Fréquence de grossesse ectopique à l'hopital Sendwe a Lubumbashi (RDC)

par Hendrick NKUNA MUSEKELAUNILU - Expert en santé publique 2009

INTRODUCTION

L'épidémiologie de la GEU doit distinguer les GEU survenues alors que la femme n'avait pas de contraception (échec de reproduction) ou qu'elle en avait un (échec de contraception). Ces deux types de GEU diffèrent sur presque tous les plans (sauf peut-être la prise en charge et l'efficacité immédiate du traitement) : incidence, localisation, facteurs de risque et fertilité ultérieure

De façon générale, l'épidémiologie de la GEU concerne l'étude de son incidence (nombre ou proportion de nouveaux cas par an), de ses facteurs de risque et de ses conséquences. Les connaissances sur chacun de ces points sont issues d'enquêtes épidémiologiques1(*).ETAT DE LA QUESTION

Disons que certaines autres études avaient déjà été mené avant nous, sur la question de la prévalence des grossesses ectopiques bien sûr dans d'autres milieux que chez en République Démocratique du Congo.

Après une forte augmentation entre 1970 et 1990, l'incidence de la GEU a décru pendant une dizaine d'années. On assiste actuellement à une évolution différenciée : décroissance des GEU sous contraception, augmentation des GEU sans contraception. Trois quarts des GEU sont ampullaires et 4,5 % sont extra-tubaires2(*).

Dans une étude prospective par DIALLO F.B et coll., les auteurs rapportent 63 cas

de grossesse extra-utérine.

Sur le plan épidémiologique la femme présentant une G.E.U. est une femme jeune en pleine activité génitale avec une incidence de 6,34 % entre 21 et 30 ans, nulligeste tout au plus primipare ou paucipare 4,93 %, à antécédents gynécologiques chargés 16 % d'avortement clandestins 5 % d'infections génitales.

Sur le plan thérapeutique, la chirurgie a été radicale dans 80,94 %.

Pour améliorer le pronostic, les auteurs proposent : un diagnostic précoce de la grossesse et une lutte contre les M. S. T., les infections gynécologiques, les avortements provoqués clandestins par une sensibilisation et une éducation sanitaire soutenues3(*).CHOIX ET INTERET DU SUJET

L'augmentation de la fréquence de la Grossesse Extra Utérine a été démontrée dans les pays industrialisés au cours des deux dernières décennies, constituant un important problème de Santé Publique. La fréquence a doublé ou triplé4(*).

Vu l'importance de la fréquence des interruptions volontaire des grossesses clandestine parmi les jeunes dans nos milieux, les infections génitales hautes et tant d'autres facteurs de risque exposant la femme à certains risques obstétricaux notamment la grossesse ectopique, notre choix sur ce sujet a été motivé le souci de contribuer à la santé de la reproduction de la femme en général et celle de la ville de Lubumbashi.

L'intérêt de ce sujet s'inscrit de la cadre d'éduquer la femme Lushoise sur le plan sanitaire de reproduction en vue de diminuer la fréquence des grossesses ectopique dans nos milieux.PROBLEMATIQUE

La présente étude repose sur les questions suivantes :

- Quelle est la prévalence des grossesses extra-utérines (GEU) à L'hôpital Général Sendwe ?

- Quelle tranche d'âge est plus touchée ?

- Quel est le facteur de risque principal rencontré à l'hôpital Sendwe ?HYPOTHESES

Cette incertitude sur la prévalence de grossesse extra-utérine nous amène à pousser loin nos investigations sur la question et avec la progression de cette étude, nous allons pouvoir donner une précision sur la prévalence. Les jeunes dames dont l'âge varie autour de 20 ans seraient les plus touchées dans cette étude et le principal

facteur de risque serait les interruptions volontaires de grossesses dans les antécédents des patientes.BUT ET OBJECTIF

Cette étude s'inscrit dans le cadre de diminuer la fréquence de grossesses extra-utérine. C'est ainsi que ce travail a pour objectifs de :

· Déterminer la fréquence hospitalière (Prévalence) de la G.E.U. à l'hôpital général de référence Jason Sendwe,

· Dégager le profil épidémiologique de la femme présentant une G.E.U.METHODOLOGIE

Notre étude est rétro-prospective allant du janvier 2007 à juin 2009. Les facteurs descriptifs sont l'âge, la parité et les antécédents des patientes. Nous n'avons retenu pour population, les fiches de patientes qui avaient nécessité une hospitalisation.

Pour l'étude des facteurs de risques, nous avons retenu

L'étude statistique utilise le test du «chi carré», les moyennes arithmétiques et autres.

Le dénominateur le plus accessible est le nombre des accouchements permettant une comparaison entre les différentes autres études. Dans l'étude prospective, nous avonspu déterminer le nombre des naissances qui permet d'intégrer les grossesses multiples et le nombre des naissances vivantes qui diminue la fréquence de GEU observée.

Une interview libre a été adressée aux personnels médicaux et infirmier.

Pour la partie théorique, nous avons fait une analyse documentaire et même une analyse des registres des malades en gynécologie pour la collecte de données sur terrain.DELIMITATION DE SUJET

Ce travail concerne toutes les fiches des patientes ayant conçu une grossesse extra-utérine dans le service de gynécologie-obstétrique et tous les cas d'accouchement ayant lieu dans la période allant du mois de janvier 2007 au mois de juin 2009, à l'hôpital général de référence Jason Sendwe.SUBDIVISION DU TRAVAIL

Ce travail comprend deux grandes parties hormis la partie introductive et conclusive,dont la première est théorique et traite sur un bref rappel anatomique et physiologique de l'organe reproducteur féminin, les généralités sur la grossesse

ectopique ;

La seconde est pratique et présente le cadre de recherche, les résultats de la récolte de données ainsi que l'analyse et commentaires.

CONSIDERATIONS THEORIQUESCHAPITRE 0 : DEFINITION DE CONCEPTS DE BASE

1. La prévalence : c'est un terme de l'épidémiologie qui définit le nombre de personnes atteintes d'une certaine maladie à un moment donné dans une population donnée.

Son but est d'estimer le nombre véritable de cas, au moment de l'étude, dans la population concernée5(*).

2. La grossesse : La grossesse (ou la gestation) est le processus physiologique au cours duquel la progéniture vivante d'une femme, se développe dans son corps depuisla conception jusqu'à ce qu'elle puisse survivre hors du corps de la mère. Une femme en état de grossesse est dite enceinte ou gravide6(*).

3. Extra-utérin (ine) : Terme d'anatomie et de pathologie. Qui existe ou qui se passe hors de la cavité de l'utérus. Grossesse extra-utérine.

4. La grossesse extra-utérine : La grossesse extra-utérine est une grossesse se développant hors de l' utérus. La très grande majorité des grossesses extra-utérines sont des grossesses dans la trompe de Fallope ou grossesses tubaires. La grossesse extra-utérine est une urgence chirurgicale dans sa forme rompue. Son diagnostic est de plus en plus précoce permettant d'éviter sa rupture et la mise en jeu du pronostic vital et permettant un traitement non chirurgical sous certaines conditions strictes.CHAPITRE PREMIER : RAPPEL ANATO-PHYSIOLOGIQUE DE L'APPAREIL REPRODUCTEUR FEMININ1.1. VUE D'ENSEMBLE DE L'APPAREIL REPRODUCTEUR FEMININ

1.1.1. Les ovaires :

L'ovaire représente la glande génitale féminine. Il en existe 2 (un de chaque côté) situés dans la cavité pelvienne.

Cette glande a 2 fonctions distinctes:

- La formation des cellules reproductrices de la femme, les ovules (ovogénèse)

- La synthèse des hormones sexuelles féminines (oestrogène, progestérone et androgènes)

De la puberté à la ménopause, l'ovaire est l'objet de modifications cycliques mensuelles (le cycle ovarien) dont l'objectif est de libérer, chaque mois, un oeuf mature prêt à être fécondé (l'ovocyte libéré lors de l'ovulation) et de préparer la paroi de l'utérus (l'endomètre) à une éventuelle implantation.

1.1.2. Les trompes de Fallope:

La trompe de Fallope est un long conduit d'environ 12 cm qui relie chaque ovaire à l'utérus (il y en a donc 2, une de chaque côté).

Elle a pour fonction la captation de l'ovocyte au moment de l'ovulation grâce au mouvement des cils de son ampoule, d'assurer le transport des spermatozoïdes de l'utérus vers l'ovaire, et ensuite des oeufs fécondés en sens inverse, et le liquide qu'elle contient fournit à l'oeuf des conditions favorables à son développement.

Cette trompe sera le siège de la fécondation.

1.1.3. L'utérus:

L'utérus, organe situé au milieu de la cavité pelvienne, comporte 2 parties distinctes:

1. Le corps dans lequel débouchent les trompes (au niveau de l'isthme tubaire) et qui comporte 2 couches dans son épaisseur:

- une couche externe de muscles (le myomètre).

- une couche interne muqueuse (l'endomètre) qui présente des variations d'épaisseur et de composition cycliques en réponse aux variations des taux des hormones sexuelles sécrétées par l'ovaire.

2. Le col qui assure la communication entre le corps de l'utérus et le vagin. C'est par cette petite porte d'entrée que passeront les spermatozoïdes déposés dans le vagin au moment du rapport sexuel, si la période est propice à la fécondation.

Les fonctions de l'utérus sont multiples:

- il assure le transport des spermatozoïdes du vagin vers les trompes- il est le siège de la nidation, l'embryon s'implantant dans l'épaisseur de son endomètre vers la fin de la première semaine du développement de l'oeuf fécondé.- pendant toute la durée de la grossesse, il protège l'embryon et lui fournit le matérielnécessaire à son développement. Son volume s'adaptant au fur et à mesure à la croissance continue du foetus.- en fin de grossesse, ses contractions assurent l'expulsion du foetus et du placenta.

A la fin du cycle ovarien, s'il n'y a pas eu fécondation et nidation, sa paroi interne (l'endomètre) va être éliminée sous l'effet de la chute brutale des hormones sexuelles.Cela occasionne des saignements (les règles).

1.1.4. Le vagin:

Le vagin est l'organe de copulation dans lequel seront déposés les spermatozoïdes aucours du rapport sexuel.

Le vagin représente également la filière que le bébé devra franchir lors de l'accouchement... il est donc très extensible!1.2. PHYSIOLOGIE DE LA GROSSESSE1.2.1. Physiologie : La fécondation et la nidation7(*)1° Le spermatozoïde

Après l'éjaculation, le sperme reste en contact avec la glaire cervicale, avec laquelle il a pu être plus ou moins mélangé.

Du fait du pic oestrogénique pré ovulatoire, cette glaire possède au maximum à ce moment précis ses qualités de réceptivité (abondance, filance, limpidité et autres caractères physicochimiques) aux spermatozoïdes qui fuient l'acidité vaginale.

Les gamètes mâles (spermatozoïdes) sont capables de vivre plusieurs jours dans une glaire d'excellente qualité et semblent se regrouper dans les cryptes de l'endocol (improprement appelées glandes), d'où ils sont progressivement libérés vers l'utérus et les trompes.

La progression des spermatozoïdes dans le col, la lumière utérine et les trompes est mal connue; elle n'est pas le fait de leur seule motilité, car on trouve des spermatozoïdes dans les trompes quelques minutes après un rapport, laps de temps trop court pour qu'ils franchissent par eux mêmes cette distance considérable; aussi, les cinétiques utérine et tubaire ont elles un rôle certain.

Au cours de ce trajet, les spermatozoïdes acquièrent leur pouvoir fécondant grâce à un phénomène de "capacitation" au contact de la glaire et des muqueuses génitales

féminines. Les spermatozoïdes morts sont résorbés au niveau des muqueuses, principalement de l'endomètre.2° L'ovocyte

Après la décharge de l'hormone hypophysaire LH, au quatorzième jour d'un cycle de vingthuit jours, il apparaît une ouverture sur le follicule ovarien mûr, à travers laquelle le liquide folliculaire s'écoule dans le péritoine en entraînant l'ovocyte.

Le corps jaune qui se forme sur l'ovaire sécrète très rapidement de la progestérone, qui, entre autres actions biologiques, va entraîner un décalage thermique et faire perdre à la glaire cervicale ses propriétés réceptrices.

A son émission, l'ovocyte est entouré d'une couronne de cellules de la granulosa (corona radiata) et n'a pas achevé sa maturation: il est au stade d'ovocyte II avec 23 chromosomes (22 A + X), après avoir émis son premier globule polaire, et entame sa dernière mitose de maturation.

Il est entraîné par un courant de liquide péritonéal vers l'orifice externe de la trompe, qui s'est par ailleurs rapprochée de l'ovaire jusqu'à en balayer la surface avec les franges de son pavillon. L'ovocyte migre dans la trompe sous l'action des cils de l'épithélium tubaire et de mouvements péristaltiques, et il est débarrassé de sacorona radiata au cours de ce trajet.3° La fécondation

La rencontre du spermatozoïde et de l'ovocyte semble se faire dans le tiers externe dela trompe.

Le spermatozoïde, également porteur de 23 chromosomes (22 A + X, ou 22 A + Y) pénètre l'ovule qui achève sa dernière mitose de maturation et émet son deuxième globule polaire. Le spermatozoïde se fixe au niveau de récepteurs spécifiques sur la zone pellucide de I'ovocyte, puis la traverse, et fusionne avec la membrane plasmiquede l'oeuf; les noyaux (pronuclei) mâle et femelle s'accolent pour reconstituer un oeuf à 46 chromosomes, dont le sexe est déterminé par le capital chromosomique du spermatozoïde.4° La progestation

La progestation est la période de six à sept jours pendant lesquels l'oeuf ainsi formé mène une vie libre. Il se divise rapidement et a triplé de dimensions lorsqu'il entre dans la lumière utérine au stade de morula après les trois à quatre jours nécessaires pour franchir les 6 à 8 centimètres qui l'en séparent.

Cette morula reste ensuite libre dans la lumière utérine pendant trois jours supplémentaires au cours desquels elle passe au stade de blastocyste de trois dixièmes de millimètre de diamètre.5° Nidation et début de gestation

Le blastocyste entre en contact avec l'endomètre (muqueuse utérine), dans lequel il pénètre le 9e jour après la fécondation, soit vers le 23e jour d'un cycle de 28 jours, car l'ovule ne reste fécondable que pendant quelques heures.

Son trophoblaste rudimentaire (précurseur du placenta) sécrète très vite de l'HCG, dont la détection est à la base des tests de grossesse, et qui va stimuler le corps jaune: loin de se tarir, les sécrétions estroprogestatives de ce dernier vont augmenter régulièrement et maintenir l'endomètre en place: c'est l'aménorrhée gravidique.

Il faut noter le rôle essentiel du corps jaune et de ses sécrétions hormonales, tant au cours de la progestation (contractions des trompes, nutrition de l'oeuf libre par les sécrétions génitales) que pendant la nidation (préparation adéquate de l'endomètre) et le début de la grossesse

CHAPITRE II : LA GROSSESSE ECTOPIQUE2.1. Définition

o Développement de l'oeuf fécondé en dehors de la cavité utérine, ce développement peut avoir comme localisation :

v la trompe utérine (grossesse tubaire); la grossesse peut être implantée :

Ø soit dans la portion interstitielle de la trompe, alors elle est appelée (grossesse interstitielle, ou grossesse angulaire) ;

Ø soit dans la portion isthmique de la trompe, il s'agit de la grossesse tubaire isthmique

Ø soit dans la portion moyenne de la trompe,

Ø soit dans la portion ampullaire de la trompe (grossesse tubaire ampullaire),

Ø soit dans la portion distale de trompe, près du pavillon tubaire,

Ø et enfin, la grossesse tubaire peut se compliquer par la formation d'un hématosalpinx (hématome de la trompe) d'une taille variable allant de quelques centimètres jusqu'à l'extention sur la totalité de la trompe ( gros hématosalpinx).

v l'ovaire (grossesse ovarienne) ;

v le col de l'utérus (grossesse cervicale);

v la paroi musculaire de l'utérus, c'est-à-dire le myomètre (grossesse intra-

murale);

v la cavité abdominale (grossesse abdominale) ;

v il existe des localisations très rares sur d'autres organes intra-abdominaux comme le foie...

v l'association de la grossesse intra-utérine avec la grossesse extra-utérine est appelée la grossesse hétérotopique ou ditopique,

2.2. Manifestations cliniques

La grossesse extra-utérine est une pathologie grave qui peut mettre en danger la vie de la femme ; sa gravité vient du fait qu'elle peut provoquer une hémorragie interne parfois fatale :

par un avortement interne complet ou incomplet, c'est-à-dire l'expulsion partielle ou totale de la grossesse extra-utérine de l'organe porteur vers la cavité abdominale (lescas les plus souvent rencontrés sont les expulsions des grossesses tubaires ou se qu'on appelle les avortements tubo-abdominaux complets ou partiels) ; par la rupture et l'éclatement de l'organe porteur de la grossesse extra-utérine.

1) Dans les formes typiques de la grossesse extra-utérine tubaire, la patiente présente les symptômes et les signes suivants :

- retard de règles ;

- métrorragies ;

- douleurs en bas du ventre (douleurs pelviennes) ; de temps en temps irradiant vers l'anus et/ou la face interne de la cuisse et le genou ;

- test de grossesse positif ;

- examen gynécologique douloureux (en particulier le toucher vaginal profond) ; avec parfois la palpation d'une masse avoisinant l'utérus qui est lui-même de taille d'un utérus non gravide (qui ne porte pas de grossesse) ;

- À l'échographie :

v pas de grossesse intra-utérine identifiable ;

v l'endomètre est habituellement peu épais dans les grossesses extra-utérines; le plus souvent, il ne mesure que quelques millimètres, mais un endomètre épaissi (15 à 25 mm, comme c'est le cas dans les grossesses intra-utérines

débutantes), voire très épaissi, n'exclut pas le diagnostic de grossesse extra-utérine.

v la présence à proximité de l'utérus d'une masse évoquant, pour l'échographiste, le diagnostic d'un hématosalpinx (un hématome ou une collection dusang dans la trompe,) de forme oblongue ou arrondie et de taille variable allant de quelques cm à plus de 10 cm,), et de temps en temps on peut identifier de façon clairele sac de la grossesse (sac gestationnel). Dans le sac gestationnel ectopique on peut parfois identifier certains éléments anatomiques du produit de la grossesse (le trophoblaste, la vésicule ombilicale, et plus exceptionnellement l'embryon; ou le foetusmort ou vivant), mais dans certains cas, on peut constater qu'il s'agit d'un oeuf clair sans aucune formationembryonnaire et exceptionnellement, une grossesse môlaire extra-utérine ;

v enfin, il est possible de mettre en évidence un épanchement plus ou moinsimportant dans la cavité abdominale et qui témoigne le plus souvent de la présence d'une hémorragie interne.

· En combinant l'échographie aux dosages de hCG plasmatique, il est admis qu'une grossesse évolutive intra-utérine est visible :

v par l'échographie par voie abdominale à partir d'un taux plasmatique de hCG égale ou supérieur à 2500 mUI/ml ;

v par l'échographie par voie endovaginale à partir d'un taux plasmatique de hCG égale ou supérieur à 1500 mUI/ml

2) Mais la grossesse extra-utérine peut prendre des formes cliniques très variables et parfois trompeuses ; pour l'exemple on peut citer :

- Les formes d'emblée graves (douleur abdominale ou pelvienne d'apparition brutale comme un coup de poignard et malaises, voire état de choc avec chute de tension artérielle...) si la prise en charge est retardée, il existe un risque fatal ;

- Les formes ressemblant à l'avortement spontané d'une grossesse intra-utérine (pseudo avortement), car la patiente, au cours d'une métrorragie et de douleur pelvienne, peut expulser par la voie génitale naturelle, une quantité importante de débris qui ressemblent, à l'examen à l'oeil nu, aux débris d'un avortement spontané, mais en effet, ces débris ne sont que des débris provenant de l'endomètre (appelé dans ce cas : la caduque) après avoir subi des modifications particulières sous l'effet des hormones sécrétées par le corps jaune.

- Des formes trompeuses parce que, il n'y a pas du retard de règles ou seulement retard de quelques jours ; dans ces cas particuliers, les patientes signalentdes règles inhabituelles par leur durée, leur abondance, leur aspect ou par la présence d'autres symptômes associés ;

- Des formes qui sont découvertes tardivement par la présence d'une anémie et d'une masse située derrière l'utérus (appelée hématocèle, c'est-à-dire une collection du sang ou un hématome qui s'est formé lentement par une hémorragie interne continue à faible débit) ;

- Les formes paucisymptomatiques, c'est-à-dire qui donnent peu de signes et symptômes ;

- Enfin des formes asymptomatiques et qui sont découvertes fortuitement lors d'un examen clinique ou échographique dans le cadre de l'exploration d'une grossesse qui semble cliniquement normale.

3) Devant cette variété de formes cliniques et devant la gravité de la maladie dans certains cas, il faut que le médecin pense à cette pathologie chez toute femme en période d'activité génitale et se plaignant :

- de douleurs abdominales, même minimes ;

- de troubles inhabituels des règles ;

- devant chaque avortement spontané sans arguments échographiques clairs prouvant qu'il s'agissait d'une grossesse intra-utérine ;

- dans ce cadre il est conseillé que toute I.V.G. soit précédée par un examen échographique qui permet de vérifier la localisation de la grossesse en même temps que la détermination de son âge et de sa viabilité.

Il faut informer les femmes à risque de grossesse extra-utérine des symptômes et des signes de cette pathologie pour qu'elle consulte son médecin le plus rapidement possible dès qu'un symptôme ou un signe apparaît.

2.3. Facteurs de risques

Les femmes à haut-risque de grossesse extra-utérines sont :

· les femmes ayant dans leurs antécédents

- une grossesse extra-utérine ;

- une infection génitale haute ;

- une plastie tubaire ;

- une intervention chirurgicale nécessitant l'ouverture de la cavité

abdominale ;

- une I.V.G. (interruption volontaire de grossesse) ;

- un tabagisme.

· chez les femmes utilisant un de ces moyens de contraception :

- un stérilet ;

- une pilule micro progestative ;

- après utilisation de la contraception de lendemain.2.4. Le traitement actuel de la grossesse extra-utérine

2.3.1. Abstention thérapeutique :

Statistiquement 20 % des grossesses extra-utérines régressent spontanément, mais le traitement qui consiste à surveiller la patiente sans procéder à un traitement médical ou chirurgical est réservé aux patientes asymptomatiques (sans symptômes), chez lesquelles les explorations cliniques et les dosages sanguins ( hCG et pour certains centres, le taux de progestérone plasmatique) prouvent qu'il s'agit d'une grossesse extra-utérine inactive ou peu active et en régression spontanée.Dans ce cas-là, les taux d' hCG chez la patiente peuvent être comparés à la courbe de la régression du taux d' hCG plasmatique chez les patientes ayant eu une grossesse extra-utérine tubaire avec :

- un traitement radical chirurgical par salpingectomie (ablation de la trompe) ;

- un traitement chirurgical avec conservation de la trompe.

- Évolution du taux de hCG au cours d'une grossesse normale (tableau)

- Évolution du taux de hCG au cours d'une grossesse normale (courbe)

2.3.2. Traitement chirurgical :

La voie d'accès :

Soit par laparotomie (chirurgie classique par ouverture de la paroi abdominale) dans:

Les cas graves avec altération de l'état général de la patiente ;

En cas de contre-indication à la coelioscopie (chirurgicale ou anesthésique) ;

échec de la réalisation du traitement chirurgical par voie coelioscopique en raison du volume important de la grossesse extra-utérine ou des difficultés d'accès devant laprésence d'adhérences ou des difficultés à réaliser l'hémostase (le contrôle des saignements) ;

Dans certaines localisations (grossesse abdominale ou grossesse angulaire volumineuse) ;

Si le chirurgien juge que le matériel coelioscopique présente des défauts rendant la chirurgie coeliscopique dangereuse pour la patiente ;

Enfin, si le chirurgien juge que ses compétences en chirurgie coelioscopique ne lui permettent pas de réaliser l'acte chirurgical par cette voie.

Soit par chirurgie coelioscopique dans tous les autres cas.

L'acte chirurgical, quand il s'agit d'une grossesse ectopique tubaire, est variable parce qu'il peut être :

2.3.3. Conservateur : la trompe porteuse de la grossesse ectopique est conservée ; le chirurgien peut procéder :

- soit à une expression sur la trompe permettant l'expulsion en dehors de la trompe la grossesse ectopique ou ses débris qui sont restés dans la lumière tubaire après une expulsion spontanée et incomplète ;

- soit à une salpingotomie (césarienne tubaire) qui consiste à inciser la paroi de la trompe pour extraire la grossesse ectopique contenue dans sa lumière par expression ou aspiration.

2.3.4. Radical : c'est-à-dire, l'ablation de la trompe (salpingectomie) ; les indications sont :

- les volumineuses grossesses tubaires de plus de 5 à 6 cm de diamètre;

- l'altération importante de la trompe (rupture ou prérupture tubaire) ;

- en cas de récidive de la grossesse tubaire du même côté ;

- si la grossesse tubaire est à l'origine d'importante hémorragie interne ;

- si, au cours de la même intervention, le contrôle de l'hémostase est imparfait après une tentative d'un traitement chirurgical conservateur ;

- en cas d'échec du traitement conservateur réalisé lors d'une précédente intervention.

2.3.5. Il existe un score thérapeutique chirurgical de la grossesse extra-utérine permettant au chirurgien de choisir la technique chirurgicale la plus adaptée pour la patiente en fonction du degré de l'altération de sa fertilité.

2.3.6. Traitement médical

Par l'administration d'un traitement antimitotique (qui arrête la division cellulaire au niveau des cellules qui constituent la grossesse ectopique). Il s'agit du méthotrexate à une dose de 1 à 1,5 mg/kg en intra-musculaire (50 mg/m² de la surface corporelle) ou en injection locale dans la masse de la grossesse ectopique, soit au cours d'une coelioscopie ou sous contrôle échographique si cette grossesse ectopique est identifiable avec ce moyen d'investigation.

Le méthotrexate peut être associé à l'antiprogestérone appelée (RU 486), ce qui améliore nettement les résultats en ce qui concerne le taux de succès.

Le traitement médical est réservé aux patientes porteuses de grossesse ectopique :

- peu symptomatique ;

- peu active (faible taux de bêta-hCG, faible taux de progestérone plasmatique c'est-à-dire un taux inférieur à 5 ou 10 nanogrammes/millilitre) ;

- peu volumineuse (moins de 3 ou 4 cm de diamètre dans son grand axe) ;

- ne contient pas un embryon présentant une activité cardiaque positive ;

- qui n'est pas associée à une hémorragie interne importante (hémopéritoine de moins de 100 cc).

- l'absence de contre-indication au méthotrexate est nécessaire.

Enfin ce traitement ne peut pas être proposé que chez les patientes qui ne sont pas angoissées et qui ont les moyens de comprendre l'intérêt de ce type de thérapie et qui sont capables de consulter rapidement le médecin en cas d'apparition de nouveaux symptômes ou aggravation des symptômes déjà présents.

L'efficacité du traitement médical de la grossesse extra-utérine peut être évaluée par :

- les symptômes que la patiente peut décrire car une aggravation ou une apparition de nouveaux symptômes témoignent d'un éventuel échec nécessitant de consulter rapidement un centre médical ;

- l'examen clinique et l'exploration échographique réguliers qui permettent de repérer les probables échecs du traitement ;

- enfin les dosages réguliers des taux de hCG plasmatique (hormone sécrétée par les cellules trophoblastiques qui font partie des constituants de la grossesse).Les remarques concernant les dosages des taux de hCG sont :

Les taux de hCG doivent être comparés à la courbe de la régression normale du taux de hCG après le traitement médical de la grossesse extra-utérine

Cette courbe montre une élévation initiale du taux de hCG dans les huit premiers jours (environ de + 25 % du taux initiale).

La négativation du dosage de hCG plasmatique (qui témoigne de la guérison définitive) est obtenue en moyenne au bout de 28 jours.

Le traitement médical peut comporter des risques dus à la toxicité du méthotrexate qui est essentiellement :

- hématologique (thrombopénie : diminution de la numération des plaquettes dans le sang ; leucopénie ou diminution de la numération des globules blancs dans le sang) ;

- digestive (diarrhée, somatite ou inflammation des muqueuses de la cavité buccale)

- hépatique (au niveau du foie).

Le fait d'administrer le méthotrexate en une seule injection diminue énormément sa toxicité et ses effets secondaires.CHAPITRE I : PRESENTATION DU CADRE DE RECHERCHE, METHODOLOGIE, DIFFICULTES RENCOTREES2.2. PRESENTATION DU CADRE DE RECHERCHE2.2.1. HISTORIQUE DE L'HOPITAL GENERAL PROVINCIAL DE REFERENCE JASON SENDWE

1. CADRE GEOGRAPHIQUE ET PRESENTATION

Situé dans la zone de santé de Lubumbashi, l'hôpital Général provincial Jason Sendwe est situé dans la partie est de la commune de Lubumbashi .Il est limité au nord par l'avenue Sendwe, au Sud par l'avenue des Ecoles, à l'Est par le Lycée Wemaet à l'Ouest par l'avenue Likasi.

Cet hôpital d'intérêt public comprend deux grandes parties à savoir : La partie pavillonnaire et la partie à Etages dans lesquelles nous trouvons plusieurs services hospitaliers.

2. APERÇU HISTORIQUE DE L'HOPITAL J. SENDWE

L'hôpital Général Provincial de Référence Jason Sendwe, appelée Jadis Hôpital Prince LEOPOLD fut construit en 1928.

Les mobiles qui avaient poussé les autorités de l'époque à construire cet Hôpital propre aux indigènes furent à la fois d'ordre social et humanitaire c'est -à-dire la lutte contre les maladies endémiques dues à la poussée démographique, afin d'éviter la contagion dans l'Hôpital reine ELISABETH (Hôpital pour blanc)

Cet Hôpital dont l'édification n'a pas été une tâche facile fut construit en deux phasesà savoir :

La première phase : cette phase de construction consacrée à la parte pavillonnaire fut exécuter en 1928. Elle comptait à sa construction de l'édifice à l'Etage s 1958. Toute fois, une aile sera construite avant l'accession de notre pays à l'indépendance. Les travaux seront interrompus suite aux évènements malheureux qui avaient suivi l'indépendance du pays.

Il faut signaler que c'est un hôpital de l'Etat, qui sera géré jusqu'en 1962 par l'Etat lui-même .En 1962, suite à l'installation du camp de réfugiés de triste mémoire entre la Rwashi où trouvait l'Hôpital Universitaire de l'Université Officiel du Congo et le centre ville, les autorités de l'Université seront incapable d'accomplir la formation des étudiants

En Médecine et se verront obliger de déménager pour s'installer à l'Hôpital Sendwe. IL y à

Partir de cette date une gestion bicéphale avec une direction de l'Etat à côte de celle de l'Université.

Notons que cette même année sera celle de l'inauguration du bâtiment à l'étage.

A partie de 1974, la direction de l'Hôpital sera confiée à la Gécamines pour des raisons d'ordre social, dont la plus importante fut le souci du président de la république de permettre à

La population la ville de bénéficier d'une Médecine et de soins de bonne qualité à un prix moins cher. Deux ans plus tard l'Université quittera pour aller s'installer à l'ancienne Clinique reine ELISABETH actuellement Cliniques Universitaires.

Pendant la gestion de la Gécamines, l'Hôpital Sendwe comptait :

· 377 agents d'exécution

· 88 agents classe 4

· 65 agents de cadre dont 15 médecins

Compte tenu des difficultés d'ordre économiques qui ont entraîné la faillite de la Gécamines, l'autorité politique en concertation avec le gouvernorat de province du Katanga, l'Université de Lubumbashi, la Gécamines et le consulat de Belgique, avait jugé bon de répondre la gestion de l'Hôpital et la confiée à l'Université de Lubumbashi qui en reprit la direction à partir du 30 Septembre 2005.

L'Hôpital Sendwe avec sa capacité de 1200 lits est classé en deuxième position aprèsl'Hôpital Général de Kinshasa, il dessert pour ainsi dire la population de toutes les communes de Lubumbashi, mais aussi celle venant de tout le reste du Katanga, de deux Kasaï et du Sud Kivu.

Vu son importance bien que disposant de 1200 lits, il connaissait un pourcentage d'occupation de plus de 100%,

Actuellement il a un taux d'occupation de 66,3 % avec une tendance de baisse vu certains indicateurs tels que l'accueil de patients, la qualité de soins qui s'explique par son efficience, accessibilité aux soins...

A. SUR LE PLAN ADMINISTRATIF

L'administration de l'Hôpital Sendwe est rendue complexe et délicate par le fait que son tuteur l'Etat congolais confie la gestion à qui il veut et cette complexité ne facilitent pas la solution de multiples problèmes poses.

Pour mieux assurer la gestion, l'hôpital Sendwe fonctionne avec deux structures à savoir:

§ La structure Administrative et

§ La structure Médicale.

LA STRUCTURE ADMINISTRATIVE

Elle est dirigée par un comité de gestion composé d'un Médecin Directeur et d'un Administrateur Gestionnaire financier. Elle s'occupe de l'administration courante de l'Hôpital, elle coordonne les différents services, elle engage et affecte le personnel

soignant suivant la formation de chacun. Elle fonctionne sous la direction du Médecin directeur.

Plusieurs Gestionnaires administrateurs se sont succédé à la tête du dit Hôpital depuis sa création.

· MBOMBO MUJANE de 1990-1992

· SONGA SONGA de 1992-1994

· LUPUNGU A YAV de 1994-1996

· KASHIKALA de 1996-1997

· ZINGA de 1997-2000

· LUPUNGU A YAV de 2000-2003

· SHISOLA de 2003-2004

· KYUNGU SHIMBI de 2004-2006

· KASEKI WILLY de 2006-2008

· GEORGETHE MUSONDA de 2008-2009 jusqu'à ce jour.

B. LA STRUCTURE MEDICALE

Elle est dirigée par un Médecin Directeur qui coordonne les services médicaux.

C'est un secteur très vaste qui comprend plusieurs services spécialisés à savoir :

- La chirurgie

- La gynécologie

- La médecine interne

- La pédiatrie

- L'hôpital du jour qui comprend les dispensaires : Ophtalmologie, ORL, gynécologie, pédiatrie, Médecine interne

- Les Urgences et les PMI.2.3. METHODOLOGIE

Notre étude est rétro-prospective allant du janvier 2006 à juin 2009. Les facteurs descriptifs sont l'âge, la parité et les antécédents des patientes. Nous n'avons retenu pour population, les fiches de patientes qui avaient nécessité une hospitalisation.

Pour l'étude des facteurs de risques, nous avons retenu

L'étude statistique utilise le test du «chi carré», les moyennes arithmétiques et autres.

Le dénominateur le plus accessible est le nombre des accouchements permettant une comparaison entre les différentes autres études. Dans l'étude prospective, nous avonspu déterminer le nombre des naissances qui permet d'intégrer les grossesses multiples et le nombre des naissances vivantes qui diminue la fréquence de GEU observée.

Une interview libre a été adressée aux personnels médicaux et infirmier.

Pour la partie théorique, nous avons fait une analyse documentaire et même une analyse des registres des malades en gynécologie pour la collecte de données sur terrain.2.4. DIFFICULTES RENCONTREES

- Le manque d'une bonne tenue de registre de malades dans tous les services ;

- L'accès difficile à certaines informations auprès des certains infirmiers.CHAPITRE II : PRESENTATIONS DES RESULTATS

Cette étude présente les résultats de 1138 patientes vues en consultations gynécologique à l'hôpital général Jason Sendwe de la période allant de 2006 à 2009,et de 13 909 accouchements.

Pour tous nos résultats, différentes variables nous ont été utile pour l'analyse de cetteétude notamment :

- L'âge

- La provenance

- La gestité

- Parité

- Facteurs de risque

- Ainsi l'évolution de la fréquence entre trois années (2007- 2009)

Tableau 1 : Répartitions des patientes selon l'âge

Ages

Effectifs

%

15-18

60

5,3

19-23

180

15,8

24-28

456

40,2

29-33

202

17,7

34 - 44

240

21

total

1138

100

Constatation :

Ce tableau nous montre à suffisance que la population GEU est beaucoup plus dans la tranche d'âge 24-28 ans de notre échantillon et représente 40,2% dont l'âge moyenest de 26#177;5 ans, l'âge minimal était de 15 ans et le maximal de 44 ans. Disons que l'âge modal ou le plus fréquent est 28 ans

Tableau 2 : Distribution de patientes selon leur adresse

Commune

Effectifs

%

Lubumbashi

198

17,3

Kampemba

489

43

Kamalondo

81

7,1

Kenya

168

14,8

Katuba

120

10,5

Annexe

53

4,6

Rwashi

29

2,5

total

1138

100

Constatation :

Cette distribution nous montre que la majorité de nos patientes venaient de la commune Kampemba où nous trouvons la proportion de 43%, suivi de la commune de Lubumbashi qui représente 17,3 % de la population. Très peu sont celles qui venaient de la commune Annexe, Rwashi et Kamalondo.

Tableau 3 : Répartition des patientes selon la gestité

Gestité

Effectif

%

1-3

619

54,4

4-6

384

37,7

7-9

129

11,3

10-12

6

0,5

Total

1138

100

Constatation :

La gestité médiane en comptabilisant le nombre de la GEU en cours est 3. La majeure partie de nos patientes avait une gestité entre 1 et 3 ; cette tranche représente 54,2 % de notre échantillon. Celle qui avait une gestité entre 4 et 6 représentent 37,7% ; 11,3% de celles qui avaient porté 7 à 9 grossesses. Et notre constat est que très peu avaient déjà conçu entre 10 et 12 grossesses (0,5%).

Tableau 4 : Répartition des patientes selon la parité

Parité

Effectif

%

1

381

33,4

0

329

29

2

103

9

=3

325

28,6

total

1138

100

Constatation :

Disons qu'au vu de ce tableau, nous constatons qu'il y a eu beaucoup de primipare qui représentent 33,4 % de notre échantillon ; 29 % sont celles qui avaient une pariténulle ; 28,6 % sont les Multipares avec une parité =3 et nullipare (29%).

Tableau 7 : Antécédent des patientes opérées de GEU à propos de 1138 GEU entre 2007 et 2009

Antécédents

Effectifs

%

Avortements

521

45,7

Infections génitale

293

25,7

GEU antérieure

199

17,5

Stérilité

2

0,2

Chirurgie pelvienne

90

8

Césarienne

26

2,3

Contraceptifs oraux et DIU

7

0,6

Total

1138

100

L'étude des antécédents des patientes met en évidence la fréquence des avortements (45,7%), des infections génitales (25,7 %), des GEU antérieures (17,5 %). La chirurgie pelvienne représente 8 % pour notre échantillon. Les contraceptifs oraux etdispositifs intra-utérin (DIU) ne représentent que 0,6 % de patientes.Tableau 8 : Fréquence de Grossesse Extra-utérine à l'hôpital Sendwe de 2007 à 2009

Année

Nombre de GEU

Nombre d'accouchements

GEU/100 accouchements

2007

317

4 949

6,4

2008

625

5 860

10,6

2009 (jusqu'en juin)

196

3 100

6,3

Total

1138

13 909

8,2

Cette distribution nous montre à suffisance qu'en 2007 il y avait eu une ascension de grossesse extra-utérine opérée avec un pic de fréquence de 10,6 pour 100 accouchements alors qu'en 2006 le taux était de 6,4 % accouchement, et baisse du taux en 2008 (6,3%).

La prévalence pour les 3 périodes d'étude est 8,2 pour 100 accouchements à l'hôpitalSendwe

Tableau 8 : Antécédent des patientes opérées de GEU à propos de 1138 GEU reparti par période annuelle.

Antécédents

Année

Effectifs

2007

2008

2009

juin

Avortements

198

(54%)

221

(49,5%)

102

(31,2%)

521

(45,7%)

Infections génitale

104

(28,2%)

99

(22,1%)

90

(27,6%)

293

(25,7%)

GEU antérieure

56

(15,3%)

91

(20,4%)

52

(15,9%)

199

(17,5%)

Stérilité

2

(0,54%)

0

0

2

(0,5%)

Chirurgie pelvienne

6

(1,6%)

28

(6,27%)

56

(17,1%)

90

(8%)

Césarienne

0

6

(1,3%)

20

(6,1%)

26

(2,3%)

Contraceptifs oraux et DIU

0

1

(0,2%)

6

(1,8%)

7

(0,6%)

Total

366

(32,1%)

446

(39,1%)

326

(28,8%)

1138

(100%)

Il ressort de ce tableau qu'en rapport aux antécédents ou facteurs de risque de la grossesse extra-utérine, de manière spécifique par antécédent, la fréquence est toujours élevée 2008 surtout les avortements (221 patientes), suivi contrairement des infections génitale dans une proportion de 104 patientes en 2007

Tableau 9 : Distribution patiente selon le mode d'admission

Mode d'admission

Effectifs

%

Référée

884

77,7

Venue d'elle-même

254

22,3

Total

1138

100,0

La majorité de parturientes ayant fait une grossesse ectopique étaient référée d'un centre de santé avec un effectif de 884 patientes qui représentent 77,7% et peu de patientes se sont amenées d'elle-même de la maison vers l'hôpital et elles représentent 22,3% de notre échantillon .DISCUSSION ET COMMENTAIRES

Au terme de notre étude sur la prévalence de grossesse extra-utérine, il est importantd'attirer notre attention sur plusieurs points :

L'âge :

La fréquence (la prévalence) de la G.E.U. de 8,2 % dans cette étude est une fréquence élevée.

Cette progression et la fréquence élevée s'observent aussi bien dans la littérature africaine8(*) que dans la littérature européenne où l'on relève une fréquence ancienne de 0,3 %, une fréquence actuelle de l à 2 % et une fréquence prévisible de 2à 3 %. Cette fréquence élevée serait en rapport avec la recrudescence des IVG et des infections génitale haute, essentiellement l'augmentation du nombre des infections tubaires.

La G.E.U. a concerné tous les âges de la vie génitale active avec un maximum entre 24 et 28 ans de notre échantillon (catégorie exposée aux facteurs incriminés dans la pathogenèse de la G.E.U) et représente 40,2% dont l'âge moyen est de 26#177;5 ans,l'âge minimal était de 15 ans et le maximal de 44 ans. Disons que l'âge modal ou le plus fréquent est 28 ans.

Le risque de G.E.U. diminue aux âges extrêmes. La littérature rapporte une augmentation progressive de l'incidence de G.E.U. avec l'âge9(*).

En Afrique, l'âge médian se situe vers 25 ans10(*). L'âge médian des primipares est de 17 ans et 5 mois à Libreville alors que l'âge médian des nullipares avec GEU est de 23 ans.

La parité n'influence pas la fréquence de G.E.U., l'étude fait ressortir le risque encouru par les primipares 33,4 %. Il s'agit de primipares âgées, le risque s'explique par l'âge tardif de la première grossesse permettant l'installation d'une pathologie tubaire le plus souvent d'origine infectieuse et la stérilité secondaire.

WESTROM estime que 50 % des cas de G.E.U. surviennent sur des trompes déjà infectées11(*).

Les antécédents d'avortement (45,7%) ont été les plus pourvoyeurs de G.E.U, des infections génitales (25,7 %), des GEU antérieures (17,5 %). La chirurgie pelvienne représente 8 % pour notre échantillon. Les contraceptifs oraux et dispositifs intra-utérin (DIU) ne représentent que 0,6 % de patientes. Il s'agit pour la plupart d'avortements provoqués clandestins, suivi de des infections génitales (25,7 %), des GEU antérieures (17,5 %). La chirurgie pelvienne représente 8 % pour notre échantillon. Les contraceptifs oraux et dispositifs intra-utérin (DIU) ne représentent que 0,6 % de patientes.

La majorité de nos patientes provenaient de la commune Kampemba où nous trouvons la proportion de 43%, suivi de la commune de Lubumbashi qui représente 17,3 % de la population. Très peu sont celles qui venaient de la commune Annexe, Rwashi et Kamalondo. Ceci explique s'explique par la position d'implantation de l'hôpital Sendwe par rapport aux différentes communes de la ville de Lubumbashi.

Disons nous constatons qu'il y a eu beaucoup de primipare (33,4 %), multipares (28,6 %) et nullipare (29%). Et pour la plupart, ont été référées d'une structure sanitaire.

CONCLUSION

Ce travail a étudié la prévalence de grossesse ectopique à Lubumbashi, cas de l'hôpital Jason Sendwe.

Notre étude était rétro-prospective allant du janvier 2007 à juin 2009 et a concerné tous les cas des patientes ayant comme une grossesse extra-utérine dans le service degynécologie-obstétrique et tous les cas d'accouchement ayant lieu dans la période allant du mois de janvier 2007 au mois de juin 2009, à l'hôpital général de référence Jason Sendwe.

Après analyse, nous aboutissons à la conclusion selon laquelle :

La prévalence de la G.E.U. est élevée dans notre étude (8,2%). Sur le plan épidémiologique, la femme faisant une G.E.U. est une femme jeune en pleine activité génitale, à antécédents gynécologiques et chirurgicaux chargés, nulligeste traitée pour stérilité tout au plus primipare ou paucipare, à bas niveau socio-économique.

La G.E.U. a concerné tous les âges de la vie génitale active avec un maximum entre 24 et 28 ans (40,2%) dont l'âge moyen est de 26#177;5 ans

La prévention bien que difficile est possible, elle doit s'appuyer sur la lutte contre les M.S.T., les infections gynécologiques, les avortements clandestins. Elle devrait être possible grâce à une éducation sanitaire soutenue.SUGGESTION ET RECOMMANDATION

Aux autorités politico-administratives

- Mettre sur pied une politique de surveillance des maladies sexuellement transmissible,

- Mettre des moyens pour décourager la pratique des interruptions des grossesses clandestines et illégale

Aux personnels médicaux

- Le pronostic doit être amélioré par le dépistage précoce des grossesses, singulièrement des G.E.U. en vue d'une chirurgie conservatrice.

BIBLIOGRAPHIE

1. COSTE J. ; BOUYER J. ; JOB-SPIRA N. ; Epidémiologie de la grossesse extra-utérine : incidence et facteurs de risque, 1996, vol. 24, no2, pp. 135-139, FRANCE

2. DIALLO F.B., Grossesse extra-utérine (G.E.U.) aspects épidémiologique et thérapeutique au service de gynécologie obstétrique du CHU IGNACE DEEN DE CONAKRY, Médecine d'Afrique Noire : 1999, 46 (10)

3. DIALLO F.B et coll., Grossesse extra-utérine (G.E.U.) aspects épidémiologique et thérapeutique au service de gynécologie obstétrique du CHU IGNACE DEEN de Conakry, Médecine d'Afrique Noire : 2006, 46 (10).

4. PICAUD A., NLOME-NZE A.R., Evolution de la fréquence de La grossesse extra-utérine à Libreville (Gabon) de 1977 à 1989

5. L'encyclopédie santé Vulgaris-Médical.

6. EMILE LITTRE, Dictionnaire de Français « Littré », définitions, citations, synonymes, usage... (1863-1877)

7. EMPERAIRE Jean-Claude, Gynécologie endocrinienne du Praticien, éd. Masson

8. VANTYGHEN A., M.C. VANTYGHEN HANDIQUET, B.LANCIEUX, MONSIEUR J.C., D.VINATIER. La G.E.U. : aspects épidémiologiques diagnostics, thérapeutiqueset pronostic (à propos de 117 observations relevées d'avril 1976 à septembre 1983). Journal Gynécologie Obstétrique et Biologie Reproduction 1985, 14 : 67-75.

9. VANTYGHEN A., M.C. VANTYGHEN HANDIQUET, B.LANCIEUX, MONSIEUR J.C., D.VINATIER, op cite.

10. CAZENAVE J., C., BIANCHI G., MACKOUMBOU A. BELIER L., DESTANNE

DE BERNIS, SUPPINI A. Les inflammations tubaires non spécifiques, causes des trois-quarts des grossesses extra-utérines en Afrique inter-tropicale. Méd. Afr. Noire, 1987, 34, 817-829.

11. WESTROM L. Infiltration et G.E.U. après salpingite recherche récente sur épidémiologie de la fertilité. Société Française, étude de la fertilité. Masson Ed. Paris, 1986 : 205-212.