Groupe de travail « évolution du modèle de financement » 6 décembre 2011

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Direction générale de l’offre de soin Groupe de travail « évolution du modèle de financement » 6 décembre 2011

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Groupe de travail « évolution du modèle de financement » 6 décembre 2011. Ordre du Jour. 1 - Actualité des études taille et gamme 2 – Travaux sur la convergence ciblée (ATIH) 3 – Travaux sur l’homogénéisation des bornes hautes et basses (ATIH) 4 – Point divers. 2. Etude Taille et Gamme. - PowerPoint PPT Presentation

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Groupe de travail « évolution du modèle de financement »

6 décembre 2011

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Ordre du Jour

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1 - Actualité des études taille et gamme  2 – Travaux sur la convergence ciblée (ATIH)

3 – Travaux sur l’homogénéisation des bornes hautes et basses (ATIH)

4 – Point divers

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ORGANISATION & MISSIONS

Direction généralede l’offre de soins

Etude Taille et Gamme

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Taille & Gamme 1/4Les travaux en cours et à venir

Les questions qui pourraient être traitées dans le cadre du PREPS

Quelles sont les organisations territoriales et d’établissement performantes en termes de taille et de gamme d’activité ?

Quelles sont les organisations territoriales et d’établissement sous-performantes en termes de taille et de gamme d’activité ?

Le prisme financement des activités isolées (travaux DGOS en cours) Travaux spécifiques dans les DOM Travaux amorcés en métropole

Etude de la DREES – étude économétrique en cours Performance économique des établissements de santé – publication en 2012

Mission IGAS – Hôpitaux bien gérés Travaux en cours

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Présentation du PREPSProgramme de Recherche sur la Performance du Système des

soins Objectifs :

Le champ du programme de recherche en qualité hospitalière (PREQHOS) est étendu dès 2012 à d’autres thématiques relevant plus généralement de la performance du système des soins. Ce nouveau programme est appelé PREPS.

L’objectif est de fournir aux équipes hospitalières et aux décideurs des connaissances contribuant à l’amélioration de la performance du système des soins dans les établissements et permettant également d’appréhender l’impact des changements organisationnels, des pratiques professionnelles, des politiques de santé et des outils de régulation sur la performance des établissements.

Priorités au titre de l’année 2012 :Le PREPS est destiné à promouvoir la recherche sur la performance du système des soins, dans ses différentes dimensions, notamment:

La qualité des soins L'impact des réformes sur l’organisation des établissements de santé et des

établissements médico-sociaux, et plus généralement sur l’organisation de l’offre de soins

Les innovations organisationnelles Les systèmes d’information et l’organisation des soins La recherche sur la recherche

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Taille & Gamme 2/4

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Taille & Gamme 3/4 Critères de sélection :

La justification scientifique du projet ; Les hypothèses et objectifs du projet ; La population concernée ; Les critères de jugement ; Les modalités de l’étude statistique ; La méthodologie mise en œuvre.

Le PREPS a vocation à mobiliser des compétences pluridisciplinaires, des établissements de santé mais également bien au-delà

Modalités pratiques de l’appel à projets :Utilisation du logiciel INNOVARC pour le dépôt des projets (voir circulaire n°DGOS/PF4/2011/420 du 4 novembre 2011)Financement: 3 tranches annuelles, quelle que soit la durée prévue du projet, sous forme de dotations MERRICalendrier du PREPS 2012:

Appel à projets Date butoir Objet CiblePREPS 08-nov-11 Ouverture de l'appel à projet PREPS 2012 InvestigateursPREPS 13-févr-12 Clôture du dépôt des dossiers InvestigateursPREPS 24-févr-12 Transmission des dossiers validés à la DGOS DRCIPREPS 15-juin-12 Mise en ligne des résultats DGOS-PF4PREPS 29-juin-12 Envoi des rapports anonymisés DGOS-PF4

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Taille & Gamme 4/4Propositions plan d’action

Articulation PREPS / Etude Taille et gamme Acteurs concernés par l’appel à projets PREPS et les études taille et gamme:

Centres et équipes de recherche en établissement Partenaires externes pour rassembler l’ensemble des compétences nécessaires

Avant la fin de l’année 2011 : Echanges avec des chercheurs selon logique pluridisciplinaire (santé et hors

santé) afin de • recueillir différentes approches pour aborder les sujets taille et gamme• susciter l’intérêt pour les études taille et gamme dans le cadre de l’appel à

projets PREPS

En 2012 : Examen des projets dans le cadre du PREPS 2012 avec sélection prévue en juin

2012.

Calendrier prévisionnel : Aboutissement des travaux courant 2013

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LE FINANCEMENT DES ACTIVITÉS ISOLÉES

Problématique: le seuil d’équilibre exigé par la T2A ne peut pas être atteint pour certaines activités exercées dans des zones spécifiques.

Les établissements ou services concernés sont situés :

Dans des zones enclavées (notamment de montagne) Dans des départements ultra-marins (DOM) et en Corse Dans d’autres zones rurales isolées (c’est notamment le cas de

certains CH de proximité et anciens hôpitaux locaux).

Objectif : aider les ARS à apprécier la compensation financière liée la spécificité territoriale de ces établissements, après objectivation des pertes financières (exclure les pertes liées à la sous-performance) ;

Moyen de financement : crédits d’aide à la contractualisation « Maintien d’un activité déficitaire identifiée dans le SROS », marges de manœuvre des ARS.

Montant (Arbust Migac 2010) = 35 M€, dont plus de la moitié pour les DOM.

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Les activités isolées en métropole

Echanges téléphoniques effectués en juin sur la base d’un questionnaire avec les ARS suivantes: Bretagne, Midi-Pyrénées, Languedoc-Roussillon, Rhône-Alpes et Corse.

Champ: tous établissements en T2A MCO Principales conclusions

Quelques cas recensés en dehors des ex-hôpitaux locaux Selon les ARS, cette problématique concernera les ex-HL

sujet lié au passage en T2A des ex-HL prévu en mars 2013. Travaux SROS en cours: des restructurations et des reconversions de

la médecine vers le SSR ou les EHPAD sont en cours dans la plupart des régions et compliquent le diagnostic de la situation.

Les travaux relatifs au financement des activités isolées en métropole sont suspendus dans l’attente de la finalisation des SROS et pourront être repris courant 2012, lorsque la situation des ex-HL sera stabilisée

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Les activités isolées dans les DOM

Groupe de travail mis en place en mai avec les DOM.

Les activités actuellement financées par les ARS au titre de l’isolement dans les DOM sont essentiellement des activités SIOS, c’est-à-dire des activités très spécialisées et régionalisées du fait de la distance à la métropole→ grands brûlés, neurochirurgie, réanimation néonatale, chirurgie

cardiaque...

Le maintien de ces activités est considéré comme nécessaire dans le cadre du SROS mais leur équilibre économique est compromis par plusieurs facteurs : l’étroitesse de la patientèle, les normes en termes de personnel ou les difficultés de recrutement.

Objectif du GT : définir les activités éligibles et élaborer une méthodologie à destination des ARS pour le calibrage des financements correspondants.

Prochaine visioconférence avec les DOM : janvier 2012. Aboutissement des travaux : février/mars 2012

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ORGANISATION & MISSIONS

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Convergence ciblée - ATIH

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Campagne MCO 2012

Comité du 06 Décembre 2011

Convergence ciblée

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Campagne 2010 : Liste de 35 GHS (dont 20 en CV totale) à partir d’une expertise médicale

Campagne 2011 : Liste de 193 GHS à partir d’une expertise médico-économique (score d’homogénéisation des DMS)

=> Au final => 220 GHS concernés pour 2010 et 2011

Historique

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Même arbre de décision que 2011 ? Score d’homogénéisation des DMS GHS regroupés en 6 classes avec une vitesse de

convergence propre à chaque classe

Exclusion des activités spécifiques comme en 2011 ? Cancer Soins palliatifs Activités lourdes

Introduction dans l’algorithme : Ecart entre le financement et les charges ?

Étude adéquation financement/charges Création de sous classes au sein des 6 classes

Campagne 2012

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Reprise de l’arbre de décision de 2011

Etape 1 : GHM entrant dans l’arbre : Exclusion CMD 14 et 15, GHM autres, GHM 0 jours, séances , GHM ayant CV à 100% en 2010Etape 2 : Volume suffisant (sup 1000 séjours) et Part de marché équilibré (min 20%; max 80%) sur données d’activités 2010 (nb : les GHM ayant fait l’objet d’une convergence en 2011 sont intégralement repris pour éviter des effets seuils)

Etape 3 : Analyse statistique des DMS (reprise des travaux réalisés en 2011)Etape 4 : Réintégration dans la classe 0, des GHM en J, T, et autres séances (sauf chirurgie ambulatoire) • Si taux de transferts élevés => Classe 5Etape 5 : Les activités spécifiques sont repérées et intégrées dans la liste élargie des GHM éligibles à la convergence (liste exclue en 2011) ?Etape 6 : Validation et contrôle de cohérence :

- d’un point de vue médicale- d’un point de vue économique (données de coûts, ERE)

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Mise à Jour de l’arbre de décision 2011 242 GHS éligibles

Dont 21 GHS de cancer Dont 3 GHS de Soins palliatifs Dont 12 GHS Activités lourdes

Dont 15 GHS non retenus en 2011 hors activités spécifiques

36 GHS

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Résultats de la classification

NB GHS Hors Activités spécifique Cancer Soins Palliatifs Activités

Lourdes

Classe 0 41 3 0 0

Classe 1 15 1 3 2

Classe 2 54 12 0 4

Classe 3 28 4 0 4

Classe 4 24 0 0 0

Classe 5 45 1 0 2

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Etude adéquation financement / charges Permet de comparer le tarif actuel au tarif

respectant strictement la hiérarchie de l’échelle de coût

Masse Tarif : Casemix 2010 valorisé Tarifs 2011 (v11c)

Masse Tarif issu des coûts (v11c) : utilisation du casemix 2010

Échelle de coûts pluriannuels (2006-2009) Échelle de coûts au champ tarifaire Échelle de coûts ajustés à la masse Tarif => Tarifs issus des coûts

Interprétation de l’écart financement/ charges : Écart < – 5% => « Sous financement » Écart entre – 5% et 5% => « Correctement financé » Écart > 5% => « Sur Financement » 18

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Apport de l’étude financement / charges dans l’arbre de décision

Propositions Création de sous Classes (1) Exemple fictif :

Classe 1 => taux de convergence de 20% Classe 2 => taux de convergence de 10% Classe 3 => taux de convergence de 5%

Classe 2 : Sous Classe a => GHS surfinancé de plus de 30% Sous Classe b => GHS surfinancé entre 5% et 30% Sous Classe c => GHS correctement financé ou sous

financé

Exemple de scénario : Sous Classe 2a => taux de convergence de 20% (taux

classe 1) Sous Classe 2b => taux de convergence de 10% (taux

classe 2) Sous Classe 2c => taux de convergence de 5% (taux

classe 3)

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Apport de l’étude financement / charges dans l’arbre de décision

Propositions Création de sous Classes (2)

Créations de sous classes sur : Classe 2 Classe 3 Classe 4 Classe 5

=> Classes avec des DMS hétérogènes entre les 2 secteurs

Pas de Créations de sous classes sur : Classe 0 Classe 1=> Classes avec des DMS égales ou homogènes entre les 2

secteurs20

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Résultats(Concerne uniquement le secteur ex DG)

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Hors activités spécifiques

Classes Sous Classes

Nb GHS

Nombre séjours

nationaux 2010Part des séjours Masse Tarif Part de la

Masse tarifEcart

Financement/Charges en %

Ecart Financement/ Charges en €

0 0 41 644 632 33.9% 420 001 193 10.1% -9.5% - 44 174 136

1 1 15 149 005 7.8% 373 531 725 9.0% -7.6% - 30 727 431

2 2b 3 15 019 0.8% 30 782 492 0.7% 13.5% 3 652 704

2c 51 454 654 23.9% 1 306 505 038 31.3% -6.6% - 92 481 141

33b 1 1 821 0.1% 34 737 359 0.8% 8.3% 2 663 040

3c 27 178 588 9.4% 695 979 981 16.7% -6.3% - 47 148 486

4 4c 24 153 371 8.1% 457 543 519 11.0% -4.3% - 20 569 629

5 5c 45 303 101 16.0% 850 604 305 20.4% -2.6% - 23 094 600

Ensemble 207 1 900 192 100.0% 4 169 685 612 100.0% -5.7% - 251 879 679

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Hors activités spécifiques

GHM Libellé

Nombre séjours

nationaux 2010

Masse TarifEcart

Financement/ Charges en

%

Ecart Financement

/ Charges en €

01M212 Douleurs chroniques rebelles, niveau 2 (Nouveau) 2 854

9 032 080

6.6% 557 498

05C221 Remplacements de stimulateurs cardiaques permanents, niveau 1

6 179

11 735 312 23.2%

2 210 922

01M211 Douleurs chroniques rebelles, niveau 1 (Nouveau) 5 987

10 015 100

9.7% 884 284

Classe 2b

Classe 3b

GHM LibelléNombre séjours

nationaux 2010

Masse TarifEcart

Financement/ Charges

en %

Ecart Financement/ Charges en €

05C104 Chirurgie majeure de revascularisation, niveau 4 (Nouveau) 1 821 34 737 359 8.3% 2 663 040

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Cancer

Classes Sous Classes Nb GHS

Nombre séjours

nationaux 2010Part des séjours Masse Tarif Part de la

Masse tarifEcart

Financement/ Charges en %

Ecart Financement/ Charges en €

00 3 1 321 510 93.1% 513 624 777 55.8% 5.1% 24 972 023

11 1 4 115 0.3% 15 711 300 1.7% 2.7% 410 559

22b 4 14 714 1.0% 88 693 758 9.6% 12.8% 10 055 772

2c 8 44 551 3.1% 203 278 891 22.1% -0.5% - 930 782

33b 3 20 329 1.4% 76 422 667 8.3% 5.4% 3 939 479

3c 1 2 533 0.2% 5 858 460 0.6% 3.5% 198 841

55c 1 11 569 0.8% 17 198 470 1.9% -5.2% - 936 326

Ensemble 21 1 419 321 100.0% 920 788 322 100.0% 4.3% 37 709 567

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Page 25: Groupe de travail « évolution du modèle de financement » 6 décembre 2011

Cancer

GHM Libellé

Nombre séjours

nationaux 2010

Masse TarifEcart

Financement/ Charges en

%

Ecart Financement

/ Charges en €

09C052 Mastectomies subtotales pour tumeur maligne, niveau 2 3796 15 083 853 8.9% 1 231 372

09C042Mastectomies totales pour tumeur maligne, niveau 2 4310 21 097 183 9.3% 1 792 901

13C142 Exentérations pelviennes, hystérectomies élargies ou vulvectomies pour tumeurs malignes, niveau 2 2038 19 698 111 14.5% 2 490 034

13C141 Exentérations pelviennes, hystérectomies élargies ou vulvectomies pour tumeurs malignes, niveau 1 4570 32 814 612 16.1% 4 541 464

Classe 2b

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Cancer

Classe 3b

GHM LibelléNombre séjours

nationaux 2010

Masse TarifEcart

Financement/ Charges en

%

Ecart Financement/ Charges en €

07M062 Affections malignes du système hépato-biliaire ou du pancréas, niveau 2 8 440

41 838 272 5.0% 2 007 197

17C021 Interventions majeures au cours de lymphomes ou de leucémies, niveau 1 2 390

10 258 855 7.3% 699 151

07M061 Affections malignes du système hépato-biliaire ou du pancréas, niveau 1 9 499

24 325 541 5.3% 1 233 131

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Page 27: Groupe de travail « évolution du modèle de financement » 6 décembre 2011

Soins Palliatifs

Classes Sous Classes Nb GHS

Nombre séjours

nationaux 2010

Masse TarifEcart

Financement/ Charges en %

Ecart Financement/ Charges en €

1 1 3 64 797 541 046 892 21.5% 95 731 485

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Page 28: Groupe de travail « évolution du modèle de financement » 6 décembre 2011

Activités lourdes

Classes Sous Classes Nb GHS

Nombre séjours

nationaux 2010

Part des séjours Masse Tarif Part de la

Masse tarifEcart

Financement/ Charges en %

Ecart Financement/ Charges en €

11 2 9 458 22.6% 75 447 799 24.9% 1.2% 881 515

22c 4 14 608 34.9% 94 638 659 31.2% 2.6% 2 379 883

33b 1 1 940 4.6% 15 464 048 5.1% 5.1% 756 335

3c 3 9 111 21.8% 66 251 278 21.8% 3.6% 2 282 344

55b 1 3 683 8.8% 40 129 526 13.2% 9.0% 3 306 325

5c 1 3 025 7.2% 11 357 346 3.7% -8.0% - 990 953

Ensemble 12 41 825 100.0% 303 288 656 100.0% 12.8% 37 709 567

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Page 29: Groupe de travail « évolution du modèle de financement » 6 décembre 2011

Activités Lourdes

GHM LibelléNombre séjours

nationaux 2010

Masse TarifEcart

Financement/ Charges

en %

Ecart Financement/ Charges en €

08C563 'Interventions pour infections ostéoarticulaires, niveau 33683 40 129 526 9% 3 306 325

Classe 3b

Classe 5b

GHM LibelléNombre séjours

nationaux 2010

Masse TarifEcart

Financement/ Charges

en %

Ecart Financement/ Charges en €

01C052Interventions sur le rachis et la moelle pour des affections neurologiques, niveau 2 1940 15 464 048 5.1% 756 335

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ORGANISATION & MISSIONS

Direction généralede l’offre de soins

Maintenance tarifaire - ATIH

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Campagne MCO 2012

Comité du 06 Décembre 2011

Maintenance Tarifaire : Bornes Basses et Bornes Hautes

Page 32: Groupe de travail « évolution du modèle de financement » 6 décembre 2011

Campagne 2009 : Calcul des bornes basses et hautes sur les données 2007 regroupées en v11

Campagne 2010 : modification de l’algorithme des bornes basses afin de

mieux prendre en compte la réalité des distributions des durées de séjours sur la v11 => Réduction du nombre de séjours bas

Actualisation des DMS sur des données plus récentes (2008)

Campagne 2011 : Maintenance tarifaire a porté sur les racines présentant

des anomalies de ratio de tarifs entre niveau de sévérité (par rapport au ratio de DMS et au ratio de coût au champ tarifaire)

Aucun travail sur une révision des bornes

Historique

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Page 33: Groupe de travail « évolution du modèle de financement » 6 décembre 2011

Actualisation des bornes à partir des données d’activité 2010 (v11c)

Quelle mise à jour pour 2012 ?

Campagne 2012

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Page 34: Groupe de travail « évolution du modèle de financement » 6 décembre 2011

Points de méthode Deux types de méthode de calcul en fonction de la

distribution des durées de séjours => la moyenne ou la médiane

Travaux sur les bornes basses => Révision de la borne basse entraîne de facto la révision de la borne haute (les deux notions étant basées sur les durées de séjours)

Avertissements : L’étude ne prend pas en compte les changements

de classification de la campagne 2012 (CM 14 et 15, création de GHM en J, etc..)

Campagne 2012

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Page 35: Groupe de travail « évolution du modèle de financement » 6 décembre 2011

Travaux de Maintenance tarifaire Cibler des activités pour lesquelles

l’actualisation est robuste Critères pour la mise à jour

GHM concernés par le calcul des bornes

GHM avec plus de 500 séjours GHM où la révision des bornes est due

à une évolution significative de la distribution des durées de séjours (et non due à un effet seuil)

Campagne 2012

Afin d’éviter les effets contraires

d’une année sur l’autre

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Page 36: Groupe de travail « évolution du modèle de financement » 6 décembre 2011

Exemple : Distribution symétrique => méthode de

calcul basée sur la moyenne BB = ENT(DMS/2,5)+1 DMS = 4,9 => BB= 2 jours DMS = 5,1 => BB= 3 jours=> Effet seuil

Évolution significative = DMS évolue d’au moins 1 jour

Exemple Effet Seuil

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Page 37: Groupe de travail « évolution du modèle de financement » 6 décembre 2011

Synthèse des résultats

  Secteur ex DG Secteur ex OQN

  Effectif GHM % GHM Poids

SéjourEffectif

GHM % GHM Poids Séjour

Modification de la Borne Basse 84 11,3% 3,7% 21 6,7% 2,7%

Création de la Borne Basse 9 1,2% 0,4% 2 0,6% 0,3%

Suppression de la Borne Basse 23 3,1% 2,3% 4 1,3% 0,3%

TOTAL 116 15,6% 6,5% 27 8,6% 3,2%

[1] Hors GHM non concernés et non éligibles aux bornes basses et hors GHM « peu robustes » à la mise à jour des bornes, soit 745 GHM (29% des séjours) sur le secteur ex DGF et 313 (25% des séjours) GHM sur le secteur ex OQN.

37

Page 38: Groupe de travail « évolution du modèle de financement » 6 décembre 2011

Suite à ces résultats, 2 propositions de mise à jour ont été évoquées

Proposition 1 : Actualisation de l’ensemble de ces GHM

Proposition 2 : Actualisation des GHM pour lesquels les valeurs des bornes basses et hautes des 2 secteurs se rapprochent

Vers une convergence du Modèle ?

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Page 39: Groupe de travail « évolution du modèle de financement » 6 décembre 2011

Points de méthode Comme pour la mise à jour, l’analyse sur le

rapprochement des bornes porte dans un 1er temps sur les bornes basses.

Algorithme de décision : Si BB diverge non actualisation Si BB converge et si BH diverge non actualisation Si BB converge et BH converge actualisation

Vers une convergence du Modèle ?

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Page 40: Groupe de travail « évolution du modèle de financement » 6 décembre 2011

Vers une convergence du Modèle ?

   

Rapprochement de la borne basse et de la borne haute

   

Effectif GHM % GHM[1]

Ensemble ex-DGF 57 49 %

Ensemble ex-OQN 6 21 %

[1] Pourcentage calculé par rapport au nombre de GHM ciblés pour l’actualisation à partir des données 2010 dans le cadre de la maintenance tarifaire (116 GHM ex DG ; 28 GHM ex OQN).

Page 41: Groupe de travail « évolution du modèle de financement » 6 décembre 2011

Rappel Actualisation des bornes

Recalcul du tarif facial à masse constante suivant une activité donnée

Baisse de la borne basse => baisse du tarif facial Impact sur les tarifs faciaux de l’ensemble de la racine

Avertissements Résultats non définitifs => en cas de valeur trop faible de

l’EXH suite à l’actualisation, ajustement en réévaluant la valeur de la borne haute => peut remettre en cause la convergence faciale

Le rapprochement des bornes peut coexister avec une différence de méthode (moyenne/médiane) entre les deux secteur dû à des types de distributions différentes => Résultats pourront être remis en cause en 2013 en cas de convergence totale des bornes (casemix tout secteur confondu)

Vers une convergence du Modèle ?

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Direction générale de l’offre de soin

ORGANISATION & MISSIONS

Direction généralede l’offre de soins

Point divers

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Direction générale de l’offre de soin

ORGANISATION & MISSIONS

Direction généralede l’offre de soins

Calendrier groupe de travail DGOS sur la précarité

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Direction générale de l’offre de soin

Calendrier groupe de travail sur la précaritéCampagne 2012 :

1ère réunion entre les 14 et 23 décembre ou début janvier 2012 : • Cette réunion portera sur les impacts de la réforme AME et les objectifs

à court-terme que se fixe le groupe de travail pour les amortir.• Présentation des scénarii envisageables et recueil des suggestions des

fédérations.

2nde réunion courant ou fin janvier 2012 : • Cette réunion aura pour objectif de finaliser un modèle de financement

provisoire pour amortir les effets de la réforme AME, pour la campagne 2012, en attendant de lancer une réflexion plus approfondie sur le sujet à l’horizon 2013.

Campagne 2013 :

A partir de mars 2012 : • Réflexion à moyen-terme sur un modèle financier pérenne pour la MIG

précarité.

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