Greffe de cornée et ses indications

Jean-Louis BourgesOphtalmologiste, MD, PhD, FEBO

Hôtel-Dieu, ParisUniversité Sorbonne Paris Cité, faculté de médecine Paris Descartes

drbourges@gmail.com

Qu’est-ce que la greffe de cornée?

Elle consiste à remplacer une aire de cornée définitivement pathologique par une aire de cornée saine en lieu et place de cette dernièreLe patient est le receveur. La cornée greffée provient d’un donneur volontaire décédé.

L’épithélium avec les cellules épithéliales et les cellules « souches » épithéliales cornéennesLe stroma, avec les kératocytes qui fabrique le collagène principal de la cornée et les cellules immunocompétentesL’endothélium dont le rôle est de maintenir constante l’hydratation cornéenne pour éviter l’œdème qui altère la transparence

La cornée est un tissu qui comprend 7 couches différentes dont 3 contiennent des cellules:

Spécificités du tissu cornéen•Contact milieu extérieur•Aux traitements locauxAccessible

•Lésion=> entraine une opacification•C’est une lentille optique puissanteTransparent

•Tolère mieux une greffe qu’un organe vascularisé•Une néovascularisation pathologique peu survenir, augmentant les risques de rejet d’une greffe

Avasculaire

•L’endothélium cornéen ne se divise pas. Chaque individu possède un capital endothélial pour la vie.•L’endothélium cicatrise en étalant ses cellules survivantes jusqu’à ce que la confluence soit atteinte.

Post-mitotique

Les greffes de cornée en chiffre

Nombre de greffe de cornée 2011 = 3349Etablissements greffeurs > 100 greffes/an

Source GLAC

Taux de survie des greffons

0 5 10 15 2021

Suivi après greffe

(années)20%

40%

60%

80%

100% 80 – 90 %

70 – 80 %

60 – 70 %

50 - 60 %

Long termeMuraine et al. 2003

• Les échec de greffe son liés à

• Opacité • Œdème• Défaut réfractif

• La survie d’une greffe de cornée est diminuée à moins de 30% à 5 ans s’il existe un facteur de risque de rejet préalable à la greffe.

Principales complications

Rejet Infection ÉpithélialStromal

Endothélial

AbcèsSur fil de suture

Autres Astigmatisme géant

Hypertonie iatrogèneBlocage pupillaire ($ UZ)

…

Les greffes et leurs indications

KT/KLA-KLAP/KLE

Kératoplastie Transfixiante ( KT)

Indication des KT

• Opacités stromales + pathologie endothéliale• Architectonique (perforation)• Impossibilité de pratiquer une greffe lamellaire• Implication stromale +endothéliale• Transposition cornéenne

Dystrophie cornéenne Perforation Kératocône aigu Cicatrice trumatique

Procédure chirurgicale

Le principe est de remplacer la zone centrale de cornée pathologique du receveur par un greffon de cornée de même forme et taille (diamètre> de 0,25mm) provenant d ’un donneur (via une banque tissulaire)

KT

Avantages

Kératoplastie lamellaire antérieure

KLA(P)

Indication des KLA-P

• Altérations stromalesKératocone Dystrophies stromales cornéennes

• Architectonique (structure) • sans perforation

• KT impossibleHaut risque de rejet endothélialLit receveur impropre à la KT

Kératocone évolué

Préperforation(decemétocèle)

Ulcère chronique néovascularisé

Procédure chirurgicale

1. On découpe sur la cornée du donneur le greffon2. On enlève au receveur la partie de cornée malade

selon une découpe identique à celle pratiquée sur le donneur

3. Pour ôter le stroma résiduel du receveur, on décolle l’endothélium et la membrane de Descemet avec de l’air et on découpe le stroma ainsi séparé

4. Finalement, on suture sur la membrane de Descemet du patient son greffon

1

2

3

4

Mle ANT.Dystrophie granulaire de type 1

Opacités stromales avec endothélium normal

On ne distingue pas l’interface de entre greffon et membrane de Descemet receveuse,car tout le stroma cornéen a été ôté

Vue en coupe OCT d’une cornée opacifiée par les dépôts d’une dystrophie, avant et après KLAP.

KLA

Avantages

Kératoplastie lamellaire endothéliale

(KLE)

Indication des KLE

Insuffisance endothéliale définitivePrimitive (dystrophie de Fuchs)Secondaires après

Opération de cataracteRejet endothélial« maladie du greffon »Toxicité cornéenne

Dystrophie de Fuchs

Brulure endothéliale

Procédures chirurgicales

1. On découpe sur la cornée du donneur le greffon qui ne contient que l’endothélium, la membrane de Descemet et parfois une petite épaisseur de stroma cornéen postérieur (paroie interne)

2. On enlève au receveur son endothélium et sa membrane de Descemet (greffon endothélial)

3. On insère le greffon dans l’œil par une incision cornéenne et on le déploie pour qu’il d’applique sur la face postérieure de la cornée

Greffe endothélio-descemétique (DMEK)

Greffe endothélio-stromale (DSAEK)

Mr BOU.

• Décompensation endothéliale bulleuse

• pseudophake+guttata

KLE

Avantages