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Centre de Traitement de l'Information Automatisée

20, rue Antoine Lavoisier

Z.A.C Belle Aire Nord

17440 AYTRE

Tél : 05.46.28.11.11

Fax : 01.57.67.09.63

Gestion des flux

Guide de présentation Version du document : guide_flux_001

Lexique

I-Réception des flux prestations Noémie.............................. Page 2

A-Historisation................................................ Page 2

B-Contrôle calendaire.......................................... Page 2

C-Contrôle des assurés sociaux / flux prestations.............. Page 3

D-Contrôle des contrats Noémie / flux prestations.............. Page 3

E-Enrichissement du fichier bénéficiaire / flux prestations.... Page 4

F-Enrichissement du fichier professionnel de santé / flux

prestations.................................................... Page 5

II-Réception des flux rejets et signalements Noémie.................. Page 7

A-Historisation................................................ Page 7

B-Contrôle des assurés sociaux / flux (929-932)................ Page 7

C-La CMU....................................................... Page 7

D-Interventions du CTIA........................................ Page 8

III-Transfert Noémie vers les mutuelles.............................. Page 9

A-Filtre sur les mutuelles..................................... Page 9

B-Filtre sur les entités....................................... Page 9

C-Filtre sur les professionnels de santé....................... Page 9

D-Filtre sur les taux de remboursements / acte donné........... Page 9

E-Filtre sur les actes......................................... Page 9

IV-Réception des fichiers 408 en Noémie.............................. Page 10

A-Contrôles effectués par le CTIA.............................. Page 10

B-Suivi des retours / envois................................... Page 10

C-Aide au conventionnement..................................... Page 10

D-Liste des partenaires........................................ Page 11

V-Le traitement des flux professionnels de santé (615M / B2)......... Page 12

A-Réception des factures électroniques......................... Page 12

B-Transfert aux mutuelles...................................... Page 12

A-Traitement des retours mutuelles............................. Page 12

A-Retour aux OCT............................................... Page 12

VI-Les flux SESAM Vitale............................................. Page 13

Présentation

Le service de gestion des flux mis en place dés 1993 répond à différentes

nécessités : mutualisation des moyens techniques, allégement des tâches

quotidiennes au sein des mutuelles, interface technique envers les partenaires

(assurance maladie obligatoire et professionnels de santé), hotline technique

pour les mutuelles.

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I-Réception des flux prestations NOEMIE

Le CTIA récupère quotidiennement les flux d’informations retour (prestations,

rejets, signalements) auprès des centres de traitement informatique des

différents régimes obligatoires. Ils font l’objet de traitements et contrôles

successifs dans l’objectif de disposer d’une base de données reflétant la

réalité des données gérées par les régimes obligatoires, le but final étant

d’apporter une aide technique (hotline) aux mutuelles.

A/ Historisation

Les flux retours sont incorporés dans une base de données commune. Le CTIA

est à même de préciser aux mutuelles le détail de chacune des zones reçues au

sens du cahier des charges Noémie. Ces données sont conservées sur une durée de

3 mois.

B/ Contrôle calendaire

Un suivi quotidien est effectué pour s’assurer de l’intégrité des flux

reçus. Ce contrôle consiste à vérifier les couples mutuelles / régimes

obligatoires reçus par journée.

Un état récapitulatif peut être adressé sur demande aux mutuelles, soit par

courrier, soit par mail.

Un suivi régulier est également réalisé. Dés lors qu’une journée comptable

semble ne pas avoir été réceptionnée soit pour un régime soit pour une centre de

traitement, un mail est adressé au(x) régime(s) concerné(s) pour obtenir la

restitution des données.

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C/ Contrôle des assurés sociaux / flux prestations

Un certain nombre de flux reçus ne peuvent être associé correctement aux

bénéficiaires des mutuelles. 4 anomalies sont détectées :

Matricule inconnu : ces flux peuvent correspondre soit à de nouveaux

adhérents CMU non encore enregistrés par les mutuelles, soit à d’anciens

mutualistes radiés mais toujours connus des régimes, soit à des

conjoints ; la base de données du CTIA est mise à jour (matricule, nom,

prénom, date de naissance, rang laser et contrat mutualiste) ;

Date de naissance inconnue : cela peut être du à un nouveau bénéficiaire

CMU, à une modification de date de naissance dans le cas d’une personne

née à l’étranger, soit à d’anciens mutualistes radiés mais toujours connus

des régimes, la base de données du CTIA est mise à jour par modification

ou ajout ;

Jour de naissance différent : la base de données du CTIA est mise à jour ;

cette situation est généralement couplée avec un signalement émis par le

régime concernant le changement du jour de naissance, notamment dans le

cas des personnes nées à l’étranger ;

Rang laser non trouvé : cette situation est générée soit par une mauvaise

génération des liens Noémie émis par la mutuelle vers le régime dans le

cas de jumeaux, triplés, …, soit par un problème interne au régime (ex :

conjoints ENIM) ; la base de données du CTIA est mise à jour en respectant

les couples prénom / rang laser.

D/ Contrôle des contrats Noémie / flux prestations

Ce contrôle permet de vérifier le contrat Noémie utilisé par le régime

pour décompter la prestation et le contrat enregistré par le CTIA lors de

la demande de création du lien Noémie. Les différences peuvent provenir

soit d’un nouveau contrat CMU, soit d’une gestion multi contrat par la

mutuelle.

Rappel : fonctionnement Noémie

Dans le fichier assurés du régime obligatoire, chaque bénéficiaire dispose

de 3 rubriques « assurance complémentaire « distinctes comportant chacune

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3 types de contrat. Cela revient à dire que chaque bénéficiaire peut

disposer de 3 mutuelles différentes et de 3 contrats différents dans

chacune de ces mutuelles. Le test d’existence ou non d’un contrat pour une

mutuelle est réalisé uniquement sur le n° de contrat. Les règles de

gestion sont les suivantes lors de la création du lien Noémie :

Mouvement

Noémie

Contrôle de

présence Message émis par le régime

N° de

mutuelle

N° de

contrat

Création

« C »

Non Non

33C : création info OC acquittée Oui Oui

Oui Non

Modification

« M »

Non Non 25R : modif imposs Rub OC/CT non trouvée

Oui Oui 32C : Modification info OC acquittée

Oui Non 25R : modif imposs Rub OC/CT non trouvée

Annulation

« A »

Non Non 14R : annul imposs RUB OC/CT inconnue

Oui Oui 34C : annulation info OC acquittée

Oui Non 14R : annul imposs RUB OC/CT inconnue

Certains logiciels gèrent des n° de contrats différents lorsqu’une

modification intervient au niveau du mutualiste (ex : changement de

garantie). Une nouvelle demande de création est alors générée. La

situation du fichier du régime est alors la suivante :

Ancienne situation : contrat 01 du 01/01/xxxx au 31/12/2024

Nouvelle demande : contrat 02 du 01/01/2010 au 31/12/2024 Cette situation est tolérée bien qu’elle génère un chevauchement de

contrat au sein de la même mutuelle. La mutuelle reçoit alors 2 messages

émis par le régime :

33C : création info OC acquittée

53S : chevauchement de contrat du 01/01/2010 au 31/12/2024

Les prestations continueront d’être adressées à la mutuelle.

Lorsque le chevauchement est généré par une deuxième mutuelle, la mutuelle

présente dans la base du régime reçoit une information 53S, et la mutuelle

ayant adressé la nouvelle demande reçoit les messages 33C et 53S. Aucune

des 2 mutuelles ne reçoit les prestations.

Dans le cas d’un troisième chevauchement, la mutuelle ayant émis la

demande reçoit le message « 67R : information refusée – 2 contrats déjà en

cours ».

Pour assurer un suivi Noémie des plus justes, il est impératif qu’une

modification de la date de fin des anciens contrats soit adressée au

régime. Le CTIA intervient directement sur ce point.

Lorsqu’une mutuelle radie un bénéficiaire, l’ensemble des contrats doivent

être annulés. Le CTIA intervient là aussi directement. Dans le cas

contraire, l’assuré est toujours associé à la mutuelle et des

chevauchements de contrats sont toujours générés.

E/ Enrichissement du fichier bénéficiaire / flux prestations

La base de données du CTIA est mise à jour selon les changements d’adresse

et/ou de RIB des assurés sociaux. Lorsqu’une mutuelle rencontre un

« NPAI » ou un rejet de virement, elle peut interroger le CTIA pour

connaître l’adresse postale connue par le régime et le RIB sur lequel le

régime a effectué le paiement. Attention ces données peuvent être

volontairement différentiées par le mutualiste.

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F/ Enrichissement du fichier professionnels de santé / flux prestations

Les changements de coordonnées des professionnels de santé sont répercutés

dans la base de données du CTIA. Cette base contient actuellement plus de

130 000 professionnels de santé.

Ces informations peuvent être communiquées aux mutuelles soit par

téléphone, soit par courrier, soit par mail.

Ces informations sont également accessibles par internet via le site www.ctia-

servicesplus.fr dédié aux mutuelles utilisant le logiciel CTIMUT développé par

le Centre de Traitement de l'Information Automatisée. Il a actuellement trois

principales fonctions qui sont les suivantes :

Donner aux utilisateurs de CTIMUT les dernières informations collectées

par le CTIA concernant les professionnels de santé.

Effectuer différentes demandes (Signaler un dysfonctionnement, demander

une nouveauté, une amélioration...) et de suivre l'évolution des

corrections et réalisations.

Donner accès aux utilisateurs et administrateurs à une base documentaire

en relation avec CTIMUT (Aide, Lettres d'actualités, etc...)

L’accès à ce site est sécurisé, les mutuelles souhaitant utiliser ce service

doivent se rapprocher du CTIA pour l’obtention d’un mot de passe.

L’espace « Rechercher des informations sur les professionnels de santé » permet

de rechercher les dernières informations collectées pas le CTIA concernant les

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professionnels de santé. La recherche se fait par le N° Finess puis en cliquant

le lien lancer la recherche. Il est aussi possible d'imprimer la fiche contenant

les informations du tiers.

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II- Réception des flux rejets et signalements NOEMIE

Les flux rejets/signalements (retours 929 et/ou 932) sont émis par le régime

obligatoire soit en réponse à une demande formulée par la mutuelle, soit

automatiquement en cas d’intervention du régime (annulation d’information,

création CMU). Ces informations sont adressées chaque jour aux mutuelles et

traitées en parallèle par le CTIA.

A/ Historisation

Ces messages d’information sont enregistrés dans la base du CTIA et conservés

sans limitation de durée.

B/ Contrôle des assurés sociaux / flux (929-932)

Ces contrôles sont identiques à ceux effectués sur les prestations :

Matricule inconnu : ces flux peuvent correspondre soit à de nouveaux

adhérents CMU non encore enregistrés par les mutuelles, soit à d’anciens

mutualistes radiés mais toujours connus des régimes ; la base de données

du CTIA est mise à jour (matricule, nom, prénom, date de naissance, rang

laser et contrat mutualiste) ;

Date de naissance inconnue : cela peut être du à un nouveau bénéficiaire

CMU, à une modification de date de naissance dans le cas d’une personne

née à l’étranger, soit à d’anciens mutualistes radiés mais toujours connus

des régimes, la base de données du CTIA est mise à jour par modification

ou ajout ;

Jour de naissance différent : la base de données du CTIA est mise à jour ;

cette situation est généralement couplée avec un signalement émis par le

régime concernant le changement du jour de naissance, notamment dans le

cas des personnes nées à l’étranger ;

Rang laser non trouvé : cette situation est générée par une mauvaise

génération des liens Noémie émis par la mutuelle vers le régime dans le

cas de jumeaux, triplés, … ; la base de données du CTIA est mise à jour en

respectant les couples prénom / rang laser.

C/ La CMU

La gestion des liens Noémie pour les ressortissants de la CMU est

uniquement effectuée par les régimes. En contrepartie, une information est

adressée aux mutuelles (codes signalements compris entre 59 et 67). Les

logiciels mutuelle n’intègrent pas forcément ces informations, une intervention

manuelle étant nécessaire à la réception des documents papiers CMU. Pour un

gaine de temps et pour améliorer la relation Mutuelle / CMUiste, le CTIA peut

fournir ces informations aux mutuelles qui en font la demande soit

hebdomadairement par courrier, soit quotidiennement par mail.

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D/ Interventions du CTIA

Des flux rejets peuvent ne pas pouvoir être associés à un bénéficiaire

mutualiste. Cela provient d’une distorsion d’informations entre la mutuelle et

le régime (matricule, date de naissance, rang laser). Après mise à jour de la

base de données, le CTIA force une demande de modification envers le régime en

mixant les informations connues de la mutuelle et reçues du régime :

Exemple 1 : le régime informe la mutuelle d’un chevauchement de contrat

généré par une nouvelle mutuelle ; si l’adhérent mutualiste a déjà fait

l’objet d’une demande d’annulation par la mutuelle, le CTIA ré-adresse

cette demande au régime en vérifiant les informations connues par le

régime ;

Exemple 2 : idem mais le chevauchement concerne un n° de contrat non clos

par la mutuelle ; le CTIA adresse alors une fin de contrat pour le contrat

connu par le régime ; ce phénomène intervient principalement lors des

évolutions de logiciel effectuées par les mutuelles.

A tout moment une mutuelle peut demander au CTIA de forcer une demande sans

génération de fichier 408 par le logiciel de la mutuelle (adhérent inexistant

suite à une évolution de logiciel, mutuelle plus gérée, …).

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III- Transfert Noémie vers les mutuelles

Le CTIA transmet périodiquement aux mutuelles les flux Noémie reçus. La

périodicité reste du ressort de la mutuelle. Toutefois un traitement journalier

est recommandé afin d’assurer un paiement rapide aux adhérents mutualistes.

Le CTIA peut transmettre en totalité les flux ou les filtrer à la demande de la

mutuelle.

A / Filtre sur les mutuelles

Dans le cadre des fusions de mutuelles, le CTIA transfère sur le n° de

mutuelle absorbante les flux reçus pour les mutuelles absorbées.

B / Filtre sur les entités

Le CTIA peut bloquer l’envoi des flux concernant les entités Noémie non

traitées par les mutuelles (flux hospitaliers, mouvements financiers). Par

défaut ce filtre est activé pour l’ensemble des mutuelles.

C / Filtre sur les professionnels de santé

Le CTIA peut bloquer l’envoi des flux dont la part obligatoire a été

versée à un professionnel de santé. Deux options sont disponibles :

Blocage pour tous les professionnels de santé sauf pour certains ;

Aucun blocage sauf pour certains.

D / Filtre sur les taux de remboursements / acte donné

Le CTIA peut bloquer l’envoi des flux pour un couple donné taux de

remboursement / nature de prestation.

Exemple : taux 100% / acte VU (visite d’urgence)

E / Filtre sur les actes

Le CTIA peut bloquer l’envoi des flux pour une nature de prestation.

Exemple : acte PHN (Pharmacie non remboursable, HN : hors nomenclature)

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IV-Réception des fichiers 408 en NOEMIE

Le CTIA traite quotidiennement les fichiers 408 générés par les mutuelles entre

13 heures et 16 heures, et adresse les fichiers correspondants aux régimes

obligatoires à 17 heures.

Les mutuelles peuvent adresser au CTIA un fichier unique regroupant l’ensemble

des régimes obligatoires. Cela permet un gain de temps au sein des systèmes

d’information des mutuelles et une sécurité d’envoi des fichiers.

A/ Contrôles effectués par le CTIA

Ces contrôles correspondent au descriptif précédent concernant la gestion

des contrats Noémie au sein des régimes obligatoires.

Si la mutuelle génère une création de lien pour un bénéficiaire déjà géré

en Noémie :

o Cette demande est transformée en demande de modification dés lors

que les dates du contrat divergent ;

o Cette demande est transformée en demande d’interrogation pour éviter

tout risque de chevauchement interne ; le régime retourne le

résultat de l’interrogation sous la forme « 36I situation mutualiste

adhérent + contrat », la mutuelle pouvant alors vérifier la

concordance des données ;

o Si le n° de contrat est différent, la demande de création est

adressée au régime et les contrats précédents font l’objet d’une

demande de modification, la date de fin étant positionnée à une date

antérieure au nouveau contrat ; cette opération permet d’éviter les

chevauchements internes et futures suite à la radiation du

mutualiste ;

Si la mutuelle génère une demande d’annulation de lien :

o Si la date de fin du contrat est postérieure d’au moins 360 jours

par rapport au jour de traitement, la demande est adressée au

régime ;

o Dans le cas contraire, la demande est transformée en demande de

modification ; en effet une demande d’annulation supprime le contrat

au sein de la base du régime et de fait les prestations ne sont plus

adressées à la mutuelle ; la modification de la date de fin permet

de recevoir les prestations à concurrence de cette date.

B/ Suivi des retours / envois

Le CTIA vérifie quotidiennement si les envois 408 de la semaine écoulée ont bien

été pris en compte par les régimes. En effet si un couple mutuelle/régime n’est

pas connu dans la base de conventions des régimes, les fichiers sont rejetés

soit en totalité par les centres de traitement de l’assurance maladie

obligatoire, soit partiellement.

C/ Aide au conventionnement

Pour éviter les rejets de fichier 408, les demandes ne sont adressées que

pour les couples mutuelle / régime paramétrés au sein du CTIA. Dans le cas

contraire les demandes adressées par les mutuelles sont considérées « sans

conventions » et non traitées par le CTIA. De même les demandes adressées par

les mutuelles pour un régime avec lequel le CTIA ne dispose pas de protocole

d’accord sont affectées à un régime « non conventionné » et non traitées par le

CTIA.

Le CTIA propose à ses mutuelles d’effectuer lui-même les démarches concernant

l’extension de leur conventionnement, assurant ainsi le suivi du démarrage des

flux. Par souci de simplification les mutuelles peuvent donner une délégation de

signature au CTIA afin de conclure les conventions. Il est nécessaire pour cela

que la mutuelle en délibère en conseil d’administration et adresse un extrait de

PV au CTIA ou que sa directrice ou son directeur adresse un courrier donnant

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mandat au CTIA.

Exemple de PV :

« Le _/_/_ à _ heures, les administrateurs de la mutuelle __, dont le siège

social est à __, se sont réunis aux fins de délibérer sur l’ordre du jour

suivant :

__

__

…

Questions diverses

En questions diverses, le Président expose les raisons qui l’incitent à au

Conseil de mandater le directeur administratif et financier du CTIA pour signer

les documents conventionnels dans le cadre des échanges informatiques.

Après délibération, le Conseil approuve les raisons et donne mandat au directeur

administratif et financier du CTIA de signer les conventions avec les régimes

obligatoires dans le cadre des échanges « NOEMIE », de signer les fiches

techniques avec ces mêmes partenaires, de signer les documents avec les

professionnels de santé dans le cadre des échanges « 615M », « B2 » ou « SESAM

Vitale », plus généralement de signer tout document concernant les services

souscrits par notre mutuelle auprès du CTIA, et portant sur les échanges de

données informatiques.

La séance est levée à _ heures.

Le présent procès-verbal est signé pour servir et valoir ce que de droit.

A __

Le Président »

D/ Liste des partenaires

En tant que concentrateur, le CTIA est à même d'échanger avec l'ensemble des

partenaires de l'AMO. Toutefois voici ci-dessous la liste des organismes avec

lesquels nous échangeons à ce jour :

Grand régime 01 / régime général : ensemble des cpam;

Grand régime 02 / régime agricole : GAMEX (national), MSA (06, 10, 11, 12,

14, 27, 30, 33, 34, 40, 44, 46, 47, 50, 51, 52, 64, 65, 66, 81, 83);

Grand régime 03 / RSI : RAM (national), Mutuelle TNS de la Gironde, FMP

CAMPI, OREADE Mutuelle des Landes, MUTRANS Aquitaine, Mutuelle Santé

Indépendante;

Grand régime 06 / ENIM;

Grand régime 08 / Militaires;

Grand régime 10 / Clercs et notaires;

Grand régime 90 / CAVIMAC;

Grand régime 93 : MGP (national);

Grand régime 94 : MFP (SLI, national);

Grand régime 99 : Etudiants (LMDE, MGEL, VITTAVI, SMEBA, MEP, SMERRA,

SMEREB, SMECO, MAGE);

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V- Le traitement des flux professionnels de santé (615M / B2)

A l’opposé des flux Noémie avec les régimes obligatoires, la notion du

bénéficiaire mutualiste n’est pas prise en compte. Cependant ces flux font

l’objet d’une information retour concernant le paiement du ticket modérateur

ayant bénéficié du tiers-payant.

A / Réception des factures électroniques

Le CTIA récupère quotidiennement les factures électroniques auprès des OCT

des professionnels de santé.

1. Contrôle : dans le cadre des fusions de mutuelles, dés lors que les professionnels de santé ont été avertis, le CTIA rejette les factures

reçues comportant le n° d’une mutuelle fusionnée. L’information

retournée aux professionnels de santé leur permet de mettre à jour

leurs fichiers pour les envois ultérieurs.

2. Les factures reçues sont incorporées dans une base de données commune. Le CTIA est à même de préciser aux mutuelles le détail de chacune des

zones reçues au sens du cahier des charges Noémie. Ces données sont

conservées sur une durée de 6 mois.

B / Transfert aux mutuelles

Le CTIA transmet périodiquement aux mutuelles les factures électroniques

reçues. La périodicité reste du ressort de la mutuelle. Toutefois un

traitement journalier est recommandé afin d’assurer un suivi régulier des

paiements effectués et identique au circuit SESAM Vitale.

C / Traitement des retours mutuelles

Le CTIA traite quotidiennement les retours des mutuelles (factures

acceptées et/ou rejetées) entre 13 heures et 16 heures.

D / Retour aux OCT

Le CTIA adresse quotidiennement les retours aux OCT à 17 heures.

Un suivi régulier est effectué afin de s’assurer du retour de

l’intégralité des factures reçues. En cas d’anomalies, une alerte est

adressée à la mutuelle (anomalies logicielles, factures non retournées,

…).

A ce titre le CTIA assume une hotline technique avec les OCT concernant le

routage des flux. Dans ce cadre le CTIA est à même de communiquer aux OCT

la date de réception de la facture par le CTIA, la date de réception par

la mutuelle, la date de retour par celle-ci (avec le motif de rejet

éventuel) et la date de retour du CTIA.

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VI- Les flux SESAM Vitale

Cette activité étant nouvelle, les services du CTIA sont en cours d’analyse.

Toutefois une première approche permet d’envisager dans le cadre de la réception

des demandes de remboursement électronique (DRE) un service d’historisation,

d’hotline technique sur le routage avec les frontaux et les professionnels de

santé, de suivi des cartes en opposition et du respect du délai légal de

paiement.

Des services complémentaires seront implémentés dans la chaîne de mise à jour

des données mutualistes en carte.