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Imagerie de l’instabilité
gléno-humérale
J FAIK OUAHAB, N MOATASSIM BILLAH, S BELKACEM, M EDDERAI,
S AKJOUJ, S CHAOUIR .
Service d’Imagerie Médicale Hôpital militaire d’Instruction Mohamed V-
RABAT - MAROC
Introduction
L’instabilité gléno-humérale traduit une perte de contact partielle (subluxation )
ou complète (luxation ) entre la tête humérale et la cavité glénoïde
En fonction du sens de déplacement de la tête humérale on distingue:
◦ L’instabilité antérieure : la plus fréquente (98%)
◦ L’instabilité postérieure
◦ L’instabilité multidirectionnelle
La radiographie standard est l'examen à réaliser en première intention devant
une épaule douloureuse ou instable (associé à la clinique, elle est généralement
suffisante pour poser le diagnostic)
L’arthroscanner et l’arthro IRM sont actuellement les techniques les plus
performantes permettant d’affirmer le diagnostic, d’évaluer l’étendue et la
gravité des lésions, et de rechercher les lésions associées.
Objectifs
Connaitre les différents éléments de la stabilité gléno-
humérale et leurs principales variantes.
Différencier en fonction du déplacement de la tête
humérale: L’instabilité antérieure, postérieure et
multidirectionnelle
Connaître le bilan radiologique à effectuer devant une
instabilité gléno-humérale
Eléments de la stabilité
gléno-humérale
Facteurs statiques: – Cavité glénoïdale
– Labrum glénoïdal
– Capsule articulaire
Facteurs dynamiques : – Ligaments gléno-huméraux
– Ligament coraco-huméral
– Muscles de la coiffe des rotateurs
Frank H .Netter ,MD .Atlas d’anatomie humaine
cavité glénoïdale
Concave , s’articule avec la tête
humérale sphérique
Peu profonde , rétroversée favorise
l’instabilité gléno-humérale
Eléments de la stabilité
gléno-humérale
F Miroux ,P Moysan ,O Silbermann-
Hoffman, A Thivet ,B Frot ,R Benacerraf .
Anatomie radiologique de l'épaule . EMC 30-
360-A-10
Capsule articulaire
On distingue :
La capsule articulaire antérieure:
Solide et épaisse , présentant une
insertion glénoïdale variable
La capsule articulaire postérieure :
Fine et fragile, s’insère directement sur
le labrum postérieur
Eléments de la stabilité
gléno-humérale
F Miroux ,P Moysan ,O Silbermann-Hoffman ,A Thivet ,B Frot ,R
Benacerraf . Anatomie radiologique de l'épaule .EMC 30-360-A-10
ligaments gléno-huméraux
Au nombre de 3 et forment un Z
Correspondent à des épaississements focaux de la capsule
articulaire
Eléments de la stabilité gléno-
humérale
F Miroux ,P Moysan ,O Silbermann-Hoffman ,A Thivet
,B Frot ,R Benacerraf . Anatomie radiologique de l'épaule
.EMC 30-360-A-10
Frank H .Netter ,MD .Atlas d’anatomie humaine
Ligament gléno-huméral supérieur
Insertion proximale :
– Distincte au niveau du labrum glénoïdal
antéro-supérieur à 1H
– Commune avec le tendon du chef long du
muscle biceps brachial ou avec le ligament gléno-
huméral moyen
Insertion distale: Tubercule mineur
Normalement fin mais peut être épais, en forme de
corde ou absent
Eléments de la stabilité gléno-
humérale
F Miroux ,P Moysan ,O Silbermann-Hoffman ,A
Thivet ,B Frot ,R Benacerraf . Anatomie
radiologique de l'épaule .EMC 30-360-A-10
Ligament gléno-huméral moyen
Insertion proximale :
– Distincte au niveau du labrum glénoïdal
antéro-supérieur à 2H
– Commune avec le ligament gléno-huméral
supérieur ou inférieur
Chemine à la face profonde du tendon subscapulaire
Insertion distale :
– Tubercule mineur
– Capsule articulaire
Normalement fin ,parfois en forme de corde , ou
dédoublé à son insertion proximale ou absent
Eléments de la stabilité
gléno-humérale
F Miroux ,P Moysan ,O Silbermann-Hoffman ,A
Thivet ,B Frot ,R Benacerraf . Anatomie
radiologique de l'épaule .EMC 30-360-A-10
Ligament gléno-huméral inférieur
Insertion proximale :
– Faisceau antérieur: labrum glénoïdal
antéro-supérieur de 2 à 4 h
– Faisceau postérieur: labrum glénoïdal
postéro- inférieur de 7h à 9 h
Insertion distale: col chirurgical de l’humérus
Normalement faisceau antérieur plus épais que
le faisceau postérieur parfois l’inverse
• Facteur de stabilité antérieure et postérieure
Eléments de la stabilité
gléno-humérale
F Miroux ,P Moysan ,O Silbermann-Hoffman ,A
Thivet ,B Frot ,R Benacerraf . Anatomie
radiologique de l'épaule .EMC 30-360-A-10
Labrum glénoïdal
Structure fibro-cartilagineuse qui
s’insère sur le pourtour de la cavité
glénoïdale
Stabilise l’articulation gléno-humérale
en donnant insertion aux ligaments
gléno-huméraux
Eléments de la stabilité
gléno-humérale
F Miroux ,P Moysan ,O Silbermann-Hoffman ,A Thivet ,B Frot ,R
Benacerraf . Anatomie radiologique de l'épaule .EMC 30-360-A-10
Labrum glénoïdal antérieur
Forme: Triangulaire , arrondie , aplatie
Bord libre: Frangé, indenté
Taille: Petite, absente
• Foramen sous labral:
– Absence d’adhérence du labrum antéro-
supérieur au rebord glénoïdal
– +/- LGHM en forme de corde
• Complexe de Buford
– Absence de labrum antéro-supérieur
– LGHM en forme de corde
– Insertion du LGHM sur le labrum supérieur
Eléments de la stabilité
gléno-humérale
F Miroux ,P Moysan ,O Silbermann-Hoffman ,A
Thivet ,B Frot ,R Benacerraf . Anatomie
radiologique de l'épaule .EMC 30-360-A-10
Labrum glénoidal postérieur
Forme : Triangulaire, arrondie, aplatie
Absent peut être absent
Eléments de la stabilité
gléno-humérale
Moyens d’exploration
Radiographies standards
Examen de 1ère intention
Clichés de face 3 rotations
Profils glénoïdiens comparatifs
Bilan des séquelles osseuses
Arthroscanner Examen de référence
1er temps: arthrographie classique
2éme temps: 2 acquisitions hélicoïdales millimétriques en rotation
latérale et médiale
Reconstructions dans le plan transversal, frontal oblique (parallèle à
l’axe de la scapula et sagittal oblique (perpendiculaire à l’axe de la
scapula)
Bilan lésionnel exhaustif :
– Lésions osseuses
– Lésions du labrum
– Lésions capsulo-ligamentaires
– Lésions cartilagineuses
– Corps étrangers intra-articulaires
Moyens d’exploration
Arthro-IRM
Antenne dédiée
3 Plans: Transversal (labrum), frontal oblique et sagittal
oblique (structures capsulo-ligamentaires ).
• FSE T2 (rapides, avec saturation de graisse)
• Densité protonique avec saturation de graisse
• Spin-écho T1 avec suppression de signal de graisse
• +/- coupes en position ABER (abduction , rotation
externe)
Bilan des lésions du labrum et capsulo-ligamentaires
Moyens d’exploration
Instabilité antéro-inférieure
La plus fréquente
Isolée chez l’adulte jeune, associée à une lésion de la coiffe des
rotateurs chez l’adulte plus âgé
Mécanisme: abduction, extension et rotation externe
Elle est due soit:
– Traumatismes: lésion aigue ou microtraumatismes répétés
– Causes congénitales: dysplasie glénoïdienne, laxité capsulo-
ligamentaire, attachement trop médial de la capsule antérieure
Le diagnostic est clinique
Le cliché de face confirme le diagnostic et recherche les lésions
associées. Fig 1
Fig 1: Rx de l’épaule gauche de face montrant une
luxation antéro-interne sous coracoïdienne
Lésions associées :
Osseuses
Encoche de Hill Sachs ou encoche de Malgaine : Fig 2
– Fracture impaction de la partie postéro-supéro-latérale de la tête
humérale
– Le cliché de face en rotation interne :
• Incidence idéale pour étudier la partie postéro-supérieure de la tête
humérale.
• Méplat focal ou défect osseux de la tête humérale +/- condensation
osseuse (impaction trabéculaire)
Instabilité antéro-inférieure
Fig 2: Rx de l’épaule droite de face
objectivant une encoche de Malgaine
Lésions associées :
osseuses
Lésion de BANKART osseuse :
Fracture du rebord glénoïdal antéro-inférieur. fig 3
Rx :
Cliché de face: Visible, si elle intéresse la partie toute inferieure de la
glène. Le plus souvent, elle siège plus haut, et n’est visible que sur les
clichés de profil ou sur le cliché de Garth.
Profil glénoïdal: Fracture ou aspect émoussé du rebord glénoïdal
antéro-inférieur
TDM: Montre moins bien les abrasions simples du rebord glénoïdien
antéro-inferieur que les clichés standards. Il est donc inutile de réaliser un
scanner dans le seul but de préciser ces lésions osseuses.
Arthroscanner : Fracture, irrégularité ou défect du rebord glénoïdal
antéro-inférieur
Instabilité antéro-inférieure
Fig 3 : Rx de l’épaule droite de face objectivant
une avulsion du rebord glénoïdien inferieur
emoussé Fig 4 : RX de l’épaule de face (a) et de profil (b) : Emoussement du rebord glénoïdien inferieur
a b
Fig 5: Lésions osseuses associées: Luxation
antéro-interne associée à une fracture
trochantérienne
Fig 6: Fracture complexe de l’extrémité supérieure
de l’humerus associée à une luxation antéro-
interne
Lésions associées :
Lésions du labrum : Fig 7,8
La lésion de Bankart fibreuse :
Arrachement du :
– Labrum antéro-inferieur: Amputation, fissuration, désinsertion
(arthro-scanner)
– La capsule
– Complexe ligamentaire gléno-huméral inférieur
– Périoste adjacent.
Instabilité antéro-inférieure
Fig 7: a. Arthroscanner : Avulsion du bourrelet glénoïdien
antérieur (flèche). b. IRM coupe axial T2 chez le même
patient: Foyer en hypersignal du bourrelet antéro-inferieur
(flèche)
(a) (b)
Fig 8: Arthroscanner en coupe axiale: Luxation
récidivante / Abrasion du bourrelet glénoïdien antérieur
Lésions associées :
Lésions du labrum
La lésion de type ALPSA (Anterior Ligamentous Periosteal
Sleeve Avulsion)
– Lésion de Bankart ( médialisée) , déplacée en bas et en dedans
au contact du col de la scapula
– Périoste intact
Instabilité antéro-inférieure
Lésions associées :
Lésions du labrum
La lésion de PERTHES
– Lésion de BANKART non déplacée : Fig 9
– Avulsion glénoïdal du complexe labro-capsulo-
ligamentaire inférieur
– Périoste intact
– Diagnostic difficile, nécessite la position ABER (abduction ,
rotation externe)
Instabilité antéro-inférieure
Fig 9: Coupe IRM axiale en pondération T2 EG:
Fracture de Bancart (flèche)
Lésions associées :
Lésions du labrum
La lésion de type GLAD (gleno labral articular disruption)
– Résulte de l’impaction de la tête humérale contre la
glène
– Associe une fissuration superficielle du labrum antéro-
inferieur à une lésion cartilagineuse du rebord
glénoïdal anteroinferieur.
Instabilité antéro-inférieure
Lésions associées :
Lésions capsulo-ligamentaires
Rupture capsulaire
Lésion ligamentaire en plein corps du faisceau antérieur du LGHI
Lésion HAGL (Humeral Avulsion of the Gleno humeral ligaments
– Avulsion humérale du faisceau antérieur du LGHI
Lésion BHAGL « Bony HAGL ».
– Avulsion humérale du faisceau antérieur du LGHI
– Avulsion osseuse du cortex médial du col huméral
Instabilité antéro-inférieure
Traitement
Traitement orthopédique
Traitement chirurgical:
Intervention de Latarjet: Butée osseuse
Intervention de Patte : Butée osseuse associée à une suture
du ligament acromio-coracoïdien à la face externe de la
capsule
Réduction sous anesthésie générale
Ostéosynthèse des fractures
Instabilité antéro-inférieure
Fig 10 : Cliché de contrôle postopératoire, après
intervention pour instabilité antérieure: Butée osseuse
Déchirure isolée du labrum supérieur en regard de l'insertion du
tendon du long biceps
Patients entre 20 et 30 ans, de sexe masculin
Sport de lancer : (base-ball, handball, volley, tennis...) ou
comportant un armé contré (sport de combat, gymnastique,
rameurs …. )
Clinique non spécifique.
Diagnostic difficile en imagerie
SLAP
(Superior Labrum Anterior Posterior lesion)
Classification
Type I : Irrégularité ou flaque de produit de contraste dans le labrum
sans extension dans le tendon du long biceps (TLB)
Type II : Séparation complète du bourrelet et de l'insertion du TLB .
Type III : Bourrelet détaché en anse de seau. Respect de l'insertion du
TLB .
Type IV : Lésion du bourrelet et lésion du TLB
Type V : Association d'une SLAP II et d'une lésion antéro-inferieure de
Bankart.
SLAP (Superior Labrum Anterior Posterior lesion)
SLAP (Superior Labrum Anterior Posterior lesion)
Schémas des 4 types de SLAP selon Snyder.
A: SLAP I. B: SLAP II. C: SLAP III. D:SLAP IV
Classification
Type VI : Rupture de l'anse de seau d'une SLAP III créant une languette.
Type VII : Slap II étendue en une rupture longitudinale de l'intervalle
des rotateurs et du LGHM.
Type VIII : Lésion du labrum supérieur avec importante extension
postérieure
Type IX : Avulsion complète ou quasi complète du labrum étendue en
antérieur et en postérieur sur presque toute la circonférence.
Type X : Lésion du labrum supérieur avec extension à l'intervalle des
rotateurs et ses structures ligamentaires comme le ligament gléno-
huméral supérieur .
SLAP (Superior Labrum Anterior Posterior lesion)
Rare : 2 à 4% des instabilité de l’épaule
Survenant lors des mouvements combinés d'abduction, de rotation
externe et d'extension du bras
Sportifs de lancer (base-ball, volleyball, hand-ball, tennis)
Douleur postérieure de l‘épaule dominante, typiquement lors du
geste de l'armer du bras
On distingue l’instabilité gléno-humérale statique et dynamique
L’instabilité gléno-humérale postérieure
Luxation postérieure
Mécanisme traumatique direct avec impact antéro-postérieur sur
une épaule en adduction rotation médiale
Mécanisme traumatique indirect par le biais de violentes
contractions musculaires: Crises convulsives généralisées ou
électrocution
Lésions associées: Similaires à la luxation antérieure
L’instabilité gléno-humérale postérieure
dynamique
Fig 11: Rx de l’épaule gauche de face
montrant une luxation postérieure
Luxation postérieure
Lésions associées
Encoche de MC Laughlin :
– Fracture-impaction de la partie antéro-supéro-médiale de la tête
humérale
Reverse BANKART lésion :
– Association d’une lésion de MC Laughlin à une lésion du labrum
postérieur
Lésion de Bennet :
– Ossification postérieure curviligne de siège extra articulaire
résultant d’une avulsion capsulaire postérieure
L’instabilité gléno-humérale postérieure
dynamique
Luxation postérieure
Lésions associées
Lésion de POPLSA : posterior labro-capsular periosteal
sleeve avulsion
– Avulsion glénoïdale du complexe labro-capsulaire postérieur
– Lésion ou non du labrum glénoïdal postérieur
– Périoste intact
Lésion HAGL postérieur :
– Avulsion humérale du faisceau postérieur du LGHI
Lésion BHAGL postérieur :
– Avulsion humérale du faisceau postérieur du LGH associé à une
avulsion osseuse humérale
L’instabilité gléno-humérale postérieure
dynamique
Subluxation postérieure récidivante
2 formes :
Traumatique :
– Traumatisme initial
– Associée à des lésions capsulo-labrales postérieures
Atraumatique :
– Fragilisation de la capsule articulaire postérieure
– Distension du plan capsulo-ligamentaire
– Hypoplasie du rebord glénoïdal postéro-inférieur
– Rétroversion accrue de la glène
– Hyperlaxité capsulo-ligamentaire postérieure
L’instabilité gléno-humérale postérieure
dynamique
Dysplasie glénoïdale
Absence de développement constitutionnel des parties inférieure
et /ou postérieure de la glène
Primitive ou secondaire à une paralysie obstétricale du plexus
brachial
RX :
– Hypoplasie du col de la scapula
– Aplatissement et irrégularités de la glène
– Pseudo-élargissement de la partie inférieure de l’interligne gléno-
humérale
– Subluxation postérieure de la tête humérale
L’instabilité gléno-humérale postérieure
statique
Subluxation postérieure arthrogène
Subluxation postérieure permanente de la tête humérale,
secondairement responsable d’une arthrose postérieure puis
globale
Rx :
– Subluxation postérieure de la tête humérale
– Augmentation de la rétroversion glénoïdale
– Omarthrose
L’instabilité gléno-humérale postérieure
statique
Résulte d’une hyperlaxité ligamentaire et capsulaire
constitutionnelle
Bilatérale
Souvent contexte de syndrome d’Ehler-Danlos ou de Marfan
Souvent sujet jeune sportif
Imagerie :
– Dysplasie rétroversante de la glène
– Parfois, épisode d’instabilité unidirectionnelle
L’instabilité gléno-humérale miltidirectionnelle
Conclusion
L'instabilité gléno-humerale est une pathologie complexe.
Plusieurs types de lésions peuvent lui être associées :
osseuses, labrales et capsulo-ligamentaires .
Le diagnostic est le plus souvent clinique
Le bilan radiographique standard est suffisant pour
l’évaluation osseuse
L’arthro-scanner et l’arthro-IRM permettent :
D’affirmer le diagnostic.
Un bilan précis des lésions associées.
D’évaluer l’étendue et la gravité des lésions.
Références 1. Bernageau J,Patte D ,Debeyre J ,Ferrane J .Value of the glenoid profil in recurrent luxations of the
shoulder.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1976; 62:142-147
2. Cotten.A,Boutryn.N,Demondion.X : Imagerie musculosquelettique : Pathologies locororégionales P 51 - 83
3. H.GUERINI ,M. OUAKNINE , L .MEZITI,E .PESSIS ,A. MINOUI , G. MORVAN, E; PLUOT, D.GODEFROY , A
FEYDY , A CHEVROT , JL DRAPE. Imagerie de I'instabilité gléno-huméraleantéro-inferieure et des SLAP .JFR
2009/EPU N°41
4. Kwak SM,Brown RR,Resnick D,Trudell D,Applegate Gr,Haghighi P,Anatomy,anatomic variations ,and
pathology of the 11 –to 3-o clock position of the glenoid labrum.AJR 1998;171;235-238
5. Ly JQ,Beall DP ,Sanders TG .MR imaging of glenohumeral instability .AJR 2003 ; 181 :231-213
6. Palmer WE ,Brown JH ,Rosenthal DJ, Labral ligamentous complex of the shoulder:evaluation with MR
arthrography Radiology 1994;190:645-651
7. Simons P ,Joekes E ,Nelissen RGHH,Bloem JL.Posterior labrocapsular periosteal sleeve avulsion
complicating locked posterior shoulder dislocation. Skeletal Radiol 1998; 27:588-590
8. Snyder SJ ,Karzel RP,Del PizzoW ,Ferkel RD,Friedman MJ ,SLAP lesions of the shoulder ,Arthroscopy 1990 ;
6: 274-279
9. Steinbach LS . MR imaging of the unstable shoulder . Update course in diagnostic radiology :Monday
November 2004
10. T TAVERNIER , C LEVIGNE , G WALCH. Imagerie de l'instabilité postérieure et du conflit glénoïdien
postéro-supérieur : JFR2009 / EPU N °41
11. Walch G ,Nové-Jossérand L, Molé D ,Démembrement de l’épaule instable . L’épaule :une approche
pluridisciplinaire .Gel Getroa ,SAURAMPS ,Momtpellier,2005 , p53-64
12. Weishaupt D ,Zanetti M ,Nyffeler RW ,Gerber C ,Hodler J .Posterior glenoid rim deficiency in recurrent
posterior shoulder instability .Skeletal Radiol 2000 ;29 : 204 – 210
Les Radiographies standards dans l’instabilité gléno-humérale
a. Sont l’examen à réaliser de 1 ère intention
b. Comprennent un cliché de face et des profils glénoïdiens comparatifs
c. Permettent un bilan lésionnel osseux précis
d. Permettent d’étudier les lésions labrales
Les lésions du labrum dans l’instabilité gléno-humérale antéro-inférieure
comprennent :
a. La lésion de Bankart fibreuse
b. Lésion de PERTHES
c. La lésion de type ALPSA
d. Lésion de POPLSA
Les lésions associées à la luxation postérieure sont :
a. Encoche de MC Laughlin
b. Reverse BANKART lésion
c. Lésion HAGL postérieure
d. Lésion de Bennet
QCM
Imagerie de L’instabilité gléno-humérale
Objectifs pédagogiques
• Connaitre les différents éléments de la stabilité gléno-humérale et leurs principales
variantes.
• Différencier en fonction du déplacement de la tête humérale : l’instabilité antérieure,
postérieure et multidirectionnelle
• Connaître le bilan radiologique à effectuer devant une instabilité gléno-humérale
Messages à retenir
• Le diagnostic d’instabilité gléno-humérale est le plus souvent clinique
• Les radiographies standards précisent les lésions osseuses : lésions de BANKART,
une encoche de Hill Sachs, une avulsion de la partie antéro- inférieure de la glène, une
avulsion humérale du faisceau antérieur du ligament gléno-humérale (HAGL) dans
l’instabilité antérieure et encoche de Mc Laughlin, lésion de Bennet, reverse BANKART
lésion, lésion HAGL postérieure dans l’instabilité postérieure .
• L’arthoscanner et l’arthoIRM évaluent les lésions du labrum glénoidal et lésions du
complexe capsulo-ligamentaire
Résumé
L’imagerie dans les instabilités de l’épaule nécessite une connaissance de l’anatomie et
de la physiopathologie des lésions. Le bilan radiographique standard est suffisant pour
l’évaluation osseuse. L’arthroscanner et l’arthro IRM sont actuellement les techniques
les plus performantes permettant d’affirmer le diagnostic, d’évaluer l’étendue et la
gravité des lésions, et de rechercher les lésions associées.