Gilles ORLIAGUETDAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris

Prise en charge des voies aériennes

chez l’enfant

Gilles ORLIAGUETDAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris

Prise en charge

des voies aériennes

chez l’enfant

Gilles ORLIAGUETDAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris

Intubation préhospitalière en urgence :Comparaison adultes-enfants

• Etude rétrospective sur des patients traumatisés, GCS < 8

• 358 adultes et 63 enfants inclus sur 6 ans

Adultes Enfants

Non intubés 24 % 40 % *

Non intubés/Echec 34 % 80 % *

Boswell WC. Air Med J 1995

Gestes techniques les plus redoutés

chez l’enfant < 5ans Réanimation respiratoire % Réanimation circulatoire %

Intubation trachéale 22 VV périphérique 42

Intubation difficile 5 VV centrale 5

Ventilation 4 VV fémorale 33

Drainage thoracique 63 Voie intra-osseuse 21

MCE 4

Analgésie et / ou sédation 23

Tous 1 Aucun 8

• 28% des médecins n’ont jamais intubé d’enfant < 5ans

• > 25% ne savent pas choisir une sonde d’IT de taille adaptée

• Grande variabilité des techniques d’IRS

Gerson P & Orliaguet G. JEUR 2004 (in press)

• Particularités anatomo-physiologiques

• Matériel

• Techniques

• Intubation difficile

Prise en charge des voies aériennes chez l’enfant

Particularités anatomiques

• Tête volumineuse

• Cou court

• Macroglossie

• Epiglotte longue, large et rigide

• Larynx haut (C3-4) et antérieur

• Trachée courte

• Occiput proéminent

Anatomie du larynx

Cartilagethyroïde

Cartilagethyroïde

cricoïdecricoïde

Antérieur

Postérieur

Postérieur

Antérieur

Enfant

Adulte

Vision des cordes vocales rendue difficile par :1) larynx antérieur2) incisives supérieures proéminentes3) macroglossie

Axes oraux (O), pharyngés (P) et trachéaux (T) et position de la tête chez l'enfant

Position normale : les 3 axes divergent

Surélévation de la tête: T et P s'alignent

Sniffing position : les 3 axes s'alignent

L’installation, un des (le) secrets des intubations trachéales réussies

chez l’enfant

• Particularités anatomo-physiologiques

• Matériel

• Techniques

• Stratégie en cas d’intubation difficile

Prise en charge des voies aériennes chez l’enfant

Matériel • Masques faciaux

• Canules oropharyngées

• Sondes d’intubation

• Lames de laryngoscope

• BallonsAdaptés à la taille de l’enfant

Plateau intubation : spécificités pédiatriques

• Lames droites : Miller 0, 1, 2

• Lames courbes : MacIntosh 1, 2, 3

• Jeu de pinces de Magill : adulte, enfant

• Jeu de mandrins atraumatiques

• Système de fixationLame d’Oxford

Sondes d’intubation • Tailles : 2,5 à 6,5

• DI (mm) chez l’enfant > 2 ans

– à ballonnet = [(âge en années / 4) + 3] => 4 à 4 ans

– sans = [(âge en années / 4) + 4] => 5 à 4 ans

Khine HH, Anesthesiology 1997

• Repère de sonde chez l'enfant (cm)

– à l’arcade dentaire = (DI x 3)

– à la racine du nez = [(DI x 3) + 2]

Masque laryngé

Sonde ITCompatible(DI mm)

12

2,534

< 6,56,5-1515-25> 25> 40

510152030

5,257

8,41010

3,5- 4 5-5,5

66,56,5

DI (mm)

Poids (kg)Taille Volumegonflage (ml)

• Particularités anatomo-physiologiques

• Matériel

• Techniques

• Stratégie en cas d’intubation difficile

Prise en charge des voies aériennes chez l’enfant

Contrôle des Voies Aériennes

Liberté des voies aériennes

Oxygénation

Intubation trachéale

Masque laryngéMasque facial

Masque facial

• Pour l’induction

• La ventilation manuelle

• Avec une canule oropharyngée

Age (ans)

Pre

ssio

n t

élé-

insp

irat

oire

(cm

H2O

)

0 2 4 6 8 10

25

20

15

10

5

0

Place du masque laryngé

• Chirurgie programmée avec ALR

• A la place du masque facial

• Ventilation mécanique possible

=> Pr insufflation < 20 cmH2O

• Principale CI = estomac plein

• Problématique de l’usage unique

Ecoffey C. CARORL 2002

Sonde d’intubation à ballonnet ?

• + en + utilisées en anesthésie pédiatrique âge Khine HH. Anesthesiology 1997

risque d’inhalation bronchique et pollution

• > 15000 enfants sans complications Murat I. Paed Anaesth 2001, 11: 745

• Risque de lésions trachéales

Ballonnet grand volume/basse pression

Vérifier Pr. ballonnet => manomètre

Pi (cmH2 O)

120

100

80

60

40

20

0

3,5 64,5 5,554

Taille des sondes

Pression initiale des ballonnets (Pi) ML Felten et Orliaguet G.

Anesth Analg 2003

Curares et intubation trachéale de l’enfant

• La curarisation ne facilite pas l’IT chez l'enfant (B)

• Incidence des complications d’IT : NS avec ou sans curare

• Curarisation peropératoire :

– non nécessaire = IT le + souvent sans curare (B)

– nécessaire = IT possible après curare

atracurium si < 1 an et acte > 30 min

mivacurium si acte < 30 min (C)

• Estomac plein = succinylcholine ± précédée d'atropine (C)

Indications de la curarisation en anesthésie. Conférence de consensus. Sfar 1999

Intubation en urgence d’enfants médicaux Etude rétrospective sur 60 enfants intubatés aux

urgences Curare+ Curare

(%) (%)

Intubation réussie 100 82* Complications totales 28 88 *

- Essais multiples 12 53 *- Inhalation 2.3 5.9 - Intubation sélective 4.7 17.6

Gnauck K, Ann Emerg Med, 23: 1242, 1994.

Contrôle des voies aériennes et estomac plein

• Enfants à risque :

– Urgence

– Occlusion digestive/Iléus

– Troubles de conscience

• Précautions :

– 6 h de jeûne en cas trauma mineur

– ISR pour tous les autres

Induction en séquence rapide • Pré-oxygénation

• Sellick

• Injection agents anesthésiques

• Intubation trachéale

• Gonflage ballonnet

• Vérification de l’IT

• Relacher Sellick

Murat I. CARORL 2002

Durée de la préoxygénation chez l’enfant FiO2 1 (6 L/min) et objectif FEO2 0,9 => non atteint chez 6

enfants

Morrison JE. Paediatr Anaesth 1998, 8: 293-8

0%

5%

10%

15%

20%

Toux/spasm

eD

ésadaptationIT

sélectiveV

omissem

entInhalationH

ypercapnieH

ypoxie < 50H

ypocapnie < 25

Complications de l’IET

préhospitalière chez l’enfant TCG

Meyer P & Orliaguet G. Paed Anaesth 2000

Amélioration :Capnographie

SpO2

94 enfants : 7,5 ans

GCS: 6 & ISS: 28Succès : 98%

Amélioration : protocole d’ISR et sédation

Intubation extra-hospitalières des enfants traumatisés : ISR

• Sauf si ACR, instabilité HD ou intubation difficile

• Etomidate : 0,2-0,4 mg/kg si > 2 ans

• Kétamine : 3-4 mg/kg si < 2 ans

• Suxaméthonium (2 mg/kg si < 18 mois sinon 1 mg/kg)

• Intubation + stabilisation en ligne du rachis cervical

• Sédation d’entretien : midazolam (1-2 g/kg/min)

+ fentanyl (0,5-2 g/kg/h)Conférence d’Experts SFAR 1999

0

10

20

30

40

N

NormoV PaCO2 > 45 PaCO2 < 35

EtCO2 +

EtCO2 -

• Particularités anatomo-physiologiques

• Matériel

• Techniques

• Intubation difficile

Prise en charge des voies aérienneschez l’enfant

Intubation difficile (ID) chez l’enfant

• Particularités anatomo-physiologiques de l’enfant:

IT + difficile chez les + petits

Hypoxie plus précoce

Conséquence plus rapidement grave

• ID chez l’enfant : rare sauf centres spécialisés

Plaintes USA: ID 4% vs 6% adulte (Morray. Anesthesio 1993)

ID: 13% des ACR périopératoires (Morray. Anesthesio 2000)

Dépistage de l’ID

• Histoire et examen clinique

• Critères cliniques prédictifs

• Critères radiologiques prédictifs

– Non recommandés en systématique

– Pas mieux que l’examen clinique !

Histoire et examen clinique

• Antécédent d’ID

• Antécédents de stridor, laryngite, IT prolongée

• Cyanose / apnée du sommeil => obstruction

• Dysmorphie faciale parfois évidente

• Difficultés avec l’âge pour certaines dysmorphies

Critères cliniques prédictifs

• Scores adultes : pas toujours applicables !

• 3 tests " simples " qui évaluent :

– La taille relative langue/pharynx

– L’espace mandibulaire

– L’extension de l’articulation atlanto-occipital

Taille relative de la langue et du pharynx :

Classification de Mallampati

• Corrélée aux grades de Cormack & Lehane• Examen simple en théorie !

– examen de la cavité buccale assis– bouche ouverte au maximum– langue tirée

• Grande variabilité inter-observateur !

Valeur chez

l’enfant ?

Espace mandibulaire <=> Facilité d’alignement des axes pharyngo-laryngé

• Difficulté laryngoscopique selon disproportion entre surface de déplacement potentiel et quantité de tissus mous à déplacer

• Distance thyromentale : Valeur prédictive d ’ID ?

Patil : distance thyromentale

NN > 1 doigt (1,5 cm) et Enfant > 1,5 doigt

Neelakanta G. Sem Anaesth 1992.

Extension de l’articulation atlanto-occipitale

35°

Belhouse CP et Doré C. Anaesth Intens Care 1988

Intubation difficile

• Algorithme pour intubation difficile

• Maîtriser au moins une

– technique d’attente

– technique de sauvetage

• Matériel adapté au poids de l’enfant

Petits moyens associés à la laryngoscopie • Pression externe du cricoïde

• Mobilisation du larynx : BURP

• Stylet malléable

• Trans-illumination : lightwand Enfants < 10 kg : échec 25 %

Fisher. J Clin Anesth 1997

• Bullard pédiatrique > 5 ans 17 publications : 1 cas pédiatrique !!!

• Publiée chez le NRS Boufflers AFAR 1990/Schwartz Anesthesio 1992

• Cathéter central, kit de Péri (19 G), kit de Cook®

• Ponction cricoïdienne discutée si NRS/inflammation

• Ponction sous-cricoïdienne

• Rétrograde assistée par fibro : 20 enfants après échec du reste Audenaert. Anesth Analg 1991

Techniques d’intubation : Intubation rétrograde

• Utilisé seul pour l’IT difficile en pédiatrie Chadd Anaesthesia 1989 ; Selim Can J Anaesth 1999

• Passage d’une sonde d’IT dans le ML White Paediatr Anaesth 1992

• Bascule postérieure de l’épiglotte => fibroscopie Dubreuil. Anesth Analg 1993

Techniques d’intubation : Masque laryngé

Fastrach

Type de

Poids

patient

Taille

Taille du Fastrach™

30-45 kg

45-70 kg

< 70 kg

<155 cm

156-170 cm

< 170 cm

3

4

5

• Cricothyroïdotomie (méthode de Seldinger)

– CI chez NRS et difficile chez NN (mb crico : 3 mm)

– Melker (DI 3,5 mm), MiniTrachII (DI 4 mm)

• Trachéotomie : derniers recours => ORL

Méthodes trans-trachéales

Ventilation au masque efficace

Succès Échec

Masque laryngé

Succès

Transport sans ITou renfort

Échec ou CI

Petits moyens (2 essais < 5 min)

IT à traversLe LMA

Transport :Pr Insuff

< 15 mmHg

Masque laryngé

Ventilation au masque inefficace

Succès Échec ou CI

O2 trans-trachéal

Succès Autres

techniques d’IT

Succès

Cricotomie/trachéo

Échec

Échec

IT à traversLe LMA

• Ne pas rendre difficile une IT simple– Installation

– Matériel adapté à l’âge

– Curarisation

• Monitorage de la Pr des ballonnets

• Algorithme personnel en cas d’ID

• Entraînement à froid

Prise en charge des voies aérienneschez l’enfant : Conclusion