Numéro(case à ne pas remplir)

Père ou Tuteur

Noms et Prénoms :

Téléphone :

Mère ou Tutrice

Noms et Prénoms :

Téléphone :

I - ETAT CIVIL

II - RENSEIGNEMENTS SUR LES PARENTS DE L’ELEVE

Nom en capitales :

Prénoms :

Né(e) le : À :

Adresse postale:

E mail :

Téléphone mobile :

Photo d’identité

III - INFORMATIONS SUR LE BACCALAUREAT OBTENU

IV - INFORMATIONS SUR LES ETUDES SUPERIEURES

Date d’obtention du Baccalauréat :

Série du Baccalauréat :

Moyenne au Baccalauréat :

Mention obtenue :

Centre d’examen :

Années

2012-2013

2013-2014

Pays d’études Etablissement Niveau Filière Résultats obtenus Boursier(oui/non)

Etudiants du Supérieur

V- PLAN D’ETUDES POUR LA PROCHAINE ANNEE ACADEMIQUE (2014-2015)

Pays :

Etablissement (adresse complète) :

Tél établissement :

Filière :

Niveau :

Si oui, joindre le document y afférentAvez-vous effectué une préinscription ? OUI NON

Etudiants du Supérieur

V- DESCRIPTION DU PROJET D’ETUDES

Fait le à

Signature :

PIECES A FOURNIR

Fiche de demande de bourse « étudiants » dûment remplie

Extrait d’acte de naissance légalisé

Certificat de nationalité pour ceux dont un des parents n’est pas gabonais

Attestation de scolarité

Relevés de notes de l’année précédente

Attestation du Baccalauréat légalisée

Dernier diplôme obtenu (éventuellement)

Lettre de motivation

Nota bene

Les dossiers incomplets ou ne répondant pas aux critères de l’appel à candidature ne seront pas étudiés.

Les personnes présélectionnées seront contactées par mail au plus tard la dernière semaine de juin 2014.

Elles seront conviées à un entretien et auront à fournir les documents suivants :

- Originaux des pièces du dossier ;

- Résultats de l’année en cours (bulletin de 3ème trimestre et attestation de baccalauréat pour les

élèves de terminale ; relevés de notes pour les étudiants) ;

- Extrait de casier judiciaire ;

- Certificat médical.

SOUMETTRE LE DOSSIER COMPLET SOUS FORME NUMÉRIQUE À

bourseozavino@fondationsbo.org