FRANCAS DU DOUBS 6 rue de l'école 25360 … DU DOUBS 6 rue de l'école 25360 BOUCLANS 06 15 69 07...
1
FRANCAS DU DOUBS 6 rue de l'école 25360 BOUCLANS 06 15 69 07 46 [email protected] Nom, prénom de l'enfant : Né(e) le : Ecole : Enseignant : ...................................................... ......................................... Classe : .................... J'autorise mon enfant, à rentrer seul à la fin des activités OUI NON Famille : Couple Monoparentale Accueil PARENTS DE L'ENFANT Adresse du domicile : Nom, Prénom : Père Responsable de l'enfant Mère Responsable de l'enfant Tél. Domicile/Portable : Courriel : NOM ET ADRESSE DES EMPLOYEURS Père Mère Nom employeur : Adresse de l'employeur : Téléphone Travail/Poste : Personnes à joindre en cas d'urgence (Nom+Téléphone) : ........................................................................................................ Allergies : ................................................................................................................................................................ Régime alimentaire : ..................................................... Date de dernière mise à jour du carnet de santé .................... Joindre obligatoirement la copies des vaccinations du carnet de santé N° Allocataire C.A.F. : C.A.F. d'appartenance : CAF DE BESANCON Autre C.A.F. .................................................. ...................................................................................... Médecin traitant : .................................................................................. Nom : ...................................................... Téléphone Adresse : ........................................................................................................................................................................................ Autorise les personnes suivantes à venir chercher mon enfant: Nom/Prénom Lien de parenté N°Téléphone Adresse Pendant les activités, j'autorise le personnel de l'association à photographier et/ou à filmer mon enfant pour la création de souvenirs et d'archives. NON OUI J'autorise l'association à utiliser ces supports pour sa promotion et son information (presse et journaux locaux, nouveau média, affiches...) NON OUI L'enfant sait-il nager ? OUI NON Piscine autorisée : OUI NON AUTORISATION PARENTALE Ayant pris connaissance des conditions de fonctionnement de l'accueil de loisirs, je soussign (e), responsable l gal de l'enfant inscrit: 1. Autorise mon enfant participer aux diff rentes activit s propos es par les organisateurs, 2.Certifie exacts les renseignements port s sur cette fiche. 3.D charge les organisateurs de toute responsabilit pour tout accident qui pourrait survenir avant ou apr s les dates et heures des activit s. 4.Autorise les organisateurs prendre toutes mesures n cessaires en cas d'urgence m dicale. 5.D gage l'association de toute responsabilit en cas de vol ou de perte d'objets personnels (v tements, bijoux ). 6.N'autorise pas les personnes suivantes a venir chercher mon enfant . ........................................................................................................................................................................................................... ..................... Signature : ...................................................................................... , le ..................... Fait à
Transcript of FRANCAS DU DOUBS 6 rue de l'école 25360 … DU DOUBS 6 rue de l'école 25360 BOUCLANS 06 15 69 07...
FRANCAS DU DOUBS6 rue de l'école 25360 BOUCLANS06 15 69 07 46 [email protected]
Nom, prénom de l'enfant : Né(e) le :
Ecole : Enseignant :...................................................... ......................................... Classe : ....................
J'autorise mon enfant, à rentrer seul à la fin des activités OUI NON
Famille : Couple Monoparentale AccueilPARENTS DE L'ENFANT
Adresse du domicile :
Nom, Prénom :
Père Responsable de l'enfantMère Responsable de l'enfant
Tél. Domicile/Portable :
Courriel :NOM ET ADRESSE DES EMPLOYEURS
PèreMère
Nom employeur :
Adresse de l'employeur :
Téléphone Travail/Poste :
Personnes à joindre en cas d'urgence (Nom+Téléphone) : ........................................................................................................
Allergies : ................................................................................................................................................................
Régime alimentaire : ..................................................... Date de dernière mise à jour du carnet de santé ....................Joindre obligatoirement la copies des vaccinations du carnet de santé
N° Allocataire C.A.F. :C.A.F. d'appartenance : CAF DE BESANCON Autre C.A.F.
........................................................................................................................................
Médecin traitant : ..................................................................................Nom : ......................................................Téléphone
Adresse : ........................................................................................................................................................................................
Autorise les personnes suivantes à venir chercher mon enfant:
Nom/Prénom Lien de parenté N°Téléphone Adresse
Pendant les activités, j'autorise le personnel de l'association à photographier et/ou à filmer mon enfant pour la création de souvenirs et d'archives. NONOUI
J'autorise l'association à utiliser ces supports pour sa promotion et son information (presse et journaux locaux, nouveau média, affiches...) NONOUI
L'enfant sait-il nager ? OUI NON Piscine autorisée : OUI NON AUTORISATION PARENTALE
Ayant pris connaissance des conditions de fonctionnement de l'accueil de loisirs, je soussigné(e), responsable légal de l'enfant inscrit:1. Autorise mon enfant à participer aux différentes activités proposées par les organisateurs,2.Certifie exacts les renseignements portés sur cette fiche.3.Décharge les organisateurs de toute responsabilité pour tout accident qui pourrait survenir avant ou après les dates et heures desactivités.4.Autorise les organisateurs à prendre toutes mesures nécessaires en cas d'urgence médicale.5.Dégage l'association de toute responsabilité en cas de vol ou de perte d'objets personnels (vêtements, bijoux…).6.N'autorise pas les personnes suivantes a venir chercher mon enfant .................................................................................................................................................................................................................................
Signature :...................................................................................... , le .....................Fait à
