GUCH : Problèmes d’anesthésie pour des interventions … · Chirurgie non cardiaque ......

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GUCH : Problèmes d’anesthésie pour des interventions non-cardiaques Ph Mauriat Anesthésie-Réanimation des Cardiopathies Congénitales et Pédiatrique Hôpital Haut-Lévèque

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GUCH : Problèmes d’anesthésie pour des interventions non-cardiaques

Ph MauriatAnesthésie-Réanimation des Cardiopathies Congénitales et Pédiatrique Hôpital Haut-Lévèque

Contexte CHD

Plus de 90% des CHD atteignent l‘âge adulte

Prévalence des CHD : 4/1000 adultes9 % de cardiopathies sévères

Fallot, TAC, TGV complexes, CAV, ventricule unique

Chirurgie non cardiaque

Gynéco-obs, dentiste, orthopédie, digestif, uro, ORL,...

Obstétrique

Prévue ou Urgente +++

Contexte CHD chirurgie non cardiaque

Addition de risques : chirurgie + CHD+ adulte

Anesthésite-réanimateurs non formés

Effet de l‘oxygénation sur le shunt G-D

Chirurgiens non cardiaques non formés

Coelioscopie pour hernie inguinale d‘un Fontan défaillant

GUCH : augmentation des actes non cardiaques

Demande de conseil des AR auprès des référents

CC non opérée, palliée, ± bien réparée

Cardiopathie simple ou à risque

Evaluation cas par cas

Pas d’European Association of Cardiothoracic Anaesthesiologists (EACTA)…

276 patients pour 480 chirurgies non-cardiaques (1987-92)

Complications anesthésie 5.8% (28 of 480)

1 décès

Risques plus importants première intervention 5.4%

cyanose (P = 0.002)

Insuffisance cardiaque (P<0.001)

État général altéré (P<0.001)

Plus de complications avec intervention

Poumons et appareil neuro

Risques faibles pour ambulatoire (1.7%)

Chirurgie Taux

de mortalité Syndrome d’Eisenmenger

Références 

Accouchements  obstétricaux

36% (1978‐1996)

28% (1997‐2007)

Weiss BM et al. JACC 1998

Bedard E et al. Eur Heart J 2009 

Chirurgie  générale

7 ‐

23%

Chirurgie

: FDR de mortalité

Martin JT et al. Reg

Anesth

Pain 

Med 2002Ammash

NM et al. JACC  1999Daliento

L et al. Eur

Heart J 1998Raines DE et al. J Clin

Anesth

1996

Mortalité péri-opératoire HTAP

Analyse rétrospective de 124 cas de Syndrome d’Eisenmenger

AG ou ALR pour une chirurgie non cardiaque

Mortalité péri-opératoire: 14%

ALR: 5% (NS)

AG: 18%

Meilleur facteur prédictif de mortalité :

Nature de la chirurgie

Chirurgie majeure: 24% p<0,05

Chirurgie mineure: 5%Martin JT et al. Reg Anesth Pain Med 2002

Technique d’anesthésie et mortalité

Problèmes Communs GUCH

Multi opérés

Troubles du rythme

Dysfonction ventriculaire

Atteintes pulmonaires

Cyanose et effets multisystémiques

HTAP : Syndrome d’Eisenmenger

Arythmies

FA, Flutter auriculaire le + fréquent

Mustard, Senning, Ebstein, Fontan, Fallot

Excitabilité ventriculaire : ESV, TV, FV

Traitements médicamenteux

Interactions avec produits d’anesthésie

Porteur de stimulateur ± Défibrillateur

Conflit per-op avec bistouri : mode asynchrone

Contrôle post-opératoire

Risque permanent en peri-opératoire

Dysfonction Ventriculaire

Liée à la pathologie

VD de Fallot, systémique ou ventricule unique

Surcharge en pression : sténose

Surcharge en volume : shunt, insuffisance valvulaire

Liée à la durée et à l’âge de la correction

Cyanose : VO2 > DO2

Atteinte coronaire mixte

Dysfonction cardiaque post-op

Atteintes Pulmonaires

Liée à la pathologie

Compliance diminuée - Epanchements pleuraux - Bronchomalacie

Troubles du surfactant et dyskinésie

Atélectasies fréquentes - Surinfection

Syndrome – Hétérotaxie (JTCS 2011)

BPCO : tabac

Hémoptisie : MAPCA, HTAP (SE)

Déformation thoracique, scoliose

Lésions du nerf phrénique, du récurrent

Difficultés de sevrage de la ventilation

Cyanose : effets multisystémiques

Hematologique

Hemostase

Rénaux

Neurologiques

Hématologiques

Érythropoièse augmente, Ht

(favorise lithiase biliaire)

Hyperviscosité symptomatique si Ht> 65%

Céphalées, étourdissements, vision double ou trouble, fatigue, myalgies, faiblesse musculaire

Déficience en Fer

Plaquettes , von Willebrand , survie plaquettaire

Thromboses (lobes supérieurs pulmonaires)

Risques de troubles hémorragiques post-opératoires

Gil JC. Blood 1986Baum V, et al: A&A 1993

Effets multisystémiques

Effets rénaux de l‘hypoxémie

Glomérules hypercellulaires et dilatés

Épaississement membrane basale

Hypoperfusion -> réabsorption accrue

Protéinurie

Hyperuricémie

Risque élevé d‘IR post-opératoire

Ross EA. Circulation 1987

Effets multisystémiques

Effets neurologiques

Abcès cérébraux

Accident vasculaire cérébral

Embolies paradoxales

Vol sous-clavier par shunt de Blalock

Risques de complications neurologiques per-op

Perloff JK. Circulation 1993; 87:1954-59Kurlan R. Stroke 1984; 15:359-62

Effets multisystémiques

Flutter et fibrillation auriculaire fréquents

Erythrocytose, hyperviscosité

Hémoptysie (infarctus pulmonaire ou ruptures vasculaires)

Abcès cérébraux et accidents vasculaires cérébraux

Hémorragies et thromboses

Mort subite - anesthésie à risque majeur ++

HTAP - Syndrome d‘Eisenmenger

Anesthésie

Abords vasculaires complexes

Multiples interventions et examens KT

Antécédents de dénudation chirurgicale

Thromboses

Liés à la pathologie

DCPP-DCPT, Coarctation, Blalock

Evaluation pré-opératoire Doppler et imagerie

Pose des VVC écho-guidée

Anesthésie

Objectif : maintien de la stabilité hémodynamique

Prémédication adéquate pour éviter anxiété et tachycardie

Eviter le jeûne prolongé (cyanose)

Induction d’AG lentement progressive (AIVOC)

Éviter dépression myocardique, vasodilatation et hypotension

Halogéné ou benzodiazépine > diprivan ou kétamine

Programme transfusionnel : CG, PFC, plaquettes, facteurs

Maintien l’hématocrite du contexte :

Fontan, Blalock, Fallot, HTAP

pCO2 élevée, acidose

pO2 veineuse basse

Tonus sympathique augmenté

Inotropes - douleur

Ventilation

Pression moyenne et PEEP élevées

Troubles de ventilationStrumpher, J. J Cardio Vasc Anest 2011 Aug

Facteurs aggravants l’HTAP

ECG, ETCO2, SpO2

Cathéter artériel : PA et gazométrie

Cathéter PVC + PAP ± SvO2 si réalisable

Cathéter central PVC ± SvcO2

NIRS : saturation tissulaire en O2

ETO

Marqueurs biologiques

BNP, Troponine

Monitoring adapté

La perfusion pulmonaire dépend de l’équilibre du rapport Qp/Qs

Les RVS et les RVP doivent être conservées stables

Eviter les variations des RVS : douleur, hypo et hyperthermie

Moduler les RVP par la ventilation et les vasodilatateurs si nécessaire

Moduler les RVS par les vasopresseurs et les vasodilatateurs

La fonction cardiaque doit rester stable : ± inotropes

Anesthésie avec Blalock

Qp Qs RVS

RVPRVP

SpO285 - 90 %

ASP

Poumons sans atélectasie, pneumopathie

Prémédication efficace

Diminuer le stress pré-induction responsable de l’augmentation des RVP

Induction de l’anesthésie par les halogénés très lente

Induction par voie veineuse plus adaptée

En cas d’hypovolémie et de saignement

Maintien de la volémie +++ PVC > 12 à 15 mmHg

Conserver l’hématocrite proche des valeurs pré-op

Maintien de la SaO2 ±

85%

Anesthésie et DCPP

Qp QsRVSVCS

RVPRVP

SpO285 %

DCPP

Le débit cardiaque dépend du débit pulmonaire non pulsé

Abords artério-veineux compliqués :

Plusieurs chirurgies + KT + imagerie + réanimation

L’hypovolémie (hémorragies, déshydratation, vasoplégie veineuse) diminue brutalement le débit cardiaque

Intérêt des vasodilatateurs pulmonaires pour améliorer le débit cardiaque

L’augmentation de la pression intra-thoracique diminue le débit pulmonaire et le débit cardiaque

La ventilation spontané, en post-opératoire, est une priorité pour optimiser les interactions cardio-pulmonaires

Anesthésie et Fontan (DCPT)

Qp QsRVSVCS

RVPRVP

SpO2100 %SpO2< 90 %

DCPT

Conséquences de la laparoscopie

Pneumopéritoine = augmentation de la pression intra abdominale et hypercapnie

Augmentation RVP, baisse du retour veineux et du débit pulmonaire et de la PA

Technique possible chez des Fontan équilibrés :

Limiter la pression d’insufflation du pneumopéritoine (< 8cmH2o)

Limiter La durée de la procédure

Optimiser la ventilation pour anticiper l’hypercapnie

Laparoscopie et Fontan (DCPT)

McClain et al. Anesth Analg. 2006

20 ans - DCPT - chirurgie digestive

Anesthésie

Halogénés

Induction lente

Baisse RVS

Anesthésie IV

Baisse des RVS

Coeliochirurgie

Retour veineux

Hypercapnie

ALR

Baisse des RVS

Anticoagulant

Impératifs hémodynamiques

Précharge suffisante

RVP basses

Ventilation adaptée

Fio2 élevées

Préserver la fonction VU

RVS stables

599 gestations de 562 GUCH

13% d’œdème pulmonaire, troubles du rythme, AVC et mort subite

Facteurs de risques :

Cyanose, HTAP (SE) , antécédents d’AVC

Insuffisance cardiaque NYHA > II , FE < 40%, Arythmie

Surface valve mitrale < 2cm2, valve aortique <1.5 cm2, gradient intra VG >30 mmHg

Prise en charge par équipe multidisciplinaire

Grossesse, anesthésie et GUCH

Accouchement : épreuve d’effort… VU, sténose Aortique

Choix entre AG ou ALR adaptée à la pathologie

Shunt G-D

Intérêt de la péridurale pour diminuer les RVS

Shunt D-G

Intérêt de l’AG pour contrôler les RVS

Risque des Fontan :

Congestion veineuse, ascite, dysfonction du VU, régurgitation de la VAV, arythmie, coagulopathie

Aggravée par le décubitus dorsal et le travail

Grossesse, anesthésie et GUCH

Anesthésie loco-régionale (ALR)

Péri-rachianesthésie combinée

Bupivacaine Ropivacaine

AG ou ALR dépend de :

Type de chirurgie ± urgence

Délai d’arrêt de l’anticoagulation

Possibilité d’ALR pour

Hanche, membres inférieurs

Abdomen, urinaire, obstétrique

ALR contre-indiquée si :

Coagulopathie (hématome épidural)

Sepsis, instabilité hémodynamique

Péri‐

rachianesthésie 

combinée

Am Soc Regional Anesth guidelines 2010

Péridurale

Anesthésie Générale vs Loco-régionale

Bonnin M, et al. Anesthesiology 2005

Analgésie parfaite pour éviter hypoxémie et acidose qui

entraînent une augmentation des RVP

Césarienne programmée (32-34 SA) sous péridurale

combinée à une rachianesthésie

Monitorage par oxymètre de pouls, pression artérielle

sanglante, PVC ± SvcO2, ± Echo

Administration de NOi en cas de poussée d’HTAP

Reprise immédiate des Tt anti HTAP, parfois renforcés

Surveillance post-partum dans USI ± une semaine

Grossesse, anesthésie et SE

L’anesthésie des GUCH en chirurgie non cardiaque ne peut

être envisagée sans connaissance physio-pathologique

Comprendre les différentes étapes opératoires de la

cardiopathie pour une meilleure prise en charge de ces

malades complexes, en constante augmentation

A minima, connaître les valeurs de SaO2 et d’hématocrite

pour servir de référence en péri-op

Anesthésie et GUCH

L’avis du cardio-congénitaliste est indispensable pour apprécier la fonction cardiaque et du montage

Préparation pré-opératoire :

Evaluation de la performance cardiaque et ventilatoire

Réhabilitation - Kinésithérapie

Exploration des axes vasculaires profonds en Doppler

Les conseils d’un AR « spécialisé » : évaluation des risques peri-opératoire et recommandation de protocole

Prise en charge dans des centres référents fortement conseillée

Anesthésie et GUCH