Gouvernance du système de Gouvernance du système de santésanté

CONCEPT DE LA GOUVERNANCECONCEPT DE LA GOUVERNANCE

Etymologie : de l'anglais, gouvernance, gouvernement, venant du latin "gubernare", diriger un navire.

Remonté au verbe Kubeirn utilisé par Platon « pilotage d’un navire » XII siécle

La genèse de la gouvernance était systématiquement ramenée au secteur privé avec la corporate governance.

Le terme de gouvernance réapparait dans la terminologie contemporaine par le biais de l’anglais ,gouvernance dans le sens du Management.

Histoire d’un conceptHistoire d’un concept

Déclinée autour de la corporate gouvernance en 1930;

La gouvernance émerge dans le langage international avec comme expression dominante « good gouvernance »

Aujourd'hui on parle de la gouvernance participative et la gouvernance démocratique

Histoire d’un conceptHistoire d’un concept

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Histoire d’un conceptHistoire d’un concept

• « Gouverner les hommes »/Cité universelle Platon

• « Une société ne saurait subsister sans un gouvernement » Montesquieu

• « On peut gouverner de loin, mais on n’administre bien que de près » Milieu du XIXe s.

• « Governance without government » J.N. Rosenau et coll. (1992)

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Gouvernance, Émergence en économie

• Économie institutionnelle – Remise en question de la régulation par le marché

• O. E. Williamson – (1979); « on the governance of the modern corporation »– (1984); « Corporate governance »

• La gouvernance désigne – les dispositifs m.e.o. par la firme pour mener des

coordinations efficaces qui relèvent de deux registres: la hiérarchie et le contrat.

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Gouvernance, Émergence d’un concept de relations

internationales

• Rapport Banque mondiale (1989)« Crise de gouvernance en Afrique

subsaharienne »

• L’ONU, BM, FMI, OCDE – introduisent le terme de « bonne

gouvernance » pour définir les critères d’une bonne administration publique des pays soumis au PAS (projets d’ajustement structurel)

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Gouvernance: Émergence d’un concept d’administration

publique

•Gouvernants multiples •Gouvernance = Fonction (Gouverner) + Manière (Organisation entre gouvernants

•Gouvernance = Fonction Action de gouverner•Gouvernement = Institution(s) chargée(s) de la gouvernance

Gouvernance= Gouvernement

Gouvernance# Gouvernement

Repositionner le rôle de l’Etat !Adapter les mécanismes de régulation!

Souci :Exercer l’autorité

à travers le contrôle de l’action publique

Souci :•Efficacité de l’action pub.•Faire Participer d’autres

acteurs que l’Etat

Principes d’unebonne gouvernance

• Subsidiarité– Répartir le pouvoir entre différents niveaux d’organisation– Prise de décision au niveau le plus bas possible au sein

d’une hiérarchie ou– d’une organisation– Choix du niveau d’intervention qui doit être adapté à

l’objectif visé• Participation

– Présence d’acteurs, autre que l’Etat, dans la gouverne du SNS

– Dans ses différents niveaux (national, régional et local)– Dans ses différentes actions (depuis la formulation des

politiques jusqu’à leur m.e.o)

Principes d’unebonne gouvernance

• Imputabilité (C’est le corollaire de la responsabilité)– « Etre responsable de la qualité de son travail devant

ses supérieurs et ultimement devant l’assemblée» (Kernaghan)

– « Processus consistant à tenir quelqu’un pour responsable de sa performance » (Romzek)

– Primauté aux résultats (indicateurs)• Transparence ou ouverture (vise l’amélioration

de la confiance)– Communication des actions et décisions– Langage accessible et compréhensible par le grand

public

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La gouvernance, La gouvernance, deux acceptions, beaucoup d’enjeuxdeux acceptions, beaucoup d’enjeux

Deux acceptions:1. Action de gouverner (acception classique)

– Diriger, conduire, piloter– Réfère à « l’administration générale » des affaires

publiques2. Manière de gouverner (acception émergente)

– Forme d’organisation ou de coordination entre acteurs

Beaucoup d’enjeux1. Remise en question de l’exclusivité de la régulation par le

marché ou par la hiérarchie d’Etat2. Remise en question de l’efficacité de l’action publique3. Exigences de démocratie et de participation à la gestion

des affaires publiques

GOUVERNANCE DU SYSTÈME DE GOUVERNANCE DU SYSTÈME DE SANTÉSANTÉ

Domaine d’applicationSystème de santé

• Déclaration d’almat-ata (1978)– Des principes de bonne gouvernance SS

• Équité? Universalité…

– Des mécanismes de bonne gouvernance• Collaboration intersectorielle• Participation communautaire

• RSM 2008: la réforme des SSP

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(RSM 2000)

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Nouveau cadre de référence

OMS, (2008)

Éléments constitutifs du système

PRESTATION DE SERVICES DE SANTÉ

PRESTATION DE SERVICES DE SANTÉ

PERSONNEL DE SANTÉPERSONNEL DE SANTÉ

SYSTÈME D’INFORMATION SANITAIRE

SYSTÈME D’INFORMATION SANITAIRE

VACCINS, TECHNOLOGIES ET PRODUITS MEDICAUX

VACCINS, TECHNOLOGIES ET PRODUITS MEDICAUX

SYSTEME DE FINANCEMENT DE LA SANTÉ

SYSTEME DE FINANCEMENT DE LA SANTÉ

DIRECTION ET GOUVERNANCEDIRECTION ET

GOUVERNANCE

AMÉLIORATION DE LA SANTÉ [niveau et équité]

AMÉLIORATION DE LA SANTÉ [niveau et équité]

RÉACTIVITÉRÉACTIVITÉ

PROTECTION CONTRE LES RISQUES SOCIAUX ET

FINANCIERS

PROTECTION CONTRE LES RISQUES SOCIAUX ET

FINANCIERS

EFFICACITÉ RENFORCÉEEFFICACITÉ RENFORCÉE

ACCÈS COUVERTURE

QUALITÉ SÉCURITÉ

Objectifs d’ensemble / résultats

Cadre conceptuel du système de Cadre conceptuel du système de santé proposé par l’OMS (2007)santé proposé par l’OMS (2007)

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La gouvernance du SSLa gouvernance du SSselon l’OMSselon l’OMS

• La notion de gouvernance des systèmes de santé désigne :– « l’ensemble des fonctions assumées par les pouvoirs

publics en vue d’atteindre les objectifs nationaux de santé ».

– Ces objectifs, qui tendent tous à l’amélioration de l’état de santé global de la population, concernent généralement l’équité, la couverture, l’accès, la qualité et les droits des patients.

• La politique nationale peut aussi préciser les rôles et responsabilités respectifs des secteurs public, privé et bénévole –et ceux de la société civile– dans la prestation et le financement des soins de santé.

La gouvernance

• Ensemble des mesures, des règles, des organes de décision, d’information et de surveillance qui permettent d’assurer le bon fonctionnement et le contrôle d’un état, d’une institution ou d’une organisation qu’elle soit publique, privée régionale, nationale ou internationale.

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Administration générale Administration générale ou stewardshipou stewardship

• C’est une méta-fonction du système de santé– Introduction du concept d’administration générale– Part de responsabilité du gouvernement comme

steward des stewards– Lien avec la performance du SS

• Elle comporte trois grands aspects:– Fixer, appliquer et surveiller les règles du jeu applicables

au système de santé (régulation par lois et règlements)– Garantir un traitement convenable à tous les acteurs

intervenant dans le système (acquéreurs, fournisseurs et patients) minimum de coordination entre acteurs

– Définir les orientations stratégiques du système dans son ensemble (définition de politiques de santé)

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Domaines ou sous-fonctions de stewardship Domaines ou sous-fonctions de stewardship (Murray & Frenk, 2000)

1. Conception de l’ensemble du système : formulation des politiques de santé

2. Évaluation de la performance3. Fixation des priorités (critères, consensus)4. Plaidoyer intersectoriel5. Réglementation (fixer les règles du jeu)

• Réglementation sanitaire des biens et services• Réglementation des soins de santé

6. Protection des consommateurs (car asymétrie d’information et de pouvoir)

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Production

Financement Création de ressources

Régulation

StewardshipSteward des stewardsSteward des stewards

Principes fondamentauxPrincipes fondamentaux

Pilotage

Goals

: steward

Régulation : Outil de la gouvernance du SSRégulation : Outil de la gouvernance du SS

• Définitions de la Régulation : – c’est tout ce qui influence, ou change le

comportement d’un individu ou institution qui pourrait se produire sans une contrainte extérieure

– Ensemble de mécanismes et de moyens d’actions dont dispose l’Etat ou une instance donnée afin de maintenir l’équilibre du système

Mécanismes de régulation• 3 types de mécanismes de régulation (non

exclusifs) : – Autorité : réglementation, contrôle, sanction, normes,

… (autorité publique)– Incitation : financière et non financière, motivation

externe (privé, marché)– Éthique (société civile)

• 3 cibles pour la régulation : individus, produits, institutions

• La régulation peut jouer à 3 niveaux : individus, institution/organisation, système de santé

Mécanismes de régulation du système national de santé

• Mécanismes internes : représentés par la réglementation ou la normalisation de manière générale, le contrôle des ressources, la hiérarchie ;

• Mécanismes externes s’appliquant à la relation avec les OI : les textes et les conventions internationales ; les accords de siège ; les canaux diplomatiques ; les accords bilatéraux et le partenariat.

• Mécanismes externes s’appliquant à la relation avec la société civile. Dans ce cas il s’agit du code des libertés publiques ; des conventions ; de la contractualisation ; du partenariat et de la subvention ;

• Mécanismes externes s’appliquant à la relation avec le secteur privé : le code d’investissements ; la contractualisation ; la normalisation ; la sous-traitance ; la carte sanitaire ; le code fiscal ; la concession ; la concurrence (règles du marché) ; etc.

Domaines de gouvernance du SSDomaines de gouvernance du SS• amener les politiques à s’engager et à assurer le niveau le plus

élevé possible en matière de santé physique et mentale,• permettre aux pauvres d’avoir accès aux services sociaux essentiels,• réaliser un équilibre entre l’Etat , les ONG, le secteur privé dans

l’offre de soins de santé,• s’attaquer aux imperfections du marché,• mettre en place une gestion des institutions de santé centrée sur le

client,• institutionnaliser une large participation aux consultations et aux

décisions,• combattre les pratiques illégales et la corruption,• s’efforcer de garantir un financement réactif et juste,• promouvoir la décentralisation.

Rôle de l’État dans la santéRôle de l’État dans la santé• Remédier aux dysfonctionnements du marché :

– Fournir les Biens Publics liés à la santé– Se soucier des externalités– Combler les lacunes d’information

• Fournir une assurance sociale• Garantir un accès équitable aux soins de santé à

l’ensemble des citoyens• Soins pour les démunis • Complément aux autres secteurs • Régulation

source: Banque mondiale (1997), Rapport sur le développement dans le monde, Washington D.C.

GOUVERNANCE DU SECTEUR DE GOUVERNANCE DU SECTEUR DE LA SANTÉ AU MAROCLA SANTÉ AU MAROC

Forte centralisation des décisionso Régionalisation non effectiveo Absence d’autonomie de gestion des établissements de

santéo (multiple acteurs ,mais faible imputabilité et responsabilité)

Absence de politique claire de médicaments et de ressources humaines

Absence de complémentarité entre le public et le privé : Cloisonnement entre systèmes public et libéral (culture de transparence et de communication)

Faible action sur les déterminants sociaux de la santé

Déficit en gouvernance

Faiblesses des outils de pilotage et de suivi (système d’information ne concerne que les établissements public)

Faible participation des organisations professionnelles et des usagers dans l’élaboration de la politique de santé, suivi et évaluation.

Cadre légal et réglementation de planification et de régulation de l’offre de soins

Déficit en gouvernance

La gouvernance dans la stratégie sectorielle 2012-2016

• AXE 7 : AMELIORER LA GOUVERNANCE DU SECTEUR DE LA SANTE

LA GOUVERNANCE DU SECTEUR DE LA SANTE

Action sur les déterminants sociaux de la sante

• Création et opérationnalisation d’une commission nationale sur les Déterminants Sociaux de la Santé

• Elaboration d’une stratégie nationale sur les Déterminants Sociaux de la Santé et sa mise en oeuvre sur la base de prise en compte de "la santé dans l’élaboration de toutes les politiques"

• Création d’un partenariat avec l’Université marocaine en vue de renforcer la recherche scientifique autour des Déterminants Sociaux de la Santé

Renforcement de l’encadrement législatif et réglementaire du secteur

• Elaboration de textes législatifs et réglementaires relatifs à l’offre des soins

• Révision de la législation et de la réglementation relative à la couverture médicale de base pour l’étendre

• Elaboration des textes législatifs relatifs à la protection des personnes en matière de santé

• Elaboration de lois relatives à l’encadrement de l’exercice des professions de santé

• Elaboration de textes législatifs et réglementaires relatifs à la sécurité sanitaire

• Elaboration des textes législatifs et réglementaires relatifs aux médicaments et produits de santé

• Elaboration des textes législatifs et réglementaires relatifs aux médicaments et produits de santé

Renforcement de la régionalisation

• Renforcement des capacités des directions régionales de santé

• Mise en place des budgets-programmes régionaux et mise en place de mécanismes d’incitations à la performance régionale

• Elargissement du pouvoir du DRS à travers la déconcentration, au niveau régional, de nouveaux actes administratifs

• Introduction de nouveaux mécanismes de renforcement de la coordination entre les régions et l’administration centrale

De la sous-traitance au Partenariat Public Privé

• Consolidation des expériences d’externalisation des services généraux et de la logistique

• Réalisation d’une évaluation des activités de sous-traitance dans les centres hospitaliers en vue de maitriser leur coût et de réguler leur développement

• Renforcement du partenariat avec le privé dans le domaine des prestations sanitaires :o Achat de prestataires de soins au privéoMutualisation des plateaux techniqueso Travail en réseaux [urgences, néphrologie, radiologie]o Initiatives de financement privé

• Développement de nouvelles formes de PPP notamment dans le domaine des investissements sanitaires

Améliorer la gouvernance hospitalière Améliorer la gouvernance hospitalière

• Engagement de la réforme des Centres Hospitaliers Universitaires ;

• Renforcement de l’autonomie hospitalière en mettant en place des groupements hospitaliers régionaux ;

• Mise en place des mécanismes de gestion axée sur la performance par le biais d’un système d’incitation à la performance et de contractualisation ;

• Révision des modalités d’allocations des ressources financières aux hôpitaux.

• Développer la gouvernance clinique à travers la mise en place des pôles d’activité dans les CHU et des départements cliniques dans les CHP & CHR

• Mécanismes de transparence et de moralisation

Améliorer la Gouvernance du RAMEDAméliorer la Gouvernance du RAMED• Création observatoires National et Régionaux du RAMED ; • Entreprendre des missions d’accompagnement à la mise en

œuvre de la généralisation du RAMED ; • Instauration du Système d’information et de facturation RAMED• La création d’un organisme dédié à la gestion du RAMED• Recentrer le rôle de l’ANAM dans la régulation et l’encadrement

du régime• Stratégie de communication avec les bénéficiaires et la

population et accueil des doléances à travers le portail ramed.ma• Renforcement et crédibilisation des conventions et des

négociations avec les producteurs des soins• Mettre en place une commission interministérielle de suivi de la

réforme du financement de la santé

3 nouveaux axes de réforme

Agir sur les Agir sur les déterminants de déterminants de la santéla santé

Progresser vers la Progresser vers la Couverture Couverture UniverselleUniverselle

Moderniser la Moderniser la gouvernance de gouvernance de la santéla santé

Les déterminants sociaux expliquent la plus grande partie des différences d’état de santé (inégalités sanitaires)

• Couverture par les services de santé indispensables et de qualité• Couverture contre le risque financier

• Construire un bon système de santé• Retrouver un équilibre entre le rôle et le positionnement des parties prenantes• Veiller à ce que les politiques, les stratégies et la législation adoptées favorisent l’équité, la couverture, l’accès, la qualité et les droits des patients

Moderniser la gouvernance de la santé

• contractualiser la complémentarité public-privé

• Un système d’information intelligent• les professionnels de santé et la réforme

ANALYSE DE LA GOUVERNANCE ANALYSE DE LA GOUVERNANCE

Actions à mener pour instaurer une Actions à mener pour instaurer une bonne gouvernance ?bonne gouvernance ?

1. SECTEUR ?2. DOMAINE / INSTITUTION ?3. FONCTION / DIMENSION ?4. PRINCIPES / CRITERES ?5. ACTIONS ?