Gestion ad

FMC médecine générale. Association Raymond Teyrouz.

PSSL, le 19 avril 2016.

Dr Adrien Ernoul

Présentation Indications Délai d’action Contre-‐indications Effets secondaires

GENERALITES  Effets des antidépresseurs

  Thymoanaleptiques   Anxiolytiques   Somatiques

GENERALITES  Un mot d’histoire

 Début de la psychopharmaco moderne : Ste Anne (Delay et Denicker)

  Khun : découverte de l’effet antidépresseur de l’imipramine (tofranil) (1957)

  Kline : iprozianide (marsilid)(1957)

  Années 80 : Prozac et IRS

GENERALITES  Mécanismes d’action

 Hypothèses monoaminergiques   Sérotonine +++   Noradrénaline   Dopamine   Acétylcholine

 Hypothèses sur la neuroplasticité

GENERALITES  Différentes classes (et principales molécules)

Tricycliques IMAO ISRS IRSN « Autres »

Amitriptyline (laroxyl) Clomipramine (anafranil) Dosulépine (prothiaden) Imipramine (tofranil)

Non sélectifs Iproniazide (marsilid)

Citalopram (seropram) Escitalopram (seroplex) Fluoxetine (prozac) Paroxetine (deroxat) Sertraline (zoloft) Fluvoxamine (floxyfral)

Duloxetine (cymbalta) Minalcipran (ixel) Venlafaxine (effexor)

Miansérine (athymil) Mirtazapine (norset)

Agomélatine (valdoxan)

Sélectifs Moclobémide (moclamine)

S/Na/H Anticholinergique Adrénolytique

S, Na, dopa Sérotonine S/Na S/Na/H S/M

GENERALITES Avantages Inconvénients

ISRS Tolérance, E2

Autres Troubles du sommeil Prise de poids et sédation (norset

et athymil) Efficacité sur l’humeur (Valdoxan) ? Efficacité sur les troubles anxieux ?

IRSN Dépression « noradrénergique » (asthénie, anhédonie, aboulie, ralentissement) Douleurs physiques

Excitation HTA Troubles mictionnels

Tricycliques Dépressions résistantes, mélancolie Troubles anxieux résistants Douleurs physiques

CI, E2 Intox

IMAO Dépressions résistantes Dépressions atypiques (hypersomnie, hyperphagie, membres « en plomb ») et inhibée

CI, E2 Interactions médicamenteuses et alimentaires

Spectre pharmaco

E2↑, CI↑, efficacité ?

INDICATIONS   Psychiatriques

  Episodes dépressifs caractérisés   Phase aiguë   Phase de consolidation

  Troubles anxieux caractérisés   Sauf phobies simples isolées ou agoraphobie isolée

  Autres   Compulsions boulimiques (prozac)   Enurésie (tricycliques)   Sevrage au tabac (zyban)

  Somatiques   Douleurs chroniques notamment neuropathiques (tricycliques, cymbalta)

INDICATIONS Episode Dépressif Majeur Munch, Mélancolie   ≥ 5 symptômes / 2S

  Humeur dépressive   Anhédonie   Appétit, poids   Insomnie ou hypersomnie   Agitation ou ralentissement   Perte d’énergie   Dévalorisation, culpabilité   Diminution de l’aptitude à penser

  IDN

INDICATIONS Trouble Anxieux Généralisé Munch, anxiété   Anxiété généralisée et

persistante ≥ 6M   ≥ 6 symptômes

  Excitation   Fatigabilité   Difficultés de concentration   Irritabilité   Tension musculaire   Troubles du sommeil

INDICATIONS Trouble Panique

Munch, le cri

  AP récurrentes et inattendues

  ≥ 1 symptôme   Crainte persistante de vivre d’autres AP

  Préoccupations par rapport aux conséquences des AP

  Modifications du comportement en relation avec les AP

INDICATIONS Phobie sociale Magritte, le mois des

vendanges   Peur persistante et intense

d’une ou plusieurs situations sociales

  ≥ 6M pour les < 18 ans

INDICATIONS Trouble Obsessionnel Compulsif Magritte, la femme Golcende

  Obsessions   Pensées, impulsions ou représentations

récurrentes, persistantes, ressenties comme intrusives, inappropriées, provenant de sa propre activité mentale et qui entraînent une anxiété

  efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées

  Ou compulsions   Comportements répétitifs ou actes

mentaux que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession

  Les comportements ou les actes mentaux sont destinés à neutraliser ou à diminuer le sentiment de détresse

  Avec caractère égodystonique

INDICATIONS Etat de Stress Post-‐Traumatique Picasso, Guernica

  Confrontation à un trauma   Evènement constamment revécu

  Souvenirs envahissants   Rêves d’angoisse   « flash-‐backs », illusion, hallu   Détresse ou réactivité lors d’expositions

  Evitement persistant   Pensées   Activités   Affects

  Activation neurovégétative   Troubles du sommeil   Irritabilité   Difficultés de concentration   Hypervigilance   Réaction de sursauts

DELAI D’ACTION  Quelques jours pour l’anxiété et le sommeil   1 à 2 semaines pour le ralentissement psychomoteur   2 à 4 semaines pour l’humeur   4 à 8 semaines pour les troubles anxieux caractérisés

CONTRE-‐INDICATIONS  Trouble bipolaire

  AD déconseillés dans EDM léger   TR en première intention

 Association avec les IMAO  Hypersensibilité à l’un des constituants

  Intolérance au gluten pour l’Athymil

CONTRE-‐INDICATIONS   Selon la classe pharmaco

Tricycliques IMAO ISRS (seroplex, citalopram)

IRSNA Autres (valdoxan)

ICardio IDM non stabilisés TDC Troubles de la miction GAF Sultopride

(Adénome prostatique) (Epilepsie)

Interactions QTc ↑ TTT susceptibles d’allonger le QT (

(HTA) (Hypertrophie prostatique)

IHC ou ASAT/ALAT ≥ 3 fois la limite supérieure des valeurs normales Inhibiteurs puissants du CYP1A2 (fluvoxamine, ciprofloxacine)

Non sélectifs IHC Phéo Substances susceptibles de déclencher des crises hypertensives

EFFETS SECONDAIRES  Effets psychiques

  Virages de l’humeur   ! Irritabilité, hyperactivité, anxiété, insomnie, IDS   Tricycliques › IRS

  Accélération des cycles chez les bipolaires   Sd de levée d’inhibition

EFFETS SECONDAIRES Syndrome sérotoninergique   Présence de ≥ 3 signes suivants

  Confusion   Hypomanie   Agitation   Myoclonies   Hyperréflexie   Diaphorèse   Fièvre   Diarrhée   Tremblements   Frissons   Incoordination motrice

  CAT   Arrêt AD   Hydratation   +/-‐ Bilan bio, sédation   USI si signes de gravité (anti-‐seroto)

  Complications   Hyperthermie sévère   Convulsions, coma   Etat de choc   Acidose métabolique,

rhabdomyolyse, insuffisance rénale, CIVD

  DC   FDR

  Surdose / asso AD   IMAO +++

EFFETS SECONDAIRES   IRS

 Nausées, vomissements, diarrhée   Anxiété, nervosité, irritabilité   Insomnie (produits stimulants) / sédation (produits sédatifs)

  Troubles de la libido   Retard ou inhibition de l’éjaculation   Trouble de l’orgasme chez la femme

EFFETS SECONDAIRES   IRSN

  Idem à IRS   Avec

  Augmentation PA   Difficultés mictionnelles

EFFETS SECONDAIRES  Autres

 Norset   Sècheresse buccale, constipation, majoration appétit et prise de poids

  Sédation, vertiges, rêves anormaux

  Athymil   Somnolence, prise de poids   Rares cas de dyscrasie sanguine

EFFETS SECONDAIRES  Effets des imipraminiques (effets anticholinergiques, antihistaminiques, adrénergiques alpha-‐1)   Somnolence, prise de poids, troubles de la libido   Troubles de l’accomodation, sècheresse buccale, constipation, rétention urinaire, confusion

 Hypotension orthostatique, tachycardie, troubles du rythme, troubles de la conduction AV

  Potentialisation des effets sédatifs avec l’OH   Sévérité des intoxications : convulsion, coma, cardio

EFFETS SECONDAIRES IMAO   Non sélectifs

  Insomnie, excitation   Hypotension ou crises hypertensives

  Rétention d’urine, sécheresse buccale

  Vertiges, céphalées   Polynévrites, convulsions   Hépatites

  Sélectifs   Troubles du sommeil, excitation

  Réactions cutanées (rash, urticaire, prurit)

  ↑ enzymes hépaBques

EFFETS SECONDAIRES   Quelques outils

  E2 majeur = arrêt   Sinon

  Patienter…   Revoir la posologie   Quelques outils

  Switch

Sécheresse buccale, constipation

Hydratation fractionnée, boissons astringentes et peu sucrées

Troubles du transit Exercice physique, régimes riches en fibres

Hypotension orthostatique Précautions au lever, Heptamyl

Règles de prescription Choix de la molécule Bilan pré-‐thérapeutique Durée du TTT Modalités d’arrêt

MODALITES DE PRESCRIPTION   Indications  Contre-‐indications  Voie per os  Poso minimale efficace

  Respecter les règles de prescription de l’AMM   Respecter le délai d’action des AD   L’une des premières causes de résistance est l’utilisation d’une posologie journalière insuffisante

  Possible dosage plasmatique avec les tricycliques

MODALITES DE PRESCRIPTION  Choix de l’antidépresseur

  ISRS, IRSN et Autres en 1ère intention   Cf guidelines

MODALITES DE PRESCRIPTION  EDM unipolaire ISRS,IRSN, Autres Diagnostic ?

Comorbidité ? Dépendance ? E2, observance?

Durée, Posologie ?

ISRS ISRS Changement de classe

Recours aux tricycliques

Association (2AD de 2 classes

différentes)

Potentialisation (Li, APA, T3…

ECT

Dépression résistante : échec de 2 cycles

Switch

MODALITES DE PRESCRIPTION  EDM bipolaire (moyen à sévère)

TR

Switch TR ou TR + IRS

Asso de 2 TR TR + (IRSN ou

norset ou atymil)

MODALITES DE PRESCRIPTION  Troubles anxieux

IRS ou IRSN

Switch

Tricycliques

Psychothérapies (TCC)

Benzo, Béta-‐ Lyrica (TAG) APA (TOC)

TAG TP ESPT TOC Phobie So

ISRS Deroxat AMM AMM AMM AMM AMM

Seroplex AMM AMM AMM AMM

Citalopram AMM AMM AMM AMM

Prozac AMM

Zoloft AMM

IRSN Effexor AMM AMM AMM

Cymbalta AMM

MODALITES DE PRESCRIPTION  Efficacité sur l’humeur

  Etude Cipriani (Lancet 2009) : IRS, IRSN, norset, zyban   Efficacité


  Etude Cipriani (Lancet 2009)   Tolérance


  Etude Cipriani (Lancet 2009)   Efficacité + Tolérance

MODALITES DE PRESCRIPTION   Sédatif ? Psychotonique ?

Sédatifs Psychotoniques

Tricycliques Tous (sauf Tofranil)

Tofranil

IRS Deroxat (dépression anxieuse +++)

Prozac

IRSN Ixel, Cymbalta, Effexor

Autres Norset Athymil

IMAO Marsilid et Moclamine

Valdoxan : régulation du sommeil Zyban : effet « amphetamine-‐like »

MODALITES DE PRESCRIPTION  Poids ?

  Problématique   Aucun

  Fréquente   Tricycliques   Norset, Athymil

  Pas rare   Deroxat

  Rare   IRS (sauf deroxat), IRSN, valdoxan

MODALITES DE PRESCRIPTION   Selon la population

  Alcoolo-‐dépendance   Sevrage de 3 à 6 S en amont

  Femmes enceintes   Allaitement   Personnes âgées   Enfants et adolescents   Insuffisance Hépatique et rénale


  Alcoolo-‐dépendance   Femmes enceintes

  IRS   Tricycliques : anafranil, laroxyl, tofranil   ISRN : effexor

  Allaitement   IRS : deroxat, zoloft   Tricycliques : anafranil, laroxyl, tofranil

  Personnes âgées   Enfants et adolescents   Insuffisance Hépatique et rénale


  Alcoolo-‐dépendance   Femmes enceintes   Allaitement   Personnes âgées

  Doses + faibles   Tricycliques et IMAO à éviter

  Enfants et adolescents   Insuffisance Hépatique et rénale


  Alcoolo-‐dépendance   Femmes enceintes   Allaitement   Personnes âgées   Enfants et adolescents

  Psychothérapie en première intention   Risque suicidaire de l’adolescent !   AMM : Prozac, Zoloft

  Insuffisance hépatique et rénale


  Alcoolo-‐dépendance   Femmes enceintes   Allaitement   Personnes âgées   Enfants et adolescents   Insuffisance hépatique et rénale

  Utilisation avec prudence   +/-‐ réduction posologie   IHC = CI pour le Valdoxan et IMAO non sélectifs

BILAN PRE-‐THERAPEUTIQUE   Bilan de l’indication   Antécédents psy et soma

  Trouble bipolaire ? Addiction ?   Affection somatique ?

  Contre-‐indications ou précautions d’emploi +++   … les traiter !

  Risque suicidaire   PA / FC   ECG

  Seroplex, citalopram, tricycliques   Bio

  Bilan bio selon l’examen clinique   Valdoxan

  ASAT/ALAT avant le début du ttt   3S, 6S, 12S, 24S   Et à chaque changement de posologie

DUREE DU TTT APRES REMISSION (minimale pour un premier épisode!)  Dépression

  16 à 20 S

AD

DUREE DU TTT APRES REMISSION (minimale !)

 Troubles anxieux   TAG, TP : 6 M   TOC, ESPT : 12 M

MODALITES D’ARRET

 Respecter le délai de consolidation

 ↑ les consultations  Diminution progressive

  TTT < 1 an : arrêt en quelques semaines

  TTT ≥ 1 an : arrêt en quelques mois

Syndrome de sevrage

FDR Poso élevée Durée de ttt longue Arrêt brutal Caractéristiques pharmaco du ttt

Symptômes

Anxiété, irritabilité, tension nerveuse Cauchemars et troubles du sommeil Vertiges, troubles de l’équilibre et troubles neuro-‐sensoriels Sd pseudo-‐grippal

CAT Réassurance Reprise poso antérieure de ttt Puis assurer un sevrage plus progressif

Suivi Axe psychothérapeutique Associations médicamenteuses Critères de recours à un avis spécialisé

LES ASSOCIATIONS  Axe psychothérapique

  Informer/expliquer   Suivi rapproché

  S1, S2, S4, S8   Surveillance du poids pour les tricycliques, Norset et Athymil

  Soutien   Psychothérapie  Mode de vie   Implication de l’entourage

  TTT adjuvants (non systématique !)

LES ASSOCIATIONS  Axe psychothérapique   TTT adjuvants (non systématique !)

  Anxiolytiques   Anxiété invalidante et/ou tension psychique importante et/ou insomnie (en début de ttt)

  Atarax (CI : Seroplex, Citalopram) / benzo  Hypnotiques

  RHD sommeil   Atarax ou apparentés benzo (en début de ttt)

  Antipsychotiques   Dépression avec caractéristiques psychotiques

CRITERES DE RECOURS AU PSY  Difficulté/doute diagnostic  Risque suicidaire élevé  Comorbidité psychiatrique  Comorbidité somatique/tolérance  Bipolarité  Non réponse/résistance  Enfants, adolescents, femmes enceintes, personnes âgées

FMC médecine générale. Association Raymond Teyrouz.

PSSL, le 19 avril 2016. Dr Adrien Ernoul

Gestion ad

Healthcare

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