GPC 476 Osteoporosis AIAQS Compl

20 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

ASe recomienda un aporte adecuado de vitamina D/da a toda la poblacin (ya sea mediante dieta y exposicin solar adecuada o suplementos).

AEn pacientes con riesgo de dfi cit de vitamina D (mayores de 50 aos, enfermos crnicos o personas institucionalizadas), la dosis de vitamina D/da recomendada es de 800 Ul.

D

Se recomienda una ingesta de vitamina D/da de 400 Ul en los siguientes grupos de poblacin:

mujeres gestantes de 18 aos o ms o en periodo de lactancia

mujeres premenopusicas (19-50 aos)

hombres despus de la adolescencia y hasta los 50 aos.

DNo hay evidencia cientfi ca sufi ciente y de calidad que avale el efecto de las isofl a-vonas naturales en la prevencin de las fracturas por fragilidad, ya sea su origen la dieta o los suplementos.

D

Hay poca evidencia sobre los efectos adversos derivados del consumo de isofl avo-nas naturales, en especial cuando la fuente es de suplementos. Por consiguiente, no se recomienda el uso de suplementos de isofl avonas hasta discernir si pueden tener o no un efecto perjudicial a largo plazo.

BLa exposicin solar es el principal estmulo para la sntesis cutnea de vitamina D. No hay evidencia sufi ciente sobre su efecto en la reduccin de fractura por fragilidad.

BEl consumo de tabaco aumenta el riesgo de fractura por fragilidad y, por consi-guiente, es un hbito desaconsejable.

CEl consumo excesivo de alcohol (>3 unidades/da; 1 unidad: 8-10 g de alcohol) au-menta el riesgo de fractura por fragilidad.

Se recomienda no superar las 3 unidades de alcohol/da.

CEl consumo excesivo bebidas con cafena (4 tazas de caf/da) aumenta el riesgo de fractura por fragilidad.

Se recomienda no superar las 4 tazas de caf/da.

B

Se recomienda realizar ejercicio fsico regular (en especial, aquellos dirigidos a me-jorar la resistencia y el equilibrio), aunque hay controversia que esta intervencin aislada sea efi caz para prevenir las fracturas por fragilidad. Se considera oportuno adecuar la intensidad del ejercicio fsico al estado general de la persona.

CLa evidencia disponible no permite recomendar el Tai Chi para la prevencin de la fractura por fragilidad a la poblacin en general.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 21

Prevencin de cadas en personas mayores

CHay evidencia contradictoria sobre el efecto preventivo del suplemento de vitami-na D con o sin calcio para prevenir las cadas.

A

En personas mayores no institucionalizadas, se recomienda el ejercicio fsico regu-lar dirigido a mejorar el equilibrio y la fuerza muscular para prevenir las cadas. El ejercicio fsico deber ser prescrito de forma individualizada y dirigido por personal cualifi cado.

B Se recomiendan los ejercicios fsicos regulares para fortalecer la musculatura den-tro de un programa multifactorial, aunque la evidencia es insufi ciente para reco-mendarlo como nica actividad para prevenir las cadas en personas mayores.

Se recomienda revisar y ajustar la medicacin, en especial en los pacientes polime-dicados, as como controlar las patologas de base que puedan incrementar el ries-go de cadas.

No hay evidencia sufi ciente que avale el efecto preventivo de los programas edu-cativos no individualizados y que no estn incluidos en un programa multifactorial sobre las cadas.

AA las personas mayores atendidas por una cada se les debe ofrecer una evaluacin y un asesoramiento sobre los riesgos del entorno donde viven. Esta intervencin que realiza el personal sanitario slo es efectiva si se acompaa de seguimiento.

A

Los programas de intervencin multifactorial (en la comunidad y poblacin institu-cionalizada) que han demostrado efi cacia para prevenir cadas comprenden los si-guientes elementos: ejercicio fsico regular para ganar fuerza muscular y equilibrio, asesoramiento e intervencin sobre los riesgos en el hogar, evaluacin y atencin de la visin y revisin de los tratamientos farmacolgicos (modifi cacin o disminucin).

Se recomienda que las intervenciones multifactoriales para prevenir cadas en per-sonas mayores estn implementadas por profesionales sanitarios.

A

Despus de una fractura por cada, a la persona mayor se le deber ofrecer una evaluacin multidisciplinar para identifi car y minimizar el riesgo futuro de cada y una intervencin individualizada con el objetivo de promover su independencia y mejorar su funcin fsica y psicolgica.

A la hora de promover la participacin de las personas mayores en los programas de intervencin multifactorial para prevenir las cadas deben evaluarse las posibles barreras a su implementacin (miedo a caer, barreras fsicas, etc.).

CSe recomienda preguntar a las personas mayores sobre cadas en el ltimo ao. En las que se cayeron, es importante preguntarles sobre frecuencia y lugar de la cada as como otras caractersticas relativas a la cada.


Tratamiento farmacolgicoSuplementos de calcio y/o vitamina D

ASe recomienda asociar suplementos de calcio y de vitamina D en aquellas mujeres postmenopusicas osteoporticas que estn en tratamiento para prevenir las frac-turas por fragilidad.

ASe recomiendan suplementos de calcio y de vitamina D en aquellas mujeres insti-tucionalizadas cuyo aporte diettico de calcio y de vitamina D sea insufi ciente.

C

Hay evidencia controvertida sobre el efecto de los suplementos de calcio y vitami-na D en la prevencin de las fracturas por fragilidad en pacientes tratados con GC. Tambin hay controversia sobre si el efecto de algunos metabolitos de la vitamina D puede ser superior a los otros.

Se recomienda administrar suplementos de calcio y de vitamina D en funcin del aporte diettico a aquellas personas tratadas con GC.

DSe recomienda asociar suplementos de calcio y de vitamina D a los hombres con osteoporosis que estn en tratamiento para prevenir las fracturas por fragilidad.

A Cualquiera de las opciones de actuacin farmacolgica para prevenir la fractura por fragilidad que se indique al paciente debe asociarse a suplementos de calcio y de vitamina D.

Los efectos adversos ms frecuentes de los suplementos de calcio y de vitamina D son leves-moderados, aunque si no se consideran pueden afectar la adherencia al tratamiento.

Bisfosfonatos

A y B

Para reducir el riesgo de fractura de cualquier localizacin (vertebral, no vertebral y cadera) el alendronato oral, risedronato oral y el zoledronato endovenoso (de uso hospitalario, licencia en curso) han demostrado su efi cacia en mujeres postme-nopusicas osteoporticas (A)

Para reducir el riesgo de fractura vertebral el ibandronato oral (A), ibandronato endovenoso (A) y el etidronato oral han mostrado ser efi caces en las mujeres post-menopusicas osteoporticas (A)

Para reducir el riesgo de fractura no vertebral el ibandronato oral y el ibandronato endovenoso ha demostrado ser efi caz en subgrupos de alto riesgo (T-score en cue-llo de fmur < -3,0) de mujeres postmenopusicas osteoporticas. No hay eviden-cia en fractura de cadera que permita su recomendacin (B).

Posicionamiento de los bisfosfonatos en esta poblacin (ver Algoritmo 2).


En estos momentos en nuestro pas el alendronato tiene un coste inferior al resto de los bisfosfonatos recomendados.

La administracin endovenosa del zoledronato e ibandronato condicionan su uso.

A y C

Para reducir el riesgo de fractura vertebral el risedronato oral (C), el alendronato oral (A) y el zoledronato endovenoso (A) (de uso hospitalario, licencia en curso) han demostrado su efi cacia en la osteoporosis inducida por glucocorticoides.


B

Para reducir el riesgo de fractura vertebral el etidronato oral ha mostrado su efi ca-cia en la osteoporosis inducida por glucocorticoides.


El alendronato y etidronato no tienen esta indicacin aprobada en Espaa.

A

Para reducir el riesgo de fractura vertebral el risedronato oral, el alendronato oral y el zoledronato endovenoso (licencia en curso) han demostrado su efi cacia en los hombres con osteoporosis.


El alendronato no tiene esta indicacin aprobada en Espaa.

No se recomienda el uso de bisfosfonatos en mujeres premenopusicas osteopor-ticas salvo en casos excepcionales.


Se recomienda mantener una buena higiene bucodental, especialmente durante el tratamiento con bisfosfonatos endovenosos.

DNo se recomienda el uso de los bisfosfonatos durante la gestacin y deberan sus-penderse en aquellas mujeres que planifi quen un embarazo hasta disponer de evidencia sobre su seguridad en estas circunstancias.

Se recomienda seguir las pautas de administracin y seguridad de cada bisfosfona-to en particular descritas en la fi cha tcnica.

DEs recomendable discontinuar la terapia con bisfosfonatos en pacientes con frac-turas subtrocantreas hasta evaluar el balance riesgo-benefi cio individual del pa-ciente y decidir sus opciones de tratamiento (alerta de abril de 2009)4.

Se recomienda no prolongar el tratamiento con bisfosfonatos ms de 10 aos.


Raloxifeno

A

El raloxifeno oral ha demostrado ser efi caz en la reduccin de la fractura vertebralen las mujeres postmenopusicas osteoporticas. No hay evidencia en fractura de cadera que permita su recomendacin.

Posicionamiento del raloxifeno en esta poblacin (ver Algoritmo 2).

AEn las mujeres postmenopusicas osteoporticas, el tratamiento con raloxifeno disminuye sustancialmente el riesgo de cncer de mama invasivo.

ANo debe administrarse en mujeres con riesgo elevado de enfermedad tromboem-blica venosa.

No se recomienda su uso en mujeres premenopusicas o con sangrado uterino no fi liado.

Ante clnica climatrica intensa (sofocos) no se recomienda el uso de raloxifeno.

Se recomienda no prolongar el tratamiento con raloxifeno ms de 8 aos hasta que no se dispongan de ms datos de seguridad.

Ranelato de estroncio

A

El ranelato de estroncio oral ha demostrado ser efi caz en la reduccin de la fractu-ra vertebral y no vertebral en las mujeres postmenopusicas osteoporticas.

Posicionamiento del ranelato de estroncio en esta poblacin (ver Algoritmo 3).

BPara reducir el riesgo de fractura de cadera se recomienda el ranelato de estroncio en fractura de cadera se recomienda el ranelato de estroncio en fractura de caderasubgrupos de alto riesgo (T-score en cuello de fmur < -3,0 y mayores de 74 aos).

Se recomienda interrumpir el tratamiento ante la aparicin de reacciones cutneas por el riesgo de DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms).

ANo debe administrarse en mujeres con riesgo elevado de enfermedad tromboem-blica venosa.

Se recomienda seguir las pautas de administracin y seguridad del ranelato de es-troncio descritas en la fi cha tcnica.

Se recomienda no prolongar el tratamiento con ranelato de estroncio ms de 8 aos hasta que no se dispongan de ms datos de seguridad.

Frmacos osteoformadores

A

Para reducir el riesgo de fractura vertebral la teriparatida y la PTH (1-84) han mostra-do ser efi caces en las mujeres postmenopusicas osteoporticas. La teriparatida tam-bin ha demostrado ser efi caz en la reduccin del riesgo de fracturas no vertebrales.

Posicionamiento de la teriparatida y PTH (1-84) en esta poblacin (ver Algoritmo 2).


ANo hay evidencia en fractura de cadera que permita la recomendacin de la teri-paratida y PTH (1-84).

El coste, la pauta y va de administracin de la teriparatida y la PTH (1-84) restrin-gen su uso a casos graves.

B

La teriparatida ha demostrado ser efi caz en la reduccin del riesgo de fractura vertebral en la osteoporosis inducida por glucocorticoides.

Posicionamiento de la teriparatida (ver Algoritmo 3).

A

La teriparatida ha demostrado su efi cacia en la reduccin del riesgo de fractura vertebral y no vertebral en hombres con osteoporosis.

Posicionamiento de la teriparatida y PTH (1-84) en esta poblacin (ver Algoritmo 3).

No se recomienda el uso de teriparatida ni PTH (1-84) en mujeres en edad frtil sin medidas anticonceptivas.

Se recomienda la monitorizacin de calcemia en los casos tratados con PTH (1-84).

No se recomienda teriparatida ni PTH (1-84) en personas que hayan recibido ra-dioterapia previa.

Se recomienda seguir las pautas de administracin y seguridad de la teriparatida y PTH (1-84) descritas en las fi chas tcnicas.

D La duracin del tratamiento con teriparatida y PTH (1-84) debe ser de 24 meses.

Aunque ha demostrado efecto analgsico en el dolor de espalda asociado a fractu-ra vertebral no se recomienda su uso en esta indicacin.

Calcitonina

A

La calcitonina nasal ha demostrado su efi cacia en la reduccin del riesgo de frac-tura vertebral por fragilidad en mujeres postmenopusicas osteoporticas.

Posicionamiento de la calcitonina en esta poblacin (ver Algoritmo 2).

A

No se recomienda el tratamiento con calcitonina nasal a los pacientes con osteopo-rosis inducida por GC.



C

Para reducir el riesgo de fractura vertebral por fragilidad en hombres con osteopo-rosis no se recomienda la calcitonina nasal.


D

Aunque no haya evidencia de efi cacia de la calcitonina en las mujeres premeno-pusicas osteoporticas, puede considerarse como una opcin de tratamiento de-bido a las escasas alternativas que existen para este grupo.


La calcitonina nasal se suele emplear, en base a su seguridad, slo en casos donde no se contempla otra opcin farmacolgica (contraindicacin, toxicidad, efectos secundarios).

Se recomienda seguir las pautas de administracin y seguridad de la calcitonina nasal descritas en la fi cha tcnica.

Slo existen datos de seguridad y efi cacia hasta 5 aos.

Aunque ha demostrado efecto analgsico en el dolor de espalda asociado a fractu-ra vertebral, no se recomienda su uso en esta indicacin.

Terapia hormonal

A Aunque est demostrada la efi cacia de la THS (estrgenos solos o combinados con gestgenos) en la prevencin de fractura vertebral, cadera y otras localizaciones,no se recomienda en mujeres postmenopusicas mayores de 65 aos.

En mujeres con fallo ovrico prematuro y/o menopausia temprana la THS estara indicada en la prevencin y tratamiento de la osteoporosis.

El uso de THS (con estrgenos o combinada) se puede considerar como una op-cin teraputica que reduce el riesgo de fractura por fragilidad en pacientes con osteoporosis y con contraindicaciones para los frmacos recomendados.

Posicionamiento de la THS (ver Algoritmos 2 y 3).

B

Los riesgos asociados al uso de la THS que combina estrgenos y gestgenos son tromboembolismo, eventos cardiovasculares, cncer de mama, deterioro cognitivo, demencia, alteraciones de la vescula biliar, cncer de ovario y de endometrio, por lo cual es aconsejable una valoracin riesgo-benefi cio.

La THS con estrgenos solos no supone un mayor riesgo de cncer de mama; sin em-bargo, aumenta el sangrado vaginal irregular y el riesgo de cncer endometrial. El uso de estrgenos equinos conjugados aumenta signifi cativamente el riesgo de ictus.

La relacin riesgo-benefi cio se debe considerar a nivel individual antes de iniciar el tratamiento y durante su uso.


ANo es aconsejable el uso de la THS (con estrgenos y gestgenos) ms de cinco aos a partir de los 50 aos debido a los potenciales riesgos asociados que compor-ta una dosis equivalente de 50 pcg de estradiol/da.

Cuando est indicada la THS esta debe iniciarse a dosis bajas (estrgeno equiva-lente a parches de 25) y si es necesario pasar a dosis mayores.

En mujeres con tero intacto se recomienda la THS que combina estrgeno y ges-tgeno. La dosis de gestgeno se debe ajustar en funcin de la dosis de estrgeno administrada y la pauta de tratamiento.

En mujeres sin tero o histerectomizadas se recomienda la THS con estrgenos so-los. En aquellos casos que la histerectoma fue por cncer de endometrio estadio I grado I, la THS debe combinar estrgenos y gestgenos.

La pauta combinada contnua no debe iniciarse hasta un ao despus de estable-cerse la menopausia.

B

Aunque recientemente se ha demostrado la efi cacia de la tibolona en la preven-cin de fractura vertebral y no vertebral y en la reduccin de riesgo de cncer de mama y de colon (estudio LIFT)5, no se recomienda en mujeres postmenopusicas a partir de 60 aos debido a que los datos sobre su seguridad a largo plazo son li-mitados y se ha objetivado un riesgo elevado de ictus.

En mujeres de menos de 60 aos, previamente de su prescripcin, se ha de evaluar el balance riesgo-benefi cio en cada caso particular.

Otros principios activos

No se puede recomendar el uso de estatinas en la prevencin de fracturas por fragilidad debido a la falta de consistencia en su efecto y a la baja calidad de los estudios.

DNo hay evidencia sufi ciente para recomendar ingestas adicionales con suplemen-tos de los siguientes micronutrientes para prevenir la fractura por fragilidad: mag-nesio, cobre, zinc, hierro, slice, boro, estroncio y manganeso.

Otras medidas

BSe recomienda el uso de protectores de cadera a los mayores con elevado riesgo de fractura, en especial, a los que viven institucionalizados siempre y cuando las per-sonas acepten usarlos y se apliquen de manera adecuada.

ALos efectos adversos relativos al uso de protectores de cadera son leves y poco frecuentes y, por consiguiente, no limitan su recomendacin.


B

La vertebroplastia percutnea y la cifoplastia son una opcin cuando el tra-tamiento farmacolgico es inefi caz en el manejo del dolor intenso tras fractura vertebral reciente por fragilidad. Sin embargo, ambos procedimientos no se reco-miendan de forma indiscriminada.

La posibilidad de complicaciones asociadas a la vertebroplastia percutnea y la cifoplastia para tratar el dolor secundario a fractura vertebral por fragilidad justi-fi can que no se indiquen de forma indiscriminada.


1. IntroduccinAntecedentes

En el marco del desarrollo del Plan de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo, a travs de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS), se est desarrollan-do el Programa de Elaboracin de Guas de Prctica Clnica (GPC) basadas en la eviden-cia para el conjunto del SNS.

En la fase inicial de este Programa (2006) se encarg la elaboracin de ocho GPC sobre reas prioritarias para el SNS, a diferentes Agencias y Unidades de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias y al Centro Cochrane Iberoamericano. Adems, se encarg la defi -nicin de una metodologa comn de elaboracin de GPC dentro del SNS. Este encargo se concret en un Manual Metodolgico para la elaboracin de GPC en el SNS, que est a disposicin de todos los profesionales desde noviembre de 20076 y que desde el punto de vista metodolgico es el referente para las guas elaboradas en este Programa.

En 2007 se renov el Programa de Elaboracin de GPC en el SNS por dos aos ms, encargndose a las mismas entidades el desarrollo de 14 GPC sobre patologas relevantes relacionadas con las estrategias de salud del SNS. En el convenio bilateral entre la Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut (AIAQS) de Catalua y el Instituto de Salud Carlos III (2007-8) se acord la elaboracin de una GPC sobre osteoporosis y prevencin de fracturas por fragilidad basada en la mejor evidencia cientfi ca disponible.

Magnitud del problema

La osteoporosis se defi ni en la conferencia de consenso de los National Institutes of Health (NIH) del ao 2001 como aquella enfermedad del esqueleto caracterizada por una resisten-cia sea alterada con un aumento del riesgo de fractura7. Estos cambios seos comportan una disminucin de la resistencia del hueso y un incremento de la fragilidad sea y de la susceptibilidad a fracturarse. Las complicaciones clnicas asociadas a la fractura por fragili-dad u osteoportica incluyen incremento en la morbilidad (dolor, discapacidad fsica, peor calidad de vida relacionada con la salud, etc.), en el riesgo de padecer nuevas fracturas (in-cluso en un corto perodo de tiempo) y en la mortalidad. Todas estas complicaciones impac-tan de manera importante a nivel clnico, social y econmico y su transcendencia se incre-menta dado el progresivo envejecimiento de la poblacin en los pases desarrollados8.

La fractura de cadera implica una importantsima carga de enfermedad para el SNS y, en su epidemiologa, subyacen los factores de riesgo (FR) clnicos relacionados con la disminucin de la densidad mineral sea (DMO) y los FR de cadas. Ambos FR, con ma-yor o menor peso, estn implicados en la incidencia de fracturas en otras localizaciones (antebrazo, columna vertebral, etc.) que, an no siendo tan graves como la de cadera o fmur, suponen tambin importantes prdidas de calidad de vida relacionada con la salud para las personas mayores as como consecuencias en la demanda de recursos sanitarios para su prevencin y tratamiento.


A partir de los resultados del primer estudio multicntrico de mbito nacional dise-ado para evaluar la incidencia y prevalencia de las fracturas de cadera en Espaa en pa-cientes de 60 aos o ms9, se estima una prevalencia de 7,20 fracturas de cadera por fragi-lidad por 1.000 habitantes/ao durante el 2003 y una incidencia mensual de 0,600,04 fracturas de cadera por 1.000 habitantes/ao (intervalo de confi anza del 95%: 0,51-0,69). De los pacientes el 33% haban padecido una fractura previa, siendo las localizaciones ms frecuentes en la mueca (34,85%), en la cadera contralateral (21,1%) y en la columna (20,3%). Dicha tasa de incidencia es similar a otras declaradas previamente en Europa10, aunque ligeramente inferior que los valores de los pases escandinavos11,12 y las tasas de los Estados Unidos de Amrica (EUA)13. Sin embargo, los valores son mayores que los infor-mados en otros estudios multinacionales10 y de otras partes del mundo, como pases medi-terrneos14 o pases africanos15.

El mayor porcentaje de mujeres afectadas de fractura de cadera refl ejado en el estu-dio nacional espaol (74% mujeres vs. 26% hombres) es consistente con otros estudios 11,12,16,17 siendo explicada por la mayor incidencia de osteoporosis y por el efecto de la edad. Los resultados de las tasas de incidencia de fracturas de cadera indican que incrementan exponencialmente con la edad (6% en 60-70 aos hasta 48% en 80-90 aos), cifras tambin consistentes con las de otros estudios publicados10,12,15,17.

Segn el Atlas de variaciones en la prctica mdica del SNS, en el 2002 se produjeron 26.715 ingresos hospitalarios por fractura de fmur (tasa cruda 10,22 fracturas por cada 10.000 habitantes y ao). Dichos ingresos se realizaron en 9 comunidades autnomas y sobre una poblacin de 26.128.473 habitantes (2/3 partes aproximadamente de la pobla-cin de Espaa segn el padrn del 2002). Las tasas crudas oscilaron desde 4,41 en el rea con menor incidencia a 20,58 en el rea con las tasas ms elevadas, siempre por 10.000 habitantes. Los estadsticos de variabilidad muestran, respecto al resto de procedimientos analizados en el Atlas, los valores ms bajos, y se sitan en el rango de procedimientos descritos como de baja variacin en el Atlas de Darthmouth. Hay que remarcar que la homogeneidad en las tasas no quiere decir que la fractura de fmur sea un problema con-trolado o inabordable por las polticas de salud pblica o de servicios sanitarios (ni en el SNS ni en otros sistemas sanitarios)18.

La carga econmica de la osteoporosis es importante y va en aumento. La mayora de estimaciones se basan slo en el coste de la fractura. En este sentido, segn la estimacin sobre costes directos asociados a fracturas osteoporticas no vertebrales, en mujeres post-menopusicas en 5 pases europeos, la atencin a la fractura de cadera fue la ms costosa. La diferencia de costes entre pases fue menor para fractura de cadera (desde 8.346 euros en Italia hasta 9.907 euros en Francia), pero mayor para otras fracturas (desde 890 euros en Espaa hasta 2.022 euros en Italia para las de mueca; desde 1.167 euros en Espaa hasta 3.268 euros en Italia para las de pelvis)19. Aunque la mayor parte de los costes son incurridos por las fracturas en personas mayores de 65 aos jubiladas, los costes directos e indirectos (prdida de trabajo, etc.) son considerables entre las mujeres postmenopusicas en activo.

La osteoporosis puede categorizarse segn su etiologa. La osteoporosis primaria o involutiva es el tipo ms frecuente y se establece dicho diagnstico cuando no se objetiva la causa que provoca la osteoporosis. A su vez la osteoporosis primaria puede categorizar-se como juvenil, postmenopusica, relacionada con la edad e idioptica.


La prdida de la DMO ocurre ms tempranamente en las mujeres y experimenta una aceleracin al cesar la produccin estrognica. Inicialmente el ritmo de prdida aumenta en la perimenopausia y en los primeros aos despus de la menopausia, para posterior-mente disminuir e igualarse al de los varones. El ritmo de prdida de DMO en los primeros aos de la postmenopausia vara de forma importante. En la gran mayora de las mujeres, este ritmo de prdida regresa a niveles similares a los aos previos al climaterio20. En los hombres, las fracturas por fragilidad se producen con niveles de DMO ms elevados que los observados en las mujeres y las tasas de mortalidad despus de una fractura de cadera son mayores que en las mujeres21.

Se diagnostica osteoporosis secundaria cuando la causa de la prdida de DMO puede ser atribuida a otra enfermedad o uso de frmacos en particular. El amplio uso en nuestros das de los glucocorticoides (GC) ha hecho que la osteoporosis inducida por GC sea la causa ms frecuente de osteoporosis asociada a frmacos22. El progresivo envejecimiento de la poblacin europea conlleva un aumento en la prevalencia de las enfermedades cr-nicas que precisan GC para su tratamiento. As, por ejemplo, se ha estimado que el 0,5% de la poblacin general y el 1,7% de las mujeres de ms de 55 aos reciben esteroides ora-les23. Por otra parte, los GC constituyen una medicacin de uso frecuente en el medio hospitalario24. Resulta paradjico que, disponiendo hoy en da de los medios necesarios para diagnosticar y prevenir la osteoporosis inducida por GPC, menos del 14% de los pa-cientes segn unas series23, y del 7% segn otras25, reciban algn tipo de tratamiento para evitar la prdida de DMO en la osteoporosis inducida por GC.

En el estudio nacional espaol se observ que antes de la fractura de cadera, slo el 18% de los pacientes reciban tratamiento farmacolgico para prevenir la fractura osteo-portica. Al alta del hospital, el 26% estaban recibiendo tratamiento farmacolgico pre-ventivo9. Esta misma situacin ha sido informada en otros pases26,27 y sugiere que la prc-tica clnica habitual relativa al tratamiento preventivo de las fracturas por fragilidad debe ser revisada por su importante impacto en la salud pblica.

Diferentes sociedades cientfi cas, instituciones o entidades espaolas20,28-30 y extranje-ras 31-35 han publicado GPC basadas en la evidencia sobre la osteoporosis o la prevencin de fracturas por fragilidad aunque ninguna de las espaolas se enmarca dentro de una iniciativa nacional como lo hace la presente gua.

La presente GPC sobre osteoporosis y prevencin de fractura por fragilidad del SNS pretende ser una herramienta que permita llevar a cabo actuaciones basadas en la eviden-cia cientfi ca y en el mayor consenso posible. Asimismo, pretende disminuir la incertidum-bre y la variabilidad en la prctica clnica y facilitar unos criterios comunes que posibiliten una actuacin coordinada entre profesionales de distintos mbitos clnicos y niveles asis-tenciales del SNS. Igualmente, la gua pretende que las personas afectadas se benefi cien de una informacin ms contrastada y de una atencin ms homognea y de mayor calidad.


2. Alcance y objetivosPoblacin diana

Esta GPC trata sobre personas adultas (18 aos o ms) con osteoporosis, con o sin antece-dentes de fractura por fragilidad, o personas adultas con factores de riesgo (FR) clnicos de fractura por fragilidad (incluida la osteopenia), con especial nfasis en los siguientes subgrupos de poblacin:

Mujeres postmenopusicas. Incluye tanto a las mujeres con un inicio espontneo de la menopausia, como a las mujeres con un comienzo precoz de la misma, ya sea derivado de una intervencin (quirrgica o no) o por un proceso natural.

Pacientes con tratamiento prolongado con glucocorticoides (GC). La osteoporo-sis inducida por GC es la causa ms frecuente de osteoporosis secundaria. Su origen es multifactorial, debido a la accin directa de los GC sobre el metabolis-mo seo y mineral, a lo que se aade el efecto catablico sobre el msculo, que origina deterioro de la masa, fuerza y resistencia muscular y prdida del efecto trfi co sobre el hueso, con incremento adems de la inestabilidad y el riesgo de cadas.

Hombres con osteoporosis.

Mujeres premenopusicas osteoporticas.

Fractura por fragilidad. Segn la OMS es aquella provocada por lesiones que seran insufi cientes para fracturar un hueso normal2. Segn la Osteoporosis Society of Canada (OSC) y la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) del Reino Unido es aque-lla que se produce por traumatismos mnimos, como una cada desde una altura correspon-diente a la bipedestacin o en ausencia de traumatismo identifi cable36,37.

mbito de actuacin

SNS espaol.

mbito clnico

Atencin primaria y especializada.

Aspectos incluidos

Evaluar la utilidad de los FR clnicos y de las medidas seas (DXA, QUS y mar-cadores seos) para la prediccin del riesgo de fracturas por fragilidad, e identi-


fi cacin de aquellos individuos que ms se puedan benefi ciar de las intervencio-nes para prevenir este tipo de fracturas. Valoracin de los FR de cada en la esti-macin del riesgo de caerse en las personas mayores.

Evaluar la utilidad de la Rx, DXA, QUS y marcadores de remodelado seo (a partir de este momento en la GPC aparecern como marcadores seos) en el diagnstico de la osteoporosis.

Evaluar la efi cacia y la seguridad de las intervenciones preventivas de fractura por fragilidad ya sea de la primera fractura (prevencin primaria) como de las fracturas subsiguientes (prevencin secundaria). La GPC no incluye la revisin de estudios econmicos sobre los tratamientos preventivos de la fractura por fragilidad.

Evaluar la utilidad clnica de las medidas seas (Rx, DXA, QUS y marcadores seos) para controlar la evolucin de la osteporosis o monitorizar la respuesta al tratamiento.

Intervenciones preventivasMedidas generales (hbitos saludables y prevencin de cadas en los mayores)

Dieta con aporte de calcio y vitamina D adecuado

Dieta rica en isofl avonas

Exposicin solar

No consumo de tabaco, no consumo excesivo de alcohol ni de bebidas con ca-fena

Prctica de actividad fsica

Intervenciones para reducir el riesgo de cadas.

Tratamientos farmacolgicos

Suplementos de calcio y vitamina D

Frmacos antirresortivos:

bisfosfonatos: alendronato, etidronato, ibandronato, risedronato y zoledro-nato

raloxifeno (modulador selectivo de los receptores estrognicos, SERM)

calcitonina

ranelato de estroncio

Frmacos osteoformadores:

teriparatida

parathormona (PTH [1-84])


Terapias hormonales:

terapia hormonal sustitutiva (THS) (estrgenos solos o combinados con ges-tgenos o progestgenos)

tibolona

Otros principios activos:

inhibidores de la Hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa (estatinas)

suplementos de micronutrientes

suplementos de isofl avona (fi toestrgeno natural)

En la mayora de los estudios, los tratamientos farmacolgicos se suplementan con calcio y/o vitamina D.

En la presente GPC no se descart a priori ningn tipo de combinacin de principios activos autorizados para la prevencin de la osteoporosis.

Debido la inminente entrada en el mercado espaol del denosumab, el primer agente teraputico biolgico antirresortivo, la presente gua incluye en el Anexo 2.1 una breve descripcin de su mecanismo de accin y los resultados ms recientes de los ensayos clni-cos fase III. En estos momentos el denosumab se encuentra en proceso de evaluacin en EUA y Europa para el tratamiento y prevencin de la osteoporosis en mujeres postmeno-pusicas y se espera su aprobacin por ambas agencias probablemente para fi nales del 2009.

Otras medidas:

Protectores de cadera

Vertebroplastia percutnea y cifoplastia

ObjetivosObjetivo principal

Proporcionar a los profesionales sanitarios encargados de la asistencia a personas afecta-das de osteoporosis, con o sin antecedentes de fractura por fragilidad, o personas con fac-tores de riesgo clnico de fractura por fragilidad, una herramienta basada en la evidencia cientfi ca disponible que les permita tomar las mejores decisiones sobre los problemas que plantea su atencin.


Objetivos secundarios

a) Disminuir la variabilidad de la prctica clnica en la atencin de la osteoporosis y prevencin de las fracturas por fragilidad en el SNS.

b) Mejorar las habilidades clnicas de los profesionales sanitarios implicados en la osteoporosis y prevencin de las fracturas por fragilidad (evaluacin del riesgo de fractura, confi rmacin diagnstica, intervenciones preventivas y control evo-lutivo).

c) Evaluar la efi cacia/efectividad de las diversas intervenciones en la prevencin de las fracturas por fragilidad y en la reduccin del riesgo de cadas.

d) Proporcionar informacin til para la toma de decisiones a la poblacin general, familiares de las personas afectadas y cuidadores para que se impliquen de forma activa en la prevencin de las fracturas por fragilidad.

e) Desarrollar indicadores de calidad asistencial que permitan evaluar la implemen-tacin de las recomendaciones establecidas en la GPC, en la prctica clnica.

f) Establecer recomendaciones para la investigacin sobre la prevencin de las fracturas por fragilidad que permitan avanzar en su conocimiento.

Principales usuarios

Esta GPC va dirigida a profesionales que tienen contacto directo o toman decisiones rela-tivas a la atencin de la osteoporosis y prevencin de las fracturas por fragilidad (preven-cin primaria y secundaria).

La GPC provee informacin para pacientes que podr ser utilizada tambin por la pobla-cin general.


3. Metodologa

La metodologa empleada en la presente gua se recoge de forma detallada en el Manual Metodolgico para la elaboracin de GPC en el SNS6. Los pasos que se han seguido son:

Constitucin del grupo de trabajo de la gua

Integrado por profesionales de reumatologa, traumatologa, ginecologa, medicina inter-na, medicina familiar y comunitaria, medicina nuclear, enfermera, fi sioterapia y farmacia implicados en la atencin de la osteoporosis y prevencin de la fractura por fragilidad y miembros de la AIAQS conocedores de la metodologa.

Formulacin de las preguntas clnicas

Siguiendo el formato PICO: Paciente, Intervencin, Comparacin y Resultado (Out-come).

Bsqueda bibliogrfica en:

Pubmed/Medline

The Cochrane Library

Health Technology Assessment Database

The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness

ndice Mdico Espaol

ndice Bibliogrfi co Espaol en Ciencias de la Salud

Tripdatabase

CMA Infobase (Canad)

Fisterra

GuaSalud Biblioteca de Guas de Prctica Clnica del Sistema Nacional de Salud

International Guidelines Library (GIN)

National Electronic Library for Health

U.S. National Guidelines Clearinghouse

New Zealand Guidelines Group

UK National Library for Health Guidance


Las estrategias de bsqueda forman parte del material metodolgico que est dispo-nible en el portal de GuaSalud Biblioteca de Guas de Prctica Clnica del SNS (www.guiasalud.es).

La bsqueda se ha restringido a estudios en castellano, cataln, francs, ingls e italia-no. Se han realizado bsquedas desde el ao 1998 hasta enero de 2008.

En la seleccin de potenciales GPC y RS se establecieron unos criterios mnimos de calidad defi nidos por el grupo. Los criterios fueron los siguientes: deban describir las ba-ses bibliogrfi cas consultadas, el perodo de bsqueda, las escalas de clasifi cacin de la evidencia utilizadas y el proceso de formulacin de las recomendaciones en el caso de las guas. Se excluyeron aquellos documentos/guas basados en otros ya incluidos, no disponi-bles (referencia o direccin electrnica errnea), no relacionados directamente con los objetivos planteados, ya incluidos en la bibliografa de otros documentos/guas o bien que no cumpliesen los criterios mnimos de calidad.

Dos revisores de manera independiente examinaron los ttulos y/o resmenes de los documentos identifi cados por la bsqueda. Si no cumplan alguno de los criterios de inclu-sin, el documento era excluido. En caso contrario, se solicitaba el documento completo y se evaluaba para decidir su inclusin o exclusin. Las discrepancias o las dudas surgidas durante el proceso de seleccin se resolvieron por consenso del grupo de trabajo.

La bsqueda se complet con la revisin manual de la bibliografa de los documentos incluidos, la consulta de pginas web de las asociaciones y sociedades cientfi cas ms rele-vantes de mbito nacional e internacional y la revisin de los documentos facilitados por el grupo de trabajo.

Para incorporar los nuevos estudios (publicados despus de la fecha de cierre de la bsqueda), se realiz una bsqueda de ensayo clnico aleatorizado (ECA) (junio 2008-abril 2009) y se consult a todo el grupo de trabajo de la gua. De la documentacin iden-tifi cada en esta etapa destacar el metanlisis (MA) de ECA del National Institute for Cli-nical Excellence (NICE) 200838 base para la prxima actualizacin de su gua Evaluacin del riesgo de fractura y prevencin de fracturas osteoporticas en personas con alto ries-go y dos informes de evaluacin del NICE, uno sobre prevencin secundaria (Technology appraisal, TA 161)39 y otro sobre prevencin primaria (TA 160)40. Tambin se identifi c una RS sobre evaluaciones econmicas de los medicamentos para el tratamiento de la osteoporosis postmenopusica comercializados en Espaa41.


Evaluacin de la calidad de los estudios y resumen de la evidenciaEn las guas la evaluacin de la calidad se llev a cabo mediante el instrumento AGREE42 por parte de dos revisores miembros del grupo de trabajo de la AIAQS. Se consideraron de cali-dad aquellas guas clasifi cadas como recomendadas o recomendadas con cambios/modifi caciones. Para las RS se utilizaron las plantillas de lectura crtica del Scottish Intercolle-giate Guidelines Network (SIGN) por parte de un evaluador. Se han incluido RS con calidad 1++, 1+ y 2++ considerando aquellos con calidad 1- solo en los casos donde no haba eviden-cia de mejor calidad. La calidad de los estudios individuales considerada en las GPC y RS incluidas ha sido asumida por el grupo de trabajo al considerarlos de calidad. Las tablas de evidencia han sido realizadas por los miembros del grupo de trabajo de la AIAQS.

Formulacin, graduacin de las recomendaciones de la GPC y algoritmosSe ha realizado con el sistema de SIGN modifi cado, uno de los recomendados en el manual de elaboracin del SNS. En el Anexo 1 se muestra los niveles de evidencia y grados de recomendacin de dicho sistema, slo los relativos a estudios de intervencin.

La gua establece recomendaciones para 4 grupos de poblacin: mujeres postmeno-pusicas osteoporticas, pacientes con tratamiento prolongado con GC, hombres con os-teoporosis y mujeres premenopusicas con osteoporosis. Para cada grupo de poblacin se ha establecido la primera lnea de actuacin (tratamiento estndar) y las opciones alterna-tivas. Para cada lnea se han establecido opciones. En ocasiones se ha establecido un orden y en otras se deja a criterio del facultativo. La priorizacin entre las diferentes lneas y opciones ha considerado los criterios siguientes:

efi cacia en la reduccin de fracturas por fragilidad (priorizando aquellos que la han demostrado en mayor nmero de localizaciones),

confi anza en que el efecto observado en los estudios es cierto (a mayor grado de la recomendacin mayor confi anza; grado A mxima confi anza en que sea cierto),

gravedad de los efectos adversos (priorizando los que no los tienen, son menos graves o frecuentes),

forma de administracin (priorizando los orales),

indicacin aprobada en Espaa. Cuando el frmaco no disponga de licencia para dicho uso en Espaa, ser de cumplimiento el RD 1015/2009 por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales.

costes (priorizando los genricos y, despus los de menor coste).

Para las preguntas de efi cacia se han establecido unas recomendaciones sobre precau-ciones de uso de cada principio activo o grupo de stos. Las recomendaciones sobre la mxima duracin del uso de cada frmaco particular estn basadas en la evidencia origi-


nada por los estudios pivotales y sus extensiones. No obstante, se recomienda la lectura de la fi cha tcnica (disponible en: www.agemed.es) antes de cualquier prescripcin.

Se han realizado varias reuniones plenarias hasta llegar al consenso de las recomen-daciones de la presente gua y los tres algoritmos y sus correspondientes anotaciones. An-tes se han realizado varias reuniones presenciales grupales (por grupos de preguntas). Durante el proyecto de elaboracin de la gua la va de comunicacin habitual ha sido el correo electrnico.

La presente GPC sobre osteoporosis y prevencin de fractura por fragilidad dispone de tres algoritmos de actuacin con sus correspondientes anotaciones donde se describen con mayor detalle algunas de las actuaciones as como el grado de recomendacin que las avalan.

El algoritmo 1 describe las actuaciones recomendadas en la estimacin del riesgo de fractura por fragilidad, la confi rmacin diagnstica, control evolutivo y cundo estara indi-cado iniciar un tratamiento farmacolgico adems de ofrecer recomendaciones sobre hbi-tos saludables y prevencin de cadas. Los otros dos algoritmos describen las actuaciones farmacolgicas para la prevencin de las fracturas por fragilidad segn tipo de prevencin (primaria y secundaria) y tipo de poblacin. El algoritmo 2 es exclusivo de la prevencin de fracturas por fragilidad en las mujeres postmenopusicas osteoporticas. El algoritmo 3muestra las estrategias recomendadas en los pacientes con tratamientos prolongados con glucocorticoides y osteoporosis, hombres con osteoporosis y mujeres premenopusicas con osteoporosis.

A partir de los algoritmos y sus anotaciones ms otros aspectos relevantes de la pre-sente gua se espera elaborar la gua rpida que estar disponible adems de en versin electrnica (html y pdf) en papel.

Lneas de investigacin futura

Se han desarrollado a partir de las lneas de investigacin recogidas en diferentes GPC y RS20,33,37,40,43-45 siendo posteriormente consensuadas por el grupo de trabajo.

Descripcin de los principios activos

En el Anexo 2 se describen los principios activos de la GPC segn sus estudios pivotales, sus extensiones y los estudios de equivalencia. En el Anexo 2.1 se describe el denosumab (ver tambin alcance).

Informacin para pacientes

Se ha revisado material para pacientes de todas las GPC incluidas. Esta revisin se ha completado buscando otros materiales relevantes dirigidos a pacientes con osteoporosis y


prevencin de fracturas por fragilidad, tanto en versin papel como electrnica de las que destacamos las pginas web siguientes: Asociacin Espaola contra la Osteoporosis (AE-COS) http://www.aecos.es, Fundacin Hispana de Osteoporosis y Enfermedades Metab-licas seas (FHOEMO) http://www.fhoemo.com/, y la Sociedad Espaola de Reumatolo-ga http://www.ser.es/.

La informacin para pacientes de la GPC debe ser entregada y explicada por el pro-fesional responsable de la atencin. El Anexo 3 forma parte de la versin completa y resu-mida de la GPC pero tambin se espera editar como folleto independiente para facilitar su difusin.

Glosario y abreviaturas

Los trminos relacionados con aspectos mdicos se basan en productos de la AIAQS (www.aiaqs.net) y los relacionados con aspectos metodolgicos con el glosario del Manual Cochrane (http://www.cochrane.es) (ver Anexo 4).

Anexos metodolgicos

En el Anexo 7 se describen aspectos metodolgicos complementarios: resultados de la bsqueda y seleccin de la evidencia (GPC y RS) (Anexo 7.1), breve descripcin de las principales caractersticas de las GPC incluidas (promotor/autor, fecha de publicacin, poblacin diana, contexto de aplicacin, potenciales usuarios, entidad fi nanciadora y cali-dad segn AGREE) (Anexo 7.2), descripcin de la calidad de las GPC incluidas (Anexo 7.3), breve descripcin de las GPC excluidas (Anexo 7.4) [Parte de las excluidas han servido de inspiracin o ejemplo para algunos apartados de la presente gua], breve descripcin de las RS incluidas (Anexo 7.5) y descripcin de la calidad de las RS incluidas (Anexo 7.6).

Propuesta de indicadores

Los indicadores incluidos en la presente gua se han desarrollado a partir de los descritos en las GPC revisadas30,31,33,37,43,46,47 y en algunos estudios48,49. Despus, se han revisado y consensuado por el grupo elaborador. En el Anexo 8 se describen los componentes de cada uno de los 11 indicadores propuestos (justifi cacin, frmula, descripcin de los trmi-nos, rea geogrfi ca de referencia, perodo de tiempo de referencia, criterios de exclusin y fuentes de datos) para su clculo.

Revisin externa de la GPC

La GPC ha sido revisada por un grupo multidisciplinar de revisores externos. Algunos han sido seleccionados por ser autores de publicaciones relevantes en la materia y otros fueron


contactados a travs de las distintas sociedades cientfi cas o asociaciones profesionales relacionadas con el tema de la GPC.

La versin fi nal de la gua completa ha sido revisada y aprobada por todo el grupo de trabajo.

Actualizacin de la GPC

Est prevista cada tres aos siguiendo las recomendaciones sugeridas en el Manual Meto-dolgico de actualizacin de GPC en el SNS50. En caso de ser necesario, se realizar una actualizacin ms frecuente de su versin electrnica.

Estructura de la gua

Cada captulo se inicia con las preguntas para responder y una breve descripcin de los documentos y su calidad en los que se fundamenta la respuesta (recomendacin). Despus, se presentan los resultados de la evidencia clasifi cada en dos bloques: evidencia cientfi ca y resumen de la evidencia.

Evidencia cientfi ca: aquella que deriva de los estudios individuales descritos en las GPC y RS incluidas en la gua. En la columna de la derecha de este apartado se indica el diseo y su calidad (valorada por los autores de las GPC y RS). Aunque se describe el pri-mer autor y el ao del estudio individual, la cita que consta en las tablas de evidencia co-rresponde a las GPC o RS incluidas excepto cuando se han identifi cado ECA nuevos.

La GPC incluye evidencia relativa a los 4 subgrupos de poblacin de inters descritos en el alcance de la presente gua: mujeres postmenopusicas, pacientes con tratamiento prolongado con GC, hombres con osteoporosis y mujeres premenopusicas con osteopo-rosis. Cuando el documento revisado no especifi caba el tipo de poblacin estudiada o los resultados eran de poblaciones diversas se incluyeron en un quinto subgrupo denominado Estudios que incluyen diferentes poblaciones.

Resumen de la evidencia: conclusiones de las GPC y RS incluidas. En la columna de la izquierda, el tipo de documento o diseo del estudio y su calidad (valorada por el equipo tcnico de la presente gua). En el caso de las GPC no se indica ya que todas son de calidad.

Al fi nal, se presentan las recomendaciones (respuesta a cada pregunta). En algunas preguntas, las recomendaciones formuladas responden a ms de una pregunta (efi cacia y seguridad) o a ms de un principio activo (grupo bisfosfonatos, frmacos osteoformadores, por ejemplo).


4. Valoracin del riesgo de fractura por fragilidad

Preguntas para responder:

Factores de riesgo (FR)

Qu FR clnicos se asocian a riesgo de fractura por fragilidad?

Qu FR deben considerarse para estimar el riesgo de cada en las personas mayores?

Medidas seas para la valoracin del riesgo

Es vlida y fi able la medida de densidad mineral sea (DMO) por densitometra radiolgica dual (DXA) para estimar el riesgo de fractura por fragilidad?

Es vlida y fi able la ultrasonometra cuantitativa (QUS) para estimar el riesgo de fractura por fragilidad?

Es vlida y fi able la determinacin de marcadores seos para estimar el riesgo de fractura por fragilidad?

4.1. Factores de riesgo4.1.1 Factores de riesgo clnicos

Qu factores de riesgo clnicos se asocian a riesgo de fractura por fragilidad?

La respuesta se fundamenta en cinco GPC, cuatro recomendadas segn el instrumento AGREE (SEIOMM 200828; ICSI 200831; AIAQS 200430 y Brown 200635) y una recomenda-da con cambios (SNAMFAP 2006)46. Tambin en el informe de evaluacin TA 16140 basa-do en el MA de ECA del NICE 200838 y en el modelo FRAX51 y ECOSAP52. No se presenta la evidencia sobre los FR clnicos.

Resumen de la evidencia

2++/2+

Cinco GPC28,30,31,35,46 basndose en estudios observacionales concluye que los FR ms importantes en el desarrollo de fracturas son: antecedente personal de una fractura por fragilidad, edad de 65 aos o ms, antecedente de fractura por fragilidad en, al menos, un familiar de primer grado, bajo peso corporal (ndice de masa corporal (IMC < 20 kg/m2) y tratamiento con glucocorticoides.

2++/2+

Diferentes GPC basndose en estudios observacionales consideran FR elevado a tener en cuenta: las cadas en el ltimo ao{18621, 19176}, el hipoparatiroi-dismo28,30,35 los trastornos de la conducta alimentaria28,31 {19010} y la malnutri-cin crnica y malabsorcin28, 35


2++/2+

Diferentes GPC basndose en estudios observacionales consideran FR mode-rado los siguientes: consumir >3 unidades de alcohol/da (una unidad represen-ta 8-10 g de alcohol)35, 31, fumador actual31, 35, 30, diabetes mellitus (insulinodepen-diente)28,30, artritis reumatoide28,31,30,35, hipertiroidismo28,30,31, sexo femenino28,30

y menopausia temprana (40-45 aos)30. Segn un TA Los factores de riesgo clnicos independientes de fractura son: historia parental de fracturas de cade-ra, ingesta de alcohol de 4 o ms unidades por da y artritis reumatoidea40.

GPCDos GPC28,30 recomiendan con grado A la combinacin de los factores clnicos de fractura y la medida de la DMO como un mtodo eficaz para la valoracin del riesgo de fractura.

Recomendaciones (ver recomendaciones generales)

B

Los FR clnicos relacionados con la disminucin de la DMO y el riesgo de fractura por fragilidad que han demostrado asociacin son:

Criterios MAYORES (FR de riesgo elevado): aquellos FR que se han considerado que tienen un riesgo relativo (RR) asociado de fractura dos o ms veces mayor al de la poblacin sin FR (RR 2). Los criterios mayores son los siguientes:

fractura previa por fragilidad antecedente familiar de fractura de cadera (padres o hermanos) tener 65 aos o ms ndice de masa corporal (IMC) inferior a 20 Kg/m2 (IMC=peso/altura2) tratamiento con glucocorticoides(a)

fallo ovrico prematuro sin tratar cadas en el ltimo ao hiperparatiroidismo trastorno de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia, etc.) malnutricin crnica y malabsorcin (a) el paciente est actualmente expuesto a glucocorticoides orales o ha estado ex-puesto a glucocorticoides orales durante ms de 3 meses, con una dosis diaria de 5 mg o ms de prednisolona (o dosis equivalentes de otros glucocorticoides).

Criterios menores (FR de riesgo moderado): aquellos FR que se ha considerado que tienen un RR asociado de fractura entre una y dos veces mayor (1>RR3 unidades de alcohol/da (una unidad representa 8-10 g de alcohol) fumador actual diabetes tipo 1 (insulinodependiente) artritis reumatoide hipertiroidismo sexo femenino menopausia temprana (40-45 aos)


En relacin a la recomendacin sobre los FR clnicos a considerar, comentar que re-cientemente, Kanis et al. presentaron el modelo FRAX51 para estimar el riesgo de frac-tura a 10 aos, basado en datos obtenidos a partir de 9 grandes cohortes poblacionales procedentes de todo el mundo (includa Espaa) y que se ha validado en 11 estudios de cohortes (tambin poblacionales).

El FRAX es una herramienta de valoracin del riesgo de fractura para hombres y mujeres entre 40 y 90 aos, desarrollado por el centro colaborador de la Organiza-cin Mundial de la Salud en el rea de enfermedades metablicas seas de la Univer-sidad de Sheffield (Reino Unido). Los algoritmos del modelo, disponible en Internet (http://www.shef.ac.uk/FRAX/) mediante un programa informtico, permiten calcular la probabilidad de fractura por fragilidad a 10 aos, y especfi camente de cadera tambin a 10 aos. Estn disponibles 14 versiones del modelo para los siguientes pases: Austria, China, Francia, Alemania, Italia, Japn, Espaa, Suecia, Suiza, Turqua, Reino Unido, Estados Unidos (con modelos especfi cos por origen tnico caucasiano, afroamericano, latino y asitico). Para el clculo del riesgo de fractura se tienen en cuenta los siguientes factores: edad en aos, sexo, IMC (Kg/m2), fractura previa, fractura de cadera de los padres, fuma-dor actual, GC, artritis reumatoide, osteoporosis secundaria, tres o ms unidades de alcohol/da (una unidad representa 8-10g de alcohol) y DMO del cuello del fmur (este ultimo factor es opcional, es decir, se puede calcular el riesgo con y sin la informacin).

El ECOSAP es otra herramienta para establecer el nivel de riesgo de fractura no vertebral por fragilidad de una determinada paciente y que deriva del estudio Ecografa sea en Atencin Primaria (ECOSAP): cohorte de 5.201 mujeres de 65 aos o ms, aten-didas en centros de atencin primaria de Espaa. Recientemente se ha publicado el algo-ritmo y dada la complejidad del clculo matemtico, se ha desarrollado una calculadora de fcil uso y libre de acceso en Internet (www.ecosap.info)52. El anlisis matemtico realiza-do para la validacin del algoritmo ha mostrado que este presenta una buena discrimina-cin y calibracin para la estimacin del riesgo (Vila J et al. en prensa).

Las ventajas del algoritmo ECOSAP son la utilizacin de una herramienta de medida de la calidad sea fcilmente accesible a los mdicos de atencin primaria, como es la eco-grafa cuantitativa del calcneo53, la sencillez de la evaluacin de los FR clnicos (edad, cadas en el ao anterior, antecedentes familiares (primer grado) de fractura, antecedentes personales de fractura por fragilidad, ingesta de calcio inferior a 250 mg/da), el haberse generado en una poblacin exclusivamente espaola en lugar de en cohortes anglosajonas y asiticas51, donde el perfi l de FR es diferente a nuestra poblacin de mujeres mayores, y el hecho de incluir fracturas no vertebrales ms signifi cativas, incluyendo las de hmero y pierna. Como limitaciones, no se inclua en riesgo de fracturas vertebrales y el de ser slo aplicable a mujeres de 65 aos o ms.

4.1.2. FR de cada en las personas mayoresQu FR deben considerarse para estimar el riesgo de cada en las personas mayores?

Las cadas no saben de edades, pero la frecuencia y la gravedad de sus efectos crecen cuan-do la persona envejece. As, cerca de la tercera parte de las mujeres mayores de 65 se caen cada ao y el 6% sufre fracturas como resultado de la cada. A partir de esta edad el riesgo


de caerse, tanto en hombres como en mujeres, es mayor, ms an en el propio hogar, supe-rando el 50% a los 80 aos54.

Estas cadas acarrean mltiples perjuicios para los ancianos: desde traumatismos le-ves a fracturas importantes e, incluso, la muerte. De entre todas ellas, la fractura de cadera es una de las consecuencias ms graves asociadas a las cadas. Cada ao se registran en Espaa ms de 61.000 fracturas de cadera, una cifra entre un 25% y un 30% superior a la de hace unos aos54.

La respuesta se fundamenta en ocho GPC: siete recomendadas segn AGREE (SEIOMM 200828; ICSI 200831; CKS 200632; Brown 200635; RNAO 200533; NICE 200434; y SEGO-SEMFYC-CCib-AEEM 200420) y una recomendada con cambios segn el mismo instrumento (SNAMFAP 2006)46.


1-

Una GPC28 basndose en estudios de calidad 1- concluye que entre los FR relacionados con un mayor riesgo de cadas son: inestabilidad postural, caminar lentamente, haber sufrido dos o ms cadas durante el ltimo ao, incapacidad para levantarse de una silla y prdida de capacidad visual.

GPC

Una GPC31 basndose en estudios de cohorte concluye que los FR de cadas son: impedimento visual, ciertas medicaciones, salud frgil, debilidad fsica (an-dar lentamente, disminucin de la fuerza en los cudriceps, etc.), demencia, an-tecedentes de cada y sarcopenia (disminucin de fuerza y masa muscular que se presenta en torno a 30% o ms de los mayores de 65 aos)

GPC

Segn la GPC33 los FR asociados a cada son los siguientes: historia de cada pre-via (ms riesgo en los institucionalizados que en los que viven en casa [odds ratio(OR)=2,76; OR=3,41, respectivamente]; edad avanzada (ms de 75 aos en las personas institucionalizadas y ms de 87 aos en los que viven en casa (OR=1,16); presencia de enfermedad de Parkinson, diabetes mellitus, artritis, accidentes cere-bro-vasculares, hospitalizaciones y enfermedades que afecten la fuerza, equilibrio y percepcin; dfi cit cognitivo (ms riesgo en las personas institucionalizadas que si viven en casa: OR=2,62 a 6,33; OR=1,14, respectivamente); marcha inestable (el riesgo es mayor si son dependientes que si van en silla de ruedas o tienen una marcha inestable (OR=1,49; OR=1,39 y OR=1,13, respectivamente); uso de bas-tn o caminador (OR=1,44); riesgos del hogar (el 27% de las cadas se producen en casa); uso de frmacos (psicotrpicos en personas institucionalizadas (OR=1,93 a 7,95), dfi cit visual (ms riesgo en las personas institucionalizadas que en las que viven en su casa (OR=2,46, OR=1,6, respectivamente); hipotensin sistlica (


GPC

Segn la GPC35 los FR predictivos de cadas entre personas institucionalizadas son: cadas previas, poca movilidad, la opinin de las enfermeras sobre pacientes agitados, necesidad de ir frecuentemente al lavabo por incontinencia y dfi cit vi-sual. Presentar ms de dos de estos FR se considera de alto riesgo de cadas.

2++/+

Una GPC20 basndose en estudios de calidad 2++/+ concluye que los principa-les FR de cada son los siguientes: antecedentes de cadas frecuentes o cada con fractura durante el ltimo ao, disminucin de la agudeza visual, deterioro cog-nitivo, depresin, debilidad muscular, difi cultad para realizar las actividades de la vida diaria, para la movilidad, la marcha y el equilibrio, el uso de determina-dos medicamentos (psicotrpicos, antiarrtmicos, etc.), alteraciones osteomus-culares (artrosis, problemas en los pies, etc.), posibles obstculos ambientales en el domicilio y tener ms de 80 aos.

GPC

Otra GPC32 concluye que los FR de cadas son: historia de cadas, problemas al andar, alteraciones en el equilibrio, difi cultad para movilizarse, miedo a caer, impedimento visual, impedimento cognitivo, incontinencia urinaria y riesgos en el hogar.

GPC

Dos GPC35,46 concluyen que es necesario tener en cuenta los antecedentes de cadas previas y los FR que las aumentan. Entre estos FR se encuentran los asociados a fragilidad general, como la disminucin de la fuerza muscular (inca-pacidad para levantarse de una silla sin ayuda), la prdida de equilibrio y el IMC bajo, la disminucin de la agudeza visual y el uso de algunos medicamen-tos (benzodiacepinas, hipnticos, etc.).

GPC

Dos GPC35,46 concluyen que las fracturas se asocian con frecuencia a cadas y por consiguiente, recomiendan con grado A tener en cuenta los antecedentes de cadas previas y otros FR de cada en las personas mayores, en especial los factores reversibles para prevenir futuras cadas y fracturas.

Recomendaciones

ALas fracturas se asocian con frecuencia a cadas, por lo que se recomienda con-siderar los FR de cada.

B

Los FR no relacionados con la disminucin de la DMO pero que tienen un riesgo asociado de fractura elevado (RR2) (criterio mayor) y que deben considerarse para estimar el riesgo de cada son:

edad mayor de 80 aos antecedentes de cadas en el ltimo ao deterioro cognitivo, funcional (fuerza y equilibrio) y/o sensorial (visual) consumo de determinados frmacos (ej.: antidepresivos, benzodiacepinas,

antipsicticos, antihistamnicos H1) obstculos en el hogar miedo a caer incontinencia urinaria que obliga a levantarse durante la noche


4.2. Medidas seas para valorar el riesgo de fractura por fragilidad

4.2.1. Densitometra radiolgica dual (DXA)

Es vlida y fiable la medida de densidad mineral sea (DMO) por densitometra radiolgica dual para estimar el riesgo de fractura por fragilidad?

La respuesta se fundamenta en cinco GPC recomendadas segn AGREE: SEIOMM 200828; Brown 200635; SEGO-SEMFYC-CCib-AEEM 200420; AIAQS 200430 y SIGN 200343.

Evidencia cientfi ca

Cuando la DMO disminuye una DE, la capacidad predictiva del riesgo de fractura mediante DXA es similar en las diferentes localizaciones (RR=1,5; IC 95%: 1,4 a 1,6), a excepcin de la DMO en cuello femoral (RR=2,6; IC 95%: 2,0 a 3,5) y en columna vertebral (RR=2,3; IC 95%: 1,9 a 2,8) para las fracturas de cadera y vertebrales, respectivamente (Marshall et al. 1996)20,28.

MA

1++/+

Las mediciones de la DMO con DXA pueden predecir el riesgo de frac-tura e identifi car gente con elevado riesgo de fractura. Revisiones de estu-dios de cohorte y casos controles han documentado una relacin directa entre la disminucin de la DMO y un aumento del riesgo de fractura sea. Adicionalmente hay fuerte evidencia que estabilizar o aumentar la DMO con terapia para osteoporosis se asocia con una reduccin de la incidencia de fracturas (Hailey 1998; Miller 1999; Ringertz, 1997)31.

Estudios de diferentes

diseos

La DXA lateral puede detectar deformidades vertebrales. La explora-cin visual de las imgenes de la columna lateral con DXA de alta reso-lucin coinciden con las Rx laterales interpretadas por diferentes radi-logos. Adems de su papel para identifi car fracturas existentes puede identifi car tambin artefactos como calcifi caciones articas y cambios degenerativos que afecten a la DMO medida en la visin antero-poste-rior (Klotzbutcher et al. 2000; Gerant et al. 2000; Rea et al. 2000)43.

Estudios de diferentes

diseos2++/2+/4


1++/+Dos GPC28,35 basndose en estudios de calidad 1++/+ concluyen que la tcnica DXA es el procedimiento ptimo para estimar el riesgo de fractura entre las diversas tecnologas disponibles.


2++/1-La GPC28 basndose en estudios de calidad 2++/1- concluye que el riesgo de fractura se evala basndose en el valor ms bajo calculado mediante DXA en la columna lumbar, fmur total o cuello de fmur.

GPC Dos GPC20,30 indican que entre las diferentes pruebas para medir la DMO en diferentes localizaciones, la DXA en cuello femoral es el mejor predictor de fractura de cadera y es comparable a las medidas del antebrazo para predecir las fracturas en otros sitios.

GPC

Una GPC30 concluye que la metodologa ms ampliamente utilizada es la DXA, tcnica validada como predictor del riesgo de fractura. Por consenso, la DXA se acepta como patrn de referencia (gold standard). Las localizaciones de medida ms habituales son la columna lumbar y cuello del fmur.

1+

Tres GPC20,35,43 basndose en estudios de calidad 1+ concluyen que debido a que la DXA proporciona las mejores medidas seas de columna y cadera para pre-decir el riesgo de fractura es la tecnologa ptima en estos momentos para pre-decirlo.

2+

Una GPC20 basndose en estudios sobre diagnstico concluye que la combina-cin de la DXA de cuello femoral y la ultrasonometra cuantitativa en taln aumenta la capacidad predictiva del riesgo de fractura comparada con la reali-zacin de ambas pruebas por separado. Se desconoce la capacidad de predic-cin del riesgo de fractura de cadera a partir de otras pruebas perifricas.

Recomendaciones (ver recomendaciones generales)

ALa prueba de referencia para la valoracin del riesgo de fractura por fragilidad es la medicin mediante DXA de la DMO en fmur proximal y columna lum-bar (esqueleto central).

CSlo se recomienda el uso de la DXA perifrica en la prediccin del riesgo de fractura por fragilidad cuando no se pueda realizar la DXA central.


4.2.2. Ultrasonometra cuantitativa (QUS)Es vlida y fiable la QUS para estimar el riesgo de fractura por fragilidad?

La respuesta se fundamenta en dos GPC recomendadas segn AGREE (SEGO-SE-MFYC-CCib-AEEM 200420; y Brown 200635), en un MA de estudios prospectivos (Marnet al. 2006)53 y en un estudio de cohortes (Dez-Prez et al. 2007)52.


El estudio ECOSAP (Dez-Prez et al. 2007)52 estudi una cohorte pros-pectiva (n=5.201) de mujeres espaolas (65 o ms aos) seguidas duran-te 3 aos. Los modelos predictivos mejores indicaban que la edad, los antecedentes personales de cadas, fractura previa por fragilidad, antece-dentes familiares de fractura, ingesta de calcio/da inferior a 250 mg/da y valores ms bajos de los parmetros de la QUS fueron asociados inde-pendientemente con el riesgo de factura no vertebral. Adems, en esta misma poblacin se ha establecido una asociacin signifi cativa entre mortalidad vascular y el parmetro (velocidad del sonido, SOS) de la QUS (cada reduccin de una DE en el parmetro SOS fue asociado con un 39% de incremento en la mortalidad vascular (HR=1,39; IC 95%:1,15 a 1,66)55.

Estudio de cohortes

2++

Un MA (Marn et al. 2006)53 de 14 estudios prospectivos realizados en hombres y mujeres (n=43.700) con fracturas previas (n=2.350) y medi-ciones por QUS ajustadas por sexo y edad al comienzo y en el segui-miento. Los valores ms bajos de QUS fueron asociados con un riesgo signifi cativo de fractura en cualquier localizacin. El RR ajustado por edad de padecer una fractura por disminucin de una DE de la masa sesa (MO) oscil entre 1,55 y 1,74 dependiendo del parmetro analiza-do. Los resultados tambin fueron signifi cativos para la fractura de cade-ra, mueca/antebrazo y hmero. En 5 estudios, se compararon resulta-dos obtenidos con QUS y con DXA (n=14.000 pacientes) siendo los RR de fractura por fragilidad semejantes (RR=1,60; IC 95%: 1,22 a 2,05; RR=1,50 IC 95%: 1,26 a 1,77, respectivamente).

MA de estudios

prospectivos 2++



1++

El MA informa sobre la relacin entre valores bajos de DMO por QUS y el incremento del riesgo de fractura por fragilidad, independientemente de la edad y de otras variables. El MA concluye que la QUS, sobretodo de taln es una herramienta valiosa para predecir el riesgo de fractura aunque la QUS no puede substituir a la DXA que contina siendo la prueba de referencia (gold standard). La QUS puede ser una alternativa vlida para evaluar el riesgo de fractura en aquellas circunstancias en que no est accesible la tc-nica DXA53.

1+

En otra GPC35 basndose en estudios nivel 1+ se concluye que la QUS del calcneo parece ser efectiva en la estimacin del riesgo de fractura en muje-res postmenopusicas de ms de 65 aos. La evidencia en hombres y mujeres ms jvenes es limitada.

GPC

Esa misma GPC35 concluye por consenso que otras mediciones seas (QUS, etc.) pueden tener una aplicacin particular en la estimacin del riesgo de fractura por fragilidad (pero no en el seguimiento) en situaciones donde la geografa limite el acceso a la DXA central. No obstante, no hay buen nivel de evidencia para recomendar un uso generalizado.

2+

Otra GPC publicada hace unos aos (2004)20 basndose en estudios de diag-nstico conclua que la QUS del calcneo no estaba sufi cientemente evalua-da y no se recomendaba para seleccionar a los pacientes subsidiarios de la DXA y que la QUS de otras localizaciones (dedos, mueca y rodilla) no ha-ban mostrado ser superiores al calcneo.

Recomendacin (ver recomendaciones generales)

ACuando no est accesible la DXA central, prueba de referencia para estimar el riesgo de fractura por fragilidad, una alternativa vlida y fi able para dicha indicacin sera la QUS de calcneo.


4.2.3. Determinacin de marcadores seosEs vlida y fiable la determinacin de marcadores seos para estimar el riesgo de fractura por fragilidad?

La respuesta se fundamenta en tres GPC recomendadas segn AGREE: SEIOMM 200828; SEGO-SEMFYC-CCib-AEEM 200420 y Brown 200635.


2+Una GPC28 basndose en estudios nivel 2+ indica que los niveles de marcadores seos pueden ser tiles para identifi car junto con otros FR clnicos a los pacien-tes con un mayor riesgo de fractura por fragilidad.

2+Otra GPC20 basndose en estudios sobre diagnstico concluye que los marca-dores seos no muestran resultados consistentes sobre la prediccin de fractura por fragilidad.

2++

Una GPC35 basndose en estudios de calidad 2++ indica que los marcadores seos son tiles en la evaluacin del riesgo de fractura en mujeres postmeno-pusicas mayores, aunque son necesarios estudios adicionales donde la variable de inters sea la fractura por fragilidad para confi rmar su utilidad en la estima-cin del riesgo de fractura. La combinacin de DMO baja y niveles de marca-dores seos altos pueden proporcionar una estimacin ms precisa de riesgo de fractura que la DMO o los marcadores seos de manera aislada.

Recomendacin (ver recomendaciones generales)

C

La validez y fi abilidad de la determinacin de marcadores seos para la predic-cin de fracturas por fragilidad es todava inconsistente segn la evidencia dis-ponible y, por consiguiente, no se recomienda su uso indiscriminado en esta in-dicacin.

Recomendaciones generales sobre valoracin del riesgo de fractura (relativas a las preguntas apartado 4)

A

La combinacin de los FR clnicos de fractura por fragilidad con la medida de la DMO (DXA central) es el mtodo ms efi caz para la valoracin del riesgo de fractura.

Posicionamiento de los FR clnicos y medida de la DMO (ver Algoritmo 1).


Actualmente pueden utilizarse distintas herramientas para la valoracin del riesgo absoluto de fractura por fragilidad como FRAX (OMS, 2008).

C

Cuando no pueda realizarse DXA de columna y/o fmur por la existencia de artrosis, fracturas o prtesis que invalidaran el resultado, puede realizarse la medicin perifrica del antebrazo no dominante en la regin del radio 33% o tercio medio, que puede realizarse con el mismo equipo que se realiza una DXA central (equipo DXA de medicin central).

A

Cuando no pueda realizarse por falta de disponibilidad una DXA central puede emplearse una medicin perifrica (DXA o ultrasonometra cuantitativa) de calcneo (equipo DXA de medicin perifrico o QUS). Otras T-scores distintos del fmur toral, cuello femoral, columna o radio 33% no pueden utilizarse de acuerdo con los criterios diagnsticos de la OMS.

CDe manera individualizada pueden considerarse los marcadores seos junto a otros FR para la estimacin del riesgo de fractura por fragilidad.


5. Diagnstico de la osteoporosis

Preguntas para responder:

Es vlida y fi able la radiografa (Rx) en el diagnstico de la osteoporosis?

Es vlida y fi able la DMO medida por DXA en el diagnstico de la osteoporosis? Qu regin del esqueleto es la ms adecuada? Qu criterios diagnsticos deben seguirse con la DXA central para diagnosticar la osteoporosis?

Es vlida y fi able la ultrasonometra cuantitativa (QUS) en el diagnstico de la osteoporosis?

Es vlida y fi able la determinacin de marcadores seos en el diagnstico de la osteoporosis?

5.1. Radiologa (Rx)Es vlida y fiable la Rx en el diagnstico de la osteoporosis?

La respuesta se fundamenta en cinco GPC, tres recomendadas segn AGREE (SEIOMM 200828, SEGO-SEMFYC-CCib-AAEM 200420 y SIGN 200343) y una recomendada con cambios segn el mismo instrumento (SNAMFAP 2006)46.


1++

Una GPC43 basndose en estudios de calidad 1++ concluye que la evaluacin de la DMO a partir de una Rx simple no es apropiada ya que puede existir gran variabilidad entre los observadores. El tratamiento no debera indicarse en base a los resultados de la Rx simple ya que signifi cara un tratamiento innecesario para muchos pacientes y algn paciente con osteoporosis podra no tratarse. El uso de Rx digitales que permiten manipulaciones electrnicas de la imagen ha introducido un grado de incertidumbre que hace ms difcil que la evaluacin se realice con precisin (Garton et al. 1994; Masud et al. 1996).

2-

Dos GPC20,28 basndose en estudios de calidad 2- concluyen que la Rx no ha demostrado ser un mtodo sensible ni especfi co para valorar los cambios de DMO. Cuando la prdida de DMO ha alcanzado el 30-50% del total la detec-cin subjetiva de signos de osteopenia u osteoporosis es tarda.

GPCDos GPC28,46 concluyen que la Rx no debera utilizarse como mtodo diagns-tico de exclusin de osteoporosis.


GPCSegn la GPC46 el mtodo diagnstico de eleccin de las fracturas vertebrales es la Rx de columna dorsal o lumbar (proyecciones postero-anterior y lateral).

GPC

Una GPC28 recomienda con grado A la utilizacin de la Rx para la deteccin de fracturas vertebrales, ya que su existencia permite realizar el diagnstico de osteoporosis (siempre que se descarten otras causas de las mismas) y es un FR de futuras fracturas.

4Segn una GPC46 es aconsejable evaluar la presencia de fracturas vertebrales asintomticas, en las Rx de columna realizadas por cualquier otro motivo, de manera especial en los pacientes que presentan FR de osteoporosis.

4Una GPC30 concluye que una prdida de altura de ms de 2 cm en un ao o prdida de altura acumulada de ms de 4 cm deben valorarse mediante una Rx de la columna toracolumbar para descartar la presencia de fractura vertebral.

Recomendaciones

A La Rx no debe utilizarse para el diagnstico de la osteoporosis.

AEst indicada la realizacin de la Rx ante la sospecha clnica de fractura por fragilidad.

D

Se recomienda una bsqueda activa de posibles fracturas vertebrales asintom-ticas en aquellos pacientes que presentan una prdida de altura progresiva.

Debe valorarse cuando exista prdida de altura documentada de ms de 2 cm (en un ao) o histrico de ms de 6 cm.

D Es aconsejable evaluar la presencia de fracturas vertebrales asintomticas en las Rx de columna realizada por cualquier otro motivo, de manera especial en los pacientes que presentan FR de osteoporosis.

5.2 Densitometra Radiolgica Dual (DXA)Es vlida y fiable la DMO medida por DXA en el diagnstico de la osteoporosis? Qu regin del esqueleto es la ms adecuada?

La respuesta se fundamenta en seis GPC, cinco recomendadas segn AGREE (SEIOMM 200828, CKS 200632, AIAQS 200430, SEGO-SEMFYC-CCib-AEEM 200420, y SIGN 200343) y en una RS de calidad (DeHart et al. 2004)56. Tambin en el posicionamiento ofi cial de la sociedad internacional para la densitometra clnica (ISCD), 200757.

La dosis de radiacin de una DXA lateral se sita entre 2-8 Sv frente a los 800 Sv de un estudio radiogrfi co de columna lateral58.



Una RS realizada con diferentes estudios compara la utilidad de la DXA y QUS en el diagnstico y manejo de la osteoporosis. La sensibili-dad de la DXA perifrica y la QUS para detectar osteoporosis vara de 35 al 75%. Al ajustar los puntos de corte del T-score aumenta de 85 a 95%, con una especifi cidad de 23 a 49%. En muchos lugares es necesario un tcnico radilogo para realizar estas pruebas diagnsticas56.

RS de ECA1++


2+

Una GPC28 basndose en estudios de calidad 2+ concluye que la DXA cuen-ta con la posibilidad de medir las dimensiones de las vrtebras de columna en proyeccin lateral, con una sensibilidad similar a la Rx y con una menor dosis de radiacin.

2++/1-

Una GPC28 basndose en estudios de calidad 2++/1- concluye que el diag-nstico de osteoporosis puede verse infl uido por diversos factores, como la regin donde se realiza la medicin, los posibles artefactos (fracturas, artro-sis, escoliosis, calcifi caciones vasculares, etc.), el nmero de regiones explora-das y los valores de referencia aplicados, por lo que es recomendable explo-rar al menos dos regiones del esqueleto.

GPC

Una GPC32 indica que la DXA es a menudo utilizada de forma inapropiada para el diagnstico de osteoporosis por su accesibilidad debido a su bajo coste. La DXA del calcneo o antebrazo slo se correlaciona de forma mo-derada con la DMO central o axial.

GPCOtra GPC32 concluye que la DXA central es la prueba recomendada para medir la DMO.

1++

Una GPC30 basndose en estudios de calidad 1++ concluye que las medidas centrales (cadera y columna) con DXA son las localizaciones ms precisas para medir la DMO. Ambas localizaciones son tiles para la evaluacin del riesgo en mujeres postmenopusicas.

2+La GPC20 basndose en estudios sobre diagnstico concluye que la evaluacin de una sola localizacin no permite excluir el diagnstico de osteoporosis. Las diversas localizaciones identifi can a diferentes subgrupos de poblacin.

2+

Una GPC43 basndose en estudios de calidad 2+ concluye que la DXA lateral de la columna mide selectivamente el hueso trabecular y est menos afectada por la enfermedad degenerativa de la columna prevalente en la personas ma-yores. La DXA lateral identifi ca a ms pacientes osteoporticos y es ms sen-sible a la prdida sea relacionada con la edad, que la DXA de columna ante-ro-posterior.


2+

Una GPC20 basndose en estudios sobre diagnstico indica que el diagnsti-co de osteoporosis vara dependiendo de la localizacin donde se realiza la medicin, del nmero de localizaciones medidas, de la marca de densitme-tro seo y de las referencias poblacionales utilizadas.

4

La osteoporosis puede ser diagnosticada en mujeres postmenopusicas y en hombres de 50 aos o mayores, si el T-score de columna lumbar, cadera total o cuello femoral es de igual o menor a -2.5. En ciertas circunstancias puede utilizarse el 33% del radio (tambin llamado 1/3 radio). Otras regiones de cadera como el rea de Wars y el trocnter mayor, no deberan ser utiliza-das para diagnstico. La aplicacin de esta recomendacin puede variar con los requerimientos locales57.

Recomendaciones

ALa DXA central (cadera y columna) es la tcnica diagnstica para evaluar la DMO en la prctica clnica.

En la adquisicin de un equipo DXA debera contemplarse que disponga de alta resolucin, rapidez en la exploracin y con capacidad para la exploracin de la columna en proyeccin lateral. Un estudio densitomtrico con DXA es-tndar debe consistir en mediciones cuantitativas de columna lumbar antero-posterior y de la cadera.

Slo debe realizarse una exploracin DXA en proyeccin lateral para el diag-nstico de fracturas vertebrales cuando se renan criterios similares a los utili-zados para la indicacin de las radiografas.


Qu criterios diagnsticos deben seguirse con la DXA central para diagnosticar la osteoporosis?

La respuesta se fundamenta en los posicionamientos de la OMS (1994)2 y su actualizacin realizada el 20073.

Recomendaciones

D

Para el diagnstico de la osteoporosis se recomienda la medicin de DMO, me-dida por DXA central, valorando el T-score (comparacin del valor del pacien-te, con el valor de referencia de poblacin adulta joven del mismo sexo y de la misma raza) y aplicar los criterios de la OMS2.

Se asigna al paciente una T-score, que es el nmero de desviaciones estndar (DE) por encima o por debajo de la DMO media para adultos jvenes norma-les, como se indica a continuacin:

DMO normal: una T-score -1,0

Osteopenia (DMO baja): una T-score entre -1,0 y -2,4

Osteoporosis: una T-score -2,5

Osteoporosis establecida (grave): describe a pacientes con una T-score infe-rior a -2,5 que adems presenta una fractura por fragilidad.

Hay controversia en limitar como nica localizacin para el diagnstico de la osteoporosis el cuello femoral, criterio OMS-20073.

Se recomienda considerar las siguientes localizaciones: columna lumbar, cuello de fmur, rea total de fmur y tercio medio del radio.

La clasifi cacin no es aplicable a otras tcnicas de densitometra sea (como el T-score de la QUS que no es equivalente a los T-score derivados de DXA).


5.3. Ultrasonometra cuantitativa (QUS)Es vlida y fiable la QUS en el diagnstico de la osteoporosis?

La respuesta se fundamenta en tres GPC recomendadas segn AGREE: CKS 200632; Brown 200635 y SEGO-SEMFYC-CCib-AEEM 200420 y una RS de calidad (DeHart et al. 200456).Tambin en los siguientes materiales sugeridos por el grupo de trabajo de la gua Pluijm et al. 199959; Fujiwara et al. 200560; Pinheiro et al. 200661.


El poder de la QUS para predecir la fractura en estudios cruzados ha sido confi rmado por estudios prospectivos. El HR o RR o la disminucin de la DS para todos los parmetros de ultrasonido es aproximadamente 2,0 para cadera y columna y 1,5 para todas las fracturas. El mayor nmero de estudios transversales estn realizados sobre la regin del calcneo59-61.

Estudios cruzados,

prospectivos y transversales


GPC

Una GPC32 indica que la QUS es a menudo utilizada de forma inapropiada para el diagnstico de la osteoporosis por su accesibilidad debido a su bajo coste. La precisin de la QUS es generalmente pobre y cambios en el calcneo pueden no refl ejar cambios en la columna y/o la cadera.

1+Una GPC35 basndose en estudios de calidad 1+ concluye que la QUS en el calcneo no es sufi cientemente precisa para el seguimiento en intervalos clni-cos relevantes.

GPCOtra GPC20 basndose en diferentes GPC indica que no hay estudios que justi-fi quen la utilizacin del QUS para tomar decisiones teraputicas.

Recomendacin

A La QUS no debe ser considerada para el diagnstico de la osteoporosis.

Los motivos para que la QUS no deba ser considerada para el diagnstico de la osteo-porosis son los siguientes: la baja precisin (en general), los cambios en el calcneo pueden no refl ejar los cambios en la columna dorsal o cadera, las medidas que ofrecen no estn estandarizadas entre aparatos de QUS (no signifi can lo mismo en todos los equipos) y, por ltimo, la T-score que proporciona no es equivalente a la T-score de

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