Fracture de l’enfantFracture de l’enfant

Dr Eric CASTEL

Sce d’Orthopédie et Traumatologie

CH de Salon de Provence

ParticularitéParticularité

Un Organisme en croissance– Un squelette ostéocartilagineux qui va s’ossifier

progressivement– Un tissu osseux plus « mou » -> des types de

fractures particulières– Des zones fertiles : le cartilage de croissance– Des conséquences particulières des fractures

sur la croissance

Coupes du fémur d’un fœtus montrant que les épiphyses sont

totalement cartilagineuses

Cartilage de croissance

Fracture complète Fr en bois vert Fr en motte de beurre Fr. en bois vert

Rupture du périoste

Types de fractures chez l’enfant

Fracture en motte de Beurre

Cartilage de croissance , radiotransparent

Fractures en bois vertFractures en bois vert

Fractures stables en raison de la persistance d’une charnière périostée dans la concavité

Fractures en bois vertFractures en bois vert

réduction Orthopédique sous AG

Cal osseux

Il existe chez l’enfant des fractures complètes et déplacées (identiques à celles de l’adulte)

Le traitement orthopédique est la règle pour les fractures diaphysaires

Le traitement chirurgical est indiqué quand la réduction orthopédique est impossible

On ne peut pas faire d’enclouage comme chez l’adulte, en raison de la présence des cartilages de croissance qu ’il ne faut pas léser

L’enclouage dit élastique, avec de petits clous passant à distance des zones fertiles, doit être préféré aux plaques vissées

Fractures diaphysaires

Enclouage élastiqueEnclouage élastique(Métaizeau)(Métaizeau)

Préservation des cartilages de croissance

Propriétés mécaniques favorisant la consolidation

Ablation après 2 ou 3 mois

Fractures métaphysairesFractures métaphysaires

Bon pronostic Traitement orthopédique Remodelage Surveillance de la croissance ultérieure

– Croissance stimulée parfois Inégalité de longueur (tt exceptionnel par épiphysiodèse en fin de croissance)

– Asynchronisme croissance tibia-péroné : valgus varus

Fracture isolée du tibia Réduction, consolidation, valgus développé en 6 mois par croissance augmentée au tibia

Exemple d’asynchronisme entre la croissance du tibia et du péroné

4 ans

On peut freiner la croissance du côté interne par agrafage

: correction progressive de la déformation en valgus

Après 3 ostéotomies successives corrigeant le valgus, épiphysiodèse réalisée à 13 ans

Parmi les éléments suivants concernant la déformation au niveau Parmi les éléments suivants concernant la déformation au niveau d'un cal vicieux diaphysaire chez un enfant, indiquez celui qui est le d'un cal vicieux diaphysaire chez un enfant, indiquez celui qui est le

moins susceptible de se corriger avec la croissance :moins susceptible de se corriger avec la croissance :

A L'angulation dans le plan frontal

B Le raccourcissement

C Le décalage ou rotation

D L'angulation dans le plan sagittal

E La déformation en baïonnette

Parmi les éléments suivants concernant la déformation au niveau Parmi les éléments suivants concernant la déformation au niveau d'un cal vicieux diaphysaire chez un enfant, indiquez celui qui est le d'un cal vicieux diaphysaire chez un enfant, indiquez celui qui est le

moins susceptible de se corriger avec la croissance :moins susceptible de se corriger avec la croissance :

A L'angulation dans le plan frontal

B Le raccourcissement

C Le décalage ou rotation

D L'angulation dans le plan sagittal

E La déformation en baïonnette

Parage - lavage Stabilisation par fixateur

d’Hoffmann Pansements sous AG tous

les 2 jours L’amputation est évitée

Fr. ouverte de stade III

4 ans

Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux

Photo F. Chotel

Ablation du fixateur : plâtre, déplacement Cal vicieux en varus

Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux

Photo F. Chotel

25°

12°

Correction spontanée presque complète du

8ème au 30ème mois

Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux

Photo F. Chotel

vie normale Varus résiduel discret

après 30 mois

Photo F. Chotel

Remodelage fracturaire par le remodelage in situ et par la réorientation de la physe

Croissance asymétrique au niveau de la physe

Exemple de remodelage d’une fracture proximale de l’humérus

Consolidation vicieuse

Remodelage du cal avec disparition du

fragment qui n’était pas en continuité avec la

tête

Fractures -décollements Fractures -décollements épiphysairesépiphysaires

Traumatismes des cartilages de croissanceTraumatismes des cartilages de croissanceDécollements épiphysaires-fractures de Salter et HarrisDécollements épiphysaires-fractures de Salter et Harris

Type 1 Type 2 Type 3

Type 4 Type 5

Cartilages de conjugaison, plaques de croissance

Aspect des cartilages de croissance en radiologie et en IRM

Quelles sont les caractéristiques radiologiques d'un Quelles sont les caractéristiques radiologiques d'un décollement épiphysaire de type I de SALTER et décollement épiphysaire de type I de SALTER et

HARRIS ?HARRIS ?

Décollement de toute la largeur du cartilage de conjugaison, sans fracture

Déplacement nul parfois, ou modéré ou complet avec perte de contact

Interposition possible du périoste, avec bâillement persistant après réduction

Type 1: Type 1: Décollement épiphysaire purDécollement épiphysaire pur

Traitement d’une lésion de type 1 :

broches percutanées

Réduction manuelle, contrôle radioscopique

Photo F. Chotel

Trauma en hyper-extension du

genou

Pas de tr. Vasculaire mais

dysesthésies dos du pied

Menace cutanée face postéro-

externe du genou 12 ans12 ans

Photo F. Chotel

Traction axiale douce sur genou fléchi tandis que l’opérateur « rechausse » l’épiphyse vers le bas et l’arrière

Correction éventuelle de la translation latérale

Fractures en hyper-extension déplacées

Photo F. Chotel

Embrochage percutané ascendantEmbrochage percutané ascendant

Photo F. Chotel

Photo F. Chotel

Après 5 semaines : ablation des broches

Photo F. Chotel

Salter 1 du tibia en hyperextension : Manœuvres de réductionSalter 1 du tibia en hyperextension : Manœuvres de réduction

Photo F. Chotel

Salter 1 de l’épauleSalter 1 de l’épaule

La réduction a nécessité un contrôle chirurgical pour l’embrochage

Type 2 Type 2 (40 %) Décollement épi + fract (40 %) Décollement épi + fract métaphysaire métaphysaire

Interposition possible du périoste

Type 2Type 2

Réduction par manipulations

Mais instabilité => brochage percutané en croix

Ostéosynthèse par brochesOstéosynthèse par broches

Photo F. Chotel

Salter II avec écaille interne, déplacement secondaire après traitement orthopédique: embrochage

Photo F. Chotel

Type 3 Type 3 (20 %) Décollement épi + fract (20 %) Décollement épi + fract épiphysaire (intra articulaire)épiphysaire (intra articulaire)

Malléole interne de type 3 avec malléole externe de type 1Malléole interne de type 3 avec malléole externe de type 1

Traitement par une vis interne épihysiodèse

Photo F. Chotel

Salter III Vissage

Photo F. Chotel

Fille de 15 ansFille de 15 ans

Exemple d’un type III invisible sur les radiographies simples

Photo F. Chotel

Mise en évidence, par les clichés dynamiques Mise en évidence, par les clichés dynamiques pré-opératoires en valgus forcé :pré-opératoires en valgus forcé :

d’une rupture du ligament interned’une fracture Salter III spino-tubérositaire interne

Photo F. Chotel

Type III : ostéosynthèse respectant la physeType III : ostéosynthèse respectant la physe

Photo F. Chotel

Lors d’une rotation externe forcée, le ligament péronéo-tibial antéro-inf. provoque l’avulsion osseuse correspondant au CDC encore ouvert

Fracture de TillauxFracture de Tillaux

Réduction et ostéosynthèse percutanée

Traitement chirurgical d’une fracture de TillauxTraitement chirurgical d’une fracture de Tillaux

Utilisation de vis canulées

Type 4 Type 4 (15 %) Décollement épi +fract (15 %) Décollement épi +fract épiphyso-métaphysaireépiphyso-métaphysaire

Type 4 Type 4

Photo F. Chotel

Tt chirurgical d’une fracture de Mc FarlandTt chirurgical d’une fracture de Mc Farland (Salter IV de la malléole interne) (Salter IV de la malléole interne)

Nécessité d’une réduction anatomique

En cas de petits fragments : broches

Sinon vissage direct parallèle au cartilage de croissance

Photo F. Chotel

Type 1 au péroné et type 4 au tibia

Photo F. Chotel

Cas particulier de la fracture triplane Cas particulier de la fracture triplane oblique à la chevilleoblique à la cheville

Association des types 2, 3 et 4

Fracture TriplaneFracture Triplane

Fréquence : 6 % Gernersmidt : Tillaux /Triplane : stades

différents d’un même trauma. Survient en RE sur un pied en supination Classiquement : aspect de Salter III sur le

cliché de face et de Salter II sur l’incidence de profil +/- fracture spiroïde péroné

Fractures à 2, 3, voire 4 fragts Intérêt du Scanner ou IRM pré-op

Différents types de fractures triplanesDifférents types de fractures triplanes

2 fragments 3 fragments 4 fragments

13 ans, fracture triplane

Triplane interne extra-articulaire : rare Plâtre en éversion

Exemple de tt orthopédique pour une fracture triplaneExemple de tt orthopédique pour une fracture triplane

Le traitement est parfois chirurgical

• Fractures intra-articulaires déplacées• Maximum 2 mm d’écart inter-fragmentaire• Salter III ou IV dans le cadre de Tillaux, Triplane,

Salter III de la malléole interne ou fracture de Mc Farland

• Autres fractures où la réduction a été insuffisante

Triplane à 4 fragments

Photo F. Chotel

Type 5 : Type 5 : Ecrasement du cart de Ecrasement du cart de croissancecroissance

Contusion du C de C

Invisible à la radio

Risque d’épiphysiodèse

Stérilisation asymétrique du cartilage de croissance ou totale

Radio initiales normales

Diagnostic rétrospectifpar arrêt de croissance

Fr de l’astragale associée

Traumatisme en compression (chute d ’un lieu élevé)

Photo F. Chotel

Type 5Type 5

Le diagnostic est rétrospectif en présence d’une épiphysiodèse

Photo F. Chotel

Complications des fractures-Complications des fractures-décollements épiphysairesdécollements épiphysaires

Précoces – Syndrome de loge– Complications vasculaires 10%– Complications nerveuses 3%

Tardives – 20% instabilité et lésion dégénératives– 10% troubles de croissance

Risque initial – Vasculaire– Nerveux

Risque secondaire– Épiphysiodèse centrale

ou périphérique

Complications des décollements Complications des décollements épiphysaires du genou épiphysaires du genou

Doppler + +

Troubles vasculaires : CATTroubles vasculaires : CAT

Bilan vasculaire pré-op précis = médico-légal

Réduction urgente :

-  Simple abolition de pouls après réduction => ostéosynthèse et surveillance (réapparition du pouls dans les 24 à 48 heures)

-   Pied ischémique avant réduction : prévenir chirurgien vasculaire Non revascularisation après réduction => Artériographie sur table Ostéosynthèse puis réparation vasculaire par voie postérieure

Troubles nerveux : CATTroubles nerveux : CAT

Neurapraxie d’étirement

Manœuvres de réduction douces (surtout en traction varus ) Pas d’implication chirurgicale immédiate

Exploration chir ± réparation si EMG entre 3 et 6 mois avec vitesse de conduction faible ou activité de dénervation des muscles distaux)

  

Exemple : Salter 1 du fémur à grand déplacement + Exemple : Salter 1 du fémur à grand déplacement + Salter 2 du tibiaSalter 2 du tibia

Accident de motoculteurFractures ferméesPouls présentsParalysie du SPE

garçon de 7 ans

Photo F. Chotel

CAT concernant l’atteinte du SPECAT concernant l’atteinte du SPE

Réduction de la fractureRéduction de la fracture

FixationFixation

Quelques signes de récupération à 3 moisQuelques signes de récupération à 3 mois

Pas d’indication Pas d’indication

EMGEMG Photo F. Chotel

Conséquences de Conséquences de l’épiphysiodèsel’épiphysiodèse

Épiphysiodèse totale ou partielle centrale– Inégalité sans désaxation– Au genou : varus par croissance du péroné

Épiphysiodèse périphérique – Désaxation en varus ou en valgus– En recurvatum– En flexum

Inégalité – épiphysiodèse controlatérale– allongement

Défaut d’axe – Désépiphysiodèse– Ostéotomies

TRAITEMENT

Déformations diverses du genou à la suite d’une épiphysiodèse partielle au fémur

Genu valgum genu varum genu recurvatum genu flexum

Genu valgum par épiphysiodèse Genu valgum par épiphysiodèse asymétriqueasymétrique

Ostéotomie fémorale de varisation Ostéotomie fémorale de varisation en fin de croissanceen fin de croissance

Épiphysiodèse engendrée par un traumatisme du Épiphysiodèse engendrée par un traumatisme du cartilage de conjugaison du tibiacartilage de conjugaison du tibia

Normal Épiphysiodèse antérieure

recurvatum

Correction d’un recurvatum par ostéotomie d’ouverture antérieure

Dans la classification des décollements épiphysaires de SALTER et Dans la classification des décollements épiphysaires de SALTER et HARRIS, le type I se définit par un ou plusieurs des caractères suivantsHARRIS, le type I se définit par un ou plusieurs des caractères suivants

A Une fracture qui accompagne le décollement

B La totalité du cartilage de conjugaison est intéressée

C Un risque d'interposition du périoste en cas de gros déplacement

D L'absence de risques de perturbation de la croissance

E Aucune de ces propositions n'est exacte

Dans la classification des décollements épiphysaires de SALTER et Dans la classification des décollements épiphysaires de SALTER et HARRIS, le type I se définit par un ou plusieurs des caractères suivantsHARRIS, le type I se définit par un ou plusieurs des caractères suivants

A Une fracture qui accompagne le décollement

B La totalité du cartilage de conjugaison est intéressée

C Un risque d'interposition du périoste en cas de gros déplacement

D L'absence de risques de perturbation de la croissance

E Aucune de ces propositions n'est exacte

MerciMerci