gléno-humérale -...

Imagerie de l’instabilité

gléno-humérale

J FAIK OUAHAB, N MOATASSIM BILLAH, S BELKACEM, M EDDERAI,

S AKJOUJ, S CHAOUIR .

Service d’Imagerie Médicale Hôpital militaire d’Instruction Mohamed V-

RABAT - MAROC

Introduction

L’instabilité gléno-humérale traduit une perte de contact partielle (subluxation )

ou complète (luxation ) entre la tête humérale et la cavité glénoïde

En fonction du sens de déplacement de la tête humérale on distingue:

◦ L’instabilité antérieure : la plus fréquente (98%)

◦ L’instabilité postérieure

◦ L’instabilité multidirectionnelle

La radiographie standard est l'examen à réaliser en première intention devant

une épaule douloureuse ou instable (associé à la clinique, elle est généralement

suffisante pour poser le diagnostic)

L’arthroscanner et l’arthro IRM sont actuellement les techniques les plus

performantes permettant d’affirmer le diagnostic, d’évaluer l’étendue et la

gravité des lésions, et de rechercher les lésions associées.

Objectifs

Connaitre les différents éléments de la stabilité gléno-

humérale et leurs principales variantes.

Différencier en fonction du déplacement de la tête

humérale: L’instabilité antérieure, postérieure et

multidirectionnelle

Connaître le bilan radiologique à effectuer devant une

instabilité gléno-humérale

Eléments de la stabilité

gléno-humérale

Facteurs statiques: – Cavité glénoïdale

– Labrum glénoïdal

– Capsule articulaire

Facteurs dynamiques : – Ligaments gléno-huméraux

– Ligament coraco-huméral

– Muscles de la coiffe des rotateurs

Frank H .Netter ,MD .Atlas d’anatomie humaine

cavité glénoïdale

Concave , s’articule avec la tête

humérale sphérique

Peu profonde , rétroversée favorise

l’instabilité gléno-humérale


gléno-humérale

F Miroux ,P Moysan ,O Silbermann-

Hoffman, A Thivet ,B Frot ,R Benacerraf .

Anatomie radiologique de l'épaule . EMC 30-

360-A-10

Capsule articulaire

On distingue :

La capsule articulaire antérieure:

Solide et épaisse , présentant une

insertion glénoïdale variable

La capsule articulaire postérieure :

Fine et fragile, s’insère directement sur

le labrum postérieur


gléno-humérale

F Miroux ,P Moysan ,O Silbermann-Hoffman ,A Thivet ,B Frot ,R

Benacerraf . Anatomie radiologique de l'épaule .EMC 30-360-A-10

ligaments gléno-huméraux

Au nombre de 3 et forment un Z

Correspondent à des épaississements focaux de la capsule

articulaire

Eléments de la stabilité gléno-

humérale

F Miroux ,P Moysan ,O Silbermann-Hoffman ,A Thivet

,B Frot ,R Benacerraf . Anatomie radiologique de l'épaule

.EMC 30-360-A-10

Frank H .Netter ,MD .Atlas d’anatomie humaine

Ligament gléno-huméral supérieur

Insertion proximale :

– Distincte au niveau du labrum glénoïdal

antéro-supérieur à 1H

– Commune avec le tendon du chef long du

muscle biceps brachial ou avec le ligament gléno-

huméral moyen

Insertion distale: Tubercule mineur

Normalement fin mais peut être épais, en forme de

corde ou absent

Eléments de la stabilité gléno-

humérale

F Miroux ,P Moysan ,O Silbermann-Hoffman ,A

Thivet ,B Frot ,R Benacerraf . Anatomie

radiologique de l'épaule .EMC 30-360-A-10

Ligament gléno-huméral moyen


– Distincte au niveau du labrum glénoïdal

antéro-supérieur à 2H

– Commune avec le ligament gléno-huméral

supérieur ou inférieur

Chemine à la face profonde du tendon subscapulaire

Insertion distale :

– Tubercule mineur

– Capsule articulaire

Normalement fin ,parfois en forme de corde , ou

dédoublé à son insertion proximale ou absent


gléno-humérale




Ligament gléno-huméral inférieur


– Faisceau antérieur: labrum glénoïdal

antéro-supérieur de 2 à 4 h

– Faisceau postérieur: labrum glénoïdal

postéro- inférieur de 7h à 9 h

Insertion distale: col chirurgical de l’humérus

Normalement faisceau antérieur plus épais que

le faisceau postérieur parfois l’inverse

• Facteur de stabilité antérieure et postérieure


gléno-humérale




Labrum glénoïdal

Structure fibro-cartilagineuse qui

s’insère sur le pourtour de la cavité

glénoïdale

Stabilise l’articulation gléno-humérale

en donnant insertion aux ligaments

gléno-huméraux


gléno-humérale

F Miroux ,P Moysan ,O Silbermann-Hoffman ,A Thivet ,B Frot ,R

Benacerraf . Anatomie radiologique de l'épaule .EMC 30-360-A-10

Labrum glénoïdal antérieur

Forme: Triangulaire , arrondie , aplatie

Bord libre: Frangé, indenté

Taille: Petite, absente

• Foramen sous labral:

– Absence d’adhérence du labrum antéro-

supérieur au rebord glénoïdal

– +/- LGHM en forme de corde

• Complexe de Buford

– Absence de labrum antéro-supérieur

– LGHM en forme de corde

– Insertion du LGHM sur le labrum supérieur


gléno-humérale




Labrum glénoidal postérieur

Forme : Triangulaire, arrondie, aplatie

Absent peut être absent


gléno-humérale

Moyens d’exploration

Radiographies standards

Examen de 1ère intention

Clichés de face 3 rotations

Profils glénoïdiens comparatifs

Bilan des séquelles osseuses

Arthroscanner Examen de référence

1er temps: arthrographie classique

2éme temps: 2 acquisitions hélicoïdales millimétriques en rotation

latérale et médiale

Reconstructions dans le plan transversal, frontal oblique (parallèle à

l’axe de la scapula et sagittal oblique (perpendiculaire à l’axe de la

scapula)

Bilan lésionnel exhaustif :

– Lésions osseuses

– Lésions du labrum

– Lésions capsulo-ligamentaires

– Lésions cartilagineuses

– Corps étrangers intra-articulaires


Arthro-IRM

Antenne dédiée

3 Plans: Transversal (labrum), frontal oblique et sagittal

oblique (structures capsulo-ligamentaires ).

• FSE T2 (rapides, avec saturation de graisse)

• Densité protonique avec saturation de graisse

• Spin-écho T1 avec suppression de signal de graisse

• +/- coupes en position ABER (abduction , rotation

externe)

Bilan des lésions du labrum et capsulo-ligamentaires


Instabilité antéro-inférieure

La plus fréquente

Isolée chez l’adulte jeune, associée à une lésion de la coiffe des

rotateurs chez l’adulte plus âgé

Mécanisme: abduction, extension et rotation externe

Elle est due soit:

– Traumatismes: lésion aigue ou microtraumatismes répétés

– Causes congénitales: dysplasie glénoïdienne, laxité capsulo-

ligamentaire, attachement trop médial de la capsule antérieure

Le diagnostic est clinique

Le cliché de face confirme le diagnostic et recherche les lésions

associées. Fig 1

Fig 1: Rx de l’épaule gauche de face montrant une

luxation antéro-interne sous coracoïdienne

Lésions associées :

Osseuses

Encoche de Hill Sachs ou encoche de Malgaine : Fig 2

– Fracture impaction de la partie postéro-supéro-latérale de la tête

humérale

– Le cliché de face en rotation interne :

• Incidence idéale pour étudier la partie postéro-supérieure de la tête

humérale.

• Méplat focal ou défect osseux de la tête humérale +/- condensation

osseuse (impaction trabéculaire)


Fig 2: Rx de l’épaule droite de face

objectivant une encoche de Malgaine


osseuses

Lésion de BANKART osseuse :

Fracture du rebord glénoïdal antéro-inférieur. fig 3

Rx :

Cliché de face: Visible, si elle intéresse la partie toute inferieure de la

glène. Le plus souvent, elle siège plus haut, et n’est visible que sur les

clichés de profil ou sur le cliché de Garth.

Profil glénoïdal: Fracture ou aspect émoussé du rebord glénoïdal

antéro-inférieur

TDM: Montre moins bien les abrasions simples du rebord glénoïdien

antéro-inferieur que les clichés standards. Il est donc inutile de réaliser un

scanner dans le seul but de préciser ces lésions osseuses.

Arthroscanner : Fracture, irrégularité ou défect du rebord glénoïdal

antéro-inférieur


Fig 3 : Rx de l’épaule droite de face objectivant

une avulsion du rebord glénoïdien inferieur

emoussé Fig 4 : RX de l’épaule de face (a) et de profil (b) : Emoussement du rebord glénoïdien inferieur

a b

Fig 5: Lésions osseuses associées: Luxation

antéro-interne associée à une fracture

trochantérienne

Fig 6: Fracture complexe de l’extrémité supérieure

de l’humerus associée à une luxation antéro-

interne


Lésions du labrum : Fig 7,8

La lésion de Bankart fibreuse :

Arrachement du :

– Labrum antéro-inferieur: Amputation, fissuration, désinsertion

(arthro-scanner)

– La capsule

– Complexe ligamentaire gléno-huméral inférieur

– Périoste adjacent.


Fig 7: a. Arthroscanner : Avulsion du bourrelet glénoïdien

antérieur (flèche). b. IRM coupe axial T2 chez le même

patient: Foyer en hypersignal du bourrelet antéro-inferieur

(flèche)

(a) (b)

Fig 8: Arthroscanner en coupe axiale: Luxation

récidivante / Abrasion du bourrelet glénoïdien antérieur


Lésions du labrum

La lésion de type ALPSA (Anterior Ligamentous Periosteal

Sleeve Avulsion)

– Lésion de Bankart ( médialisée) , déplacée en bas et en dedans

au contact du col de la scapula

– Périoste intact



Lésions du labrum

La lésion de PERTHES

– Lésion de BANKART non déplacée : Fig 9

– Avulsion glénoïdal du complexe labro-capsulo-

ligamentaire inférieur


– Diagnostic difficile, nécessite la position ABER (abduction ,

rotation externe)


Fig 9: Coupe IRM axiale en pondération T2 EG:

Fracture de Bancart (flèche)


Lésions du labrum

La lésion de type GLAD (gleno labral articular disruption)

– Résulte de l’impaction de la tête humérale contre la

glène

– Associe une fissuration superficielle du labrum antéro-

inferieur à une lésion cartilagineuse du rebord

glénoïdal anteroinferieur.



Lésions capsulo-ligamentaires

Rupture capsulaire

Lésion ligamentaire en plein corps du faisceau antérieur du LGHI

Lésion HAGL (Humeral Avulsion of the Gleno humeral ligaments

– Avulsion humérale du faisceau antérieur du LGHI

Lésion BHAGL « Bony HAGL ».

– Avulsion humérale du faisceau antérieur du LGHI

– Avulsion osseuse du cortex médial du col huméral


Traitement

Traitement orthopédique

Traitement chirurgical:

Intervention de Latarjet: Butée osseuse

Intervention de Patte : Butée osseuse associée à une suture

du ligament acromio-coracoïdien à la face externe de la

capsule

Réduction sous anesthésie générale

Ostéosynthèse des fractures


Fig 10 : Cliché de contrôle postopératoire, après

intervention pour instabilité antérieure: Butée osseuse

Déchirure isolée du labrum supérieur en regard de l'insertion du

tendon du long biceps

Patients entre 20 et 30 ans, de sexe masculin

Sport de lancer : (base-ball, handball, volley, tennis...) ou

comportant un armé contré (sport de combat, gymnastique,

rameurs …. )

Clinique non spécifique.

Diagnostic difficile en imagerie

SLAP

(Superior Labrum Anterior Posterior lesion)

Classification

Type I : Irrégularité ou flaque de produit de contraste dans le labrum

sans extension dans le tendon du long biceps (TLB)

Type II : Séparation complète du bourrelet et de l'insertion du TLB .

Type III : Bourrelet détaché en anse de seau. Respect de l'insertion du

TLB .

Type IV : Lésion du bourrelet et lésion du TLB

Type V : Association d'une SLAP II et d'une lésion antéro-inferieure de

Bankart.

SLAP (Superior Labrum Anterior Posterior lesion)


Schémas des 4 types de SLAP selon Snyder.

A: SLAP I. B: SLAP II. C: SLAP III. D:SLAP IV

Classification

Type VI : Rupture de l'anse de seau d'une SLAP III créant une languette.

Type VII : Slap II étendue en une rupture longitudinale de l'intervalle

des rotateurs et du LGHM.

Type VIII : Lésion du labrum supérieur avec importante extension

postérieure

Type IX : Avulsion complète ou quasi complète du labrum étendue en

antérieur et en postérieur sur presque toute la circonférence.

Type X : Lésion du labrum supérieur avec extension à l'intervalle des

rotateurs et ses structures ligamentaires comme le ligament gléno-

huméral supérieur .


Rare : 2 à 4% des instabilité de l’épaule

Survenant lors des mouvements combinés d'abduction, de rotation

externe et d'extension du bras

Sportifs de lancer (base-ball, volleyball, hand-ball, tennis)

Douleur postérieure de l‘épaule dominante, typiquement lors du

geste de l'armer du bras

On distingue l’instabilité gléno-humérale statique et dynamique

L’instabilité gléno-humérale postérieure

Luxation postérieure

Mécanisme traumatique direct avec impact antéro-postérieur sur

une épaule en adduction rotation médiale

Mécanisme traumatique indirect par le biais de violentes

contractions musculaires: Crises convulsives généralisées ou

électrocution

Lésions associées: Similaires à la luxation antérieure


dynamique

Fig 11: Rx de l’épaule gauche de face

montrant une luxation postérieure


Lésions associées

Encoche de MC Laughlin :

– Fracture-impaction de la partie antéro-supéro-médiale de la tête

humérale

Reverse BANKART lésion :

– Association d’une lésion de MC Laughlin à une lésion du labrum

postérieur

Lésion de Bennet :

– Ossification postérieure curviligne de siège extra articulaire

résultant d’une avulsion capsulaire postérieure


dynamique


Lésions associées

Lésion de POPLSA : posterior labro-capsular periosteal

sleeve avulsion

– Avulsion glénoïdale du complexe labro-capsulaire postérieur

– Lésion ou non du labrum glénoïdal postérieur


Lésion HAGL postérieur :

– Avulsion humérale du faisceau postérieur du LGHI

Lésion BHAGL postérieur :

– Avulsion humérale du faisceau postérieur du LGH associé à une

avulsion osseuse humérale


dynamique

Subluxation postérieure récidivante

2 formes :

Traumatique :

– Traumatisme initial

– Associée à des lésions capsulo-labrales postérieures

Atraumatique :

– Fragilisation de la capsule articulaire postérieure

– Distension du plan capsulo-ligamentaire

– Hypoplasie du rebord glénoïdal postéro-inférieur

– Rétroversion accrue de la glène

– Hyperlaxité capsulo-ligamentaire postérieure


dynamique

Dysplasie glénoïdale

Absence de développement constitutionnel des parties inférieure

et /ou postérieure de la glène

Primitive ou secondaire à une paralysie obstétricale du plexus

brachial

RX :

– Hypoplasie du col de la scapula

– Aplatissement et irrégularités de la glène

– Pseudo-élargissement de la partie inférieure de l’interligne gléno-

humérale

– Subluxation postérieure de la tête humérale


statique

Subluxation postérieure arthrogène

Subluxation postérieure permanente de la tête humérale,

secondairement responsable d’une arthrose postérieure puis

globale

Rx :

– Subluxation postérieure de la tête humérale

– Augmentation de la rétroversion glénoïdale

– Omarthrose


statique

Résulte d’une hyperlaxité ligamentaire et capsulaire

constitutionnelle

Bilatérale

Souvent contexte de syndrome d’Ehler-Danlos ou de Marfan

Souvent sujet jeune sportif

Imagerie :

– Dysplasie rétroversante de la glène

– Parfois, épisode d’instabilité unidirectionnelle

L’instabilité gléno-humérale miltidirectionnelle

Conclusion

L'instabilité gléno-humerale est une pathologie complexe.

Plusieurs types de lésions peuvent lui être associées :

osseuses, labrales et capsulo-ligamentaires .

Le diagnostic est le plus souvent clinique

Le bilan radiographique standard est suffisant pour

l’évaluation osseuse

L’arthro-scanner et l’arthro-IRM permettent :

D’affirmer le diagnostic.

Un bilan précis des lésions associées.

D’évaluer l’étendue et la gravité des lésions.

Références 1. Bernageau J,Patte D ,Debeyre J ,Ferrane J .Value of the glenoid profil in recurrent luxations of the

shoulder.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1976; 62:142-147

2. Cotten.A,Boutryn.N,Demondion.X : Imagerie musculosquelettique : Pathologies locororégionales P 51 - 83

3. H.GUERINI ,M. OUAKNINE , L .MEZITI,E .PESSIS ,A. MINOUI , G. MORVAN, E; PLUOT, D.GODEFROY , A

FEYDY , A CHEVROT , JL DRAPE. Imagerie de I'instabilité gléno-huméraleantéro-inferieure et des SLAP .JFR

2009/EPU N°41

4. Kwak SM,Brown RR,Resnick D,Trudell D,Applegate Gr,Haghighi P,Anatomy,anatomic variations ,and

pathology of the 11 –to 3-o clock position of the glenoid labrum.AJR 1998;171;235-238

5. Ly JQ,Beall DP ,Sanders TG .MR imaging of glenohumeral instability .AJR 2003 ; 181 :231-213

6. Palmer WE ,Brown JH ,Rosenthal DJ, Labral ligamentous complex of the shoulder:evaluation with MR

arthrography Radiology 1994;190:645-651

7. Simons P ,Joekes E ,Nelissen RGHH,Bloem JL.Posterior labrocapsular periosteal sleeve avulsion

complicating locked posterior shoulder dislocation. Skeletal Radiol 1998; 27:588-590

8. Snyder SJ ,Karzel RP,Del PizzoW ,Ferkel RD,Friedman MJ ,SLAP lesions of the shoulder ,Arthroscopy 1990 ;

6: 274-279

9. Steinbach LS . MR imaging of the unstable shoulder . Update course in diagnostic radiology :Monday

November 2004

10. T TAVERNIER , C LEVIGNE , G WALCH. Imagerie de l'instabilité postérieure et du conflit glénoïdien

postéro-supérieur : JFR2009 / EPU N °41

11. Walch G ,Nové-Jossérand L, Molé D ,Démembrement de l’épaule instable . L’épaule :une approche

pluridisciplinaire .Gel Getroa ,SAURAMPS ,Momtpellier,2005 , p53-64

12. Weishaupt D ,Zanetti M ,Nyffeler RW ,Gerber C ,Hodler J .Posterior glenoid rim deficiency in recurrent

posterior shoulder instability .Skeletal Radiol 2000 ;29 : 204 – 210

Les Radiographies standards dans l’instabilité gléno-humérale

a. Sont l’examen à réaliser de 1 ère intention

b. Comprennent un cliché de face et des profils glénoïdiens comparatifs

c. Permettent un bilan lésionnel osseux précis

d. Permettent d’étudier les lésions labrales

Les lésions du labrum dans l’instabilité gléno-humérale antéro-inférieure

comprennent :

a. La lésion de Bankart fibreuse

b. Lésion de PERTHES

c. La lésion de type ALPSA

d. Lésion de POPLSA

Les lésions associées à la luxation postérieure sont :

a. Encoche de MC Laughlin

b. Reverse BANKART lésion

c. Lésion HAGL postérieure

d. Lésion de Bennet

QCM

Imagerie de L’instabilité gléno-humérale

Objectifs pédagogiques

• Connaitre les différents éléments de la stabilité gléno-humérale et leurs principales

variantes.

• Différencier en fonction du déplacement de la tête humérale : l’instabilité antérieure,

postérieure et multidirectionnelle

• Connaître le bilan radiologique à effectuer devant une instabilité gléno-humérale

Messages à retenir

• Le diagnostic d’instabilité gléno-humérale est le plus souvent clinique

• Les radiographies standards précisent les lésions osseuses : lésions de BANKART,

une encoche de Hill Sachs, une avulsion de la partie antéro- inférieure de la glène, une

avulsion humérale du faisceau antérieur du ligament gléno-humérale (HAGL) dans

l’instabilité antérieure et encoche de Mc Laughlin, lésion de Bennet, reverse BANKART

lésion, lésion HAGL postérieure dans l’instabilité postérieure .

• L’arthoscanner et l’arthoIRM évaluent les lésions du labrum glénoidal et lésions du

complexe capsulo-ligamentaire

Résumé

L’imagerie dans les instabilités de l’épaule nécessite une connaissance de l’anatomie et

de la physiopathologie des lésions. Le bilan radiographique standard est suffisant pour

l’évaluation osseuse. L’arthroscanner et l’arthro IRM sont actuellement les techniques

les plus performantes permettant d’affirmer le diagnostic, d’évaluer l’étendue et la

gravité des lésions, et de rechercher les lésions associées.

gléno-humérale -...

Documents

Transcript of gléno-humérale -...