Grossesse et voyages

martine.wallon@chu-lyon.fr

Dr Martine Wallon

Institut de Parasitologie et de Mycologie Médicale

Hôpital de la Croix-Rousse

Lyon

Sujet d’actualité

Tout le monde voyage, partout

• travail • raisons familiales • loisirs

y compris les femmes enceintes

Une femme enceinte qui voyage

c’est 2 personnes à protéger

Situations très variées

1. apprécier précisément les risques encourus

2. faire des recommandations adaptées

mais une même obligation :

Projet de Voyage

Patiente

•Motif + part de flexibilité •Seule ou accompagnée •Destination + itinéraire •Dates de départ •Durée •Mode de transport

•Conditions de vie et structure sanitaires

• Activités prévues sur place

•état de santé

• condition physique

• réponses aux changements physiologiques et anatomiques dus à la grossesse

•antécédents et facteurs de risque obstétricaux et médicaux

Prendre en compte toutes les données

au moins 4 niveaux de préoccupations…

Intérêt d’une concertation obstétrique/médecine des voyages

• Evaluer l’état de santé

• S’assurer de l’absence de contre-indications obstétricales en fonction de l’âge de la grossesse

(exclure grossesse ectopique, pré-éclampsie,…)

I. Aptitude au voyage

Se renseigner sur le système de soins à destination

II. Prise en charge spécialisée

sur place

Insister sur la nécessité d’une assurance couvrant

Selon les études, 1/3 à 2/3 des femmes enceintes voyagent sans assurance appropriée

Remettre à la patiente son dossier et les coordonnées nécessaires

-grossesse

-soins de néonatalogie

-rapatriement maman et bébé

III. Risques liés au voyage (transports)

• Avion :

limite d’accès à bord (28 - 36 SA?)

prévention maladies thromboemboliques:

marche régulière, hydratation, contention

*Cannegieter SC & Rosendaal FR Pregnancy and travel-related thromboembolism Thrombosis Res, 2013

• Eviter les longs trajets

• À l’arrivée : se reposer +++ (manque de sommeil, fatigue du voyage, décalage horaire)

IV. Prévention des risques infectieux

Prescriptions ?

Conseils ?

Vaccins

Paludisme

Diarrhée

Divers

A. Vaccins + voyage + grossesse

Une femme enceinte ne doit pas être moins bien protégée qu’un autre voyageur, au contraire !

dTP

1. Vaccinations métropolitaines

hépatite B (séjours fréquents et/ou prolongés)

grippe, pneumocoque (facteurs de risques particuliers)

b. contre-indiquées

rubéole, oreillons, rougeole varicelle BCG poliomyélite atténué

NB : si vaccination par mégarde, rassurer quant aux risques embryo-foetaux

a. autorisées

dTP-ca à différer jusqu’à l’accouchement mais à réaliser sans délai chez futur papa et grands-parents, etc.

a. Obligatoires

(1). Vaccination anti amarile

nécessaire (Stamaril® < 10 ans) pour tout séjour en zone d’endémie, même en l’absence d’obligation administrative

2. Vaccinations du voyageur

Stamaril® : vaccin vivant atténué NB : estimation du risque individuel impossible faute de données fiables

En fonction de la situation

épidémiologique de la zone

visitée

• Si notion d’une vaccination > 10 ans

Que faire chez une femme enceinte non à jour ?

si + : protection assurée ; certificat contre-indication temporaire

demander une sérologie

Annuler le voyage en zone d’endémie ou Vacciner

• Si sérologie négative ou non réalisée, ou si absence de vaccination antérieure

- surveillance échographique habituelle

Pharmacovigilance : « fausses couches et malformations mineures dans les mêmes proportions que dans la population générale »

- même % de séroconversions qu’en dehors de la grossesse

- mais continuer à notifier les cas (après du CRAT aussi)

Nasidi A et al. Yellow fever vacciation during pregnancy: a four year prospective study. Ttrans R Soc Trop Med Hyg 1993; Robert E, Vial T, Schaefer C et al. Exposure to yellow fever vaccine in early pregnancy. Vaccine 1999. Cavalcanti DP et al. Early exposure to yellow fever vaccine during pregnancy Trop Med Int Health 2007. Suzano CE et al. The effects of yellow fever immunization (17DD) inadvertently used in early pregnancy during a mass campaign in Brazil. Vaccine. 2006. Lown et ak. Vaccine Administration Decision Making: The case of Yellow Fever Vaccine. CID, 2013

Vaccination anti-amarile et allaitement

Si suspension impossible

– surveiller l’apparition de signes cliniques maternels post-vaccinaux (fièvre, malaise, céphalées)

– s’ils apparaissent : arrêt temporaire de l’allaitement et surveillance de l’enfant.

CRAT novembre 2012

il est préférable de suspendre l’allaitement maternel pendant une quinzaine de jours après la vaccination, en particulier si l’enfant a moins de 9 mois.

En raison du passage dans le lait maternel du virus vaccinal pendant la virémie maternelle post-vaccinale

(2). Vaccin anti-méningoccoque (A, C, Y, W135)

Obligatoire pour les pèlerinages en Arabie Saoudite

Autorisé selon la plupart des auteurs

NB : conseillé aussi pour séjours en Afrique de l’ouest si contacts avec la population locale (humanitaire..)

a. Vaccinations obligatoires du voyageur

b. Vaccinations du voyageur non obligatoires

Fièvre typhoïde inactivé

Encéphalite japonaise

– pas de données mais aucun élément inquiétant signalé

– uniquement pour séjours à haut risque

Encéphalite à tiques

– pas de données mais aucun élément inquiétant signalé

– uniquement pour séjours à haut risque

Rage

– post exposition, si nécessaire

Hépatite A En cas de séjour prolongé et/ou conditions d’hygiène précaires

En résumé :

Vacciner avant la grossesse, si possible

Eviter les vaccins vivants

Eviter de vacciner pendant la 1ère moitié de la grossesse ?

Aucune contre-indication absolue : décision bénéfice/risque

Aire de répartition de Plasmodium falciparum

B. Paludisme

Si le voyage est maintenu :

Eviter de se rendre en zone d’endémie surtout à Plasmodium falciparum

pendant la grossesse

En diminuer le risque : diminuer la durée, rester en zone urbaine, hébergement climatisé

Combiner chimioprophylaxie adaptée

protection antimoustiques

B. Paludisme

La grossesse complique le paludisme

Le paludisme complique la grossesse

Pays du groupe 1

quel que soit le terme :

• Nivaquine® (chloroquine)

Pays du groupe 2

quel que soit le terme :

• Savarine® (chloroquine + proguanil)

• Malarone®(atovaquone + proguanil)

Pays du groupe 3

quel que soit le terme

• Mefloquine (Lariam®)

• Malarone®

NB : Doxycycline (Doxypalu®) 1er trimestre de grossesse seulement

Anti-paludéens autorisés

CRAT novembre 2012

De 18 h à 6 heures

Vêtements protecteurs (+ perméthrine)

Répulsifs

Moustiquaire imprégnée ou climatisation

Précautions contre les piqûres de moustiques

B. Paludisme

Respecter les recommandations d’utilisation (fréquence des applications..)

CRAT novembre 2012

Argolo AF et al. Prevalence and incidence of dengue virus and antibody placental transfer during late pregnancy in central Brazil. BMC Infect Dis 2013

la Dengue

Transmission intra-utérine surtout en fin de grossesse: dengue néonatale

NB : MFIU et prématurité décrites mais causalité non prouvée

Protections anti-moustiques diurnes utiles contre :

Pouliot SH et al. Maternal Dengue and Pregnancy Outcomes: A Systematic Review. Obst Gynecol Sur 2010;62:107-118

Gravité augmentée au 2ème et 3ème trimestre ?

Diagnostic différentiel avec toxémie, HELLP syndrome

Machado CR Is pregnancy associated with severe dengue? A review of data from the Rio de Janeiro surveillance information system PLoS Negl Trop Dis 2013

et le Chikungunya

Lenglet Y, Barau G et al. Infection à Chikungunya chez la femme enceinte et risque de transmission materno-fœtale. Etude dans un contexte d’épidémie en 2005-2006 à l’ïle de la Réunion. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2006

Fritel X et al. Chikungunya virus infection during pregnancy, Réunion, France, 2006. Emerg Infect Dis 2010

1er trimestre : pertes fœtales rares mais possibles

2ème et 3ème trimestre

RAS :

sauf si virémie < 7 jours de l’accouchement

infection différée : 16/33 enfants par contamination pré-partum (à confirmer)

Même tableau clinique qu’en dehors de la grossesse (fièvre élevée, arthralgies, éruptions cutanées)

C. Diarrhée

Risques pour le foetus en cas de troubles hydro-électrolytiques sévères, hypotension, fièvre

Importance de la prévention +++

Encore plus fréquente chez la femme enceinte

Eviter : - légumes et fruits si non cuits/pelés

– glaçons (eau non potable),

– laitages (sauf bouillis ou pasteurisés)

– poissons/viandes crus

Se laver les mains avant les repas (savon)

1. Conseils hygiéno-diététiques

Manger bien cuit et encore chaud

Boissons

eau en bouteille (encapsulée, marque connue)

désinfection (Aquatabs), ébullition

filtration mais CI filtre iodé

C. Diarrhée

–en déplacement : irrégularités dans le suivi sérologique

–souches + virulentes hors d’Europe et d’Amérique du Nord

–70% de femmes enceintes non immunisées en Rhône-Alpes

NB : utiles aussi pour éviter des infections ayant une gravité particulière chez la femme enceinte

Hépatite E

Listériose

Toxoplasmose

– contamination par alimentation (viande), mais eau aussi

-> retard au diagnostic d’une séroconversion

–létalité : 25 % chez la femme enceinte –contamination cosmopolite (viande crue)

Labrique AB, Sikder SS, Krain Lj et al. Hepatite e, a vaccine-preventable cause of maternal deaths. Emerging Inf Disease, 2012 Scobie L, Dlaton HR. Hepatitis E: source and route of infection, clinical manifestations and new development. J Viral Hepat, 2013 Jones JL, Dubey JP Waterborne toxoplasmosis – recent developments..Exp Parasitol. 2010

Diarrhée simple

Si absence d’amélioration ou aggravation (fièvre, sang,…)

Adachi J. Azithromycin Found to Be Comparable to Levofloxacin for the Treatment of US Travelers with Acute Diarrhea Acquired in Mexico. Clinical Infectious Diseases 2003

ii) si symptômes « pénibles » :

Lopéramide et Azithromycine 1 g (dose unique)

i) réhydratation

Gétaz L et al. La prise en charge de la diarrhée des voyageurs Med Mal Infect. 2007

2. Traitement

avis médical

C. Diarrhée

1. Infections urinaires

D. Risques infectieux divers

risque augmente avec âge gestationnel

Fréquentes chez la femme enceinte

Conséquences :

- mère : pyélonéphrite, destruction rénale, choc septique

- fœtus : mort in utero, prématurité, hypotrophie, bactériémie néonatale.

Risque encore majoré par le voyage

Recommandations

Surveillance : bandelettes urinaires, au moindre doute ou 1 fois/semaine si ATCD

Prévention : boissons abondantes

lutte contre la constipation

hygiène locale

Si résultat positif : traitement

- pénicilline A

- céphalosporine G1

- nitrofurantoïne

- acide pipémidique

Si fièvre (pyélonéphrite ?) : consultation en urgence

+ diurèse

Protéinurie et/ou nitriturie et/ou leucocyturie et/ou hématurie

2. Mycoses vaginales

par la grossesse

par les voyages (pays chauds)

Risque doublement majoré

Consignes

• Sous vêtements coton

• Hygiène, lavage PH neutre (savon de Marseille)

• Si symptômes : Econazole LP 150 ovule Econazole crème

3. Pathologies ORL et respiratoires

Avis médical pour - diagnostic ? - éviter

l’automédication

V. Risques non infectieux,

o s’exposer le moins possible, jamais sans protection anti solaire

o boire abondamment

o préférer les hébergements climatisés

. Soleil, Chaleur

. Sports extrêmes, plongée, trek, altitude : déconseillés

Jean D, Moore LG. Travel to high altitude during pregnancy: frequently asked questions and recommendations for clinicians. High Alt Med Biol, 2012

dus aux conditions de séjour et aux activités sur place

Précautions

hygiéno-diététiques

Retour Transport Avant le voyage Pendant

le séjour

Appréciation des risques

(Annulation ?)

VAccinations

PhArmacie

Attention (conseils) !

Adresses et dossier

médical

Assurance

Thrombose

!

Prise en

charge rapide si fièvre ou autre symptôme persistant

Rappels ?

Reprendre le

Rythme de la surveillance prénatale

Paludisme

Trop tard

(avion) !

Rester

compliante (Chimio-prophylaxie)

Check list

Voyager enceinte, possible mais…

Mezger N, Chappuis F, Loutan L. Voyager enceinte ? Possible, mais… Rev Med Suisse, 2005 ;19 :1263-1266

• Deuxième trimestre

• Zones non impaludées, ne justifiant pas de vaccins vivants

• Services médicaux de qualité

• Eviter long trajet en voiture et en avion

• Eviter altitude et activités à risque

• Bonne assurance

évaluation risques bénéfice vaccins et médicaments

Merci pour votre attention…