tasa de infeccin en relacindirecta a la permanencia de los fijadores externos en la pierna de un 5% cuando esmenor de tres semanas y hasta un 29% cuando la fijacin es mayor de este tiempo.33(IIa-B),63(III-C)La vigilancia y educacin del paciente con este tipo de manejo debe ser estrechaprestando especial atencin al cuidado y limpieza del montaje para evitar infeccionesen el trayecto de los clavos, con proyecciones radiogrficas cada seis semanas hastatener la evidencia de consolidacin y retiro de los fijadores en la consulta externa.Se recomienda que el paciente inicie el programa de rehabilitacin desde elmomento del postoperatorio inmediato, entre las 12 y 24 semanas, el cual continuarhasta el momento en que el paciente se considera capaz fsicamente para realizarsus actividades laborales (alta del servicio).2(III-C),51(IIb-B) [Algoritmo 2a- 3]

4.6.4. Fractura Expuesta

Desde el momento que ingresa un paciente con fractura de la difisis de la tibiaexpuesta en el servicio de urgencias se debe manejar de acuerdo con el protocolodel ATLS. Una vez que el paciente se encuentra en condicin clnica estable, sedebe administrar el esquema de antibiticos y realizar la programacin quirrgica deurgencia.30(IIa-B). Se procede a efectuar el desbridamiento inicial y la estabilizacintemporal o definitiva de la fractura se realiza despus de terminar el procedimientoquirrgico.14(IIa-B),17(II-C),20(III-C),27(III-C),30(IIa-B).


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4.6.4.1. Tratamiento Farmacolgico

11. La administracin de los antibiticos es por va intravenosa y de formateraputica y no profilctica 16(Ib-A), 27(III-C), 28(III-C), [Algoritmo 2a]. Cuando elantibitico se administra entre las tres horas siguientes a la lesin, se logra reducir elriesgo de infeccin hasta en un 59%64(Ia-A). Diferencias importantes se hanreportado en la tasa de infeccin entre los pacientes que reciben el antibitico en lasprimeras horas y aquellos que lo recibieron despus de dicho periodo (4.7% y 7.4%,respectivamente). 65(Ib-A) Se recomienda utilizar cefalosporinas de primerageneracin como tratamiento de eleccin en el manejo de las fracturas expuestas I yII, en las tipo III agregar un aminoglucsido al rgimen; y cuando existe la sospechade anaerobios valorar el uso de penicilina. Con estos regimenes se reportan tasa deinfeccin de 2.3%, similar a la observadas en los estudios de Gosselin ycolaboradores64 (Ia-A), 65 (Ib-A).En el estudio prospectivo realizado en el Hospital de Traumatologa Dr. Victorio de laFuente Narvez se utiliz doble esquema de antibiticos: penicilina a altas dosis yun aminoglucsido y slo en aquellos casos de fracturas con contaminacin masiva(tipo: IIIA3, IIIB, IIIC) se agreg metronidazol, reportndose as tasas bajas deinfeccin en un 11%, cifra que fue menor a la reportada en el estudio de Whitelaw(18%) 29(III-C),66(III-C). Se recomienda por lo tanto utilizar dicho esquema debido ala efectividad teraputica demostrada. En los casos de antecedentes de alergia adichos medicamentos se utilizar el esquema alterno (tabla 3).En cuanto al tiempo de administracin del antibitico, ste se determina por loshallazgos quirrgicos reportados durante los desbridamientos secuenciales, que seefectan cada tercer da en el paciente. Se recomienda suspender el medicamento72 horas despus de la mejora clnica y del ltimo desbridamiento.13(IIb-B),16(Ib-A),19(IIb-B),20(III-C).No se recomienda la toma de cultivo al ingreso del paciente ya que las bacterias quese reportan, frecuentemente forman parte de la flora normal y slo el 8% de stasdesarrollan infeccin por otra parte, existen pacientes con cultivos negativos quedesarrollan procesos infecciosos en el 7%. 67(III-C). La mayora de las infecciones delas heridas de las fracturas expuestas son causadas por bacterias nosocomiales.16(Ib-A),67(III-C).En fracturas expuestas con datos de infeccin se procede a la toma de cultivo y seestablece el rgimen de antibiticos de acuerdo a la sensibilidad y resistencia de losgrmenes aislados a los mismos. 13 (IIb-B)),16(Ib-A),32(III-C),68(III-C) [Tabla 2].


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Tabla 2. Esquema de antibiticos teraputicos para la fractura de la difisis detibia (primario)

Referencia, clasificacin Rgimen Antibiticos(32) III-C

Fracturas expuestas (tipo deexposicin: I, II, IIIA)

Penicilina G SdicaCristalina 100,000UI/Kg/6hrs(Dosis mx.: por da 24millones U/da/4 horas)Ms (+)

Amikacina15mg/Kg/da/12hrsDosis mx.: 1g por da.(ajustar en pacientes condao renal)

En heridas concontaminacin masiva

(tipo de exposicin: IIIA3,IIIB, IIIC)

Penicilina G SdicaCristalina 100,000UI/Kg/6hrs(Dosis mx.: por da 24millones U/da/4 horas)Ms (+)

Amikacina15mg/Kg/da/12hrsDosis mx.: 1g por da.(ajustar en pacientes condao renal)Ms (+)Metronidazol 7.5mg/Kg/dosis/daDosis mx.: 4g por da.

(67) Ia-A Fracturas expuestas I, II Cefalosporinas de primerageneracin ( Cefalotina 500mg a 2 g cada 6 horas)

Fracturas expuestas III Cefalosporinas de primerageneracin ( Cefalotina 500mg a 2 g cada 6 horas)Ms (+)

Amikacina15mg/Kg/da/12hrsDosis mx.: 1g por da.(ajustar en pacientes condao renal)y slo se agrega penicilinaen caso de sospecha deanaerobios


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Tabla 3. Esquema de antibiticos teraputicos para la fractura de la difisis detibia (alterno)Referencia, clasificacin Rgimen Antibiticos

(68) Ib-A

Alterno

Fracturas expuestas (tipo deexposicin: I, II, IIIA)

Ciprofloxacino 400 mg / 12hrs

Amikacina15mg/Kg/da/12hrsDosis mx.: 1g por da.(ajustar en pacientes condao renal)

En heridas concontaminacin masiva

(tipo de exposicin: IIIA3,IIIB, IIIC)

Ciprofloxacino 400 mg / 12hrsDosis mx.: por da 1.5 g

Amikacina15mg/Kg/da/12hrsDosis mx.: 1g por da.(ajustar en pacientes condao renal)Metronidazol 7.5mg/Kg/dosis/daDosis mx.: 1.5 g por da.oCloramfenicol 50 a 100 mg /Kg / da / 6 hrsDosis mxima: 4 g / da

(16) IIb-B

Fracturas expuestas I, II Cefalosporinas de segundageneracin ( Cefuroxima 750mg 3g cada 8 hrs Im o IV)

Fracturas expuestas III

Cefalosporinas de segundageneracin ( Cefuroxima 750mg 3g cada 8 hrs Im o IV)Se ajusta dosis ensituaciones especiales deacuerdo a FG eninsuficiencia renal

Amikacina15mg/Kg/da/12hrsDosis mx.: 1g por da.(ajustar en pacientes condao renal)Msy slo se agrega penicilina ometronidazol en caso desospecha de anaerobiosLevofloxacino 500 mg cada24 hrs


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No se recomienda antibiticos locales ya que pueden alterar la funcin de lososteoblastos 16(Ib-A),26(III-C),64(Ia-A),65(Ib-A).

Se debe dar proteccin antitetnica, protectores gstricos (ranitidina a 50 mg IV cada12 horas u omeprazol 40 mg IV cada 24 horas), tromboprofilaxis heparina de bajopeso molecular (enoxaparina 40 UI subcutnea cada 24 horas) antiembolia grasametilprednisolona 500 mg IV cada 8 horas por 3 das)20(III-C),69(IIb-B), durante laestancia hospitalaria del paciente (Algoritmo 2a).

4.6.4.2. Amputacin De La Extremidad Lesionada

12. Cuando la puntuacin de la escala de MESS es igual o mayor a siete (7) esindicativo de amputacin, recordando que el puntaje de isquemia se duplica en casode una isquemia caliente mayor de 6 horas de evolucin. 70(III-C) [Cuadro II,

Algoritmo 2a].

4.6.4.3 Desbridamiento Inicial

13. El desbridamiento inicial es un factor determinante en el pronstico de la lesin,por lo que se debe realizar dentro de las primeras 6 horas siempre y cuando lascondiciones generales del paciente lo permitan30(IIa-B). Esto se debe a la relacinque existe entre el tiempo de exposicin de los tejidos lesionados y el riesgo dedesarrollar complicaciones infecciosas. 16(Ib-A),71(III-C)Debe realizarse en quirfano, sin isquemia, con todas las medidas de antisepsiaestablecidas y por personal capacitado, 72(III-C) siguiendo los cinco pasos de Trueta20,29(III-C) de una manera secuencial y ordenada con la finalidad de dejar una heridaestril. Primero se efecta la incisin de abordaje al travs de la herida deexposicin, es decir, se debe ampliar longitudinalmente los mrgenes de la heridapara visualizar los cabos fracturarios y los planos musculares involucrados paraexplorar toda la cavidad que pueda alojar material contaminado. En caso de heridastransversales deben ser ampliadas en un extremo hacia proximal y en el otro haciadistal segn el tipo de mecanismo traumtico como en los casos demachacamientos; en donde se realizan amplias fasciotomas para liberar loscompartimentos y evitar la aparicin de sndrome compartimental.73(III-C),74(III-C)Segundo, se realiza escisin de todo el tejido necrtico contundido, desvitalizado ocontaminado, particularmente piel, tejido celular subcutneo y msculo tratando depreservar en lo posible tendones, arterias y nervios; en cuanto a los fragmentosseos se deben retirar aquellos fragmentos pequeos libres y desvascularizados as


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como preservar los fragmentos grandes y los que se encuentran pediculadosparticularmente, en la superficie posterolateral de la difisis de tibia.20,29(III-C)Tercero, se efecta irrigacin exhaustiva de la herida para retirar de forma mecnicatoda partcula extraa y disminuir la carga bacteriana. Se recomienda no utilizarirrigacin con pistolas de alta presin. (70 lb psi con 1050 pulsaciones por minuto)

debido al riesgo de arrastrar partculas y bacterias hacia la profundidad de la herida.16(Ib-A),30(IIa-B), as como ocasionar defectos corticales comparados con las pistolasde baja presin68(III-C). El tipo de solucin recomendada es la solucin fisiolgica osolucin jabonosa evitando el uso de antispticos como solucin yodada o aguaoxigenada que interfieren con la funcin osteoblstica y osteoclstica. 16(Ib-A)75(III-C) 76(IIa-B). Para la irrigacin se utiliza 3 litros en fracturas tipo I, 6 litros en fracturastipo II y 9 litros en fracturas tipo III. Sin embargo, se debe individualizar loscasos. 68(III-C)Cuarto, se realiza estabilizacin de la fractura de acuerdo al tipo de trazo y deexposicin ya sea en forma temporal con fijadores externos o definitiva con elpropsito de proteger los tejidos blandos y fragmentos fracturarios de un daoadicional y favorecer la curacin y la vascularizacin as como, disminuir el riesgo deinfeccin 16(Ib-A),20,29,32(III-C),77(Ib-A). En pacientes polifracturados la fijacin de lasfracturas reduce el riesgo de complicaciones pulmonares y falla orgnica mltiplepara detener la respuesta sistmica inflamatoria. 14(IIa-B),78(IIb-B),79(IV-D)

Quinto, se realiza afrontamiento de la herida con el propsito de impedir laretraccin de la piel que dificulte posteriormente el cierre, pero, que permita a la vezel adecuado drenaje de sangre y exudados. As mismo se recomienda para elafrontamiento colocar puntos subdrmicos simples con la finalidad de no daar msla piel, tomando en consideracin los futuros desbridamientos a realizar y lacobertura cutnea que se recomienda dentro de las 72 horas posteriores a la lesin73,74(III-C). En algunos casos es preferible dejar la herida abierta o colocar drenajes.16(Ib-A),20(III-C)Un punto que vale la pena destacar es que debe evitarse dejar expuesto el hueso,los vasos, los nervios y los tendones, para lo que es necesario efectuar cuidadososdeslizamientos cutneos mediante heridas de descarga, de preferencia rotacincolgajos fasciocutneos o musculares, una vez que se retira todo el tejido necrtico.16 (Ib-A), (32) III-C,80(IIa-B),81(III-C) [Algoritmo 2a].

4.6.4.4. Desbridamientos Secuenciales

14. La meta principal del manejo quirrgico de urgencia de la fractura expuesta de ladifisis de tibia, es llevar la extremidad a la funcionalidad, la cual necesitahabitualmente ms de un desbridamiento hasta que no exista evidencia de infeccino de necrosis de tejidos. 16(Ib-A),29(III-C),64(Ia-A),77(Ib-A) [Algoritmo 2b].


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En las fracturas expuestas IIIB la adicin profilctica de protena morfogentica(rhBMP-2) se recomienda actualmente dado que reduce significativamente laaplicacin de un aporte seo y otras intervenciones secundarias para lograr laconsolidacin de la fractura (desde 46% a 26%)46,47(Ib-A), 82(Ib-A). A nivelinstitucional (IMSS) no contamos con dicha protena por lo que valdra la pena

realizar futuros estudios en poblacin mexicana que evaluarn su uso en este tipo defracturas.

4.6.4.5. Colocacin De Colgajos

15. En caso de perdida muscular o cutnea (fractura expuesta IIIB) y despus derealizar el desbridamiento inicial momento en el que es posible tipificar el grado deexposicin de la fractura expuesta30(IIa-B), es fundamental solicitar la interconsultacon el cirujano plstico (abordaje ortoplstico) para la reconstruccin de los tejidos, loque evitar la necrosis sea 26(III-C),74,75(III-C),80(IIa-B),81(III-C). Varios estudios handocumentado mejores resultados con la cobertura temprana (dentro de los 7 das,aunque es preferible que se realice a las 72 horas) 26(III-C),75(III-C),80(IIa-B),81(III-C), Por lo tanto, se recomienda hacer la solicitud simultanamente al desbridamientoincial.El cierre de herida puede ser por medio de un cierre primario, secundario, aportecutneo, deslizamiento de colgajos libres, pediculados o vascularizados de acuerdoal tipo de lesin16(Ib-A).Resultados favorables se reportaron con el uso de terapia de presin negativaintermitente (vaccum), la cual estimula y acelera la granulacin, dismuye el edemacrnico, incrementa el flujo sanguneo y disminuye la infeccin, reduciendo lostiempos de tratamiento en este tipo de pacientes. 16(Ib-A),64(Ia-A) 77(Ib-A),81(III-C),83(III-C) [Algoritmo 2b]

4.6.4.6. Osteosntesis

16. La decisin de osteosntesis depende en primer lugar de la lesin y extensin departes blandas, el grado de contaminacin, el trazo y la localizacin de la fractura ascomo, las condiciones generales del paciente La fijacin puede ser definitiva otemporal de acuerdo a los lineamientos de osteosntesis descritos anteriormente.Los fijadores externos son muy tiles en el manejo de fracturas expuestas de ladifisis de tibia tipo IIIB y IIIC, fracturas en las que existen malas condiciones en laspartes blandas y contaminacin masiva as como; en pacientes politraumatizados encondiciones clnicas inestables para el control de daos en los tejidos o bien, en


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todas las fracturas de huesos largos para disminuir el tiempo quirrgico al estabilizaren forma temporal 14(IIa-B), 25(III-C),33(IIa-B). Sus objetivos son ofrecer suficienteestabilidad durante el manejo de la cobertura cutnea, permitiendo libre acceso a lalesin durante las curaciones o procedimientos de ciruga plstica y reconstructiva,as como detener la respuesta metablica al trauma. 79(IV-D),80(IIa-B)

Se debe tener cuidado durante la colocacin de los clavos de Schanz a fin de evitarla necrosis cortical ya sea por necrosis trmica por utilizar brocas no afiladas o poruna broca de menor tamao que no corresponde al tornillo, lo que ocasiona lisisalrededor del mismo y aflojamiento que puede llevar a la prdida de la estabilidad ydesalojamientos. Debido a esto hay mala alineacin, retardo en la consolidacin einfeccin secundario a la movilidad del foco de fractura, hasta en un 31% de loscasos 14(IIa-B),33(IIa-B),63(III-C),80(IIa-B).Es importante la limpieza del trayecto de los clavos de Schanz para evitar procesosinfecciosos que ocasionan aflojamiento de los mismos. El retiro de los fijadores parala osteosntesis definitiva puede realizarse en un solo tiempo quirrgico cuando esteprocedimiento se efecte dentro de los siguientes 21 das despus del evento y sinpresencia de datos de infeccin en el trayecto de los mismos, reportndose tasas deinfeccin bajas de 1.7% a 3%52(IIa-B),84(IIb-B).En los casos que se requieren mayor tiempo de colocacin de los fijadores externospor no lograr una cobertura adecuada de partes blandas o por no lograr la remisinde la infeccin en la herida se recomienda realizar el recambio en dos pasos: en elprimero se retiran los fijadores externos y se debrida el trayecto de los clavos deSchanz y en caso de infeccin en su trayecto se coloca una frula posteriorsuropodlica durante 10 das y se administra antibiticos seleccionando el rgimenque le corresponde segn el germen aislado en los cultivos o hasta erradicar lainfeccin en el trayecto de los clavos de Schanz. En el segundo paso se procede a laosteosntesis seleccionada. 63(III-C),71(III-C),84(IIb-B)

Actualmente en estudios aleatorizados y prospectivos se comprob que la utilizacinde los fijadores externos como mtodo de estabilizacin temporal es un mtodoeficaz y seguro ya que tiene un ndice bajo de infeccin del 0.2% que incrementa enfracturas expuestas IIIB con alto nivel de contaminacin y lesin extensa de partesblandas. 14(IIa-B)Respecto, al uso del clavo no fresado en el tratamiento de las fracturas expuestas dela difisis de tibia se reportan menores tasas de consolidaciones viciosas e infeccinsuperficial as como menos reintervenciones quirrgicas, a diferencia de los fijadoresexternos definitivos4(Ia-A). Los clavos centromedulares no fresados son el estndarde oro en las fracturas expuestas de la difisis de tibia ya que su colocacin serealiza mediante reduccin indirecta y osteosntesis a foco cerrado preservando labiologa, que favorece la consolidacin 77(Ib-A). No se reportan diferenciassignificativas entre el tiempo de consolidacin, infeccin y la necesidad deprocedimientos quirrgicos adicionales entre el enclavado fresado y el no fresado.50(IIb-B) Tampoco se encontr diferencia en cuanto a los resultados funcionalescomo dolor anterior de la rodilla, arcos de movilidad, retorno laboral y recreativo. Lanica diferencia en el grupo de los no fresados es mayor el nmero de pernos rotos.8(IIb-B),13(IIb-B),50(IIb-B),54(Ib-A),85(III-C)En algunos casos de las fracturas expuestas IIIB. el uso de los clavos no estcontraindicado ya que de est manera es posible realizar un mejor manejo de partes


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blandas por parte de ciruga plstica y reconstructiva, recomendndose bloquear losdos pernos proximales y distales a fin de tener una mejor estabilidad. 77(Ib-A),80(IIa-B), 86 (III-C)En fracturas de la difisis de tibia que presentan extensin del trazo hasta regionesmetafisarias es recomendable ser muy cuidadosos durante el control perioperatorio

para evitar deformidades angulares sobre todo en varo o valgo, utilizando tornillosdireccionales (o poller) adems de bloquear en dos planos. 87(III-C),88(III-C)Cuando la opcin seleccionada es la placa de mnima invasin con la introduccin dela placa percutnea, es requisito indispensable que se tengan condicionesadecuadas de partes blandas, dado que se pretende conservar la vascularidad bajoreduccin indirecta, buscar la correcta alineacin y no la reduccin anatmica, sindrenar el hematoma de fractura. 89 (IIb-B)En fracturas expuestas sin datos de infeccin sea y despus de llevar a cabo eldesbridamiento se puede realizar la mnima invasin con una placa largaconvencional DCP angosta para tornillos 4.5, la cual se coloca mediante dosincisiones pequeas distal y proximal, en la cara medial de la tibia, evitando la lesinvascular. 90(IIb-B) Es un procedimiento seguro y rpido, ya que la mnima agresinquirrgica favorece la curacin con menos tasas de infeccin 34(IIb-B), 91(IIb-B)[Algoritmo 2b].En fracturas de baja energa con la piel en buenas condiciones se puede realizar laosteosntesis percutnea de forma inmediata con mnimos riesgos, en cambio enfracturas de alta liberacin de energa se recomienda esperar a que disminuya latumefaccin de partes blandas. 13(IIb-B),89(IIb-B),92 (Ia-A)

4.6.5. Complicaciones Del Tratamiento De Fractura De La Difisis De Tibia

Las complicaciones de la difisis de tibia dependen adems del trauma y de sumanejo, la presencia de co-morbilidades que modifican su evolucin como ladiabetes mellitus, insuficiencia pulmonar, enfermedades malignas, hbito del tabaco,insuficiencia venosa perifrica, inmosupresin que pueden llegar hasta un 31% 75(III-C). Las principales complicaciones son sndrome compartimental, lesionesvasculares, la consolidacin viciosa, la falta o retardo de consolidacin,pseudoartrosis, infeccin y anquilosis de extremidades vecinas.

Es importante hacer nfasis en esta gua sobre el hbito del tabaquismo, debido alimpacto que causa el cigarro tanto en los pacientes con historia de tabaquismo comoen fumadores activos, ya que est bien documentado que afecta los tiempos deconsolidacin de la fractura, as como la asociacin de complicaciones mayoresdurante el proceso de curacin. Castillo realiz un estudio prospectivo en el cualanaliz el impacto del cigarro, reportando consolidacin retardada en 37% de lospacientes, tasas de infeccin dos veces mayor en los fumadores activos as como laprobabilidad de desarrollar osteomielitis casi cuatro veces ms que en los nofumadores, por lo que resulta importante recomendar a los pacientes considerar la


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diastasis de los fragmentos fracturarios, adems de proporcionar la pronta coberturacutnea 93(IIa-B).Se debe valorar cada paciente en forma particular para iniciar la marcha y estimularal paciente a que realice la movilidad completa de las articulaciones adyacentes. Serecomienda evitar el uso de anti-inflamatorios no esteroides orales y sistmicos as

como el tabaquismo que est altamente relacionado con esta complicacin.18

(III-C),43(Ib-A),94(IIa-B),95 (III-C)

Cuando tengamos de la sospecha de una pseudoartrosis de tibia deber remitirse alpaciente con el mdico ortopedista traumatlogo para iniciar protocolo de manejo depseudoartrosis (consultar gua de infecciones seas y pseudoartrosis)

4.7 Criterios De Referencia Y Contrarreferencia

Las fracturas de la difisis de tibia deben ser canalizadas a una unidad mdica(segundo o tercer nivel de atencin) que cuenten con especialistas enortopedia y trauma para el manejo del trauma

Dar alta temporal a los pacientes manejados con osteosntesis estable a suunidad de medicina familiar durante los 3 primeros meses exhortando alpaciente a la rehabilitacin en casa con apoyos parciales progresivos hastatotal y movilidad de las articulaciones

Valorar a las 12 semanas de evolucin por mdico ortopedista traumatlogopara inicio de apoyo total y envo a rehabilitacin de acuerdo a la evolucin3 (III-C)

Referir al paciente a segundo o tercer nivel de atencin mdica cuandoexistan datos de no consolidacin manifestados por dolor en el sitio defractura, movilidad anormal a nivel de la difisis, proceso infeccioso o rechazodel material de sntesis.

4.8 Vigilancia Y Seguimiento

Los pacientes manejados en forma conservadora con yeso se le realizarn losrecambios antes descritos, pero tambin se estimula al paciente a los ejercicios defortalecimiento de cudriceps. En la fase de apoyo con el yeso, el paciente debeiniciar la deambulacin inmediata hasta que la fractura consolide, entonces, seprocede al retiro del aparato de yeso y se enva a rehabilitacin para enseanza de


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la marcha y mejorar los arcos de movilidad principalmente del tobillo y medio pi,para posteriormente enviar con su mdico familiar para alta de la Unidad.Es muy importante alentar al paciente desde su ingreso al hospital a movilizar todaslas articulaciones libres que le sea posible al paciente an en cama, razn por lo quees preferible la estabilizacin temporal con fijadores externos que permite al paciente

movilizarse, sentarse fuera de cama sin necesidad de analgsicos adicionales.Una vez realizada la estabilizacin definitiva se deber continuar con la movilidadactiva de todas las articulaciones con especial atencin de la rodilla, tobillo y mediopi, de acuerdo a la osteosntesis realizada se permitir el apoyo parcial progresivohasta total de acuerdo a la evolucin de la consolidacin bajo controles radiogrficospor la consulta externa.

Cuando se utilizan los fijadores externos como tratamiento definitivo se educa alpaciente y familiar sobre el aseo diario de los clavos de Schanz para evitar suaflojamiento. El paciente deber realizar ejercicios de fortalecimiento muscular decudriceps y se vigilar por la consulta externa con proyecciones radiogrficas cada6 semanas hasta tener la evidencia de consolidacin momento en el cual se realizarel retiro de los fijadores en la consulta externa. Posteriormente, el pacientecontinuar su manejo en rehabilitacin para posteriormente enviar con su mdicofamiliar para alta de la Unidad.3(III-C),18(III-C),33(IIa-B) [Algoritmo 2a-3].

En los pacientes manejados con clavos, el inicio de la marcha depender delprincipio biomecnico utilizado, es decir, en los trazos estables con clavo bajo elprincipio de la proteccin el apoyo parcial progresivo hasta el total se inicia desde losprimeros 10 das, controlando al paciente con estudios de radiologa cada 4 a 6semanas hasta la consolidacin.

En caso que el paciente no complete la rehabilitacin durante el proceso deconsolidacin se canalizar a rehabilitacin con alta de la unidad para enseanza dela marcha y mejora de los arcos de movilidad, y posteriormente, se enviar con sumdico familiar y se egresar de alta de la Unidad con alta a laborar.En aquellos casos de fracturas inestables a pesar de haberse bloqueado los dospernos proximales el apoyo se difiere hasta que inicie la formacin de callo seo paraevitar fatiga del implante y de los pernos de bloqueo que puede ocasionar prdida dela estabilidad de la fractura pero si durante los controles en la consulta externa haydatos de retardo en la consolidacin a las 12 semanas se realizar previa asepsia yantisepsia de la regin el retiro del perno de bloqueo esttico con el propsito dedinamizar el sistema y favorecer la consolidacin.

En el caso de pacientes manejados con placas se estimula la movilidad de todas lasarticulaciones pero se difiere el apoyo hasta que haya datos de consolidacinPosteriormente se valorar el envo a rehabilitacin, en caso de requerirlo o alta consu mdico familiar.


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Recomendaciones de rehabilitacin en casa

1. Cambios de posicin cada 4 horas.Mantener ligeramente flexionada larodilla afectada con uso de almohadacada 4 horas por 1 hora. Alineacin desegmentos del cuerpo.

2. Sentarse fuera de cama o en laorilla, con pierna afectada sobre unbanco.

3. Movilizar las extremidades noafectadas, con movimientos libres.

4. Colocar compresa caliente en 2semanas en regin de rodilla por20minutos

5. Realizar ejercicios indicados cada 4horas 20 repeticiones cada movimientoy a tolerancia, puede ayudar el familiara completar el movimiento:Movilizacin de tobillo:Movilizacin de cadera:

30Movilizacin a la rodilla: -Colocar unaalmohada en la parte de atrs derodilla y oprimirla con la piernaapretar 10 segundos y descansar 5segundos con 20 Repeticiones cada 4

horas. En_____ semanas iniciar pesoen tobillo con una polaina de 500gr.

MmMmmmMmmm

.

6. No apoyarse ni caminar hasta quesu medico tratante lo indique en laconsulta.

7. Para trasladar usar: _______________________________ _______________________________

MEDICO TRATANTE: _______________________________ _______________________________

6. OBSERVACIONES: _______________________________ _______________________________

Presione


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2

5. Definiciones Operativas

Fractura: las fracturas de la difisis de tibia se definen como la prdida desolucin de continuidad sea en la difisis de tibia.

Fractura cerrada: es la lesin sea con integridad de la cubierta cutnea que noexpone al hueso fracturado.

Fractura expuesta: (abierta) es aquella fractura en la cual durante el eventotraumtico hubo disrupcin de la piel y de tejidos blandos adyacentes al sitio defractura que permiti la exposicin sea.

Signos de alarma: aquellos signos y sntomas clnicos que orienten hacia unaposible complicacin

Ambulatoria: manejo y tratamiento de las fracturas de la tibia manejadas enforma conservadora con aparato de yeso.

Emergencia: manejo y tratamiento integral del paciente de manera inclusointerdisciplinaria, con el propsito de salvar la vida o prevenir complicacionespotenciales. Incluye manejo inicial de todas las fracturas agudas cerradas yabiertas de la tibia en el servicio de urgencias

Hospitalizacin: manejo y tratamiento efectuado en medio hospitalario con lafinalidad de continuar manejo mdico

Traumatismo de alta energa: aquella lesin donde la liberacin de energa es talque ocasiona lesiones complejas de partes blandas y seas.

Traumatismo de baja energa: aquella lesin donde la liberacin de energa estal que no se acompaa necesariamente de lesiones complejas.

Osteosntesis: operacin quirrgica que consiste en poner en situacin normallos fragmentos de una fractura y fijacin estable de los mismos con diferentes

implantes.Mnima invasin: tcnica quirrgica en la cual su finalidad es la preservacin dela vascularidad, las partes blandas y seas.

Complicaciones potenciales: eventos que de manera sbita pudieran agravar ellas condiciones generales del paciente y el pronstico de la lesin.


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AlgoritmosAlgoritmo 1. Diagnstico y manejo de la fractura de difisis de tibia en los servicios deprimer contacto (unidades de primer nivel o servicios de urgencia)


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Paciente conlesin traumtica

en pierna

Investigarantecedentes deltrauma y factores

de riesgo

Identificar signosy sntomas

universales defractura

Existe lesinvascular?

Reconocersignos clnicos

de alarma

No

Si

Sndromecompartimental

?

No

Reparacin vascularpor mdico no

familiar (cirujanovascular perifrico)

Dermofasciotomade Urgencia

Clasificacin de lafractura de difisis

de la tibia

AbiertaCerrada

Tipificacinde la fractura

Tipificacinde la fractura

Tratamientoconservador

Valoracin de lagravedad en la

extremidadlesionada

MESS > 7?

Si

Amputacin

Ver Algoritmo

2b

Si

Salvamento dela extremidad

Desbridamientoinicial

No

Estable contrazos no

desplazados

Inestable42A1-42B3

42C

Osteosntesis

Tratamientofarmacolgico

Radiografas A/P ylateral

1

2

3

7

8

5

9

4

11

5

610

12

13

Mejora?

Si

No

Ver Algoritmo 3

Algoritmo 2a. Diagnstico y manejo de la fractura de difisis de tibia en unidades mdicasde segundo y tercer nivel de atencin


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5

Algoritmo 2b. Diagnstico y manejo de la fractura de difisis de tibia en unidades mdicasde segundo y tercer nivel de atencin

Desbridamientoinicial

Desbridamiento(nuevo)

Mejora?

Si

No

Existe prdidacutnea?Si

Existe datosde infeccin o

necrosis?

Si

No

No

Osteosntesis

InterconsultaServicio de

Ciruga Plsticay reconstructiva

DeAlgoritmo

2a

15

14

16

Ver Algoritmo

3


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Algoritmo 3. Vigilancia y Seguimiento de Fractura de la Difisis de Tibia

IniciaRehabilitacin

Hayconsolidacin?

Si

Retiro de aparatode yeso

Retiro defijadores

Paciente con fractura de

la difisis de la tibia conaparato de yeso

IniciaRehabilitacin

Hayconsolidacin?

Si

No

Enviar a Tercernivel de atencin

Continuar tratamientode Medicina fsica y

rehabilitacin

No

Enviar a tercernivel

Paciente con fractura de

la difisis de la tibia conosteosntesis

Aplicar GPC deseudoatrosis

Hayseudoartrosis?

Si

ALTA

Hayseudoartrosis?

Si

Aplicar GPC deseudoatrosis


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6. Anexos6.1 Clasificacin O Escalas De La Enfermedad

CUADRO I. TIPIFICACIN DE LA FRACTURA EXPUESTA

Gustilo y cols. , Ruz y cols. ,

I. Herida limpia menor a 10 mm I. Herida limpia menor al dimetrohueso fracturado

II. Herida limpia mayor a 10 mm II. Herida limpia mayor al dimetro delhueso fracturado

III A. Buena cobertura cutneaIII A1. Potencialmente contaminadaIII A2. Trazo complejo

III A3. Herida contaminada

III B. Lesin extensa en partes blandaso contaminacin masiva III B. Lesin de partes blandas

III C. Lesin vascular que requiere dereparacin III C. Reparacin vascular

De mejor a peor pronsticoIII D. Amputacin traumtica

IVA.Heridas por arma de fuego de altavelocidad

IV B. Heridas por arma de fuego debaja velocidad

1Gustilo et al. JBJS 1976;58:453-58 (30)2Gustilo et al. J Trauma 1984;24:742-46. (31)3Ruz y cols. Rev Mex Ortop 1998;12(5):359-71. (23)4

Ruz y cols. Rev Mex Ortop 1999;13(5):421-30. (32)


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8

CUADRO II. CLASIFICACIN DE MESS

Criterios de MESS

(7 ms es igual a amputacin)Puntaje

A. Lesin de tejido blando y hueso

Baja energa 1

Intermedia energa 2

Alta energa 3

Muy alta energa 4

B. Isquemia de la extremidad

Pulso reducido con perfusinnormal 1

Disminucin del llenado capilar 2

Dedos fros insensibles 3

C. Choque Tensin arterial mayor a 90 mm

Hg 0

Hipotensin transitoria 1

Hipotensin persistente 2

D. Edad

Menores de 30 aos 0

Entre 30 y 50 aos 1

Mayores de 50 aos 2

Nota: El puntaje se duplica en caso de isquemia mayor de 6 horasJohansen et al. J trauma 1990;30:568-73.


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9

Figura 1. Clasificacin de la Asociacin de Osteosntesis y de la Academia Americana paradefinir la configuracin de la fractura

42-

C1 C2 C3A1 A2 A3

>30


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10

Figura 2. Imgenes radiolgicas despus de la osteosntesis


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