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8/20/2019 Gestion Seguridad Bajo Escrutinio http://slidepdf.com/reader/full/gestion-seguridad-bajo-escrutinio 1/9 Seguridad Industrial Seguridad e Higiene Protección &  Seguridad 6 Mayo - Junio - 2013 Los fundamentos teóricos de la práctica de la gestión de la seguridad bajo escrutinio Por: Ricardo Montero Martínez / Docente Facultad de Ingeniería / Universidad Autónoma de Occidente / Abril de 2013 / Cali, Colombia

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Los fundamentos teóricos dela práctica de la gestión de laseguridad bajo escrutinioPor: Ricardo Montero Martínez / Docente Facultad de Ingeniería / Universidad Autónoma de Occidente / Abril de 2013 / Cali, Colombia

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ResumenLos fundamentos de lo que hoy constituye lapráctica de la gestión de la seguridad se hanmantenido inamovibles desde hace casi un si-glo. Sin embargo, todo el escenario ha cambia-do de forma significativa, desde las tecnologías(incluyendo la física y la de gestión), pasandopor los aspectos regulatorios, hasta los mode-los mentales, las expectativas y las motivacio-nes de las personas en interacción con dichastecnologías. ¿Cuán ciertos son hoy los axio-mas en los que se han basado las prácticas dela gestión de la seguridad? En el artículo se de-

bate sobre ocho ideas que, a juicio del autor,son bases teóricas que han dominado la prác-tica de la gestión de la seguridad, se cuestio-na a las mismas y se concluye cada una sobresi son mitos o tienen una base científica quelas sustente.

Palabras claves◥  Seguridad.◥ Gestión.◥ Índices.◥ Accidentes.

Introducción

Muchos nos hemos formado y actualmenterealizamos nuestra práctica profesional bajoun grupo de axiomas (un “axioma” es unapremisa que se considera “evidente” y nonecesita demostración) que han regido nuestrasactuaciones desde tiempos inmemoriales delpasado siglo y que han conformado el cuerpode conocimientos de nuestra profesión degestores de la seguridad. William Heinrichtuvo mucho que ver con ello, ya que de suobra fundacional “Industrial Safety” (Heinrich,1959) se extraen un importante grupo deellos. Sin dejar de reconocer la grandeza deeste hombre y la tremenda influencia que

ejerció positivamente en la gestión de laseguridad, es lógico preguntarse, y de hecho (verespecialmente a Manuele, 2003, capítulo 7) ya selo han preguntado muchos: ¿realmente debenser considerados como axiomas?, por ejemplo,¿podemos seguir considerando correcta ladistribución de los accidentes expresada en laproporción 1-29-300 que describió Heinrich?Más aún, los cambios en el contexto del trabajoen que se gestiona a la seguridad hoy sonsignificativamente diferentes del contexto delos primeros años del pasado siglo, tiempo enque se desarrolló el trabajo de Heinrich, tanto

en resultados del desempeño de la seguridadcomo en la tecnología, la legislación, la gestión,entre otros factores.

Para que la práctica de la gestión de la seguri-dad sea más ampliamente reconocida, se de-bería hacer una revisión cuidadosa de qué eslo que se mantiene válido en nuestros días(asumiendo que alguna vez fue válido) y quénecesita un mejor desarrollo que el existente.Así mismo, es urgente la investigación sobrelas buenas prácticas que permiten que existanempresas con resultados en su desempeño ha-

cia la seguridad, muy superiores al promediode su sector industrial e incluso al de cualquierindustria. Una de las premisas de la ingenieríade la resiliencia (Hollnagel, 2007, Hollnagel etal, 2006; Montero, 2011), la cual es una impor-tante tendencia en la gestión de la seguridaden la actualidad, es precisamente identificarqué es lo que se hace bien para potenciarlo,en adición a la estrategia clásica de identificarlo mal hecho para corregirlo.

Es el objetivo del presente artículo, revisar al-gunas ideas del cuerpo de conocimientos quenos guían y analizar si son mitos o tienen algu-

na evidencia que las sustente.

Ideas y mitos de la gestión de la

seguridad 

◥   Idea 1 y problema principal: “los

actos inseguros de los trabajadores que

directamente se enfrentan a los riesgos,

son responsables de la mayoría de los

accidentes”.

Heinrich legó una conclusión, basado en unosdatos que hoy no están disponibles y resulta-do de su propia experiencia profesional (según

él mismo), que ofrecen unas proporciones de88:10:2, o sea, 88% de los accidentes tienen a losactos inseguros como causa principal, 10% a lascondiciones inseguras y 2% otras causas inde-terminadas. Esta proporción se aprende desdeque se incursiona en la gestión de la seguridady es reforzada por la práctica, inmediatamenteque se comienzan a tener experiencias profe-sionales. Mucho se ha escrito sobre esto, inclu-so yo mismo afirmo que el 100% de las causasde los accidentes se deben a actos o compor-tamientos inseguros, pero no necesariamentede los trabajadores directos (Montero, 2011a),

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Cualquier

organización que

es exitosa en materia de

gestión de la seguridad, ya

abandonó el supuesto de

que los trabajadores son los

máximos responsables de

los accidentes que ocurren.

“    “

estos comportamientos inseguros puedenoriginarse desde las fases de diseño de la tec-nología o de la organización de la tarea o delsistema de gestión, pasando por todas las fa-ses del resto del ciclo de vida del sistema quesea, y obviamente pueden cometerse bastantealejados del momento del accidente.

El hecho de que se asocien los actos inseguros,mayoritariamente con los trabajadores direc-tos, representa un sesgo enorme en la prácticade nuestra profesión. A pesar de que todos losexpertos afirmen que la mejor forma de controlde riesgo está en la aplicación de la ingeniería,en la práctica muchas de las iniciativas en lasque se confía, van dirigidas fundamentalmen-te a los comportamientos de los trabajadoresdirectos, desarrollando tecnologías organi-zativas o pidiéndoles de muchas formas que“tengan más cuidado”, y como consecuencia,se descuidan al resto de los elementos del sis-tema de trabajo y de la organización de la en-tidad (ver especialmente a Kletz, 2001, 2001a).Debe destacarse la idea de que no hay queabandonar una iniciativa por otra, sino balan-cearlas adecuadamente y según el ciclo devida del sistema.

Cualquier empresa u organización que es exi-tosa en materia de gestión de la seguridad, yaabandonó el supuesto de que los trabajado-res directos son los máximos responsables delos accidentes que ocurren, y de que solo susniveles de conciencia hacia la seguridad per-mitirán avanzar significativamente.

Que los accidentes tengan su causa principalen los errores de los accidentados es un mito.

◥  Idea 2: la proporción 1-29-300 que legó

Heinrich plantea que de cada 330 accidentes

que le ocurren a una misma persona: 1

tendrá lesiones significativas, 29 lesionesmenos importantes y 300 serán incidentes.

Después apareció el legado de Frank Bird, queplantea que 1 accidente grave por 100 acciden-tes con lesiones leves, por 500 accidentes condaños a la propiedad y sin lesiones. Los datosque se supone originaron estas proporcionesno existen, incluso se duda que existiesen enalgún momento (Manuele, 2003).

En esencia, estas estadísticas originan unospresupuestos teóricos que nos guían a prestar

atención a los incidentes o cuasi-accidentes,bajo el supuesto que si se analizan y tomanlas correspondientes acciones preventivas ycorrectivas, entonces se está asegurando laprevención de accidentes graves. Esto pudie-ra ser o no cier to, la evidencia no está dispo-nible de forma clara. El problema mayor quese encuentran los investigadores es el del re -porte, especialmente del reporte de los inci-dentes, el cual generalmente no es confiable.Debido a que de aquí se origina el dato pri-mario y de él toda la estadística de soporte(por muy sofisticada que sea), y como quieraque sobre este dato primario no hay evidenciade que sea confiable, dar por verdadera cual-quier proporción se vuelve un acto de fe, másque de evidencia científica.

La utilidad de las supuestas proporciones en lasconsecuencias de los accidentes para desarro-llar acciones preventivas, parece ser un mito.

◥  Idea 3: el período de latencia de lasexposiciones ocupacionales. Esto es algoque se enseña en cualquier clase de higieneo toxicología. Un trabajador expuesto aalgún peligro, bien sea sustancia química omovimiento repetitivo, tiene un período en

el cual no se manifiestan los síntomas dela exposición. Después, se podrá enfermar

 por causas originadas en su trabajo, ¿esto

es cierto? 

Aunque parezca con mucho sentido, nohay evidencia acumulada que lo demues-tre. Pudiera ser cierto (o no), pero la mayo-ría de las enfermedades que se repor tan enlos sistemas médicos de cualquier país sonclasificadas como de origen común y nocomo de origen ocupacional. Uno pudieracuestionar al sistema de clasificación de unpaís dado, y ciertamente hay muchos inte-

reses en juego en este tipo de clasificación,pero en todos los lugares sucede lo mismo,ya sea un país desarrollado, en desarrollo, ocualquier otro.

Este presupuesto podría llevar directamente acuestionarse sobre los modelos de valoraciónde exposiciones que hoy se tienen en funcio-namiento e, incluso, los valores de exposicióntolerables, ¿cuán ciertos son? La idea no es re-troceder en los conceptos de protección, perosí tener un sustento científico que sea adecua-do, al parecer la teoría de que existe un período

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de latencia para que surjan las enfermedades ocupacionales está so-brevalorada y se deberían generar más estudios con evidencias cien-tíficas que se ajusten a dicho período de latencia.

Que hay un período de latencia para que aparezcan las enfermeda-des profesionales hay que evidenciarlo con más datos para que pier-da la posibilidad de ser un mito.

◥  Idea 4: cualquier accidente o enfermedad profesional es

el resultado de algo que está mal en el sistema de gestión

existente.

Esto es probablemente cierto y solo al preguntarse unas cuantas ve-ces el por qué de un incidente, se llegará a algún elemento del sis-tema de gestión rápidamente. Uno de los axiomas de Heinrich queno se menciona mucho es aquel en el que enunció que la gerenciatenía la obligación de hacer más porque era la que tenía el poder dehacerlo. La pregunta aquí sería: ¿nos conviene a los profesionales deseguridad, higiene y salud repetir una y otra vez esta afirmación?, ¿esono nos separa del equipo de gestión?

Que el sistema de gestión es lo más determinante estratégicamen-te, no parece ser un mito.

◥   Idea 5: la explicación del fenómeno del accidente es

determinística y secuencial.

Esta idea proviene también del primer modelo conocido para expli-car los accidentes, el modelo de las fichas de dominó de Heinrich, elcual es conocido por cualquiera con estudios en seguridad industrial.Cabe recordar que son varias fichas que representan etapas que “em-pujan” secuencialmente a la ficha siguiente hasta llegar a la lesión.Simple e irreal, pero aún considerado de esta forma en la práctica co-rriente de la gestión de la seguridad, sino, revísense los formatos deinvestigación de accidentes que utilizan la mayoría de las organiza-ciones y compárese con este modelo, básicamente lo siguen, y enuna abrumadora mayoría.

Supóngase que hoy tenía una reunión con un cliente muy impor-tante a las 8 de la mañana en mi oficina. Usualmente me levanto alas 7 de la mañana y mi esposa divinamente me prepara una tazade café, pues sale de casa después que yo. Pero hoy ella se mar-

chó más temprano, me dejó la taza (de cristal) de café en la cafete-ra eléctrica, pero por el calor se rompió; como soy dependiente delcafé en la mañana busqué una vieja taza, volví a hacer café con unojo en el reloj y en breve estaba saliendo por la puerta para subir alauto… pero solo para darme cuenta que las llaves del auto y de lacasa se me quedaron adentro (y ya había cerrado la puerta al salir).Bien, para este tipo de evento están las llaves escondidas que de- jamos en… pero recuerdo que se las presté a un amigo hace poco(falló el proceso redundante). Bien puedo pedirle el auto al vecino,el no maneja mucho… pero me dice que ayer se le averió el mo-tor de arranque (falló el sistema redundante). Bueno, me puedo iren el bus… pero el vecino me informa que los conductores de losbuses están en huelga hoy. Está bien, tomaré un taxi… pero por la

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huelga, no logro contactar ninguno, el siste-ma de taxis está desbordado hoy en la maña-

na. Entonces llamo a mi secretaria para que leinforme al cliente que llegaré tarde por impre-vistos fuera de mi solución… pero la secreta-ria no argumenta bien lo que pasa y el clientemolesto, finalmente se va.

 ¿Cuál es la causa de este fallo? 1. El error humano (dejar muy caliente la ca-

fetera u olvidarme de las llaves).2. Fallo mecánico o eléctrico (el motor de

arranque del auto de mi vecino).3. El ambiente (huelga de conductores o sis-

tema sobrecargado de taxis).4. Diseño del sistema (una puerta que pue-

de dejarme afuera de la casa, falta de ca-pacidad del sistema de taxis).

5. Procedimientos (calentar café en una tazade cristal, levantarse con poco tiempopara llegar al trabajo).

6. Presiones y expectativas de resultados(hora de reunión temprana y lugar esco-gido distante de la casa).

La respuesta correcta es: todas son causas.La vida es un sistema complejo y tiene in-teracciones complejas, se puede prever unasecuencia de acciones: tomar café, entrar al

auto, manejar y llegar, reunirse con el clien-te, pero difícilmente se considera p lanear (ni

siquiera vincular) que el que se rompa unataza tenga que ver con que se queden lasllaves dentro de la casa, o que una huelgade conductores de buses se vincule con laposibilidad de utilizar un taxi, o el hechode que se averíe el motor de arranque delvecino ese día. Y la conclusión es: trate deintroducir esto en el modelo de las fichasde dominó de Heinrich. Tan normal es estaforma en que suceden las cosas en sistemascomplejos que hasta un autor les llamó “Ac-cidentes normales” (Perrow, 1984) y los con-sidera inevitables, teniendo el hombre quelidiar con ellos para que sus consecuencias

sean mínimas. El autor recomienda estrate-gias de actuación fuera del alcance de esteartículo para enfrentar esta problemática.

La esencia es que los modelos que explicana los accidentes son mucho más complejosque los que se maneja en el día a día. A me-dida que se vuelven más complejos los sis-temas, menos aplicación tienen los modelosdeterminísticos y secuenciales simples.

La idea de que los accidentes son secuen-ciales y determinísticos parece ser un mito.

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◥ Idea 6: las causas predominantes de los incidentes son idénticas

a las causas de los accidentes que producen lesión.

Esto tiene una consecuencia muy importante sobre la práctica de losprofesionales de seguridad, ya que significa que atendiendo, corrigien-do y previendo las causas de los incidentes (los eventos más frecuentes),se estará logrando desarrollar una gestión preventiva que disminuya alos accidentes ocupacionales. Esta asunción hay que tratarla con mu-chísimo cuidado: pudiera tener cierta lógica con algunos tipos de ac-cidentes personales (no obstante le falta comprobación y evidencia) yciertamente está demostrado que no tiene nada que ver con los ac-cidentes de proceso, llamados también accidentes mayores. La ex-periencia empírica indica que en los casos de accidentes mayores, lasingularidad de las causas tiene un predominio claro y que es muy di-fícil encontrar las mismas causas en los reportes de incidentes previosque pueda tener la organización.

La falla en concreto está en solo priorizar a la frecuencia y no aten-der suficientemente a las consecuencias, a la severidad, y ambas soncomponentes del riesgo. Pocos discutirán la necesidad de atender alas causas que pueden convertir en accidentes a peligros que mues-tran una alta probabilidad de ocurrir, así como unas consecuenciassignificativas. Pero al priorizar teniendo en cuenta la probabilidad, mu-chas veces se han ignorado las causas de baja probabilidad de ocu-rrencia y alta severidad en sus consecuencias. Estas no aparecerán enlos reportes de incidentes o cuasi accidentes, a fin de cuenta tienenbaja probabilidad de ocurrencia, consecuentemente no serán inves-tigadas y cuando aparezcan (quizás una vez en 20 años de operación,por decir una frecuencia de aparición), tendrán el potencial de produ-cir un accidente catastrófico. La conclusión obvia es que los riesgosde procesos que producen accidentes mayores no pueden ser ges-tionados de forma similar a los riesgos que producen accidentes per-

sonales (Anderson, 2005).

Pero aún en los riesgos que pueden producir accidentes personales, elproblema se presenta si se le da importancia mayoritaria a la probabili-dad de ocurrencia respecto a la severidad de las consecuencias. Imagí-nese una actividad de corte manual en una industria cualquiera: ¿darleprioridad (asignar más recursos para disminuir la frecuencia de apari-ción) a los cortes producidos por el instrumento manual y filoso utiliza-do asegurará que no hayan caídas a diferente nivel (que generalmenteproducen consecuencias más severas)?

Según Peterssen (Peterssen, 1998) “si estudiamos grandes cantidadesde datos podemos ver fácilmente que los tipos de accidentes que con-llevan a una incapacidad total temporal, son diferentes a los que resul-

tan en incapacidad parcial o total permanente, o en muertes”. De seresto cierto, invalida totalmente la asunción de que dirigir los esfuerzospreventivos basados en los eventos frecuentes y de baja severidad, tie-ne un impacto importante en el desempeño de la seguridad. Incluso,aunque faltaría validarlo con estudios, al parecer la frecuencia y la se-veridad se comportan como variables independientes, no tienen unaalta correlación la una con la otra.

Con reserva de lo anterior, hay un elemento que no puede soslayarse enlos esfuerzos de gestión que se guían por esta premisa, y es el impactoque tiene este tipo de actividad en la comunicación multidireccionalque se genera, y que tiene el potencial de crear una atención que im-pacta a la cultura de la seguridad, y con ello se impacta el desempeño,

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ya que los elementos de gestión están muy entrelazados. O sea, puedeno ser del todo equivocada la táctica de estos esfuerzos de gestión, aun-que en realidad funcionen por un mecanismo distinto al que se supone.

Debido a que los recursos siempre son escasos, la gestión de la seguri-dad deberá ser encaminada a controlar aquellos riesgos que tienen elmayor potencial de impactar a la organización y a su desempeño, paraello hay que atender a los eventos de baja probabilidad y altas conse-cuencias, también hay que dejar a un lado la suposición teórica de quelas causas de los accidentes menores son las mismas que las de los ac-cidentes mayores.

Suponer que resolver las causas de los incidentes frecuentes y de bajaseveridad previene a los incidentes poco frecuentes y de alta severi-dad, al parecer es un mito.

◥  Idea 7: los costos indirectos de los accidentes son 4 veces

mayores que los costos directos.

Aún sin cuestionarse hoy a los datos inexistentes (al menos hoy)que utilizó Heinrich para dar esta proporción, el contexto en que sedesarrolla en el presente la actividad laboral y el de los tiempos deHeinrich, hacen difícil confiar en esta proporción en nuestros días.Pero el problema es que no hay muchas otras proporciones condemostración.

Algunos autores han propuesto otras proporciones, Bird propuso unaproporción de entre 5 a 50 de costos no asegurados versus asegura-dos (Bird, 1974), entre las más usadas, y otros han propuesto algunasque varían desde 1:1 hasta 500:1. Una revisión del tema puede lograrsecon los trabajos de Jallón y de Leigt (Jallon et al., 2011; Leigt. et al., 2004).

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La práctica y muchos autores aconsejan quese realice un estudio piloto en cada contexto(ver por ejemplo a Corcoran, 2002), llegando aser diferentes las proporciones de costos direc-tos o indirectos, incluso dentro de una mismaorganización, por no decir entre ellas y entresectores. La lógica nos lleva a ello, por ejem-plo, parece innegable que habrá diferenciasimportantes entre las proporciones si ocurreun accidente (con pérdidas a la propiedad y le-siones personales que produzcan una incapa-cidad parcial) producto de un fuego, en unasección de envase de alimentos de un super-mercado, a que si el mismo fuego ocurre en

una planta donde se realiza un proceso quí-mico con un costo del lote de 1 millón de dó-lares. ¿Será confiable el utilizar la proporciónde 4 a 1 en ambos lugares para una valora-ción de los costos?

La proporción correcta no tiene una definiciónfácil, pero lo que sí parece bastante seguro esque no hay una proporción universal. Y este esobviamente un gran problema para la prácticade la gestión de la seguridad. El mundo de losnegocios se mueve a través de números, la co-municación con los gerentes es a través de nú-meros y los especialistas de seguridad, higieney salud no disponemos de números confiablespara hablar en el lenguaje financiero, en lo quese refiere a costos de uno de los aspectos prin-cipales de nuestra actuación que son los acci-dentes. Esta debería ser una prioridad en lasinvestigaciones de cualquier profesional de laseguridad, al menos debiera investigar las pro-porciones en su mismo ámbito de actuación.

Si utiliza la proporción de 4 a 1, seguramen-te se verá en problemas si alguien le pide queexplique cuáles son las bases de la misma.Aún debe señalarse que una búsqueda deestudios que hayan desarrollado otras pro-porciones dará algún resultado en materia de

documentación, pero es poco probable queel contexto en que se desarrolle la actividad ala que se le quiera aplicar, tenga alguna coin-cidencia en la práctica con lo que se describaen la documentación obtenida. No obstante,los elementos de costos y los métodos parahacer estudios pilotos, que es lo que más serecomienda hoy en día, sí que pueden apren-derse con relativa facilidad.

Es un mito la existencia de una validez uni-versal respecto a una proporción única entrecostos directos e indirectos de los incidentes.

◥ Idea 8: el desempeño de la gestión de laseguridad puede evaluarse a través del

número de accidentes, al igual que de los

índices de incidencia y frecuencia.

Estos índices son buenos (casi no hacen faltapara hacer gestión) si las condiciones en que sedesarrolla el trabajo son muy malas y el núme-ro de accidentes puede predecirse fácilmentede un período a otro, digamos que este mesfueron 60 accidentes en una organización de300 personas, entonces es casi seguro que elmes próximo no serán menos de 40-50. Noobstante, para pequeños grupos de trabaja-

dores siempre ha existido el problema de quelos índices no le ayuden a medir nada, mien-tras que a nivel de organizaciones el problemasurge una vez que hay control y el número deaccidentes es bajo. Entonces, lo que está ex-presado como idea 8 se vuelve un problemaestadístico de tamaño de muestra.

Aclaremos que la aparición de este proble-ma es en sí mismo un indicador de éxito, esmucho mejor tener este problema que no te-nerlo, porque significa que la organización haavanzado hacia un buen desempeño en segu-ridad, la contradicción es por tanto, que no tie-ne cómo seguir midiendo adecuadamente silo que sigue haciendo tiene o no un buen im-pacto en la mejora continua de la seguridad.

El evento base (también del índice de grave-dad) es el accidente. Como es conocido, lamagnitud de la lesión (lo cual incluye a la lesiónmisma) es aleatoria, se debe al azar. Cuando seproduce lesión se llama accidente, cuando nohay lesión, se llama incidente, casi accidente,entre otros términos. Estos eventos todos soncausales, pero los accidentes en sí son casua-les, dependen de si existe lesión. Consecuen-temente se está midiendo a la seguridad sobrebases aleatorias, ya que el evento base a su vez,

aparece aleatoriamente.

Cualquiera que haya sido gerente y cualquieraa quien le evalúen su desempeño podráimaginarse lo que es gestionar o ser evaluadoa partir de unos números que se generanaleatoriamente. Ahora bien, como casi todo loque tiene un carácter aleatorio en estadística,el problema de la significación se resuelveaumentando el tamaño de la muestra.Suponiendo la solución anterior, entoncesno tiene sentido utilizar los índices comomedición de la gestión a corto plazo. Si para

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que los índices sean confiables tengo que

esperar varios meses a que el número de horasde exposición los vuelva válidos, entonces,¿cada cuánto tiempo evalúo la gestión?

A nivel de grupos pequeños de trabajo el pro-blema es mayor, imagínese una brigada o untaller, ¿cómo miden su desempeño? A ellos noles sirven los indicadores mencionados. Soloen el caso de que haya una lesión y para en-tonces ya pasó, ¿el hecho de que haya una le-sión les predice que habrá otras?

El asunto de lo poco útil que se vuelven estosindicadores se demuestra en el hecho de que

en una organización pueden pasar meses sinaccidentes y de repente, suceden varios enun mes, vuelve a no pasar nada durante untiempo y entonces vuelven a aparecer comoráfagas. La tendencia ha sido investigar qué deespecial tiene ese mes particular y aunque enalguno que otro caso se pueda hallar algunacausa, lo usual es que se encuentre que todos

los meses han sido muy parecidos y que no

parece que ninguna causa sea relevante. Ytienen razón, si se hubiesen medido todos losincidentes, probablemente el número de losmismos fuese más uniforme, pero al medir elnúmero de accidentes, o sea, el número delesiones, estamos dejando al azar la aparicióndel indicador, y así se manifiesta.

El problema se ha vuelto bien conocidopara el caso en que no hay accidentes porun largo período. ¿Puede afirmarse que laseguridad está bajo control en este caso? Haydemasiadas evidencias de organizacionesque hace tiempo no tienen accidentes

reportables y de pronto sufren una catástrofe.El último caso conocido, aunque este aspectono fue muy destacado mediáticamente, fueel de la plataforma Deep Water Horizont  en elGolfo de México. El mismo día del accidente,horas antes, se había entregado un premiopor parte de los responsables corporativosde la seguridad industrial a los trabajadores

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de la plataforma por el buen desempeño enmateria de seguridad que habían tenido enlos últimos años. No es la primera vez queesto sucede en la historia de la seguridad. Elpremio seguramente estaba bien merecido,pero debía ser aclarado que se refería aaccidentes ocupacionales, personales, noa accidentes industriales, de procesos omayores, que son los nombres técnicos conlos que aparecen en la literatura.

Un accidente personal tiene causas diferentesa los accidentes de procesos o mayores. Aun-

que genéricamente todas las causas de formasimple pueden ser resumidas como humanas,técnicas y organizacionales, cuando se estu-dian las causas de los accidentes personales ylos de procesos o mayores, se puede eviden-ciar que hay serias diferencias y que en estosúltimos los factores contribuyentes son cua-litativamente diferentes a los que afectan alos primeros.

Es ya un aprendizaje que hay que asumir en to-das las organizaciones que funcionan bajo ries-go de accidentes de procesos o mayores, queel número de accidentes personales u ocupa-cionales no predice de ningún modo la apari-ción del otro tipo de accidente.

Por tanto, la idea de que el número de acciden-tes y sus índices derivados sirvan para medirel desempeño de la función de la seguridadpor sí solas es un mito en cualquier caso a nivelde pequeños grupos y a nivel organizacional,cuando este desempeño empieza a ser bueno.

ConclusionesA pesar de todo lo que se ha hecho, es nece-sario profundizar en las investigaciones queaporten nuevos paradigmas en la gestión dela seguridad.

Por décadas hemos gestionado bajounos supuestos que pueden y deben sercuestionados cuando los cambios en latecnología, en los procesos, formas de gestióny aún en los modelos mentales de las personasson significativamente diferentes a aquellos

existentes en los tiempos en que se desarrollóel cuerpo teórico de lo que conocemos hoycomo gestión de la seguridad.

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