Grossesse et hormones - AAEMR · 2018-04-07 · Généralités sur la grossesse Paradoxe...

+Hormones de la

grossesse

UE 14 Hormonologie et

Reproduction

Caroline Moreau

Laboratoire de Biochimie et Toxicologie Médicale

[email protected]

+Quelques chiffres en France

■ 790 000 bébés par an soit environ 2225 naissances par jour

■ Environ 720 000 grossesses

■ Indicateur conjoncturel de fécondité : 1,93

■ 1er accouchement : 29,9 ans

■ Mortalité maternelle : 9,6 décès pour 1000 000 naissances vivantes

+Généralités sur la grossesse

■ Paradoxe immunologique : fœtus semi-allogénique non rejeté par le système immunitaire de la mère

■ Semaines d’aménorrhée ≠ semaines de grossesse

■ Durée : 41 SA et 3 jours

■ Prise de poids maternelle : entre + 9 et +12 kg

■ 5 kg de tissus nouveaux : fœtus, placenta, liquide amniotique

■ 3 kg d’augmentation de la masse de tissus : utérus, seins, liquide extracellulaire

■ 4 kg de dépôts de lipides

+Grossesse et modifications physiologiques

■ Adaptation des fonctions de l’organisme maternel nécessaire au développement d’une grossesse

■ Développement et croissance du fœtus

■ Adaptation de la mère à l’état gravidique

■ Préparation de la mère à l’accouchement

■ Répercutions du développement d’une grossesse sur les différents appareils et systèmes maternels

■ Modifications endocriniennes

■ Modifications des fonctions rénales

■ Modifications immunologiques

■ Modifications cardiovasculaires

■ Modifications respiratoires

■ Modifications hématologiques et coagulation

+Hormones et grossesse

■ Hormones « nécessaires » à la grossesse

■ Hormones de la phase placento-ovarienne

■ Hormones de l’unité materno-fœtale

■ Hormones contractantes

■ Hormones de la lactation

■ Evolutions hormonales au cours de la grossesse

■ Hypophyse

■ Thyroïde

■ Parathyroïdes

■ Surrénales

■ Métabolisme

+Modifications endocriniennes

■ 2 phases hormonales en fonction de l’origine des sécrétions

■ Phase placento-ovarienne

! premier trimestre

■ Phase cytoplacentaire

! jusqu’à la fin de la grossesse

! Unité materno-foeto-placentaire

+Placenta : glande endocrine

■ Synthèse hormonale au cours de la grossesse :

■ 6 à 8 premières semaines

■ Corps jaune gravidique: hormones stéroïdes (Prog)

■ Blastocystes: hormones peptidique spécifique (hCG)

■ A partir des 6 à 8è semaines jusqu’au terme: placenta

■ hormones stéroïdes: en remplacement corps jaune

■ hormones peptidiques spécifiques (hCG)

■ Rôles: développement unité foeto-placentaire et adaptation organisme maternel à la grossesse

+Placenta : glande endocrine

■ Unité foetoplacentaire :

■ Unité hormonale intégrée

■ Unité éphémère

■ Rôle du placenta endocrine : synthèse hormones pour mère /fœtus

■ Rôle des hormones placentaires :

! Mère : maintien et accompagnement de la gestation

! Fœtus : développement pré-natal

■ Composition cellulaire :

■ Syncytiotrophoblaste : principale source de la synthèse hormonale

■ Autres cellules placentaires productrices d’hormones: cytotrophoblaste, certaines cellules amniotiques, certaines populations cellulaires libres

+Modifications endocriniennes Hormones de la phase placento-ovarienne

■ Sécrétion du corps jaune gravidique : Stéroïdes sexuels

■ Oestrogènes : estrone (E1), estradiol (E2) et Estriol (E3)

■ Origine :

■ Jusqu’à 6 à 8è semaines: lutéale (corps jaune ovaire maternel)

■ A partir de la 12è semaine: Placenta

■ A partir du Sulfate de déhydro épi androstérone (SDHEA)

Cortico-surrénale maternelle

Cortico-surrénale foetale

Foie foetal

SDHEA

Estrone, estradiol

16 α−hydroxy SDHEA

Estriol

1/2 1/2

Nature Review 2012



■ Oestrogènes : estrone (E1), estradiol (E2) et Estriol (E3)

■ Rôles au cours de la grossesse :

■ favorise l’implantation de l’embryon

■ favorise développement syncytiotrophoblaste

■ augmente flux sanguin dans l’utérus

■ augmente croissance utérine

■ augmente la synthèse de prolactine

■ favorise le développement des glandes

mammaires

■ Intérêt du dosage

■ Critère de bon fonctionnement placentaire

Est

radi

ol (n

g/m

L)

Semaines



■ Progestérone :

■ Origine :

■ Jusqu’à 8 semaines: lutéale (corps jaune ovaire maternel)

■ A partir de la 8è semaine: Placenta (syncytio et cytotrophoblaste)

■ A partir du cholestérol maternel (HDL et LDL maternels)

■ Rôles :

■ ¾ déversés dans le compartiment maternel

■ établissement et le maintien de la gestation

■ Diminution de la contraction utérine (mise au repos myomètre utérin), de la réponse lymphocytaire T (effet immunosuppresseur), de la réaction de rejet

■ En début de grossesse : critère de bon fonctionnement placentaire

■ ¼ déversés dans le compartiment fœtal: précurseur hormonal

■ stéroïdes (cortex surrénalien)

■ androgènes surrénaliens et testiculaires



■ Progestérone :

Semaines

Pro

ge

ste

ron

e (n

g/m

L)



■ Progestérone :


■ bon reflet de l’évolutivité d’une grossesse

■ demi-vie plasmatique courte

■ progestéronémie s’effondre rapidement en cas de grossesse non évolutive

■ dosable : exclusion GEU

■ indosable: exclusion grossesse intra-utérine évolutive

■ Mais rarement utilisé



■ Oestradiol et Progestérone : ↗ progressivement jusqu’au terme

■ Production par le corps jaune par l’induction via la LH puis l’hCG

■ Ensuite production par le placenta d’Oestradiol et Progestérone

■ 17 OH-progestérone : ↗

■ Testostérone : ↗

+

■ HCG : Hormone Chorionique Gonadotrope

■ Sécrétion hCG par les cellules trophoblastiques

■ stimule le corps jaune qui continue à produire la P4 et l’E2

■ facilite l’angiogenèse de l’endothélium utérin, la migration trophoblastique et son invasion de la muqueuse utérine

■ augmente rapidement pendant le premier trimestre de la grossesse, pic entre 9 et 12 SG

■ diminue jusqu’au terme, restant plus élevé qu’en dehors de la grossesse

Modifications endocriniennes Hormones de la phase placento-ovarienne

+


■ Sécrétée par le syncythiotrophoblaste, 7 jours après la fécondation

■ Sa concentration double tous les 2 jours jusqu'à la 10 SA

■ Puis diminution et plateau de sa concentration

■ Structure

■ Sous-unité alpha commune à la TSH, LH et FSH

■ Sous-unité bêta spécifique mais présentant 80% d’homologie avec la β-LH


■ Diagnostic d’une grossesse (à J10 après nidation ! sensibilité de la technique)

■ GEU


+


■ Rôles biologiques

■ Action via récepteur LH/hCG

■ Super agoniste de LH

■ Indispensable à l'établissement et au déroulement de grossesse

■ Transforme corps jaune cyclique en gravidique : maintien sécrétion

progestérone jusqu'à la 6ème semaine

■ Différentiation du trophoblaste

■ Activité angiogénique au niveau placentaire

■ Fusion cytotrophoblastes villeux-syncytiotrophoblastes

■ Rôle dans la tolérance immunitaire de l’allogreffe foetale


+


■ Dosage

■ Immunoanalyse (UI/L !ng)

■ HCG urinaire

■ Sensibilité maximale : 1 à 4 jours de retard des règles

■ Résultat positif : grossesse

■ Résultat négatif : hCG non présente à une concentration détectable

■ Résultats faussement négatifs

■ Test réalisé trop précocément

■ urines conservées ou trop froides

■ HCG sérique ou plasmatique

■ concentration double tous les 2 jours jusqu'à la 10 SA

■ concentration maximale en 8/10 SA

■ chute rapide de 14 à 18 SA

■ concentration plus élevée si grossesse multiple

Diagnostic grossesse :Tests sanguins: > 25 UI/L (100% fiabilité)

Tests urinaires: 25 à 50 UI/L (98% fiabilité)


+

■ HPL : hormone placentaire lactogène

■ hCS : hormone Chorionique Somatotrophique

■ Sécrétée par le placenta/syncytiotrophoblaste après la 10ème SA

■ Hormone polypeptidique de structure proche de l’HCG et de la prolactine


■ Sécrétion : courbe ascendante régulière jusqu’à la fin de la grossesse, dépendante de la masse totale du placenta – plateau à la 34ème SA puis diminution

■ Appréciation de la trophicité placentaire (diagnostic souffrance fœtale)

HPL

+

■ HPL : hormone placentaire lactogène

■ Effets :

■ remplace hGH hypophysaire déficiente pendant la grossesse

■ pas d’effet direct sur le fœtus, mais indirectement favorise croissance fœtale en augmentant les sources d’énergie pour le fœtus par l’augmentation

■ synthèse protéique maternelle

■ glycémie maternelle par résistance à l’insuline (diabètogène)

■ acides gras libres circulants (par augmentation de la lipolyse)

■ transferts placentaires de nutriments vers le fœtus


■ Était utilisé comme marqueur de bonne fonction placentaire dans les grossesses à risque

■ Dosages sans intérêt aujourd’hui (monitoring clinique de la croissance fœtale: échographie, mesure fréquence cardiaque)


+Modifications endocriniennes Hormones de l’unité materno-foeto-placentaire

■ 2ème et 3ème trimestre

■ Progestérone

■ Origine principalement placentaire à partir de la 6ème semaine de gestation

■ Elévation de la concentration jusqu’à la 36ème SA puis plateau

■ Rôles de la PG

■ Augmente l’épaisseur de l’endomètre

■ Favorise l’implantation de l’œuf

■ Stimule le développement des glandes mammaires

■ S’oppose aux contractions

HPL

+Modifications endocriniennesHormones de l’unité materno-foeto-placentaire


■ Estrogènes

■ Origine principalement placentaire

■ Augmentation progressive de la concentration de l’estrone et de l’estradiol (x100 les valeurs du cycle menstruel)

HPL

+


■ Action des hormones au cours de la gestation

■ Estrogènes et progestérone

■ Trophicité de l’endomètre utérin

■ Diminution de la trophicité du myomètre

■ Préparation de la glande mammaire à l’élaboration du lait

■ Blocage de l’ovulation

■ Estrogènes seuls

■ Augmentation de l’activité contractile du myomètre

■ Effet anti-dopamine ! favorisant la sécrétion de prolactine

Modifications endocriniennesHormones de l’unité materno-foeto-placentaire

+Modifications endocriniennesHormones de l’unité materno-foeto-placentaire



■ Progestérone, estrogènes

■ Indice de la fonction placentaire

■ Estradiol

■ Témoin de la croissance placentaire et des surrénales fœtales

■ Développement des surrénales en fin de grossesse

+Modifications endocriniennes Hormones contractantes

■ Ocytocine

■ Permet le déclenchement des contractions ou leur maintien

■ Produite pendant le travail par la stimulation de récepteurs situés au niveau du col utérin

■ Agit après l’accouchement pour permettre la rétractation de l’utérus à sa taille antérieure

■ Prostaglandines

■ Augmentent progressivement dans le liquide amniotique et surtout en fin de grossesse

■ Libérées lors de la distension de l’utérus et du col

■ Agissent en synergie avec l’ocytocine et entretiennent la contractilité utérine

+Modifications endocriniennes Hormones de la lactation

■ Prolactine

■ Synthétisée par l’hypophyse

■ Augmentation de la sécrétion au cours de la grossesse (surtout fin de grossesse)

■ stimule la croissance des glandes mammaires, permet de déclencher la sécrétion de lait

■ Jusqu’à l’accouchement : inhibition de l’action de maturation de la prolactine sur les cellules épithéliales mammaires par l’hormone placentaire lactogène et les stéroïdes sexuels d’origine placentaire

■ Dans les jours qui suivent l’accouchement : Lactogénèse : accroissement de la sécrétion de prolactine et renversement de l'équilibre progestérone/prolactine

+Hormones et grossesse

■ Hormones « nécessaires » à la grossesse

■ Hormones de la phase placento-ovarienne

■ Hormones de l’unité materno-fœtale

■ Hormones contractantes

■ Hormones de la lactation

■ Evolutions hormonales au cours de la grossesse

■ Hypophyse

■ Thyroïde

■ Parathyroïdes

■ Surrénales

■ Métabolisme

+Modifications endocriniennes Hypophyse

■ Hypothalamus et hypophyse : chefs d’orchestre le l’activité hormonale

Hypothalamus

Hypophyse

Glandes endocrines

Organes internes

Axe hypothalamo- hypophysaire

Système endocrinien

Système Neuroendocrinien

+Modifications endocriniennes Hypophyse

■ Antéhypophyse et Post-hypophyse

■ GH, TSH, Prolactine, FSH et LH, ACTH et MSH

■ ocytocine et ADH

■ Modifications anatomiques

■ ↗ 0,4 à 0,8 g en fin de grossesse

■ Retour quasi à la normale à l’arrêt de la lactation

■ Modifications fonctionnelles

■ ↘ TSH lors du pic d’HCG puis ↗ en restant dans les valeurs normales

■ ↗ progressive de la prolactine : 5 à 10 fois en fin de grossesse

■ ↘ LH et FSH

+Modifications endocriniennes Thyroïde

■ Hormones thyroïdiennes

■ TSH : ↘ au premier trimestre puis inchangée

■ TBG (thyroid binding protein) : ↗

■ T4 totale : ↗

■ T4 libre inchangée voire tendance à la baisse de la T4 libre et augmentation progressive de la TSH

■ T3 totale : ↗

■ T3 libre inchangée

■ Iodurie ↘


■ Augmentation des besoins en iode

■ ↗ DFG et excrétion rénale d’iode

■ Pertes d’iode au niveau foeto-placentaire

■ ↗ de l’activité fonctionnelle de la glande thyroïdienne

maternelle du fait de ↗ TBG, de l’action TSH-like de l’hCG et de l’apparition de l’activité de la desiodase placentaire

■ activité immunologique maternelle partiellement

supprimée : ↘ de la production des anticorps anti-TSH


■ A partir de la 6ème semaine de gestation, la concentration plasmatique de TSH suit une courbe inverse de celle d’hCG qui culmine à la 12ème semaine

■ une diminution isolée de TSH est fréquente au 1er trimestre, et sans signification pathologique


■ Dysfonctionnements thyroïdiens au cours de la grossesse

■ Hypothyroïdie, plus souvent due à une thyroïdite chronique auto-immune et rarement insuffisance d’apport iodé

■ Fausses couches, retard de croissance, accouchements prématurés, diminution des capacités intellectuelles de l’enfant

■ Hyperthyroïdie, le plus souvent thyrotoxicose gestationnelle transitoire et maladie de Basedow

■ Pré-éclampsie, insuffisance cardiaque, dysthyroïdie foetale

■ Possibilité d’un goitre maternel par carence en iode

■ Penser à supplémenter en iode en cas de carence !

+Modifications endocriniennes Parathyroïdes

■ Modifications très importantes du métabolisme phosphocalcique

■ Besoins calciques fœtaux très importants au 3ème trimestre (300mg/j)

■ Chez la mère

■ ↗ du volume des parathyroïdes : mobilisation du Ca des os maternels en faveur de ceux du fœtus

■ Réponse aux besoin du fœtus :

■ ↗ de l’absorption intestinale de calcium

■ ↘ de l’excrétion rénale de Ca

■ ↘ de la phosphorémie jusqu’à 30 SA

■ ↗ PTH vers la 28ème SA ! hyperparathyroïdie

■ ↗ calcitonine par effet compensatoire

■ Chez le fœtus : en réponse, augmentation de sa calcitonine et une diminution de sa PTH, ce qui est favorable à sa croissance osseuse.

+Modifications endocriniennes Surrénales

■ Chez la mère

■ Catécholamines produites par la médullosurrénale

■ peu modifiées sauf l'adrénaline et la noradrénaline qui diminuent

■ Glucocorticoïde : cortisol

■ ↗ de la concentration x2 dès le début de la grossesse avec fraction libre stable

■ Pas de modification clinique

■ Minéralocorticoïde : aldostérone ↗ de la concentration

■ Stimulation du SRAA

■ Régulation par la volémie – natrémie – kaliémie

■ Au niveau fœtal : augmentation rétention sodée et volume sanguin, favorable au développement foetal

■ Androgènes

■ ↗ testostérone et androstènedione ■ ↘ déhydroépiandrostérone

+Métabolisme et grossesse

■ Métabolisme glucidique

■ Première moitié de la grossesse

■ Insulinémie et insulinosensibilité augmentent ! baisse de la glycémie

■ Deuxième moitié de la grossesse

■ discrète insulinorésistance favorisée par les hormones placentaires (HPL, progestérone)

■ augmentation de sécrétion du cortisol et de la leptine entraînent une diminution de la tolérance au glucose

■ hyperinsulinisme réactionnel permet le maintien de l’euglycémie

+Métabolisme et grossesse

■ Métabolisme lipidique

■ augmentation de la concentration sanguine de

■ Cholestérol

■ phospholipides

■ augmentation des dépôts lipidiques dans le tissu adipeux

■ grande réserve d’énergie qui sera utilisée à la fin de la grossesse et pendant l’allaitement

+Echanges hormonaux à travers la barrière placentaire

- Mère ! Embryon/Fœtus -Hormones stéroïdes -Hormones thyroïdiennes -Catécholamines -Pas de transfert d’hormones peptidiques

- Embryon/Fœtus !Mère -Hormones stéroïdes

- Placenta !Mère et embryon /fœtus -Hormones stéroïdes -Hormones peptidiques

MèrePlacentaFoetus

h. peptidiques

h. stéroïdes

h. thyroïdiennes

Catécholamines

h. stéroïdes

+Conclusion

+Conclusion

■ En pratique :

■ Grossesse normale : peu de dosage biochimiques/hormonaux en dehors de l’hCG en début de grossesse

■ Grossesse et pathologies hormonales courantes

■ Diabète préexistant ou gestationnel

■ Dysthyroïdies

■ Hormones et PMA

+Hormones de la

grossesse

UE 14 Hormonologie et

Reproduction

Caroline Moreau

Laboratoire de Biochimie et Toxicologie Médicale

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+Rappel

■ En absence de fécondation

■ corps jaune

■ durée de vie de 14 jours

■ sa disparition s'accompagne de la disparition de la progestérone,

■ ! dégénérescence de la muqueuse utérine

■ ! reprise de l'activité contractile du muscle utérin.

■ baisse de concentration d’oestrogène : déclenchement des règles

■ lorsque l'imprégnation hormonale chute, la collagénase s'exprime et provoque la menstruation

■ En cas de fécondation

■ corps jaune maintenu en vie et continue de se développer grâce à la sécrétion par le trophoblaste embryonnaire d'une hormone, la HCG (human chorionic hormon).

■ taux de progestérone dans le sang est maintenu et augmente progressivement

■ pas de déclenchement de règles au niveau de l'utérus et l'embryon peut être maintenu en place.

■ après 6 semaines, disparition du corps jaune, la sécrétion de HCG et de progestérone est alors assurée directement par le placenta.

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