Généralités sur l’infection VIH
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Généralités sur l’infection VIH
Dr Pierre Tattevin
Maladies Infectieuses
CHU Pontchaillou
Rennes, France
Bujumbura, avril 2008
LE VIH : HISTORIQUE (1)
• 1930 : Emergence du virus, à partir du SIV. Premiers cas humains ?
• 1959 : Premier cas humain documenté (Marin Anglais, retour d’Afrique Centrale)
• 1981 : Premières descriptions (Pneumocystose, communauté Gay, Californie)
• 1983 : Isolement du virus
• 1985 : Test systématique des dons de sang en France
• 1987 : Commercialisation de l’AZT
LE VIH : HISTORIQUE (2)• 1993 : Essai Concorde
(pas de bénéfice des traitements précoces par AZT)
• 1995 : Essai Delta(intérêt majeur des associations ; augmentent la survie)
• 1997 : Antiprotéases - Tri-thérapies
• 1999 : Relâchement de la prévention dans les pays riches ?
• 2000 : Congrès Mondial de Durban “ Breaking the Silence ”
• 2002 : Congrès Mondial de Barcelone “ Commitment for action ”
LE VIH INFECTE LES CELLULES DU SYSTEME
IMMUNITAIRE
TT
TT
INFECTIONINFECTIONPRODUCTIONPRODUCTION
Microscopie électronique d'une coupe de cellule produisant du VIH
8
Barré-Sinoussi F, Chermann JC, Rey F, Nugeyre MT, Chamaret S, Gruest J, Dauguet C, Axler-Blin C, Vézinet-Brun F, Rouzioux C, Rozenbaum W. and Montagnier L. Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS). Science 1983 ; 220 : 868-71
Les atouts du VIH
• Multiplication massive (milliards/j)• Mutations faciles
– Résistances aux traitements– Résistances au système immunitaire
• Attaque le système immunitaire (tue le goal)• Patient• Silencieux• Son principal mode de transmission
(indispensable, répété)• Son image
Les définitions• Définition de la séropositivité VIH
– Toute personne porteuse d’anticorps anti-VIH
– Cas particulier des enfants nés de mère séropositive
• Transmission passive des anticorps
• Définition du SIDA– Ensemble de pathologies secondaires à un état de déficit
immunitaire en rapport avec le virus de l’immunodéficience humaine.
• Infections opportunistes– Infections qui ne surviennent que chez des patients
immunodéprimés
cytoplasme
Transcription Transcription inverseinverse
Transcription Transcription inverseinverse
pénétration
Récepteur CD4Récepteur CD4
Co-récepteurs Co-récepteurs Co-récepteurs Co-récepteurs
adhésion
fusion
ADN viral linéaire non ADN viral linéaire non intégréintégré
avec 2 LTRavec 2 LTR
avec 1 LTRavec 1 LTR
ARNm non épisséARNm non épissé
ARNm multi-épisséARNm multi-épissé
transcription
particule virale mature
membrane cellulairemembrane cellulaire
noyaunoyau
assemblage
traduction
complexe de pré-complexe de pré-intégrationintégration
ADN proviral intégréADN proviral intégré
protéines de régulation
protéines de régulation
VIH
ADN viraux circulairesADN viraux circulaires
bourgeonnement
Action de Action de la la
protéaseprotéase
Action de Action de la la
protéaseprotéase
Étapes essentielles du cycle de réplication du VIH
D’après Furtado M., N Engl J Med 1999, 340(21) : 1 614-22. 7
Évolution naturelle de l’infection
Primo-infection
T4
Temps
Contamination
1 à 6 mois 3 à 15 ans
200
1000
PNEUMOCYSTOSE
Candidoses buccales, leucoplasie de la langue…
CANDIDOSE ŒSOPHAGIENNE
TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE
CYTOMÉGALOVIRUS
MYCOBACTÉRIES
Charge virale
11
Asymptomatique
LA PATHOLOGIE
Principales complications de l ’infection VIH
Le SIDA
Les complications graves = SIDA• Tuberculose
– Première complication du SIDA dans le Monde
– Difficultés de traitement– Nécessité d’un traitement long (6 mois) et lourd– Interactions antirétroviraux– si mal pris = RISQUE D’ACQUISITION DE RESISTANCES
» Évolution vers des formes multirésistantes TRANSMISSIBLES– Formes cliniques
• Pulmonaires (contagiosité +++)• Ganglionnaires• Disséminées
– Diagnostic• Clinique• Mise en évidence des bactéries (pas toujours)
Les complications graves : SIDA• La pneumocystose
– Infection pulmonaire– Clinique
• En général apparition progressive• Dyspnée, toux• Image pulmonaire
– Diagnostic : lavage broncho-alvéolaire– Peut être grave
• mortalité 100% en l’absence de soins– Thérapeutique disponible
• Triméthoprime-Sulfaméthoxazole– Fortes doses– Risques d’intolérance
– Prophylaxie secondaire nécessaire (TMP-SMX)
Les complications graves : SIDA• Toxoplasmose cérébrale
– Réactivation d’une toxoplasmose ancienne
– Déficit immunitaire profond
– Clinique
• Céphalées
• Convulsions
• Paralysies
– Traitement
• Pyriméthamine/Sulfadiazine
• Ou Cotrimoxazole
– Diagnostic
• Scanner
• “Test” thérapeutique
Les complications graves = SIDA
• Le sarcome de Kaposi– Co-infection
• VIH
• HHV8 (Human Herpes Virus 8)
– Dégénérescence de cellules de l’endothélium vasculaire
– Évolution “cancéreuse”
– Peu de traitements actifs
• Chimiothérapie anti cancéreuse
• Surtout, traitement du VIH (trithérapies)
WASTING SYNDROME (Slim disease) 1985 ou SIDA " humide"
• Fréquemment mode de révélation en Afrique• Amaigrissement progressif et massif
+ une asthénie majeure+ une amyotrophie diffuse avec faiblesse musculaire+ diarrhée chronique
• et/ou une fièvre prolongée• En l’absence de traitement : Évolution vers un
amaigrissement de plus de 50% du poids du corps et décès par cachexie
Manifestations clinique au cours du SIDA en Afrique de l’Est
(Ouganda, Tanzanie, Zaïre) AIDS 1991; 5: S103-12
signes et symptômes Moyenne
Amaigrissement > 10% du poids 91%Fièvre > 1 mois 71% Diarrhée (> 1 mois) 59% Toux 42% Prurit 30%Dysphagie 35%Candidose orale 46,5%Prurigo 42,2%Lymphadénopathies généralisées 22,5%Zona 8,5%
Solutions• Dépistage précoce• Conseils, soutien, prévention de la transmission• Infections opportunistes
– Diagnostic (traitement curatif)
– Traitement préventif
• Traitement antirétroviral– Effet parfois « miraculeux »
– Multiples défauts• Observance
• Surveillance
• A vie lorsqu’il est débuté (tendance 2008)
Espérance de vie en Afrique selon l’épidémie VIH: 1950 - 2005
Pays les plus touchés par l’épidémie
Zimbabwe
South Africa
Botswana
Pays relativement épargnés
Madagascar
Senegal
Mali
Source: UN Department of Economic and Social Affairs (2001) World Population Prospects, the 2000 Revision.
30
35
40
45
50
55
60
65
Esp
éran
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e vi
e (a
nn
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1950– 1955
1955- 1960
1960-1965
1965-1970
1970-1975
1975-1980
1980-1985
1985-1990
1990-1995
1995-2000
2000-2005
Facteurs de risque de transmission sexuelle du VIH
(Quinn T. N Engl J Med 2000,342:921)
• 415 couples discordants suivis 30 mois, Ouganda
• Nombre de séroconversion : 90/415, incidence = 11,8 pour 100 personnes-année
• Analyse multivariée– Age entre 15 à 19 ans
– Non circoncision (RR 0,41 en cas de circoncision)
– Charge virale plasmatique élevée (RR = 11,9 si CV > 50 000)• Chaque élévation de 1 log10 copies/ml est associée à une augmentation du
risque de 2,45
• Pas de transmission dans le groupe CV < 1500 copies/ml (51 couples)
• Risque de transmission du VIH de la femme à l'homme diminué de 60 % par la circoncision (Auvert 2005)
• 3 autres essais randomisés montrent une réduction de la transmission du VIH-1• Kenya : 53 % (30 -76 %)• Ouganda : 43 % (14-82 %)• Afrique du Sud : 61 % (33-76 %)
• Circoncision permettrait de réduire le risque d'acquisition de l'infection par le VIH, particulièrement élevé chez les jeunes adultes (figure de droite)
Bailey R.C., IAC 2006, Abs. TUAC0201
Données recueillies dans l'essai randomiséactuellement en cours au Kenya
%
Age (années)
0
2
4
6
8
10
12
14
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18
18 19 20 21 22 23 24
1
Prévalence de l'infection à VIHen fonction de l'âge n = 4 643
Evaluation de l'efficacité protectricede la circoncision chez l'adulte
Facteurs de transmission sexuelle du VIH
• Infection sexuellement transmissible (IST)– Risque augmenté de 3,3 fois si IST (toutes confondues)
– Ulcération génitale, RR : 4,2 (Inde) à 4,87 (Zimbabwe)• Risque est 5 fois plus élevé lors de la transmission de la femme à
l’homme (Hayes RI, J Trop Med Hyg 1995,98:1)
– Ecoulement urétral : RR : 1,75 fois, Bassett, JAIDS 1996,13:287
– Herpes génital
Moyens de lutte contre la transmission du VIH
• Le Vaccin : espoirs déçus• La connaissance
– De la séropositivité VIH
– De ses modes de transmission
– De sa prévention• Transmission sexuelle
• PTME
• Lutte contre les facteurs socioculturels défavorables– Education
– Lutte contre les discriminations
– Place de la femme dans le société
Ca va s’arranger ?
• Oui !– Anti-rétroviraux– Circoncision– Préservatifs– Volonté(s) politique(s) du
Nord et du SudRelais OG -> ONGPrises de conscience (nord et sud)
– Arguments économiques– Sélection naturelle
• Non…– Biologie du virus
• Infection chronique
• Longue phase silencieuse
• Mode de propagation
• Pas de guérison
• Adaptation aux traitements
– Défauts des traitements
– Obstacles culturels
– Dictatures et Corruptions
Le dépistage peut-il promouvoir les changements de comportement ?
• OUI au Kenya et en Tanzanie– Le counselling est plus effectif que l’éducation pour la
santé seule
• Récente méta analyse montrent– Après counselling, diminution de la fréquence des
rapports sexuels non protégés avec un partenaire occasionnel
– Effet plus important chez les personnes VIH + et couples séro-discordants
– Pas d’effet sur le nombre de partenaires
Denison et al. AIDS and Behaviour Dec 2007
Education et prévention de la transmission sexuelle
Pourcentage d’adultes infectés par le VIH en Afrique sub-Saharienne, 1986-2001
20 – 39%
10 – 20%
5 – 10%
1 – 5%
0 – 1%
Pas de données
Hors zone
1986 1991
1996 2001
Usage de préservatifs,Ouganda, 1996-2000
Source: Uganda National AIDS Programme
1996-1997
1999-2000
0
10
20
30
40
50
60
Partenairesoccasionnels
%
Utilisationde
capotes
Urétrites Age de début des rapports
Utilisationde
capoteslors du dernier rapport
Source: DHS data 1994-2001
19962000 19961999 19952000 19962001 19941999
Malawi Tanzania Uganda Zambia Zimbabwe
0
20
40
60
80
100
%
Women Men
Percentage of young people (15−24-year-olds) who Percentage of young people (15−24-year-olds) who report report
using a condom at last sex with a non-marital, non-using a condom at last sex with a non-marital, non-cohabiting partner, of those who have had sex with cohabiting partner, of those who have had sex with
such a partner such a partner in the 12 monthsin the 12 months
2004 Report on the Global AIDS Epidemic (Fig 20)
Connaissance des capotes parmi les adolescentsConnaissance des capotes parmi les adolescents
Sources: UNICEF, DHS surveys, 1994-1999
0%
25%
50%
75%
100%
Brazi
l
Brazi
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Domin
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Rep
ublic
Domin
ican
Rep
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Haiti
Haiti
Peru
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Boliv
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Kenya
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Ugand
a
Ugand
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Mal
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Niger
Moz
ambi
que
Moz
ambi
que
Chad
Chad
Ne connaissent pasNe connaissent pas
Connaissent, mais ne savent pas Connaissent, mais ne savent pas où en trouver où en trouver
Connaissent et savent où en Connaissent et savent où en trouvertrouver
Prévention : préservatifs, éducation
Séropositivité VIH chez les femmes enceintes Kampala, Uganda: 1991-2000
0
10
20
30
40
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
%
Source: STD/AIDS Control Programme, Uganda (2001) HIV/AIDS Surveillance Report
Usage de préservatifsUsage de préservatifs et séroprévalence chez les prostituées, Abidjan, Côte d'Ivoire, 1992-1998
0
20
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60
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100
0
20
40
60
80
100
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
% VIHUsage régulier de préservatifsUsage régulier de préservatifs
Source: Ghys PD et al. (2002) AIDS
Les freins au traitement
• Le coût – faux problème !• L’organisation des soins
– Dépistage des séropositifs– Acheminement des antiviraux dans les pharmacies
(ruptures permanentes de stock) et au malade– Système de soins permettant un suivi– Education thérapeutique des malades, consultation
d’observance, consultation sociale
• Détournements et priorité de santé publique
0
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
14,000
Pri
x en
E
uro
s
Jun1998
Jul1998
Aug1998
Apr2000
Nov2000
Dec2000
Jan2001
Feb2001
Mar2001
Apr2001
May2001
Jun2001
Jul2001
Aug2001
Oct2000
Source: WHO/UNAIDS, 2002
Prix d’une année de traitement du VIH en Afrique: 1998-2001
Engagement OMS pour 2005
• Réduire d ’un quart la prévalence du VIH chez les jeunes de 15 à 24 ans
• Accès à l ’information pour 90% des jeunes– Dépistage anonyme– Accès aux préservatifs masculins et féminin– Counselling– Suivi de prise en charge
Progrès réalisés par les pays pour atteindre les objectifs fixés à l’échelle mondiale par la Déclaration d’engagement
sur le VIH/SIDA, 2005 (pays à faible ou moyen revenu)
06/06 f
Couverture 50% (3 millions de personnes sous traitement)
21 pays ont atteint l’objectif Objectif mondial non atteint
Pourcentage de personnes atteintes d’infection à VIH avancée bénéficiant d’une thérapie antirétrovirale****
15% (Fourchette nationale : couverture 1%‒59%), (n=41)
Pourcentage de jeunes âgés de 15 à 24 ans qui identifient correctement les moyens de prévenir la transmission du VIH et rejettent les principales idées fausses concernant la transmission du VIH**
US$ 7,0 milliards ‒US$ 10,0 milliards Objectif mondial atteint
US$ 8 297 000 000Fourchette estimée : US$ 7,5 milliards ‒ US$ 8,5 milliards
HOMMES : 33% (Fourchette nationale : couverture 7%‒50%), (n=16)FEMMES : 20% (Fourchette nationale : couverture 8%‒44%), (n=17)
Total des dépenses annuelles*
Pourcentage de femmes enceintes séropositives au VIH bénéficiant de la prophylaxie antirétrovirale***
Couverture 90% Aucun pays n’a atteint l’objectif
Couverture 80% Aucun pays n’a atteint l’objectif
20% (Fourchette nationale : couverture 1%‒100%), (n=116) 1 300 000 personnes sous traitement
RÉSULTATS À L’ ÉCHELLE MONDIALE 2005 OBJECTIF MONDIAL POUR 2005
* Voir le chapitre sur le financement** Demographic and Health Survey/AIDS Indicator Survey, 2001–2005 (MEASURE DHS, 2006)*** Stover et al., (2006)**** Rapport ‘3 millions d’ici 2005’ (OMS/ONUSIDA, 2006)
Progrès réalisés par les pays pour atteindre les objectifs (suite)
OBJECTIF MONDIAL POUR 2005
26% des enfants nés de mères infectées par le VIH étaient aussi infectés (n=33 pays les plus touchés)
En 2001, 30% environ des enfants étaient infectés, On estime à 10% la baisse de la transmission du VIH entre 2001 et 2005.
Pourcentage estimé de nourrissons nés de mères infectées par le VIH qui ont été infectés, 2005******
Réduction de 20% 11 des pays les plus touchés ont atteint
l’objectif
25% de réduction dans les pays les plus touchés 6 des pays les plus touchés ont atteint l’objectif
HOMMES : 1,4% (degré d’incertitude : 1,1%‒1,8%), (n=54) FEMMES : 3,8% (degré d’incertitude : 3,0%‒4,7%), (n=54)
Il n’existe pas de données mondiales comparables pour 2001 dans ce groupe d’âge. Les progrès ne peuvent être mesurés que dans des pays individuels.
Pourcentage de jeunes hommes et femmes, âgés de 15 à 24 ans, qui sont infectés par le VIH*****
ONUSIDA
RÉSULTATS À L’ ÉCHELLE MONDIALE 2005
Comparaison entre les données de 2003 et de 2005 sur la couverture de la thérapie antirétrovirale, l’accès aux services de prévention de la transmission mère-enfant et la couverture des mères infectées par le VIH bénéficiant de la prophylaxie
antirétrovirale pour prévenir la transmission mère-enfant
06/06 f
Couverture de la thérapie antirétrovirale
Accès aux services de prévention de la transmission mère-enfant (toutes
les femmes enceintes)
Couverture des mères infectées par le VIH bénéficiant de
la prophylaxie antirétrovirale
7,0
20,0
0
5
10
15
20
25
2003 2005
%
7,69,0
0
5
10
15
20
25
2003 2005
%
3,3
9,2
0
5
10
15
20
25
2003 2005
%
Sources: OMS/ONUSIDA (2006). Progress on global access to HIV antiretroviral therapy: a report on “3 by 5” and beyond; USAID et al. (2006). Coverage of selected services for HIV/AIDS prevention, care and support in low and middle income countries in 2003 and 2005.
de Cock K., IAC 2006, Abs. WEPL02
Bilan du programme de l'OMS "3 by 5" (2)Bilan du programme de l'OMS "3 by 5" (2)
Accès à la PTME en Afrique sub-saharienne, 2005Accès à la PTME en Afrique sub-saharienne, 2005
Togo
Namibie
Zambie
Guinée Bissau
Benin
République de Centrafrique
Swaziland
Burundi
Ouganda
Gabon
Rwanda
Kenya
Zimbabwe
Lesotho
Mozambique
Côte d’Ivoire
Pourcentage de femmes enceintes infectéespar le VIH ayant bénéficié d'ARV dans le cadre d'un programme de PTME
80
70
60
50
40
30
20
10
Tau
x de
cou
vert
ure
(%)
PTME = prophylaxie de la transmission mère-enfant
6
Réduire la transmission par le sang
• Programme d’échange de seringues et d’aiguilles pour les toxicomanes
• Utilisation de matériels à usage unique de préférence ou correctement stérilisé– En milieu de soins
– Mais aussi pour le tatouages, scarifications
• Dépistage systématique des dons de sang (VIH- VHB, VHC et autres …)
• Proposition d’un traitement ARV des AES
Traitement préventif en cas d’AES
• Circulaire ministérielle en France• Basée sur une trithérapie Arv très précocement (> 48
heures et au mieux avant délai d’une heure)• Après évaluation des risques
– Aiguille de gros diamètre, piqure profonde, sang artériel ou grosse voie veineuse, patient VIH + connu ou avec facteurs de risque
• Qu’en est-il en milieu tropical ?– Difficile à mettre en place– Mais indispensable pour tous…
Conclusions
• Infection VIH : Maladie à profil « évolutif »– Découverte progressive de la pathologie– Variations majeures de l ’épidémiologie– Possibilités thérapeutiques en constante amélioration
• Modification du champ de difficultés– Initialement (1981-1985) : diagnostic– Secondairement (1986-1996): prise en charge du SIDA– Actuellement (1997-…):
• thérapeutique au long cours• Stopper les nouvelles contaminations