Greffe de tissu adipeux(lipo-filling ou fat-grafting)

P Andr

Rsum. La greffe de tissu adipeux ou fat-grafting est un procd chirurgical simple mais dlicat, quincessite, pour tre efficace, dappliquer certaines rgles de prlvement et dinjection. La technique est biencodifie aujourdhui et permet dobtenir de bons rsultats dans certains dsordres esthtiques du visage ouaprs des lipoaspirations. Elle est galement utile pour amliorer des lipodystrophies. La prise de greffeadipocytaire peut aller de 25 % plus de 50 % aprs une seule sance. Il sagit dune greffe autologue quivite les risques dimplantation dun corps tranger. 2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : greffe adipocytaire, lipo-filling, fat-grafting, liposuccion, correction des rides, lipodystrophies.

Historique

Les premires tentatives de transplantation de graisse sontanciennes. Dj, en 1893, Neuber [19] publiait sa technique :prlvement au bras de petits morceaux de graisse libre, suivi detransplantation sur le visage.

En 1911, Bruning [5] dcrit la premire technique de rinjection laseringue pour corriger des dformations secondaires larhinoplastie.

Ces techniques furent dlaisses au profit des lambeaux graisseuxqui devaient, en amenant un pdicule vasculaire, permettre unmeilleur rsultat.

En 1950, Peer [22] publie ses rsultats de transplantation de graisse,obtenant 50 % de volume persistant 1 an.

En 1953, Bames [4] est le premier publier sa techniquedaugmentation du volume des seins.

Mais la vritable rvolution arrive en 1974, avec la mise au pointpar Fischer [10] de la premire technique de liposuccion, techniquequi va dabord voluer sous linfluence de Yllouz [26], puis deFournier [11]. Cette nouvelle technique permet dobtenir facilementdu tissu graisseux et en grande quantit. Lide den rinjecter unepartie est vite apparue. Cette ide est sduisante : il ny a pas derisque allergique, il ne peut y avoir de transmission de protinestrangres. Cest la mthode cologique par excellence.

partir des annes 1980, de nombreux articles sont publis. Lestechniques prsentes sont parfois trs diffrentes, les rsultats sontsouvent contradictoires. Les mdecins franais furent parmi lespremiers sintresser cette technique, mais pourtant, en France,elle na pas reu laccueil quelle mrite. Les dermatologues etchirurgiens plasticiens nord-amricains ont compris le rle bnfiquequelle pouvait jouer, et cest en partie grce eux quelle sestdveloppe aujourdhui.

Pierre Andr : Ancien chef de clinique-assistant, attach lhpital Henri Mondor, 51, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Crteil cedex, France.

Le terme de lipo-filling , employ par beaucoup, devrait treremplac par celui de fat-grafting qui correspond plus la ralit,puisquil sagit vritablement dune greffe de tissu adipeux et nonpas seulement dun remplissage par de la graisse.

Rappel physiologique

La physiologie de la cellule graisseuse est complexe et encoreimparfaitement comprise.Ladipocyte est une grosse cellule denviron 80 m, qui drive dunecellule msenchymateuse indiffrencie qui se transforme enadipoblaste, puis en pradipocyte.Ladipoblaste stocke les graisses sous forme denclaves lipidiques, lepradipocyte rassemble ces inclusions lipidiques par coalescence etprend un aspect en forme de mre (morulode), pour voluer enadipocyte qui contient sa gouttelette centrale de lipides repoussantle noyau la priphrie.Le poids des lipides contenus dans ladipocyte reprsente 60 80 %du poids total, leau 5 30 %, et les protines seulement 2 3 %.Les lipides sont, 99 %, des triglycrides. Il nexiste que trs peudacides gras libres, de diglycrides, de cholestrol et dephospholipides.Les adipocytes se regroupent pour former des microlobules. Cesmicrolobules se regroupent pour former les lobules secondaires,denviron 1 cm de diamtre. Tous ces lobules sont spars par dessepta o passent les vaisseaux sanguins et lymphatiques.Les changes entre vaisseaux et cellules adipocytaires sont trstroits.Les hormones jouent un rle important dans la rgulation de lalipolyse. Linsuline dorigine pancratique favorise la lipogense,ladrnaline favorise la lipolyse en cas de stress ou deffort. la surface mme des adipocytes, on a mis en vidence desrcepteurs alpha- et bta- adrnergiques. Le rcepteur alpha bloquela lipolyse, alors que le rcepteur bta laugmente. Selon leslocalisations graisseuses, il est possible que la rpartition de cesrcepteurs soit diffrente.

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Toute rfrence cet article doit porter la mention : Andr P. Greffe de tissu adipeux (lipo-filling ou fat-grafting). Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Cosmtologie etDermatologie esthtique, 50-330-C-10, 2000, 4 p.

La quantit dadipocytes semble tre dtermine dans les premiresannes de notre vie. Lobsit relve le plus souvent dhypertrophieadipocytaire, mme sil peut y avoir des obsits hyperplasiquesplus frquentes chez lenfant. La multiplication adipocytaire peut sefaire partir des pradipocytes.

Techniques

La transplantation de tissu graisseux aprs une lipoaspiration estrelativement simple et rapide et la rinjection se faisant laidedune aiguille ou dune fine canule, le risque cicatriciel est quasinul.Plusieurs problmes se posent :

comment peut-on prserver au maximum cette cellule si fragile ?

quelle est la meilleure zone donneuse ?

quelles sont les bonnes indications ?

quel est le volume injecter et avec quelle technique ?

quel pourcentage du volume inject survivra et pour combien detemps ?

enfin, sil est possible de juger des rsultats par simpleobservation, il est difficile danalyser le mcanisme exact etnotamment de confirmer la prise de greffe du tissu adipeux.Ds lapparition de la liposuccion, certains ont tent de rinjecter lagraisse obtenue. Le plus souvent, lextraction graisseuse se faisait laide dun aspirateur chirurgical utilisant de grosses canules, et larinjection se faisait par les mmes canules. Le traumatismecellulaire tait trs important et les rsultats obtenus ne pouvaientqutre compars un remplissage transitoire par des dbris de tissugraisseux autologue.Fournier, ds 1985, insistait sur limportance du prlvement quiconditionne la prise partielle de la greffe de tissu adipeux. En effet,les analyses histologiques de graisse aprs extraction la machineet aprs extraction laiguille de 2 mm de diamtre monte sur uneseringue montrent que les lobules graisseux semblent prservs aveclaiguille, alors que ce nest pas le cas avec laspirateur pressionmaximale et les grosses canules [11].Cependant, Pinski et Roenick [24] utilisent une canule de 3 mm relie un aspirateur et obtiennent de trs bons rsultats long terme.Niechajev [21] confirme limportance dune aspiration bassepression en cas dutilisation de la machine. Il obtient des rsultats long terme de plus de 50 % de persistance du volume inject. Sestudes histologiques confirment la prsence dadipocytes et non passeulement de fibrose, la canule mousse utilise tait de 2,3 mm dediamtre, et il pense que pour obtenir le plus de chance de bonneprise de greffe, il faut injecter des cylindres graisseux de 3 mm dediamtre au maximum.Chacun insiste sur limportance de la douceur du prlvement :moins le tissu graisseux prlev est manipul, meilleure est la prisede greffe [20, 21, 24].Trois zones de prlvement sont habituellement proposes : la faceexterne de la cuisse (rgion trochantrienne), la hanche etlabdomen. Ces trois localisations sont souvent le sige delipodystrophies o lactivit lipolytique serait moins fortequailleurs. Labdomen est plus sensible et plus vascularis que lesautres zones qui lui sont donc prfres (le sang est un facteurfavorisant linflammation et linfection).

Exemple de technique

La zone donneuse choisie, une anesthsie locale est faite laLidocane Aguettantt ou Lidocane Adrnaline Aguettantt. Leprlvement de graisse doit prserver lintgrit des lobulesgraisseux ; il peut se faire laide dune aiguille ou dune canule

infrieure ou gale 3 mm de diamtre, en sachant quil vaut mieuxutiliser le mme diamtre daiguille ou de canule pour linjection.Laiguille ou la canule de 2 mm de diamtre, monte sur uneseringue de 10 mL, permet de travailler vite et facilement. Desmouvements de va-et-vient aspirent la graisse par lintermdiairede la dpression cre lintrieur de la seringue. Laspirat contient la fois du tissu graisseux et des srosits sanguines.La seringue est alors place verticalement (sur un porte-prouvette)pour sparer les diffrentes fractions : en bas les liquides hmatiques,au milieu le tissu graisseux, en surface de lhuile contenant destriglycrides (fig 1). Ces diffrentes fractions sont spares facilement(par la simple dcantation ou par centrifugation), et lon peut laverau srum physiologique le contenu de la seringue pour obtenir unegraisse trs jaune et claire.Aprs une lipoaspiration, on peut recueillir la graisse pour larinjecter, mais le risque de traumatisme et daltrationsadipocytaires est beaucoup plus grand.Linjection se fait quasi immdiatement, aprs avoir fait uneanesthsie locale minimale pour ne pas traumatiser la zonereceveuse.Linjection doit toujours tre souple, dlicate et rtrograde (fig 2).Certains ont propos de congeler le tissu graisseux pour leconserver, avant de le rinjecter ; les rsultats seraient quivalents.Certaines zones, comme la glabelle et la rgion priorbitaire, sont risqueet ncessitent une grande prudence (embolie crbrale).Le volume inject dpend de la correction apporter, mais doit sefaire dans diffrents plans pour ne pas crer damas qui pourraienttre lorigine de lipomes ou de cytostatoncrose. La surcorrectionne doit pas tre trop importante.Les orifices dentre sont petits et ne ncessitent que la pose dunStri-Stript.

1 Prparation de lagraisse avant linjection.

2 Technique dinjection dans les pommettes.

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Les suites opratoires sont le plus souvent simples : la zonedonneuse peut tre sensible et ecchymotique, la zone receveuse peutgonfler quelques jours. Rarement, des complications infectieusespeuvent se voir, par faute dasepsie, et il a t rapport quelques casexceptionnels dembolies graisseuses ayant entran une ccit oudes troubles crbraux.Si la technique est bien applique, et selon le type dindication, uncertain pourcentage de cellules adipocytaires vont se greffer pourentraner une correction de longue dure. Des sancessupplmentaires peuvent tre ncessaires.

Indications et rsultats

Les indications sont nombreuses, la fois mdicales et esthtiques[3, 9, 12, 16, 18].En esthtique, les rides du visage, et particulirement les sillonsnasogniens, ont bnfici de ce type dinjection (fig 3A, B, C). Lespremiers rsultats ont t trs controverss, selon la techniqueemploye. Le bnfice immdiat a toujours t bon, avec descorrections long terme peu prvisibles mais parfois bonnes, commedans ltude de Gormley et Eremia [15]. Pour Pinski [24], si la correctionimmdiate est bonne, 30 % seulement de la correction semblepersister 1 an. Fournier a souvent prsent de bons rsultats plus de 1 an (environ 30 % de correction persistante). Notreexprience personnelle est en accord avec ces pourcentages, ce quipeut ncessiter de nouvelles injections espaces de 6 mois.La glabelle a t injecte, mais cette zone hypervascularise estdangereuse cause du risque dembolie graisseuse [9, 25].Laugmentation de volume des pommettes est une bonne indication,avec des persistances de correction souvent meilleures que pour lessillons nasogniens, tel point que plusieurs observations ontrapport des demandes de lipoaspiration pour faire diminuer unvolume trop important.La correction des joues creuses donne des rsultats inconstants, mmesi Niechajev [21] obtient de trs bons rsultats, avec 40 50 % depersistance plus de 1 an et demi plus tard.

Le remodelage des lvres est dlicat mais peut donner de bonsrsultats [11].Le remodelage du dos des mains [1, 11] corrige bien laspect osseux(fig 4A, B). La greffe ralise parfois des lipomes qui ont ncessitune exrse chirurgicale.Les cicatrices dacn sont corriges avec une persistance de 20 30 % long terme [24].Des squelles de lipoaspiration ont pu tre amliores [23].Des augmentations mammaires [13] ont t proposes mais, si lesrsultats sont parfois bons, la formation de calcifications pose leproblme de la surveillance du cancer du sein.Laugmentation de volume de la verge est encore un sujet dediscussion. Certains la pratiquent et prsentent des rsultatsprometteurs.Certaines indications plus mdicales ont fait lobjet de plusieurspublications. Les lipoatrophies faciales [8, 21, 24] sont trs amliores avecdes reculs de plusieurs annes.Pinski rapporte neuf cas de sclrodermie linaire avec un suivi deplusieurs annes (dans tous les cas, il persiste plus de 55 % decorrection 1 an).Les atrophies postinjection de corticode retard [2] rpondent souventbien (fig 5A, B, C).

ConclusionAu dbut, diffrentes techniques ont t employes, ce qui peutexpliquer les grandes diffrences de rsultats. Aujourdhui, la mthodesest affine et lexprience confirme limportance de lextraction et delinjection du tissu adipeux [6, 7, 14].Cette technique, simple mais dlicate, permet des correctionsesthtiques et mdicales, laide dune substance autologue qui neprsente pas les inconvnients des injections de substances trangres.Beaucoup dinformations scientifiques ne sont pas encore notredisposition, et il persiste de nombreuses interrogations quant aumcanisme exact de la correction (greffe adipocytaire, stimulation...).Malgr cela, cest une technique qui doit tre mieux connue [17].

3 Sillons nasogniens.A. Avant lopration.

*A *B *C

B. En peropratoire. C. Huit jours plus tard.

4 Dos des mains.A. Avant linjection.B. En postopratoire immdiat.

*A *B

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5 A. Lipoatrophie de la fesse postinjection decorticode.B. Rsultat immdiat.C. Gurison avec 1 an de recul.

*A *B

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