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Fractures chez l’enfant : particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques.

Question ENC n° 237

R Vialle (Hôpital Armand Trousseau – Paris)

D’après le Polycopié National rédigé par J Cottalorda (Saint-Etienne), B De Billy (Besançon), P Chrestian (Marseille) ___________________________________________________________________________

Objectifs de l’enseignement :

L’étudiant doit connaître :

- Les particularités de l’os de l’enfant (plaque de croissance, “ maquette ” cartilagineuse,

noyaux, périoste, caractère mécanique de la diaphyse et de la métaphyse)

- Les principes de consolidation osseuse de l’enfant (par rapport à la consolidation de l’os de

l’adulte), la notion de remodelage post-fracturaire.

- Les différents types de fractures spécifiques de l’enfant (en bois vert, sous périostée, en

motte de beurre, décollement épiphysaire - avec la classification de Salter et Harris -,

déformation plastique)

- Les principales circonstances de survenue des fractures chez l’enfant et leur fréquence.

- Les principaux signes cliniques d’une fracture (douleur, attitude antalgique, œ dème,

déformation, ecchymose), la prescription rigoureuse des radiographies (comparatives) et leur

interprétation.

- Les bases du traitement orthopédique et chirurgical des fractures (techniques, avantages,

inconvénients, contre-indications, surveillance des plâtres).

- Les durées moyennes de consolidation des fractures les plus fréquentes.

Concernant les fractures les plus fréquentes, l’étudiant doit connaître

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? Les fractures de clavicule :

Leur notion de fréquence et de bénignité

Leur mécanisme de survenue

Les bases du traitement orthopédique

? Les fractures du coude :

Les principaux types de fracture du coude (articulaires, extra-articulaires) : supra-

condylienne, condyle externe, col du radius.

Pour chaque fracture ci-dessus :

Leur mécanisme de survenue et leur gravité

Les aspects radiographiques

Leurs principales complications (syndrome de Volkmann)

Les risques de séquelle (raideur, cal vicieux)

Les bases du traitement orthopédique et chirurgical

? Les fractures de l’avant-bras (diaphyse et métaphyse) :

Leur fréquence et leur gravité variable en fonction du niveau du trait, du déplacement

Leur mécanisme de survenue

Les bases du traitement orthopédique et chirurgical

La lésion de Monteggia

? Les fractures du fémur :

Leur notion de fréquence et de gravité en fonction du site de la fracture (col, diaphyse)

Leur mécanisme de survenue

Les bases et les indications du traitement en fonction de l’âge

Les risques de séquelle

? Les fractures de jambe (isolée du tibia) :

Leur mécanisme et leur fréquence

Les bases et les indications du traitement orthopédique et chirurgical

? Les fractures de cheville :

Leur caractère typique en fonction de l’âge

- Fracture de la malléole interne (Mac Farland)

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- Fracture épiphysaire (Tillaux, fracture triplane)

Leur traitement

Leurs complications spécifiques

? Les lésions traumatiques obstétricales de l’enfant les plus fréquentes :

Paralysie obstétricale du plexus brachial (POPB)

Fracture de clavicule, décollement épiphysaire de l’humérus, fracture du fémur

L’essentiel en 11 points 1 - Les fractures de l’enfant sont très fréquentes. L’os du petit enfant est constitué d’une maquette cartilagineuse qui va progressivement s’ossifier au cours de la croissance. Le périoste joue un rôle essentiel chez l’enfant. Il a une résistance mécanique importante et il participe à la consolidation des fractures (cal périosté). Il permet aussi le remodelage fracturaire. 2 - Il existe des fractures propres à l’enfant : fracture en motte de beurre, fracture en bois vert, fracture sous périostée, fracture plastique et fractures touchant le cartilage de croissance. La classification de Salter et Harris permet de classer ces fractures et de donner dès l’accident un pronostic sur la croissance résiduelle. 3 - Le cartilage de croissance peut être lésé par une fracture avec apparition d’un pont d’épiphysiodèse avec arrêt de croissance et désaxation. Si le pont est central, il va entraîner un arrêt de croissance du cartilage de l’os atteint. Si le pont est périphérique, il va entraîner une déviation du cartilage de l’os atteint. Cette complication sera d’autant plus importante que l’enfant est jeune (il lui reste donc un fort potentiel de croissance) et que la fracture survient sur un des cartilage les plus actifs de l’organisme (prés du genou et loin du coude). 4 - Les fractures diaphysaires entraînent une poussée de croissance post-fracturaire qui peut être à l’origine d’inégalités de longueurs. 5 - Le but du traitement est d'assurer la meilleure réduction et la meilleure contention avec le minimum d'agression chirurgicale. Chaque fois que cela est possible, il faudra préférer un traitement orthopédique à un traitement chirurgical. Compte tenu des particularités de l'enfant, il faudra savoir parfois tolérer de petits défauts plutôt que de proposer une technique plus "invasive". 6 - Il faut respecter les structures propres à l’enfant : périoste et cartilage de croissance. Les ostéosynthèses par plaques ou par clous sont interdites avant la fin de la croissance. Le traitement orthopédique par plâtres permet parfois d’éviter un abord chirurgical mais il nécessite une surveillance particulière. A court terme, il faut surveiller la coloration et la chaleur cutané, la sensibilité et les points d’appui du plâtre (recherche de douleur et prévention d’escarres). A plus long terme, tout traitement orthopédique nécessite un suivi médical en consultation pour s’assurer qu’il n’existe pas de déplacement secondaire (radiographie systématique de contrôle à J + 8).

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7 - La fracture supracondylienne du coude est la plus fréquente des fractures du coude. Il faut rechercher des troubles vasculo-nerveux. Le traitement est fonction du déplacement. Il s’agit d’une fracture grave pourvoyeuse de nombreuses complications (syndrome de Volkmann, complications neuro-vasculaires, défauts de réduction). 8 - La lésion de Monteggia associe une fracture de l’ulna et une luxation de la tête radiale. Se souvenir de la règle d’or : “ toute fracture isolée de l’ulna doit faire rechercher une luxation associée de la tête radiale ”. L’axe de l’ulna, quelle que soit l’incidence, doit couper le centre du condyle latéral de l’humérus. En cas de luxation de la tête radiale cette ligne est rompue. Le traitement consiste à réduire la luxation de la tête radiale et la fracture du l’ulna en maintenant sa longueur. Le diagnostic tardif de lésion négligée impose un traitement chirurgical lourd. 9 - Les fractures diaphysaires du fémur sont très fréquentes et de bon pronostic. Elles se voient à tout âge, mais surtout chez l’enfant jeune. Le traitement sera très différent selon l’âge de l’enfant. Lorsque l’enfant est jeune, le plâtre pelvi-pédieux est le traitement de référence après une traction plus ou moins longue qui permet “ d’engluer ” le foyer de fracture. Lorsque l’enfant est plus grand, au delà de 6-8 ans, la technique d’embrochage centro-médullaire élastique stable est la méthode de choix. Lorsque l’enfant est plus grand, on peut discuter la mise en place d’une fixation externe (surtout si la fracture est ouverte) ou d'un clou centro-médullaire si les cartilages de croissance sont fermés. Les complications des fractures du fémur sont le raccourcissement et les cals vicieux. 10 - Il n'y a pas de complications thromboemboliques chez l'enfant non pubère: Il est donc inutile jusqu’à la puberté de prescrire des anticoagulants. 11 - On constate peu de raideurs d'immobilisation. L’enfant récupère régulièrement une mobilité complète de ses articulations même après une immobilisation plâtrée prolongée en position non physiologique. Il n’y a donc pas d’indication de kinésithérapie en traumatologie infantile sauf cas exceptionnel. 1. Généralités 1.1. Particularités épidémiologiques • La traumatologie infantile est la première cause de décès, la première cause de séquelle et d’indemnisation du dommage corporel chez l’enfant. C’est aussi le premier motif d’hospitalisation de l’enfant. • Les garçons présentent plus de fractures que les filles (60% contre 40%). • Le risque de fracture durant l’enfance est de 40% pour les garçons et de 27% pour les filles. • La fracture est plus fréquente du côté non dominant. • La fracture du poignet est la fracture la plus fréquente: 20 à 35 % des fractures de l’enfant. • Le coude est une localisation fréquente de fractures nécessitant un traitement chirurgical. 1.2. Physiologie et physiopathologie 1.2.1. Particularités de l’os de l’enfant

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1.2.1.1. Structure et résistance mécanique L’os du petit enfant a une structure différente de celui de l’adulte, il est plus chargé en eau. Il est aussi mécaniquement moins résistant que celui de l’adulte. Une grande partie est constituée d’une maquette cartilagineuse (non visible sur une radiographie) qui va progressivement s’ossifier au cours de la croissance. Au fur et à mesure que l’enfant grandit, apparaissent au sein de cette maquette cartilagineuse des noyaux d’ossifications. En fin de croissance, toute la maquette cartilagineuse aura disparu et se sera ossifiée. La luxation articulaire est exceptionnelle, l’os étant moins résistant que la capsule articulaire (pas luxation du coude ou de l’épaule mais fracture supra-condylienne du coude ou fracture du col chirurgical de l’humérus). 1.2.1.2. Rôle du périoste C’est un allié précieux à respecter : - Il a une résistance mécanique importante. Il est beaucoup plus épais que chez l’adulte. Il est présent d’un cartilage de croissance à l’autre collé sur la métaphyse et l’épiphyse. Il fonctionne en hauban. Lors d’une fracture, il est souvent incomplètement rompu et permet de guider une réduction ou une stabilisation positionnelle du foyer de fracture.

1.2.1.3. Le cartilage de croissance - Il est présent aux deux extrémités des os longs. - Il est mécaniquement faible. Il est peu résistant aux forces de traction axiale et de torsion. - Beaucoup de fractures de l’enfant passent par ce cartilage de croissance. La complication la plus grave est la création d’un pont d’épiphysiodèse (destruction d’une partie ou de la totalité du cartilage) avec arrêt de croissance et perte de longueur (pouvant aller jusqu’à plus de 10 cm) et désaxation (jusqu’à plusieurs dizaines de degrés). Cette complication sera d’autant plus importante que l’enfant est jeune (il lui reste donc un fort potentiel de croissance) et que la fracture survient sur un des cartilage les plus actifs de l’organisme (prés du genou et loin du coude).

- Il produit rapidement (en 2-3 semaines) un cal d’origine périosté (cal externe) qui noie la fracture d’un nuage osseux. - Il permet de remodeler la fracture en effaçant les imperfections de la réduction. Le remodelage se fait par résorption osseuse dans la convexité et apposition dans la concavité.

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1.2.2. Traits et déplacements - Certaines fractures sont analogues à celles de l’adulte : trait transversal, oblique long ou court, spiroïde, 3ème fragment. D’autres sont propres à l’enfant :

Fracture en motte de beurre : il s’agit d’une plicature plastique d’une corticale métaphysaire

Fracture en bois vert : une corticale est conservée et simplement déformée (vert) alors que l’autre est rompue et discontinue (rouge)

Fracture « plastique » (ou arcuature): il n’y a pas de fracture mais une courbure plastique s’étendant sur toute la longueur de l’os (fibula, ulna)

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Fracture touchant le cartilage de croissance ou fracture-décollement épiphysaires

La classification de Salter et Harris permet de classer ces fractures et de donner dès l’accident un pronostic sur la croissance résiduelle.

Fracture sous périostée : l’os est fracturé mais le périoste est intact. Chez l’enfant jeune, ce périoste assure la solidité et les enfants peuvent parfois marcher malgré une fracture du fémur ou du tibia. Le diagnostic est porté sur une boiterie et une douleur à la percussion osseuse. La radiographie initiale est souvent normale. Parfois on devine un trait fracturaire (Fracture « en cheveu ». Ce n’est que 15 jours à 3 semaines plus tard qu’un cal osseux apparaîtra prouvant ainsi l’existence de cette fracture sous périostée.

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Type 1 : Décollement épiphysaire pur. Le pronostic de croissance est bon.

Type 2 : Le trait de fracture emprunte le cartilage de croissance sauf à une extrémité où il remonte en zone métaphysaire. Le pronostic de croissance est habituellement bon.

Type 3 : Le trait de fracture emprunte le cartilage de croissance sauf à une extrémité où il devient épiphysaire. Le pronostic de croissance est compromis surtout s’il persiste un défaut de réduction, même mineur. Il s’agit d’une fracture à trait intra-articulaire.

Type 4 : Le trait de fracture sépare un fragment épiphyso-métaphysaire. Le pronostic est souvent mauvais, même si la réduction parait satisfaisante. Il s’agit d’une fracture à trait intra-articulaire.

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1.2. 3. Consolidation des fractures - Le cal périphérique produit par le périoste est très volumineux et rapide chez l’enfant. Il englobe le foyer de fracture et permet la réalisation plus tardive du cal central.

Le remodelage du cal se fait par apposition périostée du côté de la concavité du cal vicieux et résorption du côté de la convexité. Les délais de consolidation sont de 6 à 8 semaines pour une fracture diaphysaire (fémur, jambe), 4 à 5 semaines pour une fracture métaphysaire (poignet), 3 semaines pour un décollement épiphysaire. 1.2.4. Fracture et croissance 1.2.4.1. Fractures à distance du cartilage conjugal Le remodelage du cal et la croissance épiphysaire vont atténuer ou corriger les cals vicieux. La correction des cals vicieux obéit à 5 règles : 1. La croissance résiduelle doit être importante (avant 6-8 ans). 2. La fracture doit être le plus proche possible de la métaphyse. 3. La fracture doit être proche d’une métaphyse très fertile (“ loin du coude ou près du genou ”)

Type 5 : C'est un écrasement du cartilage de croissance par un mécanisme de compression. Il n'est identifiable que par sa complication : le pont d'épiphysiodèse. Le diagnostic est évoqué « a posteriori » lorsque le trouble de croissance est constaté.

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4. Le mouvement de l’articulation voisine doit être dans le même plan que le déplacement de la fracture.

5. Le cal vicieux rotatoire ne se corrige jamais. Il y a, par exemple, un fort potentiel de remodelage des fractures du quart inférieur des deux os de l’avant bras. - Une poussée de croissance post-fracturaire va atténuer ou corriger les inégalités par chevauchements. - Les séquelles les plus fréquentes après fracture chez l’enfant sont des inégalités de longueur des membres habituellement de quelques millimètres (proche du cm) mais parfois de plusieurs cm. Il existe généralement un excès de longueur du côté anciennement fracturé car la fracture stimule la croissance par hypervascularisation. 1.2.4.2. Fractures intéressant les zones de croissance

La désépiphysiodèse est une chirurgie qui consiste à tenter de faire redémarrer le fonctionnement du cartilage de croissance. Elle consiste à cureter la zone où le cartilage de croissance est détruit et d’y interposer un matériau inerte (ciment, silastic, graisse). Cette chirurgie ne donne qu’environ 50% de succès. En cas d’échec, il faut faire des ostéotomies correctrices et des allongements de membre. 1.2.5. Particularités de la prise en charge des fractures de l’enfant - Pas de complications thromboemboliques : Il est donc inutile jusqu’à la puberté de prescrire des anticoagulants. A partir de la puberté, il faut discuter cette thérapeutique mais ne pas la prescrire systématiquement comme chez l’adulte. Elle est justifiée s’il y a utilisation de contraceptifs oraux, mais le risque est très faible jusqu’à la fin de la puberté. - Peu de raideurs, même après une période prolongée d'immobilisation. L’enfant récupère régulièrement une mobilité complète de ses articulations même après une immobilisation plâtrée prolongée en position non physiologique. Il n’y a donc pas d’indication de kinésithérapie en traumatologie infantile sauf cas exceptionnel.

La complication la plus redoutable est le pont d’épiphysiodèse. - Si le pont est central, il va entraîner un arrêt de croissance du cartilage de l’os atteint. -Si le pont est périphérique, il va entraîner une déviation du cartilage de l’os atteint. Cette complication sera d’autant plus importante que l’enfant est jeune (il lui reste donc un fort potentiel de croissance) et que la fracture survient sur un des cartilage les plus actifs de l’organisme (près du genou et loin du coude).

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- Les séquelles sont souvent de révélation tardive. Les plus fréquentes et les plus graves sont liées à la croissance. Il faut toujours faire des contrôles tardifs et en fin de croissance. Il faut prévenir les parents et en expertise prévoir une réévaluation en fin de croissance. 1.3 Examens cliniques et paracliniques Il n’y a pas de spécificité clinique pour les fractures de l’enfant sauf quand l’enfant est petit et que l’interrogatoire est difficile voire impossible. Les principaux signes cliniques dépendent de la localisation de la fracture et de son déplacement. On peut observer des douleurs, une attitude antalgique, un œ dème, une déformation, une ecchymose, etc. Il faut rechercher une ouverture cutanée, des troubles vasculaires ou neurologiques. Si le diagnostic est suspecté cliniquement, la confirmation sera radiographique. Il est presque toujours inutile de demander des radiographies comparatives (mais l’interprétation des radiographies de l’enfant demande une certaine expérience). Il y a peu ou pas de place pour d’autres imageries complémentaires sauf cas particulier (scintigraphie pour des fractures du col du fémur pour juger de la vitalité de la tête fémorale). 1.4. Généralités thérapeutiques L’enfant n’est pas un adulte en miniature ! Il ne faut pas appliquer les raisonnements et les techniques de la traumatologie de l’adulte. Le but du traitement est :

d'assurer la meilleure réduction … et la meilleure contention

… .avec le minimum d'agression chirurgicale. Compte tenu des particularités de l'enfant, il faudra savoir parfois tolérer de petits défauts (à expliquer à la famille et au médecin traitant) plutôt que de proposer une technique plus invasive. - Il faut respecter les structures propres à l’enfant : périoste et cartilage de croissance. Les ostéosynthèses par plaques ou par clous sont habituellement interdites avant la fin de la croissance. 1.4.1. Traitements « orthopédiques » Les méthodes conservatrices sont :

- l’immobilisation plâtrée avec ou sans réduction, - la traction continue, - les dispositifs particuliers comme pour la méthode de Blount ou le plâtre pendant.

Il ne faut pas hésiter chez l’enfant à immobiliser l’articulation sus et sous-jacente puisque la récupération de la mobilité est de règle. L’utilisation du plâtre classique est souvent préférable aux résines synthétiques sur une fracture fraîche.

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Le traitement orthopédique par plâtres permet parfois d’éviter un abord chirurgical mais il nécessite une surveillance particulière.

A court terme, il faut surveiller la coloration et la chaleur cutané, la sensibilité et les points d’appui du plâtre (recherche de douleur et prévention d’escarres). A plus long terme, tout traitement orthopédique nécessite un suivi médical en consultation pour s’assurer qu’il n’existe pas de déplacement secondaire (radiographie systématique de contrôle durant la première semaine). 1.4.2. Traitements « Chirurgicaux » Les techniques utilisées sont variées:

Le brochage

Le vissage

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L’embrochage centro-médullaire élastique stable (E.C.M.E.S.) est une méthode propre à la traumatologie infantile. Elle consiste à mettre des broches cintrées et béquillées dans le canal médullaire et obtenir ainsi une stabilité élastique du foyer. Toute force appliquée sur l’os provoque un déplacement avec retour élastique à l’état d’équilibre qui est l’état anatomique.

Les fixateurs externes sont utilisés comme chez l’adulte en cas de fracture ouverte ou de fractures multiples pour éviter un télescopage.

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1.5. Complications 1.5.1. Complications immédiates Comme pour l’adulte, il s’agit d’ouverture du foyer, de complications vasculaires ou nerveuses. Cependant, il faut savoir que l’enfant se défend mieux qu’un adulte contre l’infection et qu’il récupère plus facilement d’une lésion nerveuse. 1.5.2. Complications secondaires Le syndrome de loges et sa forme séquellaire (syndrome de Volkmann) est une complication redoutable par les séquelles qu’elle laisse. Le syndrome de Volkmann eut survenir après une fracture du coude ou de l’avant bras traitée par un plâtre trop serré ou avec un point de compression à la face antérieure du coude. Celui-ci entraîne une rétraction ischémique progressive des fléchisseurs. Le diagnostic repose sur des signes cliniques (douleurs, engourdissement, hypoesthésie mais conservation des pouls, difficulté à étendre les doigts) et sur la prise de pression des loges musculaires ou mieux son monitorage en cas de doute. Le traitement de la douleur sous toutes ses formes a rendu ce diagnostic difficile. Les pseudarthroses sont exceptionnelles chez l’enfant. Il ne s’agit souvent que de simple retard de consolidation qu’il suffit de traiter par une immobilisation un peu plus longue pour obtenir la consolidation. Elles peuvent être iatrogènes par lésion du périoste durant l’acte chirurgical. Les cals vicieux obéissent à des règles de remodelage osseux (Cf supra). L’infection sur matériel d’ostéosynthèse est rare et souvent de bon pronostic car l’ablation de la broche et une antibiothérapie sont souvent suffisantes pour obtenir la guérison. Le syndrome algo-dystrophique est exceptionnel chez l’enfant. On le rencontre surtout chez l’adolescente. Il y a généralement une hypofixation scintigraphique (forme froide propre à l’enfant). Le traitement est le même que chez l’adulte. 1.5.3. Complications tardives

Les nécroses sont exceptionnelles et concernent surtout la tête fémorale (après fracture du col), la tête radiale et le condyle externe du coude. Les raccourcissements et les désaxation sont secondaires à une atteinte du cartilage de croissance (Epiphysiodèse).

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Les raideurs articulaires sont rares et généralement dues aux fractures articulaires. 2. Spécificités de certaines fractures 2.1 Fracture de la clavicule Parmi les plus fréquentes de l’enfant, le mécanisme est soit un choc direct, soit un traumatisme indirect par chute sur le moignon de l’épaule, le coude ou le bras. Ces fractures peuvent aussi survenir lors d'un accouchement difficile (traumatisme obstétrical) en particulier dans la dystocie des épaules. Le diagnostic clinique est facile car l’enfant montre bien la localisation de sa douleur. Le diagnostic est plus difficile chez le polytraumatisé où il faut systématiquement rechercher des fractures passées inaperçues. La radiographie confirme la lésion et le siège de la fracture. Fractures en bois vert en général peu déplacées, ou fractures complètes. L’importance du déplacement dépend de la violence du traumatisme.

Le traitement de la fracture de clavicule est orthopédique. Le traitement consiste en une immobilisation de 3 semaines par un simple bandage ou la mise du bras en écharpe. Il faut bien prévenir les parents que la réduction n’est jamais totale. Le remodelage osseux dû à la croissance complètera cette correction. Le cal est toujours volumineux et perceptible sous la peau (il faut en prévenir les parents). Cette tuméfaction disparaîtra en 6 à 9 mois. La fracture de la clavicule est une fracture bénigne et de bon pronostic. 2.2 Fracture supracondylienne du coude C’est la plus fréquente des fractures du coude (environ 70%). Sa prise en charge est difficile. Le mécanisme habituel est en extension (95% des cas) : chute sur l’avant bras coude fléchi ou mécanisme d’hyper extension du coude. La fracture passe au contact de la capsule. Elle est extra articulaire. Le diagnostic est fait devant une impotence fonctionnelle du coude.

Il faut rechercher des troubles vasculo-nerveux.

Le trait de fracture peut siéger au tiers moyen (la plus fréquente) au tiers externe ou au tiers interne. Le fragment interne est en général déplacé vers l’arrière et vers le haut par la traction du muscle sterno-cléïdo-mastoïdien, le fragment externe vers le bas et vers l’avant. La fracture du tiers externe est la moins fréquente. Elle peut s’apparenter à une pseudo-luxation acromio-claviculaire. Il s’agit en fait un décollement épiphysaire de l’extrémité distale de la clavicule.

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La fracture peut être classée radiologiquement en quatre stades selon l'importance du déplacement. Le périoste postérieur est souvent intact (fracture en extension) et va servir à la stabilisation de la réduction. Le type de traitement proposé dépend de l’importance du déplacement Stade 1 : plâtre brachio-ante-brachio palmaire.

Stade 3 et 4 : Réduction et Blount ou ostéosynthèse par broches et plâtre.

Stade 2 : plâtre ou réduction et immobilisation en flexion (Blount).

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Les fractures supracondyliennes du coude sont des fractures graves pourvoyeuses de nombreuses complications.

Risque majeur de syndrome de loge (Syndrome de Volkmann). Paralysies nerveuses (radial, médian et ulnaires). Complications vasculaires (artère humérale).

Défauts de réduction avec une anteposition de la palette humérale trop importante ou au contraire insuffisante (défaut résiduel d’extension ou de flexion du coude). 2.3 Fracture du condyle latéral du coude Au deuxième rang des fractures du coude,la fracture du condyle latéral (10%) est plus fréquente que celle du condyle médial très rare. Le mécanisme est un valgus forcé, bras en extension.

Il s’agit d’une fracture grave pourvoyeuse de nombreuses complications. Possibilités de trouble axial par hyper croissance du foyer. Pseudarthrose iatrogène si la fracture n’a pas été reconnue ou traitée orthopédiquement. Nécrose du fragment en cas de déplacement majeur. Atteinte du cartilage de croissance entraînant un cubitus valgus.

Défauts de réduction avec troubles rotatoires entraînant un défaut axial (cubitus varus ou valgus).

Il s’agit d’un décollement épiphysaire stade 4. C’est une fracture articulaire. Son traitement est par conséquent le plus souvent chirurgical. (Ostéosynthèse par broches).

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2.4 Fracture du col du radius Elle représente 5 à 10% des fractures du coude. Le mécanisme habituel est une sur le talon de la main, coude en valgus, ce qui explique les associations lésionnelles fréquentes au niveau du coude. Le diagnostic doit être évoqué en cas de douleur en regard de la tête radiale avec une douleur aux mouvements de pronosupination pour des fractures peu déplacées.

Les complications peuvent consister en une paralysie radiale (rare) et une nécrose de la tête radiale. 2.5 Fracture diaphysaire de l’avant bras Très fréquente, elle représente 5% des fractures de l’enfant. On constate deux pics de fréquence : 5-8 ans (chute) et 12-14 ans (sport). Le mécanisme est indirect par chute sur la paume de la main, avant bras en pronation ou direct par choc (bâton de ski). Le diagnostic est clinique (Douleur, déformation, recherche d’une ouverture cutanée) et radiologique (Radios englobant les articulations sus et sous jacentes). Radiologiquement, il peut s’agir de fractures plastiques lorsque les capacités de l’élasticité de l’os sont dépassées. Il se produit une déformation non réversible sans fracture visible radiologiquement. Ces fractures sont rares, mais doivent être dépistées car elles peuvent s’associer à une luxation de la tête radiale lorsqu’elles touchent le cubitus (lésion de Monteggia).

Il s’agit le plus souvent d’un décollement épiphysaire stade 2 ou d’une fracture métaphysaire pure du col radial. Le traitement est le plus souvent chirurgical (Ostéosynthèse par broches centro-médullaire après réduction)

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En rêgle générale : Toute fracture ISOLEE d’un seul des deux os de l’avant bras doit faire recherche une luxation de l’autre os (soit de la tête radiale : Lésion de Monteggia, soit de la tête ulnaire : Lésion de Galéazzi) Les fractures en bois vert sont typiquement pédiatriques. Il s’agit d’une étape supplémentaire par rapport à la déformation plastique. Il existe une rupture de la corticale convexe (figure 3). Cette lésion est d’autant plus fréquente que l’enfant est jeune. Les fractures complètes qui ressemblent aux fractures de l’adulte. La seule différence est qu'en raison d’un périoste épais et résistant chez l’enfant ces fractures sont parfois stables et pourront être réduites orthopédiquement. Le but du traitement est de redonner la longueur relative des deux os, de restaurer les courbures supinatrice et pronatrice du radius et de garantir l'intégrité du fonctionnement des articulations radiocubitales supérieure et inférieure. Le plus souvent il comporte une réduction sous anesthésie générale, un plâtre brachio-antébrachio palmaire si la fracture est stable ou un embrochage si la fracture instable et que le déplacement récidive.

En cas d’immobilisation plâtrée sans brochage, la durée minimale de l’immobilisation plâtrée est de 2 mois ½

Les complications comprennent les cals vicieux rotatoires limitant la pronosupination et les récidive ou fracture itérative si les axes sont incorrects ou si la durée d’immobilisation est trop courte. 2.6 Fracture de l’extrémité inférieure des deux os de l’avant bras Ce sont les fractures les plus fréquentes de l’enfant. Le mécanisme est une chute avec réception sur la main dans la majorité des cas.

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Il peut s’agir de fractures en motte de beurre chez le jeune enfant (fractures métaphysaires stables). La symptomatologie clinique est très modérée. Le traitement comporte une immobilisation de 3 à 4 semaines. Les fractures en bois vert au tiers distal de l’avant bras sont des fractures unicorticales avec une angulation plus ou moins importante.

Le traitement comporte une réduction si nécessaire et une immobilisation plâtrée de 4 à 6 semaines). il est impératif de bloquer le coude ce qui n’est pas dangereux chez l’enfant. Le traitement chirurgical exceptionnel si l’on n’arrive pas à stabiliser ces fractures (Il faut éviter de traverser le cartilage de croissance avec une broche pour éviter tous risques d’épiphysiodèse). Il faut garder à l’esprit le très fort potentiel de remodelage de ces fractures qui autorise des déplacements résiduels après traitement jusqu’à 20-30 degrés. 2.7 Fractures du fémur Il faut séparer les fractures du col du fémur des fractures diaphysaires Les fractures du col du fémur Elles sont rares mais graves : Elles exposent au risque de NECROSE de la tête fémorale Le mécanisme est le plus souvent violent (accident de la voie publique, accident sportif) Le traitement est chirurgical avec ostéosynthèse en cas de déplacement. On peut proposer une immobilisation plâtrée si aucun déplacement n’est constaté. Une fracture sur deux présentera une complication (nécrose, pseudarthrose, épiphysiodèse, cal vicieux).

Les fractures métaphysaires complètes siègent au niveau du 1/4 inférieur du radius et/ou de l’ulna. Le déplacement est très variable, depuis une fracture peu ou pas déplacée jusqu’à un déplacement complet avec perte de contact des différents fragments.

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Les fractures diaphysaires du fémur Elles sont relativement fréquentes. Chez l’enfant jeune, un traumatisme peu important peut produire une fracture du fémur, alors que chez l’adolescent il est nécessaire d’avoir un traumatisme violent. Chez le nourrisson, il faut de principe évoquer un éventuel syndrome des enfants battus.

Le traitement proposé est différent selon l’âge de l’enfant : - Lorsque l’enfant est jeune, le plâtre pelvi-pédieux est le traitement de référence après une traction plus ou moins longue qui permet “ d’engluer ” le foyer de fracture. Vers 5 ans la durée totale d'immobilisation est de 6 semaines.

La fracture peut être spiroïde longue (torsion), horizontale (choc direct), oblique ou à fragments multiples (haute énergie).

Au delà de 6-8 ans, la technique d’embrochage centro-médullaire élastique stable est la méthode de choix car elle permet une déambulation rapide et facile. Lorsque l’enfant est plus grand, on peut discuter la mise en place d’une fixation externe (surtout si la fracture est ouverte) ou d'un clou centro-médullaire si les cartilages de croissance sont fermés.

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Des complications peuvent survenir, notamment une inégalité de longueur par hyper allongement dans le cal ou par raccourcissement. Les cals vicieux surtout rotatoires ne se corrigent pas avec la croissance. 2.9 Fractures de jambe Ces lésions sont fréquentes chez l’enfant, notamment chez le garçon, en moyenne vers l’âge de 8 ans. Dans 70 % des cas seul le tibia est fracturé. Le traitement est orthopédique en première intention. Réduction en contrôlant le varus et le recurvatum et plâtre cruro pédieux. Lorsque la fracture est déplacée et que la fibula est intacte, il faut la réduire en contrôlant bien le varus et le recurvatum, surtout en cas de fracture oblique. Le traitement chirurgical est indiqué lorsque l’on n’obtient pas une bonne réduction. L’enclouage centro-médullaire élastique stable est le plus utilisé. Si l’enfant est en fin de puberté, on peut proposer un enclouage centro-médullaire rigide. Un fixateur externe est utilisé en cas de fracture ouverte. Attention au risque de complications et notamment de syndrome de loge surtout si la fracture est au quart supérieur. La consolidation peut être longue. L’immobilisation doit être de 3 mois avec possibilité d’une botte de marche en cours de traitement. 2.10 Fractures de Mac Farland Il s’agit d’une fracture malléolaire interne.

Le traitement est toujours chirurgical pour restaurer les contours articulaires et éviter l’épiphysiodèse. Il s’agit le plus souvent d’une ostèosynthèse par vis suivie d’un plâtre cruro pédieux.

Cette lésion est rare mais risque d’entraîner une épiphysiodèse interne puisqu’elle comporte une atteinte du cartilage de croissance (Lésion de type Salter 4). Il s’agit de surcroît d’une fracture intra-articulaire.

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Le risque de troubles de croissance par épiphysiodèse interne, entraînant un varus de l’arrière pied, est de 25 % environ, en particulier en cas de réduction imparfaite.

Il faut prévenir les parents de ce risque. Il faut suivre régulièrement ces enfants en consultation pour s’assurer d’une bonne reprise de la croissance. 2.11 Fracture de Tillaux Comme la fracture triplane, il s’agit d’une fracture de l’extrémité distale du tibia survenant chez le gand enfant en fin de croissance.

En effet, le mécanisme est un arrachement d’une partie de l’épiphyse par l’intermédiaire du ligament tibio-fibulaire antérieur. Cette lésion n’est possible que lorsque le cartilage de croissance est pratiquement totalement fusionné, à l’exception du pavé osseux arraché.

Cette fracture expose aux cals vicieux intra-articulaire car sa réduction chirurgicale n’est pas toujours facile.

La lésion est de type 3 de Salter. Il s’agit donc d’une fracture intra-articulaire. La réduction doit être chirurgicale et anatomique en raison de la situation intra-articulaire du trait de fracture épiphysaire.

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2.12 Fracture triplane de cheville Comme pour la fracture de Tillaux, cette fracture concerne les adolescents proches de la fin de la croissance. La fracture passe par le cartilage de croissance tibial distal qui est en train de se fermer. La caractéristique de cette fracture est de passer dans LES TROIS PLANS de l’espace

(d’où son nom de fracture TRIPLANE)

Il y a donc un trait de fracture coronal dans la métaphyse, horizontal dans le cartilage de croissance et sagittal dans l’épiphyse.

L’association d’une fracture Salter III sur la face et Salter II sur le profil est évocatrice d’une fracture triplane. Le traitement est orthopédique si la fracture est non déplacée (rare). Il est le plus souvent chirurgical avec réduction et ostéosynthèse. Le risque d’épiphysiodèse est important car le trait de fracture traverse le cartilage de croissance.

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3. Les fractures obstétricales Ces traumatismes peuvent toucher les diaphyses des os longs (le plus souvent) mais aussi les épiphyses réalisant des décollements épiphysaires (rarement). Ces fractures sont en général de bons pronostics grâce à la rapidité de la consolidation et au remodelage très important chez le nouveau-né. - Les fractures de clavicule sont très fréquentes. Elles surviennent lors de l'abaissement du bras dans un accouchement en présentation du siège chez un gros bébé ou lors de dystocie des épaules en présentation céphalique. Le diagnostic est posé lors d'un examen systématique qui retrouve une dénivellation ou une saillie douloureuse de l’épaule. La radiographie confirme le diagnostic. Parfois le diagnostic est posé a posteriori devant un cal osseux hypertrophique. La guérison est constante et sans séquelles. - Les fractures de la diaphyse fémorale surviennent dans un cas pour 4200 naissances. Il s'agit le plus souvent d'une fracture diaphysaire sous-périostée non déplacée. Parfois le trait fracturaire est complet avec un raccourcissement et une angulation. Le diagnostic est posé sur une impotence fonctionnelle secondaire à la douleur. La radiographie confirme le diagnostic. - Les décollements épiphysaires de l'humérus sont soit proximaux soit distaux. L'enfant se présente avec une impotence fonctionnelle antalgique du bras et un aspect pseudo paralytique. En proximal l'aspect est celui d'une luxation inféro-interne d'épaule. En distal l'aspect est celui d'une luxation latérale radio-cubitale. Chez un nourisson il faut systématiquement penser à un décollement épiphysaire devant ces aspects de pseudo luxation. - Le diagnostic différentiel de ces bras pseudo paralytiques se pose avec la paralysie obstétricale du plexus brachial (POPB). Les POPB sont provoquées par une élongation du plexus brachial durant l'accouchement qui survient le plus souvent pour un accouchement difficile chez un bébé de gros poids de naissance entrainant une dystocie des épaules. Si dans de nombreux cas, une récupération rapide se produit, témoignant d'une simple sidération radiculaire temporaire, lorsqu'il existe des solutions de continuité au sein du plexus brachial, le handicap fonctionnel peut être considérable allant jusqu'à la perte complète et définitive de toute la fonction du membre supérieur. Le tableau clinique initial est celui d'une paralysie flasque, présente dès la naissance, au décours d'un accouchement difficile. Le membre supérieur atteint, repose inerte le long du tronc, coude en extension, avant-bras en pronation. Ce tableau contraste avec l'hypertonie en flexion du côté normal. La mobilisation de l'épaule et de la tête est douloureuse et la région du cou apparaît empâtée. Le traitement repose sur la rééducation dès le premier mois de vie, sur une immobilisation par attelle et sur une chirurgie éventuelle avec greffe nerveuse. En traumatologie infantile et surtout chez le nourrisson, il faut toujours avoir à l’esprit

une possibilité de maltraitance (cf. question spécifique).