GREFFE D’UTERUS EXPERIENCES ANIMALES ET HUMAINES
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GREFFE D’UTERUSEXPERIENCES ANIMALES ET HUMAINES
Dr Gauthier Tristan, Dr Piver Pascal, Pr Aubard Yves.
9 ème Séminaire en Gynécologie-
Obstétrique/Néonatologie/Anesthésie
• Depuis 50 ans : greffe d’organes vitaux :
- rein → 1954 - foie, coeur → 1967 - cœur - poumon → 1981
• Depuis quelques années : greffes d’organes ou tissus composites non vitaux :
main, face, langue, paroi abdominale, ovaires, pénis…
Pourquoi pas l’utérus ?
INDICATIONS
• ♀ sans utérus
Hystérectomie pour néoplasie
Hystérectomie d’hémostase
Agénésie utéro-vaginale: Syndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser
(1/5000)
• ♀ avec utérus
Synéchies utérines complètes (Syndrome d’Asherman)
Irradiation utérine
ALTERNATIVE
• Grossesse de substitution Interdite en France 400 naissances estimées
• Adoption
• Intérêt : mère génétique, porteuse et sociale
HISTORIQUE
• Premières expérimentations animales dans les années 60-70
• Objectif de traiter les infertilités d’origine tubaire et utérine
• Auto-transplantation
• Omentopéxie ou anastomoses vasculaires
• Supériorité des anastomoses vasculaires *
• FIV: réduction des indications et de l’intérêt
* Barzilai A, Paldi E, Gal D et al. Autotransplantation of the uterus and ovaries in dog. Isr J Med Sci. 1973; 9: 49-52.
EXPERIMENTATIONS
ANIMALES
Brännström (Suède) Del Priore (Etats-Unis) Ramirez (Colombie)
Prélèvement et
Transplantation
V iliaque int
A iiliaque int
Vx iliaques ext
Tronc ombilico-utérin
V utérines
uterus
BRÄNNSTRÖM et al
• 42 Souris syngéniques• Prélèvement en bloc• Transplantations hétérotopiques• Utérus natif conservé• Anastomoses aorto-aortiques et cavo-caves• Contrôle doppler• Histologie à 8 semaines
El-Akouri RR, Kurlberg G, Dindelegan G et al. Heterotopic uterine transplantation by vascular anastomosis in the mouse. Journal of Endocrinology. 2002; 174: 157-166.
Aorte
Utérus natif
Utérus donneuse
BRÄNNSTRÖM et al
• 42 Souris syngéniques• Prélèvement en bloc• Transplantations hétérotopiques• Utérus natif conservé• Anastomoses aorto-aortiques et cavo-caves• Contrôle doppler• Histologie à 8 semaines
El-Akouri RR, Kurlberg G, Dindelegan G et al. Heterotopic uterine transplantation by vascular anastomosis in the mouse. Journal of Endocrinology. 2002; 174: 157-166.
DEL PRIORE et al
• 27 Macaques• Prélèvement en bloc avec la
vascularisation iliaque commune• Allo-transplantations orthotopiques• Sites d’anastomoses préférentiels : vx
iliaques internes• Ciclosporine• Contrôle doppler
Del Priore G, Schlatt S and Malanowska-Stega J. Uterus Transplant Techniques in Primates: 10 years' experience.
Experimental and Clinical Transplantation. 2008; 6.
Aorte
Iliaque primitive
Iliaque externe
Iliaque interneArtère utérine
DEL PRIORE et al
• 27 Macaques• Prélèvement en bloc avec la
vascularisation iliaque commune• Allo-transplantations orthotopiques• Sites d’anastomoses préférentiels: vx
iliaques internes• Ciclosporine• Contrôle doppler
Del Priore G, Schlatt S and Malanowska-Stega J. Uterus Transplant Techniques in Primates: 10 years' experience.
Experimental and Clinical Transplantation. 2008; 6.
RAMIREZ et al
• 10 allogreffes chez la brebis
• Anastomoses vx utérins → vx utérins (microscope)
• Ciclosporine, Corticothérapie
• Doppler
• Histologie à 6 mois:
morpho normale dans 6 cas sur 10Ramirez ER, Ramirez DK, Pillari VT et al. Modified uterine transplant procedure in the sheep model. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2008; 15: 311-4.
Aorte
Iliaque primitive
Iliaque externe
Iliaque interneArtère utérine
RAMIREZ et al
• 10 allogreffes chez la brebis
• Anastomoses vx utérins → vx utérins (microscope)
• Ciclosporine, Corticothérapie
• Histologie à 6 mois:
morpho normale dans 6 cas sur 10Ramirez ER, Ramirez DK, Pillari VT et al. Modified uterine transplant procedure in the sheep model. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2008; 15: 311-4.
Conservation ex-vivo
• Chez la souris :
conservation 24 H à 4°C dans une solution Belzer morpho et activité contractile conservées pas d’incidence sur la fertilité
El-Akouri RR, Wranning CA, Molne J et al. Pregnancy in transplanted mouse uterus after long-term cold ischaemic preservation. Human Reprod. 2003; 18: 2024-30.
• Chez la brebis :
conservation 1 H avant auto-transplantation pas d’↑ de l’acidose et de l’activité anti-
oxydante
Brännström M, Wranning CA, Enskog A et al. O-196 Transplantation of the sheep uterus - methodology, reperfusion events and long term effects. Fertil Steril. 2006; 86: 84.
Grossesses après greffe utérine ?
• Après autotransplantation chez le chien, la brebis … (1960-1970)
• Après transplantation hétérotopique chez la souris syngénique
• Pas de grossesses publiées à ce jour après allogreffe utérine chez la brebis et le singe
Résultats en attente
Temoin Utérus natif
Utérus greffé
9/12 8/12
El-Akouri RR, kurlberg G and Brännström M. Successful uterine transplantation in the mouse: pregnancy and post-natal development of offspring. Human Reproduction. 2003; 18: 2018-23
8/13
• Après autotransplantation chez le chien, la brebis … (1960-1970)
• Après transplantation hétérotopique chez la souris syngénique
• Pas de grossesses publiées à ce jour après allogreffe utérine chez la brebis et le singe
Résultats en attente
Expériences humaines
Greffe utérine avec donneur vivant
• Une tentative en 2000• Arabie saoudite• Après expérimentations sur le babouin
• Donneuse :
46 ans, pathologie ovarienne bénigne Hystérectomie élargie. Plaie de l’uretère !
• Receveuse :
26 ans Atcd d’hystérectomie d’hémostase Greffe orthotopique Prolongement de la vascularisation utérine avec des veines saphènes Anastomoses → vx iliaques externes Immunosupression: Ciclosporine, Azathioprime, Corticothérapie
• Evolution : Nécrose à J99 (torsion du greffon)Fageeh W, Raffa H, Jabbad H et al. Transplantation of the human uterus. Int J Gynaecol Obstet. 2002; 76: 245-51.
Prélèvement chez un donneur en étatde mort cérébrale
(Del Priore)
• Morbidité d’une hystérectomie élargie chez le donneur
• 7 prélèvements chez des femmes de 16 à 45 ans
• Prélèvements multi-organes
• Prélèvement utérin en bloc avec vascularisation iliaque
• Conservation maximale de la vascularisation utérine
• Meilleure reproductibilité des macro-anastomoses
• Biopsies à H 12: pas de modification morpho
Del Priore G, Stega j, Sieunarine K et al. Human uterus retrieval from a multi-organ donor. Obstet Gynecol. 2007; 109: 101-4.
Aorte
Iliaque primitive
Iliaque externe
Iliaque interneArtère utérine
Prélèvement chez un donneur en étatde mort cérébrale
(Del Priore)
• Morbidité d’une hystérectomie élargie chez le donneur
• 7 prélèvements chez des femmes de 16 à 45 ans
• Prélèvements multi-organes
• Prélèvement utérin en bloc avec vascularisation iliaque
• Conservation maximale de la vascularisation utérine
• Meilleure reproductibilité des macro-anastomoses
• Biopsies à H 12: pas de modification morpho
Del Priore G, Stega j, Sieunarine K et al. Human uterus retrieval from a multi-organ donor. Obstet Gynecol. 2007; 109: 101-4.
Tolérance de l’utérus humain à l’ischémie froide
• Conservation de fragments utérins dans solution
de Belzer
• 6 heures de conservation
• Histologie myométriale et endométriale normale
• Activité contractile préservée
• Rappel : cœur → 6H
rein → 36H
Wranning CA, Mölne J, El-Akouri RR et al. Short-term ischaemic storage of human uterine myometrium.
Basic studies towards uterine transplantation. Human Reprod. 2005; 20: 2736-44.
L’immunosuppression
• Depuis 40 ans, plusieurs cas de grossesse après greffe rénale, hépatique, voire cardiaque
• Sous azathioprine, ciclopsorine et corticothérapie
• Fertilité non diminuée
• Taux de rejet non augmenté par la grossesse
• Attendre 24 mois
• Immunosupression temporaire !!!
Framarino dei Malatesta M, Rossi M, Rocca B et al. Fertility following solid organ transplantation. Transplantation proceedings. 2007; 39: 2001-4.
CONCLUSION
• Techniquement possible• Prélèvement en bloc de l’utérus au sein d’un
prélèvement multi-organe• Tolérance prolongée à l’ischémie froide• Immunosuppression: pas un obstacle à priori• Attente des résultats des grossesses après
transplantation allo-génique chez la brebis et le singe
• Avant d’envisager une grossesse après greffe utérine chez la femme …. dans un avenir proche
• Pb éthique