Gestion des resections apicales assistee au laser

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La résection apicale est une option thérapeutique indiquée enseconde intention pour gérer une lésion apicale, après l’échec d’unretraitement endodontique « classique » par voie orthograde, ouquand la situation clinique ne permet pas le retraitement (EuropeanSociety of Endodontology, 2006). L’objectif de l’intervention estd’éliminer la partie apicale la plus infectée et d’enfermer les bacté-ries canalaires par une obturation de la partie réséquée. Le débri-dement complet par curetage du tissu périradicualire infecté estégalement recherché. Un taux de succès de 90% a été documentédans plusieurs études cliniques (Von Arx, 2011).

L’acte de résection apicale allie plusieurs techniques, du domainechirurgical et endodontique, mobilisant une instrumentation spéci-fique (piezzochirurgie, fouloirs endodontiques microscopiquesetc…). La dentisterie assistée au laser, dont les applications effi-caces sont de plus en plus décrites dans toutes les spécialités odon-tologiques, trouve une indication dans la gestion des résections api-cales. Rappelons que le laser n’est pas une discipline, ce n‘estqu’un outil (comme la turbine, la piezzochirurgie etc…) au serviced’une thérapeutique, qui va répondre à un diagnostic et s’inscriredans un plan de traitement réfléchi.

Cet article s’intéresse aux résections apicales assistées au laserDiode et Erbium Yag, à travers deux cas cliniques. L’objectif est de

proposer un protocole clinique de résection apicale assistée aulaser, après avoir décrit les effets tissulaires escomptés et lesréglages des paramètres des machines.

CAS CLINIQUE N°1Le premier cas est une évolution d’un cas présenté dans un précé-dent article de la Lettre de Stomatologie (LS 60, Nov. 2013).

Pour rappel, la radiographiepanoramique initiale du cas estreprésentée ci- dessus (fig.1):

Il s’agissait à l’époque d’unelésion apicale volumineuse d’ori-gine endodontique sur 22, qui aété retraitée par voie orthogradepuis par une résection apicalealors assistée uniquement au laserDiode 980nm pour la thérapiephotodynamique peropératoire.

La comparaison des situationscliniques préopératoire (fig.2) et

(...)

Laser

GESTION DES RESECTIONS APICALESASSISTEE AU LASER

Dr Amandine Para

Chirurgien dentiste libéralAncien interne en odontologie (Paris 7)

Anicenne assistante hospitalo-universitaire en prothèses (Paris 7)

DU Européen techniques laser en odontologie (Paris 7)

Figure 1: panoramique de la situation clinique initiale, avant la 1ère résection

Figure 2 : rétroalvéolaire postopératoireimmédiate après la 1ere résection apicale

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postopératoire J+5 mois(fig.3), montre à 5 mois une évo-lution radiologique en faveurd’une néoformation osseuse enpériphérie de la cavité.Cependant, une symptomatolo-gie clinique persistante (douleursourde et continue en regard del’apex de 22), une palpationdouloureuse et une fistule auniveau de la zone de cicatrisa-tion objectivent un échec de lacicatrisation à ce stade, ou« cicatrisation insatisfaisante »selon les critères établis de cicatri-sation apicale (Von Arx, 2011).

La décision de réintervention chi-rurgicale assistée au laser est prise afin de :

- Éliminer le tissu fibreux résiduel

- Stimuler la cicatrisation osseuse

- Décontaminer la paroi interne de la muqueuse et l’isolerdu reste de la cavité

Une attention devra être apportée à la résection osseuse afin delimiter l’extension de la fenêtre osseuse et de ne pas éliminer la quan-tité osseuse obtenue au cours des 5 derniers mois de cicatrisation.

Le pronostic du traitement reste réservé : les réinterventions derésections apicales donnent un taux de succès en moyenne infé-rieur, environ 60% (Gagliani et al., 2005).

L’abord chirurgical est un lambeau de pleine épaisseur, centré surla cavité (fig.4a). La comparaison des situations cliniques à 5 moisd’intervalle, montre que la cavité est nettement moins étendue laseconde fois (fig. 4b). On remarque que le défaut de cicatrisationosseuse est lié à une compétition tissulaire en faveur du tissufibreux car la face interne du lambeau s’invagine dans la cavité.

Le pédicule muqueux est disséqué et séparé de la face interne dulambeau, puis son élimination se fait à l’aide d’une curettemanuelle. La résection apicale est ensuite réalisée au laser Er-Yag(pièce à main droite, montée d’un tip de 600µm) selon les réglagessuivants: 220mJ, 30Hz (Fig. 5a, 5b). La fond de la cavité estensuite préparé et stimulé par l’effet photoablatif des impacts de tirslaser de l’Er-Yag selon les mêmes réglages.

La thérapie photodynamique au laser Diode dans l’eau oxygénée à10 vol termine la préparation pour décontaminer, oxygéner les tissus(Fig. 6), et amener des facteurs de croissance dans le sang oxygéné


Laser

(...)

Figure 4a, 4b: lambeau de pleine épaisseur montrant la cavité persistantecolonisée par un tissu fibreux pédiculé rattaché à la paroi interne du lam-beau. La compétition tissulaire s’est faite en faveur du tissu fibreux. La quan-tité d’os reformé en périphérie de la cavité est appréciée par comparaisonavec la largeur de la cavité initiale 5 mois au préalable qui était alors éten-due de 11 à 13. Fig. 6 : thérapie photodynamique au laser Diode Wiser, 6kHz, fibre

400µm, 2.5W

Fig.5a, 5b : résection de l’apex au laser Erbium-Yag : pièce à main droite,fibre de 600µm, 220mJ, 30Hz

Figure 3: rétroalvéolaire postopéra-toire montrant la cicatrisationosseuse en périphérie de la cavité


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obtenu : réglage du laser Wiser en mode PDT moyen, fibre de400µm, 6kHz, Pmax 2,5W, TiOn 50µs TiOff 117µS.

La thérapie photodynamique consiste en l’activation d’une sub-stance par un rayonnement. Dans notre cas, l’énergie photoniquedu rayonnement sera transmise à un accepteur d’énergie qui estl’Oxygène fondamental qui se trouve à l’état naturel dans nos cel-lules et dont le pourcentage est augmenté par l’addition préalablede peroxyde d’hydrogène. Les molécules cibles deviennent por-teuses d’un excès d’énergie qu’elles vont transmettre au Dioxygène(l’oxygène fondamental présent dans les tissus cibles), cette énergiephotonique est à l’origine de la transformation de l’Oxygène fon-damental en Oxygène singulet. (.O = O.) L’Oxygène singulet(Dioxygène diamagnétique) a une durée de vie de l’ordre de lamicroseconde et s’isomérise en Oxygène triplet (Dioxygène para-magnétique) d’une durée de vie de l’ordre de la milliseconde puisl’Oxygène Triplet retombe à la molécule d’Oxygène fondamentaldisponible pour une nouvelle excitation photonique (Rey, 2010).

Quelles sont les raisons de l’échec de la 1ère inter-vention 5 mois auparavant? Une résection insuffi-sante ? Un défaut de protection de la cavité osseusepar rapport au tissu conjonctif de la muqueuse derecouvrement ?

Différents facteurs sont à considérer, comme l’anatomie complexedu domaine apical avec une arborescence de sorties canalaires sur2 à 3 mm en deçà de l’apex (fig. 7) qui impose une limite de résec-tion allant jusqu’à 3 à 4mm de l’apex.

La préparation endodontique à retro doit également tenir comptede la complexité du domaine apical.

Dans le protocole « classique » idéal de résection apicale, lesinserts piezzoélectriques de chirurgie endodontique permettent depréparer avec beaucoup de précision le canal a rétro (Fig. 8) .Dans cette étape, la visualisation à l’aide d’aides optiques et demicro-miroirs des isthmes canalaires permet de limiter les risquesd’omission de ramifications apicales dans lesquelles pourraientpersister des pathogènes, source de facteurs de virulence respon-sables des lésions osseuses (Nair, 2004). La rétro-préparation doits’étendre sur 3 mm en direction coronaire par rapport à l’axe prin-cipal de la dent. Sa forme cylindrique devrait permettre un boncompactage du matériau d’obturation sans fragiliser la région api-cale. En effet la surpréparation apicale prédispose aux microfrac-tures et à un risque d’échec du traitement (Cohen et coll, 2008).

Dans le protocole laser assisté pour la chirurgie endodontique, lelaser Erbium-Yag est proposé comme alternative à l’utilisation depiezzochirurgie et d’instruments rotatifs, en raison de sa précisionde coupe, et de la possibilité biologique de réduction bactérienneet photomécanique de stimulation de la néoformation osseuse(Pourzarandian et coll, 2004).

L’intervention consiste en une action combinée des lasers ErbiumYag et Diode, pour leurs effets photoablatif et photodynamiquesous eau oxygénée (Fig. 9).

Une mauvaise gestion de la cavité vacante en fin de résection api-cale a vraisemblablement participé à l’échec de la 1ère interven-tion. Fallait-il combler par Régénération OsseuseGuidée (ROG)? Mettre une Membrane ? Les consensuspubliés dans la littérature nous aident à orienter notre décision thé-rapeutique (Pourzarandian et coll, 2004).

- Face à une lésion de petite étendue avec suffisamment deparoi vestibulaire pour limiter la compétition tissulaire : il n’y apas de différence significative entre la mise en place d’unemembrane seule (résorbable ou non résorbable), une ROG oula fermeture simple de la cavité.

- Face à une ouverture de grande étendue de la cavité autori-sant une invagination des tissus mous de la face interne dulambeau, il semble que le meilleur résultat est obtenu avec unemembrane résorbable seule. Il n’y a pas de différence signifi-cative avec ou sans ROG, la décision se fera en fonction del’apport sanguin disponible sur le site et du sens clinique del’opérateur.

(...)26N°64 - novembre 14LLSS

Laser

Fig.7 : anatomie complexe du domaine apical pouvant expliquer leséchecs endodontiques

Figure 8 : protocole « classique de résection apicale » à l’aide de turbine,microinserts piezzochirurgicaux, suivi ou pas de comblement osseux de lacavité (Illustrations inspirées de Cohen N, 2008).

Fig. 9 : proposition de protocole de résection apicale assistée au laser Er-Yag (résection, décontamination osseuse) et Diode (apport de facteurs decroissance).


Dans notre cas clinique, la nouvelle résection apicale laisse unecavité de taille moyenne, comblée par du biomatériau puis recou-verte d’une membrane collagène (Fig.10).

La cicatrisation osseuse évaluée radiologiquement est satisfaisanteà J+10 mois (fig. 11) et à J+18 mois (fig.12), et permet de reconsti-tuer la dent de façon plus durable.

CAS CLINIQUE N°2

Il s’agit d’une patiente de 37 ans, en bon état de santé, qui présenteune lésion apicale d’origine endodontique asymptomatique, trèsvolumineuse sur 46 couronnée depuis 2 ans.

L’étendue et les rapports de la lésion avec les structures anato-miques (nerf mandibulaire, corticale inférieure) sont précisés sur uncone beam préopératoire (Fig.13). Le cone beam représente unoutil complémentaire de diagnostic indispensable dans l’explora-tion de lésion apicales étendues ou présentant des rapports anato-miques à risque (Lofthag-Hansen et al., 2007).

Quelles sont les solutions thérapeutiques envisagées ?

- La solution d’extraction est rapidement écartée car elle entraine-rait une perte de substance osseuse importante et de mauvaisesconditions pour une future implantation éventuelle.

- La solution retenue est conservatrice : retraitement endodontiqueassisté au laser, puis dans la même séance résection apicale eténucléation du kyste. La patiente est consciente que cette inter-vention permet de conserver la dent, mais seul un suivi radiolo-gique à plusieurs mois permettra de confirmer la cicatrisationosseuse. Si la cicatrisation ne nous permet pas de conserver ladent à long terme, nous aurons tout de même pu potentialiserles conditions osseuses par un traitement endodontique à viséeimplantaire.

Laser

(...)27N°64 - novembre 14LLSS

Figure 10 : comblement de la cavité par ROG puis membrane collagène.

Figure 14 : cone beam préopératoire montrant la proximité de la lésionavec l’émergence nerveuse au trou mentonnier.

Figure 15a

Figure 12 : contrôle à 18 mois. Iln’y a plus à ce stade de signes cli-niques et la dent a pu être restau-rée de façon durable

Figure 13 : panoramique initiale montrant l’image apicale radioclaire volu-mineuse, de découverte fortuite.

Figure 11 : contrôle postopératoire à10 mois après la seconde résectionapicale montrant une évolution favo-rable et satisfaisante de la cicatrisa-tion. La racine a été obturée à rétroà l’IRM avant ROG.


Le retraitement endodontique par voie orthograde sera assisté aulaser diode, en mode PCT moyen 2.3W de puissance moyenne,fibre de 200µm, TiOn 33µs et TiOff 133µs (Fig.16a, 16b, 16c).

Puis la phase chirurgicale de résection apicale et d’énucléation dukyste est réalisée à l’aide d’un laser Er-Yag pour terminer la fenêtreosseuse (initiée à la fraise boule sur turbine): pièce à main droite,tip de 600µm, 250mj, 20Hz. Le repérage préalable des élémentsanatomiques sur le cone beam a sécurisé l’intervention par rapportau nerf mandibulaire (Fig 16a, b, c). Le kyste est ensuite énucléé(Fig 17a, b, c) à l’aide d’instruments adaptés puis adressé au labo-ratoire anatomopathologique pour être analysé (Fig.18).

L’épaisseur de la corticale vestibulaire pose la question du moded’accès à la lésion (Fig. 15a, 15b). La corticotomie du volet vesti-bulaire peut être réalisée au laser Er-Yag seul grâce à la pièce àmain booster qui permet un effet ablatif plus rapide. Ne disposantpas à l’époque de cette pièce à main, nous avons réalisé une ostéo-tomie à la fraise boule dans l’épaisseur initiale de la corticale, sui-vie d’une fin d’ostéotomie à l’Er-Yag.

Les tissus cibles sont l’os, le cément et les tissus mous, à atteindrepar un effet ablatif de l’Er-Yag et à décontaminer par thérapie pho-todynamique du laser Diode sous eau oxygénée à 10 vol.

Le prérequis à l’intervention chirurgicale est de nettoyer dans laséance tout le réseau canalaire radiculaire dont le traitement endo-dontique initial est en cause (Rey et coll, 2014).


Laser

Figure 16a

Figure 17a : la voie d’accès osseuse à la lésion est étendue dans le sensmésiodistal entre 45 et 47. On remarque l’émergence du nerf mentonnierrepéré au préalable sur le cone beam, épargné par le trait d’incision réaliséen pleine épaisseur muqueuse, à distance des collets.

Figure 17b : énucléation du sac kystique à la pince gouge.

Figure 16c

Figure 16a, 16b, 16c : la PCT permet d’activer les molécules d’oxygènecontenues dans l’eau oxygénée à 10 vol. Les apex seront ensuite réséquésdans la séance, avant de faire l’exérèse du kyste.

FigureFigure 16b 16b(...)

Figure 15a, 15b : cone beam préopératoire : la lésion a refoulé la corticaleosseuse et effacé le contour du canal du nerf mandibulaire. De plus, la cor-ticale vestibulaire est très épaisse.


En fin d’intervention, la cavitéosseuse déshabitée est déconta-minée et stimulée par l’effet pho-todynamique du laser Diodesous eau oxygénée à l’aided’une fibre de 400µm en modePDT moyen (2.5W, Ton 50µs,Toff 117µs, 6kHz). Le caillot desang oxygéné est laissé en placesans autre comblement (Fig.19),puis le site est suturé et photosti-mulé à l’aide d’une lentille défo-calisante (réglage moyen, 6 w –Ton 20 µs – Toff 40 µs – 16700Hz – P moy. 2 W, 8 x 30secondes) (Fig. 20).

Une prescription postopératoire est préconisée à la patiente :amoxicilline (2g/jr, 10 jours), cortancyl (60mg, 4 jours), codoli-prane (500mg toutes les 4h, en cas de douleur).

La radiographie postopératoire immédiate (Fig.21) montre que leslimites de la cavité osseuse sont plus étendues en fin d’intervention

que celles de la lésion initiale car le curetage et la résection osseusesont allés en tissu périphérique.

A 8 mois postopératoires, le CBCT montre sur plusieurs coupes (Fig.22a, 22b, 22c) un aspect flou des bords de la cavité, signalant unecicatrisation osseuse en périphérie satisfaisante, avec une rediffé-renciation du canal mandibulaire dont la corticale avait disparu,soufflée par la lésion. La corticale externe au niveau de la fenêtred’accès à la lésion est également en cours de reformation, si l’oncompare aux coupes préopératoires (figures 13 et 14a,b).

Les réflexions issues de ces cascliniques permettent de proposerle protocole suivant de résectionapicale, qui peut être entièrementlaser assisté (Diode et Er-Yag)(Tableau 1).


Laser

(...)

Figure 21 : Panoramique postopératoire immédiate montrant l’étendueradiologique de la cavité osseuse

Figure 22a, 22b : néoformation osseuse en cours dans les 3 dimensions,avec une différenciation du canal mandibulaire dont la gaine avait disparu,et une fermeture de la corticale osseuse effractée en vestibulaire pour accé-der à la lésion

Figure 22b

Figure 17c : cavité osseuse vacante. Les berges de la cavité semblent suffi-samment proches pour s’opposer à une invagination de la paroi interne dulambeau à l’intérieur de la cavité. Il n’y aura pas de membrane résorbable.

Figure 18 : kyste adressé au labora-toire anatomopathologique

Figure 19 : thérapie photodynamique à l’aide du laser Diode. Un caillot desang oxygéné restera contenu dans la cavité pour potentialiser la cicatrisationosseuse.

Figure 20 : photostimulation postopératoire par la lentille coudée défocali-sante du laser Diode Wiser.


PERSPECTIVELa comparaison des résections osseuses au laser Er-Yag, à la fraisesur turbine et au laser CO2 montre meilleure cicatrisation des tissusosseux avec l’Er-Yag grâce à une néoformation osseuse significati-vement plus importante que dans les autres groupes(Pourzarandian et coll, 2004).

L’orientation actuelle des recherches concerne le scellement apicalau laser Er-Yag (ou de longueur d’onde intermédiaire, Nd-Yag parexemple) après résection de l’apex. L’objectif est de provoquer unecristallisation de la surface dentinaire et une réduction de la per-méabilité dentinaire. Les études sont en cours pour proposer desréglages optimum : 100mJ, 20hz, 2W pdt 15s environ sur une sur-face de 19mm2 sans eau (Arizu et coll, 2008). Des études complé-mentaires permettront de mieux définir les réglages efficaces enénergie et fréquence pour vitrifier la dentine et momifier les éven-tuelles bactéries résiduelles du domaine apical.

CONCLUSIONL’association de plusieurs longueurs d’onde laser pour la résectionapicale offre plusieurs avantages : grâce à l’Erbium-Yag, uneostéotomie sans contact assure une coupe ciblée des tissus durs,sans carbonisation ni échauffement thermique grâce au spray derefroidissement. Il assure également une diminution de l’inconfortlié aux vibrations, moins de risque de contamination du site chirur-gical par déplacement de couches de boue dentinaire et une amé-lioration des suites postopératoires. L’intérêt principal du laserDiode, qui n’a pas d’effet photoablatif sur les tissus durs, résidedans la possibilité de décontamination de tout le volume des tissusdurs, le rayonnement laser Diode 980 nm pénétrant aussi profon-dément les tissus osseux et dentaires que les tissus gingivaux.

Espérons que la documentation systématique des cas complexespermettra d’établir un consensus sur les protocoles d’utilisation etsur l’intérêt, cliniquement quantifiable, des technologies laser enodontologie.

Imagerie : Galileos de Sirona Dental System

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TableauTableau 1 : 1 : proposition proposition d’un d’un protocole protocole de de résection résection apicale apicale assisté assisté au au laser laser

DiodeDiode et et Er-Yag. Er-Yag. Les Les valeurs valeurs moyennes moyennes indiquées indiquées susceptibles susceptibles d’adaptation d’adaptation en en

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Gestion des resections apicales assistee au laser

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