Formulario Declaración Única de Pasajero (FRANCES)...NOTA: En caso de que la cantidad de...
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REPÚBLICA DOMINICANA RÉPUBLIQUE DOMINICAINE Núm. Año / Année 2018 FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE ADUANAS FAVOR UTILICE LETRA DE MOLDE / S'IL VOUS PLAÎT IMPRIMER LISIBLE FORM Núm. GER-SAA-002-FO Autorisé par la Direction Générale De la Comptabilité Gouvernementale FORMULAIRE DE DÉCLARATION EN DOUANES 4. Nombre(s) Prénom 15. Empresa transportista / Núm. de viaje Ligne aérienne/ Num. de vol 17. Tiempo de permanencia Durée du séjour Primer nombre / Prénom Segundo nombre / Deuxième nom Apellido / Nom Aéreo Aérien 1. Fecha Date 2. Ingreso Arrivée 6. Sexo Sexe 14. Medio de transporte Moyen de transport 16. País de procedencia Pays d'origine Marítimo Maritime Terrestre Terrestre 7. Estado civil État civil 3. Salida Départ 8. Fecha de nacimiento Date de naissance DD/JJ MM AA/AA DD/JJ MM AA/AA LLENAR UN FORMULARIO POR FAMILIA / REMPLIR UN FORMULAIRE PAR FAMILLE 5. Apellidos Nom de famille Apellido / Nom Días / Jours 10. Núm. de pasaporte Num. de passeport 9. Nacionalidad Nationalité 11. Motivo del viaje Raison du voyage 13. País donde reside Pays de résidence 12. Número de familiares que viajan junto a usted Nombre de membres de la famille voyageant avec vous M S / C C / M F ¿Cantidad? / Montant? Si/Oui No/Non 18. ¿Trae (n) o lleva (n) consigo o en su (s) equipaje (s), usted y/o sus familiares, valores en moneda u otro instrumento de pago, un monto superior a US$10,000.00 o su equivalente en otro (s) tipo (s) de moneda (s)? Si su respuesta es NO, favor pasar a la casilla 19. ¿Apportez avec vous ou dans vos bagages ou dans les bagages de vos proches, la valeur en monnaie ou autres instruments de paiement, d'un montant supérieur à 10,000,00 USD ou son équivalent dans un autre type de monnaie? Si votre réponse est NON, veuillez aller à la case 19 Vacaciones Des vacances Especifique Précisez Negocios Affaires Retirada Retraité Otro Autre Especifique / Précisez ¿Es usted el propietario de estos valores? ¿Êtes-vous le propriétaire de ces valeurs? Si/Oui No/Non Declare el origen de los valores. Déclarez l'origine de ces valeurs Relación con quien envía o recibe Relation avec l'expéditeur ou le destinataire Uso o destino del dinero o valores Utilisation ou destination de l'argent ou des valeurs Nombre de quien envía / Prénom de l'expéditeur Apellido de quien envía / Nom de l'expéditeur Nombre de quien recibe / Prénom du destinataire Apellido de quien recibe / Nom du destinataire RD$ US$ EUR OTROS AUTRE
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REPÚBLICA DOMINICANARÉPUBLIQUE DOMINICAINE
Núm.
Año / Année 2018FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE ADUANAS
FAVOR UTILICE LETRA DE MOLDE / S'IL VOUS PLAÎT IMPRIMER LISIBLE
FORM Núm. GER-SAA-002-FOAutorisé par la Direction Générale De la Comptabilité Gouvernementale
FORMULAIRE DE DÉCLARATION EN DOUANES
4. Nombre(s)Prénom
15. Empresa transportista / Núm. de viajeLigne aérienne/ Num. de vol
17. Tiempo de permanencia Durée du séjour
Primer nombre / Prénom Segundo nombre / Deuxième nom
Apellido / Nom
AéreoAérien
1. Fecha Date
2. IngresoArrivée
6. Sexo Sexe
14. Medio de transporteMoyen de transport
16. País de procedenciaPays d'origine
MarítimoMaritime
TerrestreTerrestre
7. Estado civilÉtat civil
3. SalidaDépart
8. Fecha de nacimientoDate de naissance
DD/JJ MM AA/AA
DD/JJ MM AA/AA
LLENAR UN FORMULARIO POR FAMILIA / REMPLIR UN FORMULAIRE PAR FAMILLE
5. Apellidos Nom de famille
Apellido / Nom
Días / Jours
10. Núm. de pasaporteNum. de passeport
9. Nacionalidad Nationalité
11. Motivo del viajeRaison du voyage
13. País donde residePays de résidence
12. Número de familiares que viajan junto a ustedNombre de membres de la famille voyageant avec vous
M S / C
C / MF
¿Cantidad? / Montant?Si/Oui
No/Non
18. ¿Trae (n) o lleva (n) consigo o en su (s) equipaje (s), usted y/o sus familiares, valores en moneda u otro instrumento de pago, un monto superior a US$10,000.00 o su equivalente en otro (s) tipo (s) de moneda (s)? Si su respuesta es NO, favor pasar a la casilla 19. ¿Apportez avec vous ou dans vos bagages ou dans les
bagages de vos proches, la valeur en monnaie ou autresinstruments de paiement, d'un montant supérieur à10,000,00 USD ou son équivalent dans un autre type de monnaie?Si votre réponse est NON, veuillez aller à la case 19
VacacionesDes vacances
EspecifiquePrécisez
NegociosAffaires
RetiradaRetraité
OtroAutre
Especifique / Précisez
¿Es usted el propietario de estos valores?¿Êtes-vous le propriétaire de ces valeurs? Si/Oui No/Non
Declare el origen de los valores.Déclarez l'origine de ces valeurs
Relación con quien envía o recibeRelation avec l'expéditeur ou le destinataire
Uso o destino del dinero o valoresUtilisation ou destination de l'argent ou des valeurs
Nombre de quien envía / Prénom de l'expéditeur Apellido de quien envía / Nom de l'expéditeur
Nombre de quien recibe / Prénom du destinataire Apellido de quien recibe / Nom du destinataire
RD$ US$ EUR OTROSAUTREMODELO
20. ¿Trae consigo o en su equipaje animales vivos, plantas o productos alimenticios?
¿Apportez avec vous ou dans vos bagages des animaux vivants,des plantes ou de la nourriture?
Declaro y juro, de conformidad con la ley y ante la autoridad competente, que los datos declaradosen el presente formulario son ciertos y exactos, y me someto a las sanciones que la ley establece alcomprobarse cualquier inexactitud u ocultación en las informaciones ofrecidas. Je déclare et je sois d'accord avec la loi et l'autorité compétente, que les informations fournies dans ceformulaire sont vraies et correctes et que je respecterai les sanctions établies par la loi dans le cas oùles informations que j'ai fournies sont inexactes ou faux.
Valor AproximadoValeur approximative
Firma del pasajero / Signature du passager
Descripción de mercancíasDescription des marchandises
NOTA: En caso de que la cantidad de artículos sujetos al pago de impuestos exceda lascasillas reservadas en el item 21, consulte con el oficial de Aduanas para que le asista con elllenado del Form. 003-2007 “Declaración Única Aduanera”.NOTE: Dans le cas où le montant de la quantité d'articles soumis au paiement des taxesdépasse les cases prévues au point 21, consulter un agent des douanes pour être informésur la façon de remplir les formulaires de 0.003-2.007 “Déclaration en douane standard”
Valor en dólaresValeur en dollars (US)
SOLO PARA USO DE ADUANA SEUL POUR L'USAGE DES DOUANES
Si/Oui
No/Non
21. ¿Trae consigo o en su equipaje mercancías sujetas al pago de impuestos?
Apportez-vous avec vous ou dans vos bagagesdes marchandises pouvant être soumises au paiement de taxes?
Si/Oui
No/Non
LLENE SÓLO SI ES PASAJERO DE INGRESOCOMPLÉTER SEULEMENT SI VOUS ÊTES UN PASSAGER À L'ARRIVÉE
DETALLE DE MERCANCIAS SUJETAS AL PAGO DE IMPUESTOS DÉTAILS DES BIENS SOUMIS À L'IMPÔT
19. Dirección donde permanecerá en la República DominicanaAdresse où vous séjournerez en République Dominicaine
