n 50788#02

loi 98-1194 du 23.12.98 (article 41 modifi)

notice l'attention du demandeur

Madame, Monsieur,

Vous pouvez bnficier de l'allocation de cessation anticipe d'activit des travailleurs de l'amiante, si vous tes dans l'undes cas suivants, sous rserve que vous cessiez toute activit professionnelle et que vous ne soyez pas dj titulaired'un avantage personnel de vieillesse servi par un rgime obligatoire, sauf s'il est servi par un rgime spcial :

1er cas : salaris et anciens salaris reconnus atteints d'une maladie professionnelle

conditions d'ouverture de droits : vous tes reconnu(e) atteint(e) au titre du rgime gnral de scurit sociale d'une maladie professionnelle

provoque par l'amiante et figurant au tableau 30 ou au tableau 30 bis des maladies professionnelles,et vous avez au moins 50 ans .

formalits accomplir :

compltez le formulaire S 6115 joignez les pices suivantes :

- notification de reconnaissance de maladie professionnelle qui vous a t adresse par la caisse primairedassurance maladie,

- justificatif dtat civil : livret de famille, carte nationale didentit, passeport, titres de sjour (ou leur photocopielisible), extrait dacte de naissance (notamment si vous rsidez ltranger),

- attestation papier accompagnant votre carte Vitale,- bulletins de paie des 12 derniers mois d'activit salarie ou, en cas d'activit salarie discontinue, bulletins de paie

couvrant les 365 derniers jours d'activit salarie (pour viter une ventuelle demande complmentaire, vouspouvez nous adresser ds maintenant ceux des 18 derniers mois d'activit salarie).

adressez le dossier complet la caisse rgionale dassurance maladie (CRAM) de votre lieu de rsidence (1) ou, sivous rsidez ltranger, la CRAM de votre dernier lieu de travail en France.

(1) A la caisse gnrale de scurit sociale (CGSS) pour les personnes rsidant dans un dpartement dOutre-Mer

S 6115a

demande d'allocation des travailleurs de l'amiantecerfa

les remarques ci-dessous sont valables pour tous les demandeurs quelle que soit leur situation

important

Nous vous conseillons de nous transmettre votre demande dallocation dans les meilleurs dlais, ladate de dpt de cette demande pouvant conditionner le point de dpart de l'allocation.

Il conviendra de nous faire parvenir vos pices justificatives originales ou, dfaut, des photocopieslisibles.

attention

Le bnfice de cette allocation ne peut se cumuler :

ni avec le revenu d'une activit professionnelle salarie ou non salarie, ni avec l'un des revenus ou allocations mentionns l'article L 131-2 du code de la scurit sociale (revenus

de remplacement, indemnits ou allocations de chmage), ni avec un avantage de vieillesse servi par un rgime obligatoire, sauf s'il est servi par un rgime spcial, ni avec une allocation de prretraite ou de cessation anticipe d'activit.

Une allocation diffrentielle peut tre verse en complment : d'une pension d'invalidit, d'un avantage de rversion, d'un avantage personnel de vieillesse s'il est servi par un rgime spcial.

Le versement de lallocation est maintenu en cas de dpart du bnficiaire hors du territoire franaisou de son installation dans un tat tranger.

Le versement de cette allocation cesse lorsque le bnficiaire remplit les conditions requises pourbnficier d'une pension de vieillesse au taux plein, telle que dfinie aux articles L 351-1 et L 351-8 ducode de la scurit sociale (conditions d'ge ou de trimestres d'assurance valids).

n 11690*02 A adresser la Caisse rgionale

d'assurance maladie

loi 98-1194 du 23.12.98 (article 41 modifi)votre identit

madame mademoiselle monsieurnom (de naissance suivi, sil y a lieu, du nom d'poux(se) ou du nom dusage)prnoms date de naissancenumro dimmatriculation adresse code postal commune

votre situation au regard des consquences de l'exposition l'amiante

vous avez t reconnu(e) atteint(e) d'une maladie professionnelle provoque par l'amiantejoignez la photocopie de la notification de reconnaissance de maladie professionnelle qui vous a t adresse

par votre caisse primaire, ainsi que les justificatifs prciss dans la notice jointe

votre situation professionnellevotre activit actuelle- vous tes salari(e) date dembauchenom de votre employeur :adresse :code postal commune- vous tes non salari(e) prcisez votre situation : - vous exercez une activit professionnelle complmentaire, salarie ou non, vous procurant un revenu : non oui laquelle : - vous n'avez pas 12 mois d'anciennet, compltez la rubrique "votre activit antrieure"- vous n'avez pas actuellement d'activit salarie, compltez la rubrique "votre activit antrieure" titre indicatif, prcisez la date prvue pour votre cessation d'activit (facultatif) votre activit antrieuredans quelle(s) entreprise(s) avez-vous prcdemment travaill ? nom adresse de l'tablissement priode de travail

duau

duau

duau

votre dernier rgime de retraite complmentaireAGIRC ARRCO IRCANTEC autre rgime prcisez lequel :

autres renseignements (cf notice pour les pices justificatives fournir)vous percevez, ou avez dpos une demande d'attribution d'une autre allocation ou pension (ARPE, FNE, invalidit, chmage,pension de vieillesse d'un rgime spcial, pension de rversion, autres ) :non oui si oui, lesquelles ?nom et adresse des organismes qui vous les paient :

depuis le depuis le depuis le

demande tablie lesignature du demandeur

cadre rserv la caissedate de rception :n d'enregistrement :

La loi 78.17 du 6.1.78 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts s'applique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accs et derectification pour les donnes vous concernant.La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations (articles L 471.3 du code de la scuritsociale, 441.1 du code pnal).

S 6115a

demande d'allocation des travailleurs de l'amiante

salaris et anciens salaris atteints d'une maladieprofessionnelle

cerfa

civilit:

nom demandeur: prnom demandeur: date naissance demandeur: n immat demandeur: cl immat demandeur: adresse demandeur: code postal demandeur: commune demandeur: activit salarie:

date embauche: nom employeur: adresse employeur: code postal employeur: commune employeur: situation: revenu:

activit: date cessation: entreprise 1: entreprise2: entreprise3: priode1: priode2: priode3: priode4: priode5: priode6: dernier rgime:

quel rgime: autre allocation:

allocation: organisme1: organisme2: organisme3: datepaiement1: datepaiement2: datepaiement3: date demande: lieu demande: