7/31/2019 FR Gustav Declarationform

1/6

elon la loi de 1995 relative la rduction des documents, personne na lobligation de rpondre une collecte dinformation sauf si elle prsente un numro deontrle OMB valide. Le numro de contrle OMB valide pour cette collecte dinformations est 0579-0349. Le dlai ncessaire pour terminer cette collectenformations est estim en moyenne de 1,5 heures par rponse, y compris le temps d examen des instructions, la recherche de sources de donnes existantes, lessemblement et la conservation des donnes ncessaires, et la finalisation et la revue de la collecte dinformation.

ORMUAIRE APPROUVE OMB No. 0579-0349

Formulaire de Dclaration de Produits Vgtaux et de Plantesection 3: Modifications de la loi Lacey de 2008 (16 U.S.C. 3372)

Domaine dapplication de la Dclaration:

Vous tes tenus de remplir ce formulaire si vous importez un des lments suivants:

out lment sauvage du rgne vgtal y compris les racines, les graines, des parties ou des produits drivs, ainsi que des arbres

aturels ou plants, lexception :

1. Varits Ordinaires, sauf arbres, et cultures alimentaires ordinaires (y compris racines, graines, parties ou produits drivs) ;2. * Spcimens scientifiques de matriaux phylogntiques (y compris racines, graines, germoplasme, parties ou produits

drivs) qui sont utiliss uniquement pour des recherches sur le terrain ou en laboratoire ;

3. Les plantes qui doivent restent en terre ou tre plantes ou replantes; ou4. Les plantes utilises exclusivement comme matriau de conditionnement pour soutenir, protger ou transporter un autre

lment, moins que le matriau de conditionnement lui-mme soit lobjet devant tre import.

* Vous devez encore remplir ce formulaire si vous importez des plantes dcrites en points 3 et 4 qui sont listes :

- Dans une annexe de la Convention sur le Commerce International des Espces Sauvages Florales et de la Faune (27 UST1087; TIAS 8249);

- Comme des espces en voie de disparition ou menaces en vertu de la loi de 1973 sur les espces en voie de disparition (16U.S.C. 1531 et seq.); ou

- Conformment toute loi de lEtat qui assure la prservation des espces locales et qui sont menaces de disparition

nner sciemment de fausses informations dans la prsente dclaration peut exposer le dclarant des sanctions pnales conformment au 16 U.S.C. 3373(d).

7/31/2019 FR Gustav Declarationform

2/6

Version 04-27-2009-0856

7/31/2019 FR Gustav Declarationform

3/6

16 U.S.C. 3372(f))

onner sciemment de fausses informations dans la prsente dclaration peut exposer le dclarant des sanctions pnales conformment au 16 U.S.C. 3373(d).

Version 04-27-2009-0856

Version 04-27-2009-0856

1. Date darrive estime: Entrez la date dentre (MM/JJ/AAAA) prvue du produit aux Etats-Unis.2. Numro dEntre: Entrer le numro dentre des Douanes Amricaines affecte cette expdition (Format: xxx-

xxxxxxx-x).

3. Numro du Conteneur: Entrer le numro du conteneur dexpdition dans lequel le produit est transportdisponible auprs de la compagnie maritime. Sil ny a pas de numro de conteneur, merci de laisser en blanc cette

rubrique.

4. Connaissement : Entrer le numro de Connaissement affect cette expdition-disponible auprs de la compagniemaritime. Sil ny a pas de numro de Connaissement, merci de laisser en blanc cette rubrique.

5. IDF:Code dIdentification du Fabricantdisponible auprs du fabricant ou du courtier en douane (Annexe 19 CFRde la partie 102).

6. Nom de lImportateur : Entrer le nom de la socit ou de la personne physique importatrice.7.

Adresse de lImportateur :Entrer ladresse de la socit ou de la personne physique importatrice en #6.8. Nom du Destinataire : Nom de la personne physique ou de la socit qui a command et recevra finalementlexpdition.

9. Adresse du Destinataire :Entrer ladresse de la personne physique ou de la socit en #810. Description de la Marchandise :. Entrer le nom de la plante ou du produit vgtal et son usage (exemple: Cuillres

en bois de cuisine). Si lusage nest pas connu, entrer uniquement le nom du produit (exemple: Bois de charpente).11. Numro HTSUS : Entrer le Code Tarifaire Harmonis pour la marchandise dcrite en #10disponible

http://www.usitc.gov/tata/hts/.

12. Valeur dEntre (en USD) :Marquer la valeur dentre de la marchandise importe dcrite en #10 en USD.13. Article/Composant dArticle: Entrer une brve description de chaque article ou de composant dun article qui est

fabriqu partir de plantes ou de parties vgtales. (Exemple : Un lment dcoratif ayant un cadre en bois et 100%

de carton recyclentrer le cadre sur une ligne et enregistrer le pourcentage de matriaux recycls dans le carton en

section #13).

http://www.usitc.gov/tata/hts/http://www.usitc.gov/tata/hts/http://www.usitc.gov/tata/hts/

7/31/2019 FR Gustav Declarationform

4/6

14. Appellation Scientifique des Plantes : Pour chaque article/composant en #14, entrer lappellation scientifique(exemple : Voir page suivante). Si les espces de plantes utilises pour produire le produit varient et si les espces

utilises pour produire le produit ne sont pas connues, entrer chaque espce qui peuvent avoir t utilises pour

produire le produit.

15. Pays de Rcolte :Entrer le pays dorigine (o la plante a t rcolt) (exemple : Voir ci-dessous). Si le pays dercolte varie et nest pas connu, entrer tous les pays o le matriau vgtal dans le produit peut avoir t rcolt.

16. Quantit de Matriau : Quelle quantit de produit/marchandise est prsente dans lexpdition (exemple : Voir ci-dessous).

17. Units de Mesure : Utiliser la bande droulante du formulaire pour entrer les units pour #17. (Exemple : Voir ci-dessous)dozdouzaine,

kgkilogramme,

m-mtre,

m2 - mtre carr,m3mtre cube,

NoNumro,

pcspices,

ttonne mtrique,bfpied de mesure

18. Pourcentage de Matriau Recycl : Si le produit est en papier ou en carton, entrer le pourcentage de matriaurecycl quil contient (de 0 100%). Si le pourcentage de matriau recycl varie, entrer le pourcentage moyen de

matriau recycl utilis dans le produit (exemple : Si le pourcentage de matriau recycl est compris entre 25% et45%, entrer 35%).

13. ARTICLE/COMPOSANT DARTICLE : Table en Mahogany, Cendres de bois europennes (2" x4')

14. APPELLATION SCIENTIFIQUE DESPLANTES (espces et genres) : Swietenia macrophylla, Fraxinus excelsior

15. PAYS DE RECOLTE : Indonsie, Suisse16. QUANTITE DE MATERIAU VEGETAL : 500; 327.00017. UNITE DE MESURE :No ; BF

18. POURCENTAGE DE MATERIAU RECYCLE :0 ; 0

19. Soumission de la Dclaration Papier : Les importateurs devront avoir des formulaires disponibles pour la ProtectionFrontalires et Douanires (PFD) pour le contrle lentre du port. Aprs que le PFD ait libr ddouanlexpdition, limportateur doit envoyer le formulaire par mail lUSDA ladresse suivante :

The Lacey Act

c/o U.S. Department of Agriculture

Box 10

4700 River Road

Riverdale, MD 20737

Note: Signer et imprimer votre nom, et marquer la date sur chaque section du formulaire.

NOTE SPECIALE : SI VOUS AVEZ DEPOSE UNE DECLARATION LOI LACEY PAR VOIE ELECTRONIQUE ? ILEST INUTILE DE DEPOSER UNE DECLARATION PAPIER

7/31/2019 FR Gustav Declarationform

5/6

7/31/2019 FR Gustav Declarationform

6/6