ROYAUME DU MAROC Ministre de lEquipement et des Transports Direction des Transports Routiers et de la Scurit Routire Contrle de la vitesse par radar

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( )

Dclaration de lauteur de linfraction (1)N de lavis de contravention(copie joindre au prsent formulaire)

Je soussign(e) (personne habilite) : Nom Prnom(s) Fonction N de GSM Adresse mail Administration Dclare que le vhicule, immatricul sous le numro ___________________, objet de lavis de contravention sus indiqu, tait conduit, au moment de la constatation de linfraction, par : Nom Prnom(s) Adresse Ville Code Postal N de CIN/C.N.I.E ou carte de sjour(joindre une copie)

) () ( ________________ :

) (

N de Permis de Conduire(joindre une copie)

)( : : Cachet de ladministration

Fait : Le : Signature du dclarant :

Ce formulaire, dment renseign et sign, assorti dune copie de lavis de contravention objet de la dclaration et des justificatifs associs, doit tre fax, dans un dlai de 30 jours compter de la date de notification de lavis de contravention la cellule centrale de gestion des reclamations et des dclarations de la Direction des Transports Routiers et de la Scurit Routire (Charie Mae Al Anan Agdal RABAT) aux numros 05 37 67 94 84 ou 05 37 67 94 85 ou 05 37 67 94 86 ou dpos directement auprs de ladite cellule.

03 ( ) 4849767350 5849767350 6849767350 .

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Imprim rserv aux Administrations Publiques, aux Etablissements et Entreprises Publics et aux Collectivits Locales

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