Formulaire de réclamation pour écritures abusives … · Si vous êtes à l’étranger, vous...
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Page 1 /6 CF001FR V3 13.06.2017 Formulaire de réclamation pour écritures abusives après la perte / le vol d’une carte UBS Switzerland AG Flughofstrasse 35 Case postale 8152 Glattbrugg Tel. +41 44 828 35 01 Fax +41 44 828 90 57 Marche à suivre • Veuillez lire attentivement le formulaire de réclamation, le remplir dûment et signer toutes les pages. • Retournez le formulaire rempli et signé à: UBS Switzerland AG, Fraud Disputes, Flughofstrasse 35, Case postale, 8152 Glattbrugg. Utilisez si nécessaire la feuille d’adresse préimprimée sur la dernière page. Si vous êtes à l’étranger, vous pouvez nous envoyer le formu- laire par fax au: +41 44 828 90 57. Suite de la procédure • Dès que nous avons reçu votre réclamation, nous allons étudier attentivement votre cas et vous envoyer une confirmation. Il peut arriver que nous ayons besoin d‘informations supplémentaires. Remarques importantes • Par mesure de sécurité, nous n’entretenons pas de contact par e-mail avec nos clients. Nous vous contacterons donc toujours soit par courrier soit par téléphone. • Veuillez nous communiquer le numéro de la carte de crédit UBS / carte prépayée UBS, avec laquelle les écritures abusives ont été effectuées. • Nous exigeons impérativement sur le formulaire de réclamation la signature du titulaire de la carte. Les signatures de mandataires ou d’autres personnes ne sont pas valables. • Si votre carte de crédit UBS / carte prépayée UBS n’est pas encore bloquée, veuillez nous contacter sans tarder au: +41 44 828 35 01. • Conformément aux Conditions générales de vente et d’utilisation des cartes de crédit et prépayées UBS, le titulaire de la carte doit régler directement avec le commerce tout litige éventuel découlant de la présente réclamation et des droits qui s’y rattachent.
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Formulaire de réclamationpour écritures abusives aprèsla perte / le vol d’une carte
UBS Switzerland AGFlughofstrasse 35Case postale8152 GlattbruggTel. +41 44 828 35 01Fax +41 44 828 90 57
Marche à suivre• Veuillez lire attentivement le formulaire de réclamation, le remplir
dûment et signer toutes les pages.• Retournez le formulaire rempli et signé à: UBS Switzerland AG,
Fraud Disputes, Flughofstrasse 35, Case postale, 8152 Glattbrugg.Utilisez si nécessaire la feuille d’adresse préimprimée sur la dernièrepage. Si vous êtes à l’étranger, vous pouvez nous envoyer le formu-laire par fax au: +41 44 828 90 57.
Suite de la procédure• Dès que nous avons reçu votre réclamation, nous allons étudier
attentivement votre cas et vous envoyer une confirmation. Il peutarriver que nous ayons besoin d‘informations supplémentaires.
Remarques importantes• Par mesure de sécurité, nous n’entretenons pas de contact par
e-mail avec nos clients. Nous vous contacterons donc toujours soitpar courrier soit par téléphone.
• Veuillez nous communiquer le numéro de la carte de créditUBS / carte prépayée UBS, avec laquelle les écritures abusives ontété effectuées.
• Nous exigeons impérativement sur le formulaire de réclamation lasignature du titulaire de la carte. Les signatures de mandataires oud’autres personnes ne sont pas valables.
• Si votre carte de crédit UBS / carte prépayée UBS n’est pas encorebloquée, veuillez nous contacter sans tarder au: +41 44 828 35 01.
• Conformément aux Conditions générales de vente et d’utilisationdes cartes de crédit et prépayées UBS, le titulaire de la carte doitrégler directement avec le commerce tout litige éventuel découlantde la présente réclamation et des droits qui s’y rattachent.
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Déclaration ( Affidavit )
Date Signature du titulaire de la carte
Je certifie que la carte susmentionnée a été volée / perdue le ( date ) à ( heure ) à ( lieu ) et que je n’ai signé aucun justificatif, ni autorisé les tran-sactions effectuées, après la date mentionnée ci-dessus.
Traduction du texte, ci-dessus, en anglais pour des raisons bancaires internes: Herewith I confirm that the above-mentioned card was lost / stolen from me and that all transactions after the loss / theft date were not performed nor signed by me, neither did I authorize them to be made on my behalf.
Au cas où la carte serait retrouvée ou me serait restituée, j’en informe-rais immédiatement UBS Switzerland AG.
De plus, je confirme ne pas connaître personnellement les personnes àinculper et reconnais n’avoir reçu aucun dédommagement, sous au-cune forme que ce soit, d’une tierce personne pour le dommage causé. Au cas où je viendrais à avoir connaissance de la personne impliquée, j’en informerais spontanément et immédiatement UBS Switzerland AG.
En cas d’un remboursement partiel ou total du dommage par un tiers, j’en avertirais immédiatement UBS Switzerland AG. Par mon accepta-tion d’un éventuel dédommagement versé par UBS Switzerland AG, je cède explicitement à cette dernière mes créances envers l’auteur de l’abus ainsi que d’éventuels assureurs et ce, à hauteur du montant de l’indemnisation reçue découlant du préjudice subi. Je m’engage en outre, dans la mesure où un dédommagement m’a été versé par UBS Switzerland AG, à transmettre spontanément et immédiatement à cettedernière tout remboursement / paiement partiel éventuel du montant du préjudice subi effectué par des tiers.
Signature
Je confirme par la présente l’exhaustivité et la véracité de toutes les informations.
J’autorise la transmission des données de la carte à toute autorité de police et d’instruction compétente et, en cas de survenance d’un préju-dice financier, autorise la remise du rapport de police à UBS Switzerland AG dans ce cas.
De plus, je délie entièrement UBS Switzerland AG du secret bancaire envers toutes les autorités de police et d’instruction compétentes dans ce cas.
S’il est constaté ultérieurement qu’une transaction contestée était lé-gitime, des frais de traitement pourront être facturés au titulaire de la carte.
UBS Switzerland AG se réserve toute voie de droit utile envers les signa-taires s’il devait s’avérer que des informations indiquées faites dans ce formulaire ne correspondent pas à la vérité.
Lieu
HeureDate
Prénom du titulaire de la carte
Nom du titulaire de la carte
Numéro de carte
perdue volée
Numéro de carte
Prénom / Nom
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Date Commerce Ville Montant d’origine Montant débité
Par la présente, je confirme que je n’ai signé aucun justificatif et n’ai ni effectué ni autorisé la ( les ) transaction( s ) mentionnée( s ) ci-dessous.
I confirm that the transaction( s ) listed below was ( were ) neither made nor signed by me, nor did I authorize it ( them ) to be made on my behalf.
Numéro de carte
Prénom / Nom
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Quand / où avez-vous remarqué la perte / le vol de la carte?
A qui avez-vous annoncé la perte / le vol de la carte?
Quand avez-vous annoncé la perte / le vol de la carte?
Comment / où avez-vous conservé la carte?
Au cas où la carte se trouvait dans un véhicule, veuillez indiquerpour quelle raison.
Où vous trouviez-vous lors du vol de la carte?
Est-ce que la carte était signée?
Comment et où avez-vous conservé le code NIP?
Est-ce que l’enregistrement du code NIP a été perdu?
Connaissez-vous le code NIP par coeur?
Est-ce que le code NIP est connu par une tierce personne?Si oui, par qui?
Est-ce que cette personne peut être en possession de la carte?
Avez-vous changé le numéro du code NIP et mémorisé sous forme de votre numéro de téléphone, date de naissance, plaque d’immatricula-tion ou sous une autre forme de combinaison de chiffres facilement identifiables?
Si oui, quel genre de combinaison?
A quel poste de police ( inclus officier responsable ) avez-vous rapporté la perte / le vol? Au cas où il existe un rapport de police, veuillez nous envoyer une copie. Le dépôt de plainte est à faire confirmer par le ser-vice de police compétent.
No. d’objet.
Poste de police / personne responsable
Date Signature du titulaire de la carte
Signature
Date
Date
Date
Heure
Heure
Lieu
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Numéro de carte
Prénom / Nom
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Y a-t-il d’autres objets qui ont été perdus / volés? Si oui, lesquels?Veuillez établir une liste des objets / documents / cartes bancaires.
Dernier usage de la carte susmentionnée avant la perte / le vol?
Veuillez donner une description détaillée des circonstances de la perte.
Est-ce que l’abus de la carte est couvert par une compagnie d’assurance?
Oui Non
Signature du titulaire de la carte
Signature
Magasin / lieu
Nom de la compagnie d’assurance
Montant
Date
Numéro de carte
Prénom / Nom
Date
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UBS Switzerland AGFraud DisputesFlughofstrasse 35Case postale8152 Glattbrugg
Feuille d’adresse
Confirmation du titulaire de la carte au sujet de la transaction contestée:
Nom
Prénom
Prière de compléter entièrement cette rubrique
Téléphone privé
Téléphone professionnel
Portable
Numéro de carte
Prénom / Nom
