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Bulletin des Hospices - CHUV

Fusion des soinsintensifs de médecineet de chirurgie : une révolution culturelle

Fusion des soinsintensifs de médecineet de chirurgie : une révolution culturelle

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CHUV-Magazine

Editeur responsable : Bernard Decrauzat, directeur général

Rédaction : Fabien Dunand

Photos : CEMCAV

Graphisme : Antidote

Impression : Imprimerie PAPERFORMS SA

Tirage : 9’000 exemplaires

De la grippe aviaire à la pandémie humaineUn risque dont on ne connaîtni le jour ni l’ampleur

Le Service de médecine intensive adulteverra le jour le 1er janvier 2006Une révolution culturelle dans

les hôpitaux universitaires Page 4

Le Laboratoire de greffes cutanéesVingt ans au service des grands brûlésde toute la Suisse Page 7

La réforme du bloc opératoire du bâ-timent hopitalier a déjà plus d’un anLe bilan de la sectorisation est positif Page 9

La prévention prénatale dans une MaternitéLe rôle d’une sage-femmeconseillère au CHUV Page 13

Améliorer la satisfaction des patients au sujet des repas et lutter contre la dénutritionLe processus ProAlim passe la deuxième vitesse Page 15

L’évolution de la formation desinfirmiers en psychiatrieDe l’enseignement sur le tasaux portes de l’université Page 17

En dehors des soins, de la formationet de la rechercheLes tâches de santé publique des Hospices-CHUV passent à l’inventaire Page 18

Pour assurer le bon fonctionne-ment du système informatique et la protection des donnéesLes bonnes pratiques à respecterà son poste de travail Page 20

Brèves Page 22

Voeux Page 24

Sommaire Un risque dont on ne connaît ni le jour ni l’ampleurMise à part Elisabeth Teissier, qui la prédit pour l’été 2006, personne ne se risque à préciser la date et l’ampleur d’une éventuelle pandémie de grippe liée à l’apparition chez l’homme d’un virus mutant de la grippeaviaire. «Mais tous les signaux d’alarme sont allumés», comme GiorgioZanetti, médecin adjoint au Service des maladies infectieuses, le disait à L’Hebdo, en octobre dernier déjà.

Au CHUV, deux séances d’information sur le sujet ont été organisées cet automne à l’auditoire César-Roux. Largement suivies, elles ont permis à l’équipe du professeur Patrick Francioli, médecin chef de la Division de médecine préventive hospitalière, de faire le tour de la question à l’attention du personnel.

Avant toute chose, il faut bien distin-guer un fait – la grippe aviaire – qui est

une maladie affectant principalement lesoiseaux, d’un risque, celui d’une pandémiehumaine liée à la transmission à l’hommed’un virus mutant de la grippe aviaire,H5N1 ou autre. La première chose à fairepour éviter ce risque est de lutter contre lagrippe aviaire, à l’image des mesures prisesen Asie pour détruire les élevages infectés,et en Europe pour éviter la contagion(confinement des élevages, interdiction derassemblements d’oiseaux vivants lors defoires ou d’expositions).

Quels sont les faits?

• Aucun cas de grippe aviaire n’a étérecensé à ce jour en Suisse ou dans lespays voisins. La décision du Conseilfédéral et d’autres pays européens d’in-terdire l’élevage des volatiles à cielouvert jusqu’au 15 décembre afin de lesprotéger d’une infection par les ani-maux migrateurs vise à maintenir cettesituation. Pour David Nabarro, coordi-nateur des agences des Nations Uniesconcernées par l’épizootie, «l’urgencesanitaire mondiale est de juguler lamaladie chez les animaux».

• La grippe aviaire est soudainement réap-parue en Corée du Sud, en décembre2003. Le virus H5N1 a l’origine de cettenouvelle flambée s’est rapidement répan-du dans les élevages d’Asie du Sud-Est,en particulier en Indonésie, en Chine, enThaïlande, au Vietnam, provoquant lamort de millions de volatiles, directementou par abattage pour éviter la contagion.Cette hécatombe est sans précédentdans l’histoire. Depuis le début desannées 80, la grippe aviaire avait faitquelques dizaines de millions de victimesparmi les volatiles, cette fois c’est plus de

150 millions de volailles qui ont déjà péri,selon les chiffres annoncés.

• Depuis juin 2005, vraisemblablement dis-séminé par les oiseaux migrateurs, levirus a frappé des volatiles en Asie cen-trale, en Russie, en Turquie, en Roumanieet en Grèce. «Nous n’avions jamais vu unvirus aviaire circulant si rapidement dansune si vaste région du monde», com-mente Bernard Vallat, directeur de l’Officeinternational des épizooties.

• Le virus H5N1 a infecté l’homme pour lapremière fois à Hong Kong en 1997, pro-voquant 18 cas, dont 6 mortels. Depuisdécembre 2003, l’infection a été identifiéechez des personnes qui avaient été expo-sées à des oiseaux malades. Débutdécembre 2005, 135 cas ont été confir-més dans plusieurs pays d’Asie, dont lamoitié environ (69) ont eu une issue fata-le. Il est possible que la réalité soit diffé-rente. Le degré de fiabilité des statistiquesn’est pas la même d’un pays à l’autre. Ilest par exemple étonnant que les cas d’in-fection humaine soient peu nombreux enChine, malgré le nombre de foyers degrippe aviaire recensés sur son territoire.Des appels d’offres ont été lancés pourle développement d’un vaccin contre lagrippe aviaire, pour protéger les per-sonnes en contact avec la volaille.

Quels sont les risques?

• Heureusement, le virus de la grippeaviaire ne passe pas facilement desoiseaux à l’homme et ne se propagepas facilement et durablement d’unepersonne à l’autre. Mais la mutation duvirus de la grippe aviaire, sa recombi-naison avec le virus de la grippe humai-ne, changerait immédiatement la situa-tion. Le risque de pandémie est là.

De la grippe aviaire à la pandémie humaine

Vous souhaitez que CHUV-Magazine abordeun thème important ou fasse écho à uneinformation intéressante? Envoyez vos suggestions à l’adresse e-mail :[email protected]

• Une pandémie de grippe est un phéno-mène rare mais récurrent. Trois grandespandémies ont été recensées au XXesiècle. La grippe espagnole en 1918, lagrippe asiatique en 1957 et la grippe deHong Kong en 1968. La pandémie de1918 a fait entre 40 et 50 millions demorts dans le monde, bien plus que laPremière Guerre mondiale. Le bilan despandémies de 1957 (2 millions de morts)et de 1968 (1 million de morts) s’estcependant révélé moins catastrophiquequ’on ne l’avait redouté.

• Dans le canton de Vaud, la grippe nor-male touche entre 1.5 et 5% de lapopulation chaque année, ce qui repré-sente 10’000 à 35’000 malades, 5’000à 18’000 consultations, 150 à 500 hos-pitalisations et 40 à 100 décès. Alorsqu’une épidémie de grippe aviaire tou-cherait vraisemblablement 10 à 20% dela population.

• Au-delà du risque sanitaire, le premiereffet économique d’une épidémie de grip-

pe aviaire, viendrait des réactions des indi-vidus pour ne pas attraper la maladie,qu’elles soient spontanées ou qu’elles sui-vent les recommandations des servicesde santé. Lors de l’épidémie de SRAS,responsable d’environ 800 morts en 2003,les habitants des régions concernées ontcessé de fréquenter les lieux publics, telsque restaurants et magasins. Dans lesentreprises, l’absentéisme est monté enflèche. Selon les estimations de la Banquemondiale, il en est résulté un ralentisse-ment d’environ 2% de la croissance éco-nomique en Asie.

Quelles sont les mesurespossibles en cas de pandémie?

• Dans l’hypothèse où les premiers cas seproduiraient, les mesures de préventionde l’infection devraient être appliquéesdès la prise en charge extra-hospitaliè-re des patients. Il est souhaitable que letraitement antiviral soit administré aussirapidement que possible. Une attentionparticulière serait par ailleurs accordée

aux voyageurs de retour de zones expo-sées et à ceux qui seraient amenés à lescôtoyer.

• Dans le cas où l’épidémie prendrait del’ampleur, des mesures individuelles etcollectives plus importantes devront êtreexaminées par les autorités.

• Un groupe d’experts présidé par le pro-fesseur Francioli prépare actuellementun rapport au Conseil d’Etat sur l’en-semble des mesures qui pourraient êtreprises selon les cas de gravité de lasituation, en conformité avec les recom-mandations de l’OMS et de l’Officefédéral de la santé publique.

• Dans l’immédiat, des stocks de Tamifluont été constitués par la Confédération.Cet antiviral de chez Roche est consi-déré comme potentiellement le plus effi-cace contre la grippe aviaire, avec leRelenza de GlaxoSmithKline. Ces médi-caments doivent être réservés aujour-d’hui au traitement des cas où il est

Le groupe d’experts Vaud sur la pandémie de grippe aviaire. Au premier rang, de gauche à droite: Giorgio Zanetti (maladies infectieuses et médecine hospitalière, CHUV), Mathieu Potin (méde-cin responsable ORCA et Centre interdisciplinaire des urgences du CHUV), Christophe Büla (médecin responsable du CUTR Sylvana). Au second rang: Patrick Francioli (maladies infectieuses et médecine hospitalière, CHUV), Véronique Addor (spécialiste de santépublique, coordinatrice de projet), Eric Masserey (médecin cantonal adjoint) et Pascal Meylan (Institut de microbiologie).Manquent sur la photo: Jacques-Henri Penseyres (vétérinaire cantonal), Denis Froidevaux (chef d’état-major du Service de sécu-rité civile et militaire) et Blaise Genton (médecin responsable du Centre de vaccinations et médecine des voyages, PMU).

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Alors que les grands hôpitaux (Sion,Fribourg, Neuchâtel, La Chaux-de-

Fonds, St-Gall) disposent de soins inten-sifs multidisciplinaires depuis longtemps,le changement qui va entrer en vigueurau CHUV représente une révolution cul-turelle dans les hôpitaux universitairessuisses. Le mouvement a été initié en2002 avec la fusion des unités de soinsintensifs de médecine et de chirurgie àl’Inselspital. Les Hôpitaux universitairesde Genève ont suivi en octobre 2005.

Un impact positif sur la survie des patients…

Pour René Chioléro, cette tendance à lafusion des unités de soins intensifs estlogique. En s’occupant des défaillancesd’organes et de systèmes, les profes-sionnels en médecine intensive exercentle même métier, utilisent les mêmes équi-pements, assurent la même prise encharge des patients. Depuis 2001, la

médecine intensive est une spécialitéunique, faisant l’objet d’un seul titre FMH.Un seul certificat infirmier post-diplômeen soins intensifs existe aussi depuislongtemps.

L’accélération du mouvement s’expliquepar l’impact de l’organisation des soinsintensifs sur la qualité des soins et surleurs coûts. Les études récentes montrenten effet que la permanence d’équipesmédicales et infirmières spécialement for-mées en médecine intensive améliorenon seulement la survie des patients vic-times de défaillances d’organes, maisréduit aussi la durée des hospitalisationset les coûts. Ces résultats se trouventfavorisés par le regroupement des unitésde soins, car leur fusion augmente lamasse critique, en particulier le nombredes médecins spécialisés : commentorganiser la permanence de la compé-tence sans disposer d’un nombre suffi-sant de spécialistes?

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important de maîtriser rapidement uneinfection grippale. Dans les circons-tances actuelles, un usage immodéré deces médicaments ne ferait qu’augmen-ter les risques de résistance du virus. Encas d’épidémie, ces médicamentsdevraient être administrés selon des cri-tères de santé publique et de manièreéquitable, dans l’attente du développe-ment dün vaccin efficace contre le nou-veau virus pandémique.Les premiersvaccins ne pourraient en effet être dis-ponibles qu’environ quatre à six moisaprès le début de l’épidémie et dansdes quantités forcément limitées, puis-qu’il ne pourrait être produit que dansles unités fabriquant le vaccin actuelcontre la grippe humaine.

Les mesures prises sont-elles excessivesou seront-elles suffisantes? «Tout lemonde s’attend à ce que la pandémie seproduise, répond le professeur Francioli.Un jour, elle va arriver mais on ne sait pasquand. On ne sait pas davantage si lasituation se déroulerait comme lors desprécédentes pandémies. D’un côté, lessystèmes de prévention et de traitementont fait des progrès importants. Une pro-portion élevée des décès dus à la grippeespagnole, par exemple, a sans doute étéprovoquée par des surinfections que noussaurions aujourd’hui juguler avec desantibiotiques. D’un autre côté, la grippeespagnole s’est propagée assez rapide-ment à travers le monde alors que lesvoyages intercontinentaux se faisaientseulement au rythme des bateaux. Quepeut-il se produire aujourd’hui avec lesmillions de personnes qui prennentl’avion chaque jour? Dans ce contexte,une préparation aussi poussée que pos-sible me paraît indispensable. Si, par lepassé, certaines maladies étaient consi-dérées comme une sorte de fatalité, dontil fallait s’accommoder, notre société n’ac-cepte plus ce postulat. Elle vit avec l’idéedu «risque zéro».

De la grippe aviaire à la pandémie

René Chioléro et Marie-Denise Schaller au chevet d’un malade.

Pourquoi le risque de pandémie de grippe aviaireest-il si redouté alors que la situation a été assezvite maîtrisée dans le cas du SRAS, après desdébuts certes très alarmants? Pour le professeurPascal Meylan, virologue à l’Institut de microbio-logie, il faut savoir que le SRAS est très peu conta-gieux au début de la maladie. Il ne le devientqu’au bout d’une semaine. Or le cycle de conta-gion de la grippe est beaucoup plus rapide, ellese transmet avant que les symptômes de la maladien’apparaissent. Les mesures de quarantaine etd’isolement prises dans le cas du SRAS n’auraientdonc pas le même effet.

Une révolution culturelle dans les hôpitaux universitairesLa fusion des soins intensifs de chirurgie et des soins intensifs de médecine du CHUV sera effective le 1er janvier 2006. Le nouveau service est placé sous la responsabilité du professeur René Chioléro, et de son adjointe, la professeure Marie-Denise Schaller. Il est rattachéau Département des centres interdisciplinaires et de logistique médicale.

Le Service de médecine intensive adulte verra le jour le 1er janvier 2006

… les coûts et la qualité de la formation

La volonté de mieux maîtriser les coûtsdans un secteur qui représente 10 à 20%des dépenses d’un hôpital, selon la gran-deur et le type d’activité de l’établisse-ment, a joué également un rôle. La pos-sibilité d’améliorer la formation et larecherche clinique dans de plus grandesunités a fait le reste.

La fusion des deux unités en un seul ser-vice va effectivement :- augmenter le nombre de lits dispo-

nibles et faciliter une gestion efficacedes ressources;

- renforcer l’encadrement médical; - élargir l’éventail des pathologies traitées

et augmenter la diversité du travail, cequi stimule la formation;

- permettre de développer des domainesd’excellence. Un intensiviste spéciali-sé en neuroréanimation est par

exemple en formation actuellement, cequi aurait été impensable auparavant.

D’une manière plus générale, l’additiondes savoirs et la réunion de deux culturesdifférentes ne peuvent qu’enrichir lescompétences des équipes, aiguillonnerl’amélioration des procédures en place.

Une opération soigneusement préparée

La fusion des deux unités de soins inten-sifs adultes du CHUV a été préparée àtous les niveaux: médical, infirmier, admi-nistratif, pendant de nombreux mois.Cette préparation a pu dissiper un maxi-mum de craintes, en particulier dans l’évo-lution des rapports avec les autres ser-vices et départements de l’hôpital. Tout aété entrepris pour conserver et dévelop-per des contacts harmonieux indispen-sables à la prise en charge des patients età la formation des équipes. Une charte a

Le suivi des patients nécessite des traitements de pointe, un monitoring complexe (sur ordinateur pour chaquemalade) sous une surveillancecontinue.

Le Service de médecine intensive adulte prend encharge les patients en état critique, qui répondentpar exemple aux principaux diagnostics suivants :

• insuffisance respiratoire aiguëe nécessitant uneassistance respiratoire, voire un poumon artificiel;

• état de choc lié à une insuffisance cardiaquenécessitant une pompe ou un cœur artificiel poursoutenir la circulation, l’administration de médi-caments puissants et un monitorage complexe;

• transplantations;

• comas graves ou crises épileptiques prolongées;

• traumatismes et brûlures extrêmes;

• défaillances d’organes multiples, etc.

Ces différentes situations requièrent une techno-logie et des traitements de pointe, un monitoringcomplexe (un ordinateur pour chaque malade)sous une surveillance continue, et surtout la per-manence d’un personnel médical, infirmier et dephysiothérapie spécialisé.

La vie du service est proche de celle des urgences.On y travaille le plus souvent dans le tempscourt, souvent compté en heures, parfois moins.On y affronte une crise permanente à tous lesniveaux, faite de souffrance du côté despatients, de proximité de la mort, de stress pourles équipes. En raison de la pénibilité de latâche, seulement 10% des infirmier(ère)s qui selancent dans les soins intensifs y restent à longterme.

Les situations à traiter nécessitent des discus-sions fréquentes au sein des équipes – colloques,debriefings avec un intervenant externe, psy-chiatre de liaison, éthicien – et avec les patientsou, plus fréquemment, leurs proches, dans lamesure où les malades sont rarement en étatd’exprimer leur volonté. Les soins intensifs doiventnon seulement offrir le meilleur de la techniquemédicale, mais soigner aussi l’éthique clinique.«Nous essayons au maximum, disent en chœurRené Chioléro et Marie-Denise Schaller, derépondre aux besoins, aux vœux et aux demandesdes patients, en évitant l’acharnement ou la futi-lité thérapeutique.»

La mission du Servicede médecine intensiveadulte

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La peau est l’organe le plus volumineuxdu corps humain. Sa surface est com-

prise entre 1.5 et 2m2 chez l’adulte et sastructure révèle plusieurs compartiments.La couche la plus externe est l’épiderme quia une épaisseur moyenne de 0.1mm et quiest composé essentiellement de kératino-cytes et de mélanocytes dans un rapportapproximatif de 35 à 1. Les premiers sontà l’origine de la couche cornée qui fonc-tionne comme une barrière contre les infec-tions et les agents chimiques, alors que lesmélanocytes produisent la mélanine quifiltre en partie le rayonnement solaire. Sousl’épiderme, on trouve le derme qui est 15 à40 fois plus épais. Le derme est composéde cellules, dont les plus abondantes sontles fibroblastes, et d’une matrice protéiniqueriche en collagène. Il confère à la peau sarésistance mécanique et son élasticité.

L’application des techniques de cultu-re cellulaire permet de recréer partiel-lement la structure de la peau. Eneffet, la destruction même partielle dela couverture cutanée survenantnotamment lors de brûlures ther-miques peut avoir des conséquencesdramatiques. Lorsque l’ampleur desbrûlures dépasse 50% de la surfacecorporelle chez l’adulte ou 20% chezl’enfant, le traitement par des substi-tuts de peau vivants préparés en labo-ratoire permet de limiter les auto-greffes de peau fine prélevées sur lepatient et de réduire les cicatrices ines-thétiques. Si les brûlures dépassent80% de la surface corporelle, les cul-tures cellulaires représentent prati-quement le seul moyen de couvrir lespatients de façon durable.

Comment fait-on?

Comment générer une surface suffisanted’épiderme en deux semaines? La pre-mière méthode de préparation de substi-tuts de la peau performante a été mise aupoint dans le laboratoire de HowardGreen, à Boston, entre 1975 et 1979. Ellea été introduite pour la première fois àLausanne au début des années 1980 pourle traitement des grands brûlés et pro-gressivement perfectionnée.

La préparation d’épidermes autologues de lapeau passe par les quatres étapes suivantes.

Culture primaire. les cellules épidermiquesd’une petite biopsie de peau du patient àtraiter sont isolées et amplifiées une pre-mière fois.

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Le Service de médecine intensive adulte verra le jour le 1er janvier

Les situations à traiter nécessitent des discussions fréquentes au sein des équipes.

Vingt ans au service des grands brûlés de toute la Suisse

Le Laboratoire des greffes cutanées

Depuis sa création, en 1985, le Laboratoire de greffes cutanées est le seul centre suisse proposantdes substituts de peau autologues applicables chez les grands brûlés. Il collabore avec les deuxcentres de traitement des grands brûlés en Suisse, au CHUV et à l’Hopital universitaire de Zurich.

Messod Benathan est responsable du Laboratoire des greffes cutanées,depuis sa création, en 1985. Isabelle Sénéchaud est responsable de l’activitétechnique. Elle est secondée à temps partiel par Franca Labidi (à droite).

été élaborée autour de certaines valeursde même qu’un plan d’évaluation dessoins aux patients.

Un centre de formationdu niveau le plus élevé

Le nouveau service est reconnu commecentre de formation le plus élevé (niveauA) pour la médecine intensive et pourl’obtention du certificat infirmier en soinsintensifs. Actuellement une dizaine demédecins assistants et chefs de cliniquey suivent leur formation en vue de l’ob-tention du titre FMH de la spécialité.

Les cadres médicaux du service ont tousune formation très spécialisée. Ils sont aubénéfice de deux titres, parfois de trois,celui de médecine intensiv e et celui d’uneautre spécialité (anesthésiologie, médeci-ne interne, infectiologie...). Avec leséquipes infirmières, ils participent jour etnuit, tout au long de l’année, au fonction-nement du coeur permanent de l’hôpital.

• 32 lits dont 4 lits pour les grands brûlés (à titrede comparaison, les soins intensifs des HUGen comptent 36).

• 270 emplois plein temps, dont 34 médecins etprès de 180 soignants.

• Environ 200 décès par an, pour 2500 patientstraités, dont une quarantaine de brûlés.

• Près de 12’000 journées d’hospitalisation par an.

• 30 millions de dépenses annuelles.

Les chiffres-clésdu nouveau service

Au-delà de la complexité des équipements, l’état critique des patients requiert la permanence d’un personnel médical,infirmier et de physiothérapie spécialisé.

Le Laboratoire de greffes cutanées est rattachéau Service de dermatologie. Son activité estcependant directement liée au traitement desgrands brûlés et aux demandes des chirurgiensplasticiens. De même, dans le domaine de larecherche, le laboratoire travaille surtout avecles plasticiens et les intensivistes. C’est pourquoiil sera rattaché au Service de chirurgie plastiqueet reconstructive dès le 1er janvier 2006.

L’activité du laboratoire est en augmentationrégulière depuis une dizaine d’années. Elle a étémultipliée par 5 depuis 1995.

Les préparations en laboratoire représente 5 à 6m2 de peau artificielle par an, qui servent à trai-ter entre 15 et 20 patients. Une préparation typecorrespond à 50 pièces de 60 cm2. Les premierslots sont disponibles après deux semaines, alorsque les préparations suivantes ne nécessitentque 8 à 9 jours.

Le laboratoire emploie trois personnes pour 2.2postes équivalents plein temps, plus deux aidesoccasionnels qui participent au conditionnementdu matériel.

Le budget est de l’ordre de 350’000 francs paran. Au prix du marché (environ 15 euros le cm2

de peau de culture), la prestation d’ensemblereprésente 1 à 1.5 million de francs par an. Laperformance est donc remarquable.

Le Laboratoire en quelques traits

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Un rappel d’abord. La sectorisation dubloc opératoire voulait résoudre trois

types de problèmes.

La disponibilité des salles. Le blocopératoire était organisé autour de dixsalles réservées aux opérations électiveset de deux salles réservées en perma-nence, 24h sur 24, aux urgences. Dansles faits, les salles réservées aux urgencesétaient moyennement occupées alors queles salles électives ne parvenaient pas àrépondre à la demande.

La composition des équipes. Pourles services de soutien, l’évolution de lachirurgie entraîne une sorte de quadra-ture du cercle : d’un côté, l’activité chi-rurgicale, de plus en plus spécialisée,exige chaque jour davantage d’experti-se, alors que la formation et la prise encharge des urgences impose le main-tien de compétences pluridisciplinaires.Mais la polyvalence a des limites, sur-tout dans un hôpital universitaire où letaux de rotation des professionnels enformation est élevé. Il fallait trouver unsystème qui permette à tous de trouverun équilibre entre spécialisation et poly-valence.

La planification des activités. Cesdeux premiers problèmes généraient denombreuses difficultés et de nombreusestensions dans la planification des activi-tés et la gestion des horaires. Les diffé-rents services et les corps de métier serenvoyaient la balle quant aux causes etaux responsabilités de l’insatisfaction res-sentie par tous.

Ces constats ont débouché sur unensemble de mesures de réorganisationentrées en vigueur en automne 2004 (voirencadré).

Un fonctionnement beaucoup plus satisfaisant

A ce stade, Véronique Moret, médecincheffe du bloc opératoire, tire les ensei-gnements suivants de l’expérience.

1. Les comportements sont en train dechanger. La collaboration des différentscorps de métier autour de la prise encharge du patient commence àprendre du sens. La constitutiond’équipes plus stables assure à la foisune meilleure cohésion et la transmis-sion du savoir: les nouveaux arrivéspeuvent apprendre en tournant d’unsecteur à l’autre à un rythme variantentre trois et six mois. La combinaisond’équipes permanentes et d’un systè-me de tournus a d’ailleurs pour but demaintenir la polyvalence du personneldans un hôpital universitaire, où l’acti-vité peut être répartie grossièremententre 80% de situations standard et20% d’interventions liées à des spé-cialisations très pointues.

2. La transformation des horaires de nuiten horaires de jour a permis de déga-ger 15% de disponibilité opératoiresupplémentaire avec les mêmes effec-tifs. Il faut lutter pour maintenir cetteamélioration, face à la tendance natu-relle des opérations électives à occu-per tout le temps disponible. Uneréserve adéquate doit être laissée auxurgences, sinon tout l’effort de planifi-cation est réduit à néant.

3. La réforme mise en place permet depenser et de passer à autre chose, àdes projets plus enthousiasmants quel’organisation, aussi indispensable soit-elle. On peut maintenant s’occuper dela rénovation des salles d’opérationdont la taille et l’équipement sont àrevoir en fonction de l’évolution destechniques d’intervention. Ces projetsintéressent tout le monde mais il estplus facile de les faire avancer, dedégager un consensus sur les besoins,maintenant que le bloc opératoire estréparti en secteurs.

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Culture secondaire. Les cellules issues dela première culture sont multipliées dansun milieu enrichi en plusieurs substancesactives jusqu’à constituer un tapis conti-nu contenant également des mélano-cytes. Chaque culture secondaire permetde couvrir une zone équivalent à 15 à20% de surface corporelle.

Récupération des cultures. Les épidermesde cultures sont détachés de leur supportet transférés par adhérence sur une gazevaselinée stérile qui sert de véhicule pourles greffes. Ils doivent être appliqués dansles heures qui suivent pour conserver leurvitalité et leurs propriétés.

Contrôle de qualité. Il se fait à chaqueétape du processus via un ensemble detests qui permettent d’apprécier la viabi-lité, la fonction et la stérilité du matériel.

Progrès récents

Une avancée importante a été accomplie aulaboratoire ces dernières années grâce audéveloppement d’un substitut mimant lastructure en deux couches – épiderme etderme – de la peau. Ce nouveau matériel quinécessite un temps d’élaboration plus long(environ 4 semaines au lieu de 2 semainespour les épidermes) est fait lui aussi à partirdes cellules du patient à traiter. Le collagè-

ne qu’il contient est produit in situ par lespropres fibroblastes du patient.

Cette nouvelle possibilité a été utilisée pourla première fois en 2001 par l’équipe du DrWassim Raffoul pour soigner l’un des bles-sés les plus graves jamais accueillis auCHUV. A la suite d’un accident, plus de90% de la surface de sa peau avaient étébrûlés. Son traitement qui a duré pratique-ment une année à l’hôpital constitued’ailleurs une magnifique réussite médica-le – le patient a été pris en charge par uneéquipe très compétente (réanimateur,intensiviste, chirurgien plasticien) – et uneaventure humaine exceptionnelle. Lorsquel’accident a envoyé le patient à l’hôpital, unmariage était prévu dans la même année.Aujourd’hui ce patient est marié, il a unenfant et il a conservé d’excellentes rela-tions avec l’équipe qui l’a pris en charge.

Les dermo-épidermes de culture ont aussiété appliqués avec succès dans le traite-ment des ulcères des membres inférieurs,la corrections de cicatrices hypertrophiqueset le remplacement de pertes cutanéesdans des pathologies plus rares de la peau.

D’une manière générale, le point fort dulaboratoire réside dans l’utilisation combi-née de plusieurs types de substituts depeau ( épiderme, dermo-épidermes, sus-

pensions cellulaires) en fonction de la sévé-rité des brûlures du patient, de leur éten-due et de leur profondeur. Le produit deculture est adapté à la stratégie du traite-ment, ce qui permet d’optimaliser lesrésultats cliniques. Il faut relever aussi quele personnel du laboratoire assiste àchaque intervention, y compris à Zurich,pour garantir la qualité du matériel jusqu’àson application chirurgicale.

Le Laboratoire des greffes cutanées

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Les épidermes de culture sont détachés de leur support et transférés sur une gaze vaselinée stérile qui sert de véhicules pour les greffes.

Le 12 novembre dernier, une séance a été organiséeà Lausanne sous l’égide de Flavie, l’Associationromande pour les victimes de brûlures. Le projet apour but de produire un livre, un spectacle, uneexposition et un symposium consacrés aux victimesde brûlures et à leur prise en charge au CHUV.

Ce projet réunit: - Marie-José Auderset, auteur et journaliste, - Gérard Demierre, metteur en scène, acteur et

pédagogue,- Maryline Sonnay, infirmière clinicienne spé-

cialisée dans la prise en charge psychosocialedes grands brûlés,

- et le Dr Wassim Raffoul, médecin adjoint auService de chirurgie plastique et reconstructivedu CHUV.

Leur but est de sensibiliser le grand public aux pro-blèmes des grands brûlés, de relater leur vécu,leurs souffrances et leurs émotions, et de mettreen évidence la qualité et la complexité de leurprise en charge en mettant en valeur le travail réa-lisé par les différents professionnels qui s’en occu-pent sur le plan humain et sur le plan technique.

Le bilan de la sectorisation est positif

La réforme du bloc opératoire du bâtiment hospitalier a déjà plus d’un an

C’est le 4 octobre 2004 que le bloc opératoire du CHUV a changé d’organisation et de manière de fonctionner. Innovation principale: les salles ont été réparties par secteurs, dotés chacun d’une équipe pluridisciplinaire. Après plus d’une année d’expérience, le bilan de la réforme est positif.

Au-delà de quelques points qui leur paraissent pouvoir encore être améliorés, les collaborateurs et les utilisateurs du bloc expriment une grande satisfaction.

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Véronique Moret, médecin cheffe du bloc opératoire

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Véronique Moret et Bernard Decrauzat,directeur général, lors de l’inauguration

des peintures murales du bloc opératoire (niveau 05 du BH),

le 8 novembre dernier.

L’une des peintures murales. Le bloc opératoire a été décoré par cinq artistes : Luc Aubort, Francis Baudevin, Stéphane Dafflon,Philippe Decrauzat et Daniel Ruggiero.

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Donat Spahn, chef du Service d’anesthésiologie

«Avant, le schéma de collaborationconsistait à dire: «Les autres sont nuls.»Chacun faisait ce qu’il voulait. Personnene pensait au tout.

«Avec la sectorisation, l’objectif était d’ob-tenir que les différents utilisateurs du bloc- chirurgiens, anesthésistes, soignants,collaborateurs de la logistique - soientamenés à penser et à vivre le même pro-jet au sein d’un même secteur. Et c’estun grand succès. C’était une opérationtrès difficile, il a fallu changer des habi-tudes, mais elle a vraiment bien réussie.Quand un problème surgit, nous arrivonsaujourd’hui à trouver des solutionsensemble et rapidement.

«La survie à long terme de la réformepasse cependant par deux conditions. Lapersévérance d’abord: il faut maintenir lecap et le respect par tous des règles pro-posées, sinon les difficultés réapparaîtrontimmanquablement. Ensuite, l’adaptationdes ressources humaines aux besoins.Un premier pas sera d’ailleurs fait dansce sens en avril prochain mais il devraêtre poursuivi.»

Laurent Gillain, chef de clinique, chirurgien en traumatologie-orthopédie

«C’est avec les anesthésistes que l’amé-lioration est la plus sensible, grâce à l’ins-tauration d’un anesthésiste référent parsecteur. Il y a une bonne gestion du pro-gramme opératoire et l’on trouve aussiplus facilement qu’auparavant des anes-thésistes pour les changements de pro-gramme. Le système assure égalementune bonne communication avec les infir-mières instrumentistes.

«Un seul point me paraît trop restrictif.Le bloc opératoire devrait pouvoir fer-mer plus tard qu’à 15h30. En Belgique,par exemple, on opère jusqu’à 19h, maiscela implique une gestion plus fineencore.»

Fredy Cavin, chef de la stérilisation centrale

«La nouvelle organisation a concentré l’in-formation en un seul endroit. Avant, lesliaisons entre les différents corps demétier étaient difficiles, elles reposaientsur des relations bilatérales. L’introductionde réunions hebdomadaires, suivies deprocès-verbaux, nous permet d’êtremutuellement au courant de ce qui sepasse et de connaître la planification àl’avance. Elle nous donne aussi l’occasionde faire des propositions, comme nousl’avons fait par exemple sur la circulationdu matériel avant et après les opérations.Nous pouvons discuter entre nous desproblèmes et de leurs solutions.

«En ce qui concerne la logistique et la sté-rilisation, un bon contact est établi avecl’ingénieur biomédical et les infirmières ins-trumentistes. Il nous manque encore unréférent médical dans tous les secteurs,un chirurgien qui puisse nous aider dansle choix, la quantité et la position du maté-riel nécessaire sur le plateau opératoire.»

Sally Wenger, ICUS des infirmières instrumentistes et aides de salle

«Deux points me paraissent évidents.Avant la demande la plus fréquente, deschirurgiens comme de l’ensemble du per-sonnel, était de pouvoir travailler réguliè-rement avec les mêmes personnes. Cettedemande est satisfaite et cela a uneinfluence sur l’efficacité des soins auxpatients. De petites équipes habituées àtravailler ensemble, cela ne peut qu’amé-liorer la prise en charge.

«Le nouveau système permet aussid’améliorer la communication, en parti-culier sur les changements du program-me opératoire, même si des progrès doi-vent encore être accomplis.

«Il nous reste également à améliorer lagestion du temps opératoire, souventtrop optimiste. Trop d’interventions sontprogrammées par rapport au temps dis-ponible, ce qui provoque des dépasse-ments d’horaires.

«Dans l’ensemble, le nouveau systèmefonctionne très bien mais il implique desatisfaire les collaboratrices et les colla-borateurs qui veulent changer de secteur.Car nous avons aussi besoin de gens quiveulent circuler d’un secteur à l’autre,notamment pour assurer les remplace-ments en cas d’absence ou de maladies.»

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Etienne Aubry, responsable de l’Unité Sterbop

«Il y a désormais un partenariat entre lesdifférents corps professionnels du blocopératoire. Et plus de transparence: leschoses sont plus claires. La nouvelleorganisation a changé du tout au toutnotre approche et nous travaillons dansde meilleures conditions.

«Le résultat est positif même s’il impliquedes ajustements progressifs, par exempleau rétrécissement des horaires d’ouver-ture des salles d’opération. Alors qu’ellesétaient davantage réparties jusqu’en finde journée, beaucoup d’interventions seterminent aujourd’hui ente 13 et 17h. Ilfaut adapter la réponse et nos propreshoraires à cette nouvelle situation.

«Jusqu’ici on subissait les événements,sans savoir. Aujourd’hui, on les subitmoins. Le fait d’avoir atteint un stade defonctionnement standard nous permetd’aborder d’autres projets, d’entamer untravail sur la réorganisation des locaux etle réaménagement des salles d’opéra-tions.»

Gassouma Abdel, ICUS d’anesthésie

«La sectorisation est la réforme la plusimportante. La même équipe est respon-sable pour un secteur de A à Z. Ceséquipes ont les mêmes partenaires demanière permanente, avec lesquels ellespartagent des objectifs et des intérêtscommuns. Il en résulte une plus grandecirculation de l’information, une plus gran-de satisfaction au travail et une autonomieencourageante. On a affaire à des groupesrestreints mais motivés pour assurer laprise en charge la plus efficace possible. Ilest en même temps primordial de s’effor-cer de maintenir et défendre les principesde la polyvalence des équipes, ce qui estessentiel pour les urgences et les gardes.

«On doit d’ailleurs pouvoir encore amé-liorer l’anticipation et la programmationdes opérations électives, en estimant cor-rectement les durées opératoires, etréduire le nombre des annulations.»

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La réforme entrée en vigueur en octobre 2004 repo-se sur les mesures suivantes.

1. Des salles électives en plus grand nombre

Le bloc opératoire compte aujourd’hui 14 salles élec-tives, où les opérations doivent être normalementterminées chaque jour à 16h, et deux salles d’ur-gence, l’une ouverte 24h sur 24, et l’autre ouverteseulement entre 16h et 23h.

Deux salles complètent encore ce dispositif: unesalle libre en permanence pour servir de dégage-ment en cas de problème, et une dernière salle quisert de réserve lors de réfection ou d’entretien desautres salles.

2. Des salles réparties par quartiers

Les salles électives ont été réparties par secteurs,chaque secteur correspondant à deux services dechirurgie que l’anatomie rapproche:- 4 salles sont dédiées aux opérations thoraciques

et vasculaires (cœur et poumon) au secteur 1;- 3 salles sont dédiées aux opérations abdominales

(viscères, urologie, oncologie) au secteur 2;- 3 salles sont dédiées aux opérations sur la peau

et les os (chirurgie plastique, orthopédie, trau-matologie) au secteur 3;

- 3 salles sont dédiées aux opérations touchant latête, le cou et la colonne vertébrale (neurochi-rurgie, ORL) au secteur 4;

- 1 salle est dédiée aux opérations pédiatriques(pour les patients de moins de 15 ans) toutesspécialités confondues.

Les salles de chaque secteur sont situées les unesà côté des autres, elles constituent ainsi des quar-tiers opératoires qui facilitent grandement la com-munication entre les professionnels.

3. Des équipes constituées

Dans chaque secteur, des équipes se sont constituéesqui regroupent l’ensemble des personnels médical(anesthésie et chirurgie), infirmier (anesthésie et ins-trumentation) et aides de salle. Des responsables dechaque catégorie de personnel ont été désignés etsont chargés d’assurer ensemble la planification desopérations et la circulation des informations néces-saires au bon fonctionnement du secteur.

4. L’orientation des urgences

La salle d’opérations des urgences ouverte 24h sur24 est dédiée aux urgences vitales (priorité 1), alorsque la deuxième salle ouverte de 16h à 23h est dédiéeaux priorités de niveau 2. Une extension des heuresd’ouverture de cette salle de 7h à 16h est prévue pourle 1er janvier 2006. Quant aux urgences de priorité 3(urgences différées), elles doivent être transféréesdans le service concerné pour être intégrées au pro-gramme des opérations électives du service.

La nouvelle organisation du bloc opératoire

Le rôle d’une sage-femme conseillère au CHUVLa prévention prénatale dans une maternité

Un entretien gratuit est proposé à toutesles femmes enceintes qui viennent

consulter au CHUV, dès la 25e semaine deleur grossesse. Il dure environ une heure.Cet entretien est conduit sur la base d’unefiche d’anamnèse médicale et d’un dialoguepersonnalisé, axé sur l’écoute, le respect,l’empathie à l’égard des interlocuteurs etleur valorisation. Il permet de faire un tourd’horizon complet de la situation et deséventuels problèmes de la femme enceinteet du couple.

Est-ce que je vais savoir être une bonne mère?

C’est la question la plus fréquente. Avecl’évolution de notre société, les jeunesfemmes sont souvent coupées de leurfamille, elles travaillent, leurs propres mèresaussi. La présence et la disponibilité desgrands-mères n’est plus la même qu’au-paravant. Les futures mamans se retrou-vent souvent seules ou avec peu d’aide, enparticulier les migrantes.

Mon compagnon va-t-il me quitter?

A partir de là, les autres questions peuvent

prendre les directions les plus diverses.L’une, qui n’a pas connu son père à la nais-sance, parce qu’il a quitté sa mère pendantla grossesse, redoute que son compagnonfasse la même chose. Une autre explique nepas vouloir allaiter parce que sa propre mèrene l’a pas allaitée, tout en craignant d’êtremal vue par les professionnels de la santéqui prônent l’allaitement maternel.

Quel que soit le contexte, il s’agit derépondre d’abord aux besoins de la patienteet du couple en favorisant leurs compétencesde futurs parents, en leur faisant découvrirleurs ressources personnelles et les moyensde résoudre leurs difficultés, en renforçantleur confiance en eux-mêmes.

Un jour, Nicole*, jeune femme battue, racon-te à quel point c’est dur avec son mari. Elleconnaît certes l’existence du foyer Malley-Prairie, mais hésite à prendre la décision des’y rendre. Le geste lui paraît difficile. BrigitteCastaing lui propose alors de prendre lenuméro de téléphone du foyer avec elle,pour le cas où. Mais non content de labattre, le mari la fouille partout et la jeunefemme ne voit pas où mettre ce numéro detéléphone en sûreté. «Cherchez bien, lui ditBrigitte Castaing, je suis sûr que vous savez

où le cacher.» Effectivement, après quelquesinstants, la jeune femme propose de le dis-simuler dans l’ourlet de sa robe. Quinze joursplus tard, la jeune femme a utilisé le numé-ro de téléphone. «La ressource, c’est elle quil’avait, poursuit Brigitte Castaing. Si nousdisons à quelqu’un ce qu’il doit faire – vousdevez faire ça – nous exerçons un pouvoir etnous rendons la personne dépendante de cepouvoir. Il vaut mieux accompagner la per-sonne pour la rendre indépendante, en lavalorisant, et lui permettre de trouver en elle-même les moyens de s’en sortir.»

Est-ce que je peux vous embrasser?

Des questions simples suffisent le plus sou-vent à engager un dialogue significatif. Vosparents se réjouissent-ils de la naissance,demande par exemple la sage-femmeconseillère? «Oui, ma maman est là, luirépond Amalia* lors d’un récent entretien,mais mon papa est mort il y a deux ans dansun accident de voiture, il ne verra pas sonpetit-fils.» Dans la conversation qui s’en-chaîne, Brigitte Castaing apprend encore decette jeune portugaise que le terme prévu dubébé va coïncider avec l’anniversaire du pèrede la patiente. «Le deuil était ravivé par lafuture naissance et Amalia se demandait sile chagrin qu’elle ressentait n’allait pas per-turber son petit, si elle pouvait encore pleu-rer son papa. Je lui ai dit qu’elle pouvait par-ler à son futur bébé, en posant la main surson ventre, en lui disant qu’elle était tristeparce qu’il ne connaîtrait pas son grand-pèremais qu’elle allait s’occuper de sa tristesse.» - J’ai envie de le dire ici, en portugais, fit

alors Amalia en joignant le geste à laparole et en bondissant de joie: «Lebébé, il bouge, il bouge!».

Avant de s’en aller, Amalia a encore poserune question à Brigitte Castaing : «Est-ceque je peux vous embrasser?»

Un couple dos à dos

Il suffit parfois de peu de choses pour réta-blir une situation dégradée. Ce jour-là, uncouple s’installe dans le bureau de la sage-femme conseillère en déplaçant chacun sachaise pour se retrouver pratiquement dosà dos. Le dialogue s’en ressent.- Comment se passe votre grossesse?Elle - Ouais, ça va.Lui - C’et quand même dur. Elle n’est pluscomme avant.

* Prénoms fictifs


Brigitte Castaing a le talent et l’expérience du contact humain. Sage-femmeconseillère à la Maternité du CHUV, son rôle consiste à offrir un temps d’écouteaux femmes enceintes et aux couples qui viennent consulter. Ces rencontres lui permettent de faire de la prévention dans tous les domaines et de dépisterles situations à risque psycho-social pour la femme enceinte et le futur bébé.CHUV-Magazine l’a rencontré.

Brigitte Castaing exerce la fonction de sage-femmeconseillère à la Maternitédu CHUV depuis 14 ans.Auparavant, elle a été sage-femme dans les hôpitauxrégionaux et deux ansenseignante à l’Ecole deChantepierre. Elle partageaujourd’hui son temps detravail entre ses fonctions à la Maternité du CHUV (à 60%) et une activitécomme sage-femme à domicile, à Lausanne, en assurant de temps entemps la garde post-natale.

Sa collègue Sofija Maderic,qui occupait jusqu’ici undeuxième poste de sage-femme conseillère, à 60%également, quittera le CHUVle 31 décembre. Son postesera repourvu.

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Jean Dione, infirmier responsable de la salle de réveil

«Le développement de certains outils infor-matiques permet de transmettre une déci-sion ou un changement de programmeopératoire à toutes les personnes concer-nées. Le forum du lundi a décloisonné nosactivités. Il n’y a plus les mêmes frontières,les contacts sont facilités. Nous pouvonsdiscuter des questions à régler, trouver lasolution la plus directe possible entre nous.Nous sommes de plus en plus impliquésdans beaucoup de choses, y compris dansl’accueil des malades, ce qui est aussibénéfique pour les patients.

«Nous devons encore travailler à l’adap-tation de la culture du travail qui était lanôtre auparavant pour répondre, dans lecadre du personnel et des locaux dispo-nibles, à la concentration de l’activité à lasalle de réveil entre 11h30 et 15h30. Lafin quasi simultanée des interventions deplusieurs salles d’opération pose des pro-blèmes. On arrive souvent, en fin desemaine, à commencer le réveil desmalades dans les salles d’anesthésieparce qu’il n’y a plus de places en sallede réveil.»

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Pierre-Guy Chassot, anesthésiste

«Un bloc opératoire est très difficile àgérer. C’est aussi peu gérable que le traficaérien dans un aéroport un jour de mau-vais temps. C’est même moins gérableencore puisque ce ne sont pas des objetsqu’il s’agit de déplacer, ni même des pas-sagers, mais des malades. Et personne n’aenvie de voir les malades déplacer ouattendre inutilement.

«Certains actes sont bien programmablesdans un bloc opératoire, mais on n’estjamais vraiment sûr de ce que l’on vatrouver lors d’une opération. L’une qui aété prévue pour prendre deux heurespeut en prendre dix et une autre pro-grammée pour huit heures se terminer enune heure parce qu’on décide de renon-cer à l’intervention.

«La sectorisation représente donc uneamélioration fondée sur des idéeslogiques et cohérentes. Il faut cependantse rendre à l’évidence: elle permet demieux gérer 80% des situations. Vouloirgérer les 20% restants nécessiterait uneénergie folle sans grande efficacité. Carcela supposerait l’engagement de per-sonnel gestionnaire supplémentaire etprovoquerait beaucoup de crispationschez les gestionnaires et chez les «ges-tionnés».

«A cet égard, l’augmentation de la partadministrative de nos activités me paraîtexcessive au CHUV comme partout ailleurs.C’est une dérive actuelle de notre sociétéqui, si elle se poursuit, finira par la ruiner.»

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- Ce que vous dites-là, vous n’êtes pas lepremier papa à le ressentir.Elle - Ouais, c’est toujours pareil. Il nesupporte pas quand je pleure.- A quel moment pleurez-vous? Vous enparlez entre vous?Ensemble - Non, parce qu’on ne peutplus se parler. - J’ai l’impression qu’il y a une petite ten-sion entre vous.Lui - C’est le moins qu’on puisse dire.

Insensiblement, pourtant, l’atmosphèrese détend. Un constat, un accord sedégage: oui, elle est plus sensible depuisqu’elle est enceinte. Tout d’un coup,Monsieur dit quelque chose de positif àl’égard de sa femme. - Est-ce que vous entendez ce qu’il vientde vous dire?- Oui, ça veut dire qu’il m’aime. Huit jours plus tard, Monsieur a télépho-né à Brigitte Castaing simplement pour luidire: «Merci pour l’autre jour.»

Les situations à risque

Dans 5 à 10% des cas, l’entretien permetde dépister un risque grave pour la mèreet l’enfant. Exemples.

Valérie*, 18 ans, attend son premier enfant.Avant d’être enceinte, elle vivait dans unfoyer où elle était suivie par un pédopsy-chiatre pour une maladie profonde. Legéniteur du bébé a 19 ans et vit chez sesparents. Valérie ne veut pas avorter. «Sij’avorte, dit-elle, je me suicide.» Bien queses parents l’aient récupérée pendant sagrossesse, la tension reste très vive aveceux. Valérie ne se nourrit presque pas. Lecouple a le projet d’emménager dans unappartement, à Palézieux dès le retour dela maternité. Avant l’accouchement, une

prise en charge en réseau est mise enplace (sage-femme, puéricultrice, pédiatre,service de la protection de la jeunesse,pédopsychiatre) pour évaluer les compé-tences de mère de Valérie et savoir s’ilconvient ou non de la placer dans un foyermère-enfant.

Tatiana* a bon chic bon genre. Le coupleest là et tout semble bien se passer, mêmesi cette jeune femme qui vient de Russie estun peu isolée socialement. A la question surla consommation d’alcool, Tatiana répondtranquillement. «Avant, je buvais un demi-litre de vin par jour, de la bière et de l’alcool,dit-elle, comme si tout le monde faisait ça.J’ai arrêté la bière depuis que je suis encein-te. Je ne bois plus que trois-quatre apérospar jour et un demi-litre de vin.» C’est lemoment de lui expliquer, sans moralisme,que cette consommation est trop élevéepour le bébé, qu’il faut changer ses habi-tudes pour éviter que l’enfant ait un problè-me grave à sa naissance et surtout se faireaider et soutenir par des professionnelscompétents, spécialistes en alcoologie. Ceconseil, une mère peut l’entendre, car lesmères veulent toujours que la vie de leurenfant soit parfaite, conclut BrigitteCastaing.

Une action préventive

On le voit, le rôle de sage-femme conseillè-re dépasse le stade de la prévention primaireau profit d’une évaluation des difficultés psy-chosociales du couple et de la famille.

La prévention primaire va du mini-cours depréparation à la naissance (explication del’évolution du fœtus in utéro, de l’accou-chement et de ses suites, de l’allaitement) àl’écoute et à l’accompagnement des futuresmères et de leur compagnon, en fonction

de leur culture et de leur mode de vie. Cesoutien touche des thèmes très différents: - les changements inhérents à la gros-

sesse (les douleurs, la transformationdu corps et de la sexualité),

- les modifications dans la famille (criseconjugale, jalousie de l’aîné, transforma-tion des liens au sein de la famille élargie),

- le vécu des maternités précédentes,- la peur de la douleur de l’accouchement,- la peur de la prématurité,- les antécédents de deuil d’enfants

(mort-in utero, mort subite), etc.

Les effets de ces entretiens de soins desanté primaire ne sont pas quantitativementmesurables. Ils correspondent néanmoinsà un besoin des femmes enceintes quiexpriment leur satisfaction par des formulesdiverses: «J’ai été rassurée, soulagée, onm’a donné du temps et des informations,on a répondu à mes attentes, je ne me suisplus sentie toute seule avec mes questions,j’au pu être dirigée vers un service compé-tent pour répondre à mon problème.»

Ils permettent aussi de dépister les situa-tions à risque:- les dépendances de la mère ou du père

(drogues, médicaments, alcool...),- les maladies psychiatriques de l’un ou

de l’autre,- la violence conjugale ou au sein de la

famille,- les difficultés d’adaptation dues à la

migration,- l’isolement des patientes célibataire,

divorcée ou séparée, sans soutien,- les patientes mineures,- les difficultés financières et sociales (revenu

insuffisant, chômage, logement précaire...),- la maltraitance.

Dans ce type de situations, on est parfois surle fil du rasoir. Des entretiens complémen-taires sont souvent nécessaires pour suivreleur évolution. Quand les circonstances l’exi-gent, les futures mères sont orientées versd’autres services de la Maternité: assistantessociales, psychiatres et pédopsychiatres.C’est cependant la patiente qui décide si lesservices psycho-sociaux doivent lui venir enaide et les choses ne se terminent pas tou-jours comme dans un conte de fées.L’expérience du CHUV n’en démontre pasmoins que l’action des sages-femmesconseillères a une incidence positive sur ledéroulement de nombreuses grossesses.Leur écoute évite des dégâts à plus longterme dans le parcours de vie des patienteset de leur enfant. La société ne peut que s’enporter mieux sur le plan humain comme surle plan financier.

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10 à 20% des patients hospitalisés dansnotre pays sont atteints de dénutritionsévère. C’est-à-dire qu’ils ont perdu aumoins 20% de leur poids. Les enquêtesconduites depuis plusieurs années auCHUV le confirment : la dénutrition sévè-re touche 18% des enfants cancéreux,28% des adultes en attente de transplan-tation hépatique, 12% de adultes de plusde 65 ans à l’entrée en chirurgie générale,25% chez les adultes en dyalise rénale.

Le constat est encore plus marqué chez lespersonnes âgées. La dénutrition concerneenviron 5 à 10% des personnes âgées à domi-cile, 20 à 60% à l’hôpital, 30 à 60% en EMS.

Comment est-ce possible?

Comment expliquer un taux si élevé dedénutrition dans une société comme lanôtre? Pour le professeur Michel Roulet,médecin chef de l’Unité de nutrition clinique,le phénomène de la dénutrition est encoregrandement méconnu au sein du corpsmédical et du corps infirmier. La nutrition cli-nique est d’ailleurs peu enseignée dans lesfacultés de médecine et, si elle l’est, c’estdepuis peu.

Les malades ont de multiples raisons deperdre du poids: manque d’appétit, prise de

médicament entraînant une anorexie, miseà jeun pour divers examens ou opérations…Le problème est que, souvent, cette pertede poids n’est pas repérée à temps pourdiverses raisons:

1. Lorsqu’un patient est pesé, la comparai-son objective avec son poids antérieurn’est pas toujours possible : le médecinpeut avoir changé en cours de traitementet donc ignorer le poids d’origine. Lespatients eux-mêmes n’ont pas toujoursune mémoire précise de leur poids anté-rieur. Or la comparaison se fait souvent surla base du poids annoncé par le patient.

2. Les conséquences d’une perte de poidsne se voient pas immédiatement chezl’adulte. Une légère perte d’une consul-tation à l’autre ne sera pas considéréecomme un risque. C’est oublier que ladénutrition touche la fonction de trèsnombreux organes.

3. Les patients eux-mêmes, surtout les per-sonnes âgées, n’ont pas toujours cons-cience de leur perte de poids. De plus,s’ils s’en aperçoivent, ils la considèrentcomme normale – à leur âge avancé – etnon comme un signe de mauvaise santé.C’est souvent la famille qui l’interprète àjuste titre comme un signal d’alarme.

4. Chez une personne saine présentant unsurpoids ou une obésité, une perte depoids ets jugée favorable. Dans ce cas,c’est principalement la masse grasse quiest touchée. Chez un patient obèse alité,la situation est totalement différente.C’est surtout la masse maigre, sa massemusculaire, qui va fondre.

Pour toutes ces raisons, l’Unité de nutri-tion clinique milite d’ailleurs pour l’instal-lation de plus de balances dans les unitésde soins de l’hôpital.

Les effets de la dénutrition

La dénutrition a des effets bien connus surla musculature de l’individu. Il perd sesforces, peine à se lever sans appui, voire àmarcher. Mais elle a aussi des consé-quences négatives sur l’ensemble de nosfonctions. Une perte de poids de 15 à 20%ralentit la fonction immunitaire, d’où lecouple fréquent dénutrition-infection. Elleagit sur les fonctions digestive et rénale,sur le pancréas: l’organisme digère mal lesaliments et élimine mal le sel, les toxines.Elle a aussi une influence sur la fonctioncérébrale. Elle rend l’individu irritable, apa-thique et déprimé.

Pour lutter contre cette dénutrition et seseffets, il ne s’agit pas de rechercher lepoids idéal en fonction de normes univer-selles. Ce qui compte, c’est que l’individuconserve ou retrouve son «poids deforme», celui qu’il avait quand il se sentaitau mieux de sa forme.

Comment fait-on?

La première chose à faire est, dans la mesu-re du possible, de prévenir une perte depoids. Les patients à risque de dénutritionsont dépistés. Une fois repérés, leur ali-mentation est enrichie et des collations sousforme de liquide nutritif leur sont proposées.

Si une dénutrition sévère est constatée,une réalimentation est tentée. Pour cefaire, deux techniques sont à disposition:

• La nutrition par tube naso-gastrique pen-dant la nuit. C’est la technique la plus fré-

La prévention prénatale dans une maternité

Les pilotes de ProAlim: Patrick Genoud, directeur adjoint des soins infirmiers,Roland Manz, chef du Service de la restauration, Michel Roulet, médecin-chef de l’Unité de nutrition clinique, et Patrick Mayor, responsable assurance qualité.

En 1983, Monique Vuataz-Ray, sage-femme auCHUV, propose d’établir l’anamnèse personnelle,familiale et gynéco-obstétricale des patientes,lors des consultations de grossesse plutôt qu’àl’admission au moment de l’accouchement. C’estainsi qu’est créée la fonction de sage-femmeconseillère.

Monique Vuataz-Ray s’aperçoit très vite à quelpoint les femmes et les couples expriment facile-ment à cette occasion leurs besoins dans tous

les domaines, physiques, psychologiques,sociaux, spirituels, quel que soit leur milieu d’ori-gine. Cette expérience l’incite à organiser unprogramme de prévention de soins de santé pri-maire, qui permet aussi de déceler les difficultéspsychosociales qui pourraient affecter le bien-être du futur bébé.

Aujourd’hui environ la moitié des 2000 à 2100femmes qui accouchent chaque année au CHUVbénéfice de cette possibilité.

L’apparition du rôle de sage-femme conseillère au CHUV

Activités des sages-femmes conseillères au CHUV

Nombre de naissancesNombre de patientes reçuesNombre d’entretiensNombre de familles dépistées à risque psycho-social

200220329201016

–

200810331282

6.92%

21899671061

5.41%

2003 2004

Le processus ProAlim passe la deuxième vitesse

Améliorer la satisfaction des patients au sujet des repas et lutter contre la dénutrition

ProAlim est une démarche d’amélioration de la prise en charge du patient au travers du processus d’alimentation. Il vise en particulier à améliorer la satisfaction des patients hospitalisés au CHUV au sujet des repas et à lutter contre la dénutritionfréquente en milieu hospitalier. L’objectif est de mettre en place au cours des deux prochaines années une véritable politique institutionnelle de l’alimentation et de la nutrition.

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quente, pratiquée dans les trois quarts descas. Elle permet de nourrir le patient avecdes nutriments normaux, mais liquides,directement dans le tube digestif.

• La nutrition parentérale intraveineuse, uti-lisée dans environ un quart des cas, quipermet de nourrir le patient avec des nutri-ments industriels (acides aminés, gluco-se), et lipides (huiles) d’origine végétale.

Dans les cas «simples» de dénutrition sévè-re, il faut compter quatre à six semainespour rétablir un état normal. Pour lespatients oncologiques, cela peut prendrebeaucoup plus de temps, jusqu’à sixmois, en raison des autres traitements.

Les études montrent d’ailleurs que ladurée de séjour et le coût de l’hospitali-sation d’un patient dénutri sont pratique-ment doublés. Au travers du dépistage etdu traitement de la dénutrition, la volon-té de mieux maîtriser les coûts rejointdonc l’intérêt de la santé du patient.

Une nouvelle étape pour ProAlim

ProAlim a déjà nettement amélioré laprise en charge alimentaire des patientsdu CHUV. Les résultats obtenus sontmesurables, qu’il s’agisse de la baisse deserreurs de commande des repas, de ladiminution des plateaux non consommés,des interventions mieux ciblées des dié-téticiennes, du développement de la col-laboration interdisciplinaire entre les soinsinfirmiers, le Service de la restauration etl’Unité de nutrition clinique. A titred’exemple, plusieurs centaines de mes-sages qualité émanant des collaborateursont été traités depuis janvier 2003 et 60actions d’amélioration ont été engagées.

Parallèlement, un important effort d’infor-mation et de formation a été entreprisauprès du personnel soignant afin deconstruire un premier réseau de dépista-ge de la dénutrition. Chaque année, uncours de base de nutrition clinique, d’unedurée de deux jours, est suivi par plus de30 infirmières et 4-5 médecins du CHUV.Des référents «alimentation», rattachés auxsoins infirmiers, ont été formés au lit dumalade et par des cours pour la comman-de des repas, avec une sensibilisation par-ticulière aux problèmes liés à la perte d’ap-pétit et de poids. Environ 90 d’entre euxsont aujourd’hui actifs dans les différentesunités de soins du CHUV.

ProAlim a d’ailleurs obtenu sa certifica-tion en novembre 2003 et le concept sertde référence dans d’autres hôpitaux.

Au cours des deux prochaines années,l’objectif est de renforcer les acquis deProAlim et de mettre en place une véritablepolitique institutionnelle de l’alimentationet de la nutrition au travers des principalesmesures suivantes :

1. Poursuivre la formation du personnelinfirmier et médical dans le domainede la nutrition clinique.

2. Diminuer le nombre des référents «ali-mentation» à une cinquantaine, aug-menter leur formation et professionnali-ser leur action. Cela leur permettrad’améliorer le dépistage de la dénutrition.

3. Compléter ce réseau infirmier par unréseau de médecins eux aussi formés ennutrition clinique. Plusieurs secteurs ontd’ailleurs déjà manifesté leur intérêt pourcette démarche : le Service de médeci-

ne, le Centre coordonné d’oncologie, lanéphrologie, la chirurgie septique, la chi-rurgie thoracique, la pneumologie et biend’autres encore.

4. Coordonner au mieux toute la chaîne desrepas (commande, production, transport,distribution et consommation) en créanten 2006 un bureau centralisé de com-mande des repas, auquel les référents«alimentation» seront rattachés.

L’idée de base est d’améliorer simulta-nément le dépistage et le traitement dela dénutrition dans l’ensemble de l’ins-titution en utilisant des relais infirmierset médecins dans les départements, lesservices et les unités de soins. Afind’implanter et d’harmoniser cette poli-tique, une Commission médicale denutrition sera prochainement constituéepour :– assurer la responsabilité médicale de la

nutrition des patients,– définir la politique d’utilisation des

régimes alimentaires,– faire le lien entre le corps médical et

ProAlim (qui regroupe la direction dessoins infirmiers, le Service de la restau-ration et l’Unité de nutrition clinique).

Cette commission sera composée dumédecin chef de l’Unité de nutrition cli-nique, Michel Roulet, et d’un à deuxmédecins répondants par département.

Ces différents axes (dépistage systéma-tique de la dénutrition, professionnalisa-tion de la gestion des commandes, com-mission médicale de nutrition) serontdéveloppés et testés au sein du Départe-ment de médecine en 2006 et une éva-luation aura lieu à la fin de l’année.

Améliorer la satisfaction des patients au sujet des repas et lutter contre la dénutrition

Cette évolution, Jérôme Pedroletti l’a étu-diée et vécue. Il y voit surtout la trace

de trois mouvements parallèles et com-plémentaires: la fin de la formation «artisa-nale», acquise pour l’essentiel sur le tas; lacréation d’un tronc commun à toutes lesformations infirmières et l’ouverture sur lemonde universitaire. Synthèse.

Une formation théorique et pratique

«Au départ, les écoles sont des écolesartisanales orientées sur le savoir-faire,sur l’importance des stages au contact dela vie quotidienne des institutions desoins. Il y a certes une noblesse danscette forme d’artisanat mais elle peutaussi limiter les horizons, faire obstacleau nécessaire compromis entre ce qu’onapprend et ce qu’on fait. Dans ce sens,les écoles ont parfois manqué d’enver-gure pour penser les soins autrement.

«Par ailleurs, les premiers moniteurs ont étérecrutés sur la base de bonnes volontés :médecins ou infirmiers, souvent sans for-mation pédagogique. Les choses ont chan-gé progressivement, mais de manière lenteet chaotique. Peu à peu, les écoles se sontmieux structurées, le statut des élèves estpassé d’écoliers à étudiants, la formationdes enseignants s’est renforcée, le savoirinfirmier est devenu autonome (les méde-

cins ont été remplacés par des infirmierspour la formation de base).»

Un tronc commun pour tous les infirmiers

«Les différentes écoles en soins infirmiers,dont l’école cantonale d’infirmières et d’in-firmiers en psychiatrie, ont été réunies enune seule. Même si tous mes collègues nepartagent pas ce point de vue, j’estime quec’était nécessaire. Il fallait fermer cesécoles qui, par leur taille et leurs particula-rités, ne pouvaient pas donner suffisam-ment d’envergure à leur enseignement.

«Le tronc commun proposé à tous les étu-diants en soins infirmiers répond mieux àla curiosité des jeunes en formation. Il leuroffre une plus grande ouverture en termesd’emploi et de profil de carrière. Et il vadans le sens d’une relation de plus en plusétroite entre les soins somatiques et psy-chiques. On le voit bien dans des domainesextrêmement différents, qu’il s’agisse despatients cancéreux et de leurs familles oude la consultation en diabétologie: lespatients accompagnés sur le plan psycho-logique évoluent plus favorablement queles autres. Le tronc commun de la forma-tion infirmière facilite ces approches, cettecollaboration entre les soins somatiques etpsychiques, au profit d’une prise en char-ge globale.»

Une ouverture sur le monde universitaire

«Dans le monde complexe qui est le nôtre,en permanente mutation, les cadres infir-miers doivent pouvoir bénéficier d’une for-mation universitaire qui leur permette d’ab-sorber ce nouvel environnement. L’Amériquedu Nord et le Royaume-Uni ont ouvert cetteporte au début du XXe siècle déjà. En Suissealémanique, Bâle dispose d’un Institut uni-versitaire en soins infirmiers. A Lausanne, lacréation en 1999 de la Fondation pour larecherche en soins (FORESO), entre la Croix-Rouge Suisse, les Hospices-CHUV, La Fon-dation La Source et l’UNIL, a mis un pieddans la porte.

Il faut aller plus loin. Aujourd’hui, le CREP2,H+ formation et l’IRSP 3 ont l’obligationavec d’autres de collaborer à la créationd’un institut universitaire en soins. C’estl’objectif à atteindre après la mise en placedes HES. La formation infirmière pourraitainsi offrir un cursus complet, à troisniveaux : bachelor, master et doctorat.

«Cette intégration universitaire des soinsinfirmiers doit cependant prendre uneautre voie que celle qui a été suivie dansle monde anglo-saxon. Les infirmièresaméricaines, par exemple, sont forméesau sein de facultés de sciences humaines(droit, lettres, etc.). Ce rattachement vient

En dehors du dépistage de la dénutrition, ProAlim apermis de prendre toute une série de mesuresautour du repas du patient (son choix, sa comman-de, sa distribution), dont CHUV-Magazine s’est déjàfait l’écho. L’enquête menée auprès des patients en2005, et dont les résultats seront publiés dans lenuméro d’avril 2006, permettront de vérifier si lesmesures introduites par ProAlim ont permis demaintenir un service de qualité malgré la forte aug-mentation des charges – à personnel et budgetconstants – voire d’améliorer la satisfaction despatients sur ce thème.

En 1999, seuls :• 65% des patients interrogés déclaraient avoir été

toujours ou souvent informés de la possibilité dechoisir leur repas;

• 70% déclaraient avoir toujours reçu le repasqu’ils avaient commandé;

• 74% considéraient que le personnel soignantprenait suffisamment de temps pour prendre lacommande de leur repas.

De l’enseignement sur le tas aux portes de l’UniversitéL’évolution de la formation des infirmiers en psychiatrie

Jérôme Pedroletti, animateur de projets cliniques en psychiatrie adulte, à Cery, est l’auteur d’une histoire récente de la formation des infirmiers en psychiatrie dans le canton de Vaud1. A quelques jours de sa retraite, devenue effective au mois de décembre, CHUV-Magazine l’a rencontré pour dégager les grands axes qui lui paraissent avoir marqué l’évolutionde cette formation au cours des dernières décennies.

Jérôme Pedroletti:«La création d’un institut universitaire en soins est l’objectif à atteindre.»

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Le financement futur des Hospices-CHUV reposera sur trois piliers:

• l’activité clinique sera financée par lesassureurs maladie, le canton et lespatients pour la part qui leur revient,sur la base de forfaits par prestationspour la partie hospitalière et selon lesstructures tarifaires pour la partieambulatoire;

• l’activité académique (formation etrecherche) par une subvention can-tonale;

• les tâches sociales de santé publiquesur la base de conventions élaboréesavec les services répondants de l’Etat.

C’est dans cette perspective que l’Officedes finances a lancé deux projets : lacomptabilité analytique pour connaîtreles coûts des prestations (ce projet a étéprésenté dans CHUV-Magazine d’août2004) et l’inventaire des tâches de santépublique.

Ce projet d’inventaire mettra en évi-dence l’ensemble des activités que lesHospices-CHUV réalisent pour la com-munauté, en plus des missions desoins, de formation et de recherche. Ilrépond aussi à la volonté de documen-ter l’utilisation des financements

actuels, dans un contexte de pressionssur les ressources, et de rendre descomptes aux services de l’Etat et auxcontribuables qui les assument en toutou partie. C’est enfin l’occasion de seposer toutes les questions utiles. Lestâches accomplies, qui sont apparuesà tel moment, sont-elles toujours néces-saires et efficaces? Leur prix de revientest-il adéquat, notamment en compa-raison avec ce qui se fait ailleurs? Lestâches exécutées sont-elles facturéesau prix de revient ou le «client» n’enpaie-t-il qu’une partie?

Un rôle à multiples facettes

Ces tâches de santé publique sont liéesaux différentes missions confiées auxHospices-CHUV, notamment :– à des activités découlant de lois et de

règlements fédéraux ou cantonaux, – à des programmes cantonaux, de pré-

vention par exemple, dont l’exécutionleur est confiée totalement ou partiel-lement,

– à des activités relevant des assurancessociales, mais dont les coûts ne sontpas complètement couverts par lestarifs pratiqués, et qui nécessitent unesubvention de l’Etat,

– à des prestations de soutien pour lepatient et son entourage non prises encharge par la LAMal,

– à des prestations fournies dans lecadre de la mission de dernier recoursd’un hôpital cantonal,

– à des activités relatives au rôle d’ex-pert et de centre de référence d’unl’hôpital universitaire (voir l’encadré).

Le projet d’inventaire des tâches desanté publique a démarré en avril 2005.Il est géré par Catherine Schaffner etMarc-Olivier Chappuis, collaborateurs del’Office des finances. Il a pour objectifsgénéraux :– d’identifier les activités ressortant de

ce périmètre, – de rechercher pour chaque activité la

base légale ou réglementaire, soncoût, ses revenus éventuels, le volu-me de prestations fournies,

– d’élaborer les fiches de financementcorrespondantes dans le contrat deprestations conclu avec le canton,

– d’élaborer à terme des conventionsfondées sur la quantité et les coûtsdes prestations fournies.

L’identification des tâches concernées aété réalisée avec l’aide des directionsadministratives. Elle sera achevée pourl’essentiel à la fin de l’année. Un véritablesystème d’information et de gestion deces tâches de santé publique sera pro-gressivement développé au cours desdeux prochaines années.


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Les tâches de santé publique des Hospices-CHUV passent à l’inventaireEn dehors des soins, de la formation et de la recherche

Les tâches de santé publique desHospices-CHUV, ce sont toutes lesactivités qui ne relèvent ni de la cli-nique, ni de la formation et de larecherche. Elles sont aujourd’huifinancées pour l’essentiel par la sub-vention pour tâches spéciales versée par le Service de lasanté publique dans le cadre de laConvention vaudoise d’hospitalisation.

Un projet d’inventaire est en coursafin d’en connaître plus précisémentl’étendue et les coûts. Il s’agit surtoutde pouvoir en assurer le financement àl’avenir. La première phase du projetétant achevée à la fin de cette année,un système d’information et de ges-tion de ces tâches sera progressive-ment mis en place en 2006-2007.

Voici quelques exemples de tâches de santépublique réalisées aujourd’hui dans les différentsdépartements.

• Gestion et prévention de la violence. Dispositifmis en place pour assurer la sécurité despatients et des collaborateurs au Centre inter-disciplinaire des urgences.

• Missions de l’équipe mobile de soins palliatifs,pour assurer soutien et conseil auprès des inter-venants des centres médico-sociaux et desmédecins installés qui s’occupent de patientsadultes en fin de vie à domicile ou en institution.

• Missions de l’équipe de soins palliatifs pédia-triques mise sur pied fin 2005 et chargée decoordonner et de soutenir les intervenants quis’occupent d’enfants en fin de vie dans les ser-vices de pédiatrie, dans les soins pédiatriques àdomicile, dans les institutions pour enfantshandicapés et auprès des pédiatres installés.

• Prévention et détection des situations de mal-traitance chez les mineurs par le Can Team surla base du mandat cantonal donné par leService de protection de la jeunesse.

• Prestions psycho-sociales et de prévention dansle domaine de la santé sexuelle et reproductivedispensées par le Planning familial (préventiondes infections sexuellement transmissibles,contraception en particulier).

• Missions de l’Unité de psychiatrie communau-taire, chargée notamment de favoriser le main-

tien ou le retour à domicile de personnes souf-frant de troubles psychiatriques sévères.

• Programme «Médecins de rue», visant à accom-pagner (prévention, soutien, soins) les personnestoxico-dépendantes.

• Missions de l’équipe mobile du Service univer-sitaire de psychiatrie de l’âge avancé, chargéede favoriser l’accès aux soins psychiatriquesdes personnes âgées, en apportant notammentson soutien aux médecins praticiens et aux res-ponsables d’EMS.

• Registre des tumeurs tenu par l’Unité d’épidé-miologie du cancer de l’Institut universitaire demédecine sociale et préventive, chargée de lasurveillance ainsi que du soutien et de l’évalua-tion de la prise en charge et de la prévention ducancer dans la population vaudoise.

• Missions de la Division de médecine préventivehospitalière dans le cadre du programme canto-nal d’hygiène, de prévention et de contrôle desinfections, visant à réduire leur fréquence danstoutes les institutions sanitaires du canton.

• Missions du médecin responsable du plan sani-taire dans le cadre de l’organisation et de la coor-dination des secours en cas d‘accident majeur oude catastrophe.

Exemples de tâches de santé publiqueassumées par les Hospices-CHUV

Marc-Olivier Chappuis et Catherine Schaffner,en charge du projet à l’Office des finances.

Luc Schenker, directeur de l’Office des finances.

L’évolution de la formationdes infirmiers en psychiatrie

de la tradition humaniste à l’originedu métier d’infirmière ou d’infirmier,il part de l’idée que le soin découled’une certaine conception de l’hom-me. Sans renier le passé, un institutuniversitaire en soins devrait être rat-taché aujourd’hui à une faculté demédecine, quelle que soit son appel-lation exacte. Car c’est dans ce cadreque la réflexion sur l’ensemble despratiques de soins, médicales et infir-mières, sera la plus féconde.

«D’autres pays européens se posentles mêmes questions. Mais il reste àconvaincre les milieux politiques del’intérêt de cette évolution, ce quin’est pas facile par les temps quicourent en matière financière.Sensibles aux besoins des institu-tions en personnel infirmier et enauxiliaires de soins, les responsablespolitiques ont souvent d’autres pré-occupations que d’ouvrir la voie uni-versitaire aux cadres infirmiers.»

1 La formation des infirmiers en psychiatrie,Histoire de l’école cantonale vaudoise d’in-firmières et d’infirmiers en psychiatrie 1961-1996 (ECVIP), Genève, Georg Editeur, 2004,231 pages.

2 Le Centre romand d’éducation permanentede l’Association suisse des infirmières et infir-miers (ASI).

3 Institut romand des sciences et des pratiquesde la santé et du social, anciennement Ecolesupérieure d’enseignement infirmier.

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fil (WiFi) est de la seule compétencede l’Office informatique.

Propriété des équipements et des données

Pour les motifs qui viennent d’être évo-qués, économie des moyens et compa-tibilité des équipements, l’Office infor-matique se charge également de tousles achats informatiques.

Les équipements informatiques sontbien évidemment la propriété desHospices-CHUV. Ils figurent à l’inventai-re. Ils ne peuvent être déplacés sansautorisation de l’Office informatique niemportés à la fin d’un contrat. Cesrègles s’appliquent quelle que soit laligne de crédit utilisée lors de l’achat.

En d’autres termes, le poste informatiquen’est pas un outil personnel, mais un outilde l’institution confié à une personne.

A la fin de son contrat, un collaborateurdoit donc remettre à l’Office informa-tique tous les équipements et pro-grammes qu’il a utilisés. Il facilitera latâche de son successeur en faisantreconditionner (réinstallation à neuf) sonposte de travail et en transmettant à sonsupérieur tous les fichiers et dossiers ensa possession.

En ce qui concerne les données médi-cales, elles appartiennent aux patients.Elles ne peuvent être ni utilisées, niemportées sans son consentement.

Utilisation des équipements et logiciels

Les équipements informatiques doiventêtre utilisés conformément à l’usageprévu. Les modifications de leurs para-mètres sont interdites car elles peuventavoir un impact sur le fonctionnementd’un service informatique ou affaiblir leniveau de sécurité.

• En cas de problèmes, appelez lenuméro interne 122. Un technicien del’Office informatique interviendra. Pourdes raisons de garantie et d’entente

avec nos fournisseurs, seuls les colla-borateurs de l’Office informatique sontautorisés à manipuler les systèmesinformatiques. Avant de laisser unepersonne intervenir sur un poste detravail, il convient donc de vérifier qu’ils’agit bien d’un collaborateur del’Office. Cette précaution évitera desvols ou des manipulations hasar-deuses.

• En application du principe de respon-sabilité individuelle, l’accès aux appli-cations et ressources informatiquesnécessite un mot de passe. Celui-ci estconfidentiel et ne doit pas être trans-mis à autrui. De cette façon, il est pos-sible de remonter à la source d’un pro-blème. Si vous n’avez pas pu maintenirla confidentialité de votre mot depasse, il est aisé d’en changer. Pourcela, rendez-vous sur la pageHcom/Applications sécurisées. Com-pléter les informations du login et cli-quer sur «Changer de mot de passe»(en bas de la colonne de gauche inti-tulée «Fonctions de service»).

• Si vous constatez une anomalie ou unéventuel problème de sécurité, trans-mettez votre observation à votre corres-pondant informatique ou appelez le 122.

Utilisation des logiciels

Les logiciels standards mis à dispositionpar l’Office informatique sont testés demanière à garantir le bon fonctionne-ment des équipements.

• L’installation de logiciels privés parl’utilisateur peut perturber le fonction-nement de la station de travail et êtreà l’origine de problèmes de sécurité. Ilest en effet difficile de s’assurer qu’unlogiciel est sûr et qu’il n’occasionnerapas de brèche dans la protection dusystème.

• L’antivirus est un élément clé desmécanismes de défense du systèmeinformatique. La mise à jour continuede signatures de virus est le gage dusuccès de la lutte menée contre cefléau. Une machine qui n’est pas admi-

nistrée par l’Office informatique nebénéficiera pas de ces mises à jour etne peut prétendre au même niveau desécurité. C’est la raison pour laquelleelle sera reliée à une zone périphériqueétanche où les risques de contamina-tion de notre parc sont minimisés.Evidemment, elle ne disposera pasdans cette zone de toute la palette desservices offerts dans la zone sécurisée.

Stockage des données

En stockant vos données profession-nelles sur le réseau (disque réseau), vousvous assurez que ces données serontsauvegardées et disponibles dans lefutur. Ainsi, à part quelques fichiers encours de travail, rien ne devrait être enre-gistré sur le disque dur.

Responsabilité personnelle

• En tant qu’utilisateur, vous contribuezde manière importante à la fiabilité desinformations traitées et à la sécuritéinformatique. En respectant lesconsignes vous éviterez de perturberle fonctionnement des systèmes infor-matiques.

• Lorsque vous verrouillez votre postede travail, vous évitez qu’une person-ne non autorisée ne s’en serve.

• Les personnes disposant d’un PC quileur a été attribué sont responsablesdu contenu qui figure sur le disque dur.Il ne doit pas contenir de fichierscontraires à la loi ou aux règles desHospices-CHUV. Si vous deviezconstater la présence de tels fichiers,vous êtes prié d’avertir rapidement le122 qui fera prendre les mesuresnécessaires pour purger la station detravail.

• Les vols éventuels doivent être annon-cés au 122 le plus rapidement pos-sible.

Merci d’appliquer ces quelques règlesindispensables au bon fonctionnementde votre outil de travail et, bien au-delà,de l’outil CHUV

Christophe Gabioud, responsable

de la sécurité informatique Cette directive vous informe sur lesrègles à respecter à votre poste de

travail. En voici le contenu commenté(vous en trouverez le texte intégral soushcom/directives institutionnelles).

Règles générales

1. La gestion du parc informatique doitêtre rigoureuse. Les professionnels del’Office informatique ont la mission demaintenir les coûts à un niveau rai-sonnable. Il en résulte, par exemple,que chaque PC ne peut pas être équi-pé d’une imprimante personnelle. Caril en faudrait alors plus de 6’000 avecpour conséquence de faire exploserles coûts.

2. Les équipements informatiques doi-vent être compatibles entre eux. Lesystème informatique des Hospices-CHUV utilise environ 160 applications

qui desservent les différents corps demétiers. Une telle complexité impliquelà aussi une gestion rigoureuse. L’undes défis est de maintenir la compati-bilité entre tous les équipements.C’est pour cette raison que l’acquisi-tion de postes équipés avec MicrosoftWindows est privilégiée (plutôt quedes MacIntosh) et que toute modifi-cation apportée aux équipements doitêtre effectuée par les professionnelsde l’Office informatique.

3. La sécurité du réseau informatique,dont dépendent de nombreuses acti-vités vitales de l’hôpital, doit être assu-rée. C’est pourquoi son accès estréservé aux machines autorisées. Ils’agit d’éviter des brèches dans lesdéfenses du périmètre des Hospices-CHUV et de contenir la menace desvirus informatiques. Pour la même rai-son, le déploiement de réseaux sans

Les bonnes pratiques à respecter à son poste de travail

Pour assurer le bon fonctionnement du système informatique et la protection des données

Protéger la sphère privée des patients et le fonctionnement du système, tels sont les objectifs prioritaires de la sécurité informatique des Hospices-CHUV. Ces deux objectifs, qui vous ont été présentés par CHUV-Magazine en août dernier, sont à la base de la Directive institutionnelle sur l’utilisationdes équipements informatiques.

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Pôle cardio-vasculaire et métabolismeLa naissance de Cardiomet

L’inauguration avait été précédée par une opérationPortes ouvertes le samedi 10 septembre. «Une affai-

re de cœur» a remporté un magnifique succès. Environun millier de personnes ont notamment pu visiter lesstands mis sur pied dans le hall des auditoires par leséquipes médicales et infirmières des différents servicesconcernées par le pôle cardiovasculaire et métabolisme(chirurgie cardio-vasculaire, cardiologie, angiologie etmétabolisme) et du Service de transplantation, qui assu-re en particulier les greffes du cœur pour toute la Suisseromande. Les visites organisées en endoscopie et enradiologie ont également été très suivies.

L’après-midi, environ 300 personnes ont assisté à la pro-jection du film de Jacqueline Veuve, «La nébuleuse ducœur», unanimement salué par la critique et le public.

Les visiteurs pouvaient également se restaurer sur place,au restaurant du personnel, où l’Unité de nutrition cli-nique avait mis sur pied une exposition sur les principesd’une alimentation saine.

Le Comité exécutif duPôle cardiovasculaire et métabolisme. De gauche à droite:Jean-Daniel Horisberger, François Pralong, Céline Vicario, Eric Eeckhout, Salah Dine Qanaldi et Yves Rossier.

5 octobre: Bernard Decrauzat, directeur général des Hospices-CHUV, Patrice Mangin, doyen de la Faculté de biologie et de médecine, et le professeur Ludwig von Segesser, président du Pôle de cardiovasculaire et métabolisme lors de leurs interventions.

Actualité Santé

Amélioration de l’accueil et de l’hébergement des enfants

Une nouvelle étape de l’aménagementdu niveau 11 du Bâtiment hospitalier

en «espace à vivre» pour les enfants hos-pitalisés a été inaugurée le 9 novembredernier. Les travaux réalisés en 2005 ontpermis de réaménager deux couloirs del’étage, dix chambres et leurs espacescommunautaires.

En dehors de l’appui apporté par laDirection générale et le Service techniquedu CHUV, ces travaux ont pu être entre-

pris grâce au soutien de la Fondation«Planète Enfants Malades» et des parte-naires financiers que sa secrétaire géné-rale, Elisabeth Blanc, a su convaincre d’yparticiper.

L’opération se poursuivra en 2006 avecl’aménagement des deux autres couloirs,des desks d’accueil et la suite de la réno-vation des chambres, pour autant que lespartenaires financiers soient au rendez-vous.

Les principaux artisans du projet. De gauche à droite :Judith Dumez, artiste, Valérie Blanc, adjointe de direction du Département médico-chirurgical depédiatrie, Francisco Puertas, chef de la section des bâtiments du Service technique, CatherineBorghini Polier, architecte à l’Office des constructions, et Monique Roturier, infirmière.

Au niveau 11 du bâtiment hospitalier,une partie deschambres et couloirssont conçus commeun lieu de vie adapté au monde de l’enfance.

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Le Pôle cardio-vasculaire et métabolismea été officiellement inauguré le 5 octobre

dernier, au cours d’une manifestation orga-nisée à l’auditoire César-Roux. A la suite duconcours lancé pour lui trouver un nom etun logo, il a été baptisé «Cardiomet» sousdes applaudissements nourris d’une assis-tance manifestement acquise à sa cause.C’est Patrick Wunderlin qui a remporté lepremier prix du concours.

Au cours de leurs allocutions, le directeurgénéral des Hospices-CHUV, BernardDecrauzat, et le doyen de la Faculté debiologie et de médecine, Patrice Mangin,ont souligné la volonté des deux institu-tions de renforcer leur cohésion et leuraction autour d’une thématique qui portedéjà loin à la ronde la renommée des deuxinstitutions, dans les domaines de la cli-nique, de la formation et de la recherche.

«Une affaire de cœur»

Eric Eeckhout, professeur associé en cardiologie, en démonstration lors des Portes ouvertes du 10 septembre.

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Actualité Santé

Exposition de Noël des collaborateurs des Hospices-CHUV

Cette traditionnelle exposition de Noëlest ouverte désormais à tous les col-

laborateurs des Hospices-CHUV et ren-contre un succès d’autant plus marqué.Cette année, 45 collaborateurs, dont unpetit nombre de retraités, ont fait parve-nir une centaine d’œuvres. Seule une par-

tie des participants a pu être réunie pourla photo.

Peintures, dessins, aquarelles, collages,sculptures sur bois, marqueteries, bro-deries – pour ne citer que quelques-unes des techniques représentées –

accueillent les patients et les visiteursde façon chaleureuse et personnaliséeet communique un sens du partagepropre aux fêtes de fin d’année. C’estmaintenant au public d’attribuer les troispremiers prix du concours organisé àcette occasion.

Avec tous nos vœux pour les fêtes de fin d’année

Ce numéro de CHUV-Magazine est une illustration supplémentaire de la richessedes compétences humaines et du savoir-faire technologique des Hospices-CHUVmises au service du patient. Ces performances sont le résultat du travail et del’effort de tous, dans le domaine des soins, mais aussi en matière de formationet de recherche, et dans l’ensemble des services administratifs et logistiques

sans lesquels l’hôpital ne pourrait pas fonctionner aujourd’hui.

La Direction générale des Hospices-CHUV et le Décanat de la Faculté de biologieet de médecine s’associent pour remercier chacune et chacun d’entre vous

pour sa contribution personnelle à ce magnifique résultat. Et souhaitent que les fêtes de fin d’année vous apportent, auprès des êtres qui vous sont proches,

les instants de réconfort et de bonheur que vous en attendez.

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