Formation Médicale Continue Santé au...

Epaule musculo-squelettique

Pr Arnaud Dupeyron

CHU Nîmes

Formation Médicale Continue

Santé au Travail

UFR Médecine

Montpellier-Nîmes 18 Juin 2015

Plan

• Usage des tests cliniques

• Bilan complémentaires

• Orientations diagnostiques des pathologies communes

Généralités

• Douleurs d’épaule très fréquentes: • 3ème cause de douleur musculosquelettique après lombalgie et

gonalgie

• 4,2% des consultations de médecine générale concernent l'épaule

Tableau 57 du régime général Tableau 39 du régime agricole

Cadre nosologique

• Epaule Douloureuse

Conflit Rupture Omarthrose Autres

• Epaule Enraidie

Capsulite / SDRC

Calcification

• Différentiel

Cervical

STCTB

Neurologique

à distance

Anatomie compréhensive Ostéoarthrologie simplex

Articulation scapulo-humérale

Articulation sous deltoïdienne

Articulation scapulo-thoracique

Articulation acromio-claviculaire

Articulation sterno-claviculaire

Myologie

Surfaces articulaires

• Tête humérale • 1/3 de sphère, regarde en DDS,

en HT, en ARR

• Cavité glénoïde • ovalaire, regarde en DHS,

en HT, en AVT

• Bourrelet ou labrum glénoïdien

Ligaments gléno-huméraux

• Epaississement localisé de la capsule en avant

• LGHS • Pöle supérieur cavité glénoidienne

tubercule mineur (Partie supérieure)

• LGHM • Pôle supérieur cavité glénoidienne

tubercule mineur (Partie inférieure)

• LGHI • Pôle inférieur cavité glénoidienne Tubercule mineur (Partie inférieure)

Capsule articulaire

• Détermine la cavité articulaire

• Insertion • Scapulaire : labrum • Humérale : col anatomique

• Recessus inf, int, sup et post

Bourses synoviales péri-articulaire

• Bourses sous acromio-deltoidienne

• Bourse sous scapulaire

• Bourse sous-coracoidienne

Anatomie compréhensive Myologie


La coiffe

Sus Epineux

Infra Epineux

Sous Scapulaire

Long Biceps

Deltoïde

Pectoraux

Dorsaux

Cervical

Scapulaires

Physiopathologie

Anatomie compréhensive Myologie : la coiffe

Rôle

rotateur externe

abducteur du bras


Rôle

rotateur externe


Rôle

rotateur interne

adducteur du bras


Rôle

fléchisseur

supinateur


Rôle :

abducteur du bras

fibres antérieures : portent le bras an

avant et rotateur interne

fibres postérieure : portent le bras en

arrière et rotateur externe

Anatomie compréhensive Myologie : les pectoraux

Rôle

Antépulseur, abaisseur,

rotateur médial scapula

Rôle

Adducteur et rot interne

du bras

Anatomie compréhensive Myologie : les dorsaux

Rôle

adduction du bras (permet d'abaisser le

bras et de venir le mettre derrière le dos)


Rôle

attirer la scapula vers la colonne vertébrale

et tendance à la remonter, colle la scapula


Rôle :

- les fibres supérieures du muscle :

élèvent la scapula

- les fibres inférieures du muscle :

abaissent la scapula

- le faisceau moyen :

tire la scapula en dedans

-point fixe = l'épaule : tourner la tête et

porter le regard sur le côté opposé


Rôle:

abaissement et l'antépulsion de l'épaule, créant ainsi les conditions nécessaires à

l'abduction du bras, puisque lors du transfert de la

ceinture scapulaire, il entraîne l'élévation de la

glène humérale

Lorsque scapula fixe, inspirateur

accessoire

stabilisateur de la scapula et permet de

la rapprocher du thorax

Anatomie compréhensive Myologie : les scapulaires ronds

Rôle :

adducteur

rotateur externe du bras

Rôle :

adducteur

rotateur interne du bras

Anatomie compréhensive Myologie : le cervical

Rôle

Sonnette interne scapula

Abaisse moignon épaule

Physiopathologie

Articulaire

• arthrose (GH)

• capsule

• inflammatoire (PR)

Peri-Articulaire

• tendinites

• bursites 90

-9

5%

Contraintes

• Excessives

• Répétées

A distance

• Cervical +++

• Scapula

• STCB

Déséquilibre

• Neurologique

• Musculaire

Instabilité

Approche clinique

Interrogatoire

Examen clinique

• Inspection et palpation

• Bilan articulaire actif et passif

• Bilan musculo-ligamentaire

• Bilan neurologique et loco régional (cervical)

Bilan fonctionnel

Approche clinique

• L'interrogatoire est capital

• Description de la douleur +++ • Insiter sur le côté dominant, la profession, les sports

pratiqués, les activités de bricolage de loisirs à la maison, la motivation du patient

• La notion d'âge est importante:

• < 25 ans, penser à l'instabilité

• âge moyen : calcification ou capsulite

• > 50 ans, pathologie de la coiffe de loin la + fréquente

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nel

Approche clinique

• Examen clinique • En pratique quotidienne, il faut affirmer que l'épaule est bien responsable des symptômes douloureux

• le diagnostic différentiel avec affection cervicale parfois

difficile

• associations fréquentes +++

que la douleur relève d'une pathologie de la coiffe

• Le diagnostic de capsulite ou d'épaule pseudo-paralytique est facile en général

préciser le siège et la gravité des lésions

• Il faut abandonner le terme de périarthrite scapulo-humérale

Examen clinique

• Inspection Asymmétrie, amyotrophie

Ecchymose, hématome

Déformation typique

Examen clinique

• Examen articulaire

Mobilité globale passive et active

• Plan frontal : ABD / ADD

• Plan sagittal : FLE / EXT

• Plan horizontal : FLE / EXT

• Rotations

AMPLITUDES

PLAN FRONTAL

Abduction :

Scapulo-humérale (sus-épineux puis deltoïde)

Scapulo-thoracique (grand dentelé)

Rachis lombaire (muscles spinaux)

AMPLITUDES

L’adduction n’existe que combinée à une extension ou à une flexion de l’épaule

PLAN FRONTAL:

Adduction

AMPLITUDES

PLAN SAGITTAL :

Extension

Flexion (SH : deltoïde, coraco-biceps, grand pectoral

ST : trapèze, grand dentelé

Rachis : muscles spinaux )

AMPLITUDES

Flexion

Extension

PLAN HORIZONTAL

AMPLITUDES

Rotation du bras sur son axe longitudinal :

Rotation externe/ Rotation interne

AMPLITUDES

Examen clinique

• Conflit sous acromial : • Pathologie du glissement entre la coiffe des rotateurs et

l’acromion (bourse s/s acromiale) • Primitif : acromion agressif • Secondaire : insuffisance de la coiffe

• Tests:

Neer

Hawkins

Yocum

Arc douloureux

EXAMEN CONFLIT

Coiffe

Conflit sous-acromial: • Situation anatomique:

EXAMEN CONFLIT

Signe de Neer

Examinateur, • derrière le sujet, • une main fixe la ceinture scapulaire • autre main élève le bras dans le plan scapulaire, la main en pronation

Signe + quand reproduit les douleurs vers 80-100° d’élévation

EXAMEN CONFLIT

Manœuvre de Hawkins

Le sujet ayant le bras positionné en élévation antérieure à 90°, coude fléchi à 90° et avant-bras à l’horizontale, l’examinateur effectue des mouvements de rotation interne du bras

EXAMEN CONFLIT

Signe de Yocum

Le sujet repose sa main sur son épaule controlatérale

L’examinateur s’oppose à l’élévation du coude au dessus de

l’horizontale

EXAMEN CONFLIT

Examen clinique

• Pathologie de la coiffe des rotateurs

5 Sous Epineux

6 Sus Epineux

7. Sous Scapulaire

9 Long Biceps

EXAMEN COIFFE

Différentiel

Arc douloureux

EXAMEN COIFFE

Apparaît dans les

mouvements d’élévation

latérale et antérieure

Coiffe = 60 à 90°

Test de Jobe

Examinateur, face au sujet,

baisse les bras placés à 90° d’abduction

coudes tendus et les pouces vers le bas

Le test est positif si le sujet ne peut résister à l’abaissement => rupture du supra-épineux

EXAMEN COIFFE

Palm Up Test

L’examinateur s’oppose à l’élévation antérieure du bras positionné en élévation antérieure à 90°, avant-bras en extension et main en supination Le test est positif quand il reproduit une douleur sur le trajet du long biceps. Il traduit une tendinopathie ou une ténosynovite

EXAMEN COIFFE

Belly Press Test

Le sujet place sa main sur

le ventre et exerce une

pression

L’examinateur tente de

décoller la main du ventre

.

En cas d’impossibilité d’appui, le test est positif Il traduit une rupture totale du m. sub-scapulaire

EXAMEN COIFFE

Lift Off Test

Le sujet place sa main dans le dos au niveau de la ceinture, l’examinateur décolle la main en tenant le coude fléchi à 90° et à 5-10cm de la ceinture. Il est demandé au sujet de tenir la position

Le test est positif quand la main part comme un ressort frapper le dos Il traduit une rupture totale du subscapulaire

EXAMEN COIFFE

Test de Patte

L’examinateur soutient le bras examiné en abduction à 90° et s’oppose à la rotation externe demandée au sujet. Le test est positif quand il reproduit des douleurs et/ou dévoile un déficit de force musculaire Il traduit une tendinopathie ou une rupture de l’infra-épineux

EXAMEN COIFFE

Examen clinique

• Diagnostic différentiel

• Acromio-claviculaire

• Omarthrose

• Autres

Examen clinique

Park et al 2005

Bilan fonctionnel

• Evaluation des conséquences de la lésion sur les actes de la vie courante

• Généralement inclue dans une échelle standardisée • Score de Constant (non validé mais recommandé)

• FI2SS ++ /Constant • Evaluation de la douleur, la mobilité active, la force musculaire et le

retentissement fonctionnel

• DASH

Se peigner:

Abduction rotation

externe

Enfiler une veste :

Flexion / abduction

Extension /rotation

interne

Indice Fonctionnel Uniformisé FI2S B

ilan fonctionn

el

Bila

n fonctionn

el

Bilan complémentaire

3 Rotations : NEUTRE, INTERNE, EXTERNE

DOUBLE OBLIQUITE:

Oblique postérieur 30-40°/ Oblique descendant 20-30° CENTRAGE : 1/3 inférieur interligne articulaire En APNEE REUSSITE :

- Cavité glénoïde cupuliforme (interligne: 6-8mm)

- Espace sous-acromial dégagé (10 mm)

Radiographies standards

3 Rotations : Neutre, Interne, Externe Profil de Lamy = de coiffe

DEBOUT, OBLIQUE ANT ( 45-60°) / RAYON HORIZONTAL

CENTRAGE : moignon épaule

REUSSITE : - Tête centrée / « Y » de l’omoplate - Cintre acromio-claviculaire bien dégagé

INTERET : - Fractures omoplate, humérus - Luxations acromio-claviculaires / gléno-humérales

- Fosses supra et infra-épineuses (arthrographie)



3 Rotations : Neutre, Interne, Externe Profil de Lamy = de coiffe

Profil Axillaire

Articulation Acromio-Claviculaire ++++

L’échographie

• Recherche : • Calcification • Epanchement dans la B.S.A.D. • Epanchement dans l’articulation acromio-claviculaire

• Les signes de rupture • Solution de continuité • Amincissement du tendon

Arthrographie de l’épaule

Étude de la coiffe et de la capsule

Clichés : FACE 3 ROTATIONS, bras au corps FACE 3 ROTATIONS, bras en ABDUCTION 30° PROFIL DE COIFFE +/- PROFIL GLENOIDIEN

Résultats normaux

• Cavité articulaire • Recessus supérieur : ne dépasse pas le col

anatomique

• Recessus inf, post, ant

• Communication • Bourse sous coracoidienne

• Bourse sous scapulaire

• Long biceps

• Absence de communication • Bourse sous deltoidienne

Arthros-scanner : 3 plans

IRM

• Avantages

Non invasive

Visualise tendinopathie

Rupture type, siège, étendue,

rétraction tendineuse,

Dégénérescence

graisseuse

• Inconvénients

Haute résolution

Artéfacts mouvements

(respiration, douleur…)

Interprétation délicate

(images pièges, tendinopathie

ou petite rupture?)

Coût, disponibilité

Orientation Diagnostique Epaule douloureuse non traumatique

• Mobilités A&P Normales Epaule instable Arthropathie Acromio-Claviculaire Epaule neurologique microtraumatique

• Mobilités Passives N & A Douloureuse 1 mouvement: Tendinite 2 mouvements: Coiffe Sectoriel: Conflit

• Mobilités A&P Impossibles Indolore: Capsulite

Hyperalgique: Bursite / Calcification

La coiffe des rotateurs

• Représente 90 % des douleurs d’épaule

• Nosologie:

Tendinopathies calcifiantes / Acromion agressif

Tendinopathies non rompues et non calcifiantes

Ruptures de coiffe réparables ou non

PERIARTHRITE SCAPULO HUMERALE

Epaule douloureuse tendineuse

• Tendinopathies de coiffe • Douleur d’aggravation progressive • Mécanique avec réveil nocturne • Deviennent rebelles => Cs

• Clinique confirme les muscles lésés et la non rupture

• Radiographies + Echo (Dynamiques+)

• Traitement symptomatique

Infiltration / Rééducation

Chirurgie

Sus Epineux

Long Biceps

Sus E

pin

eux

Important épaississement inflammatoire

( ) avec désorganisation

architecturale du Supra Epineux.

Epanchement de la Bourse Sous

Acromio Deltoïdienne ( ) témoignant

d’un conflit antéro supérieur.

La trophicité reste normale ( ).

Long B

iceps

Epanchement ( ) avec synovite ( ) de la gaine du Long

Biceps ( )

Epaule douloureuse de rupture

• Stade ultime de la tendinopathie / Traumatique

• La douleur : le plus souvent déclenchée par un mouvement, mais très fréquemment

nocturne gênant sommeil

la diminution de force de l'épaule = impossibilité de tenir un objet à bout de bras /impossibilité complète de lever le bras

• Radiographies + Echo + Arthro-scanner

• Traitement symptomatique

Infiltration / Rééducation

Chirurgie

Rupture transfixiante ( ) du Supra Epineux ( ) avec épanchement de la Bourse sous acromio deltoïdienne ( ) et épanchement de la gaine du Long Biceps ( ) = signe du double épanchement.

Rupture transfixiante de la coiffe des rotateurs centrée sur le supra épineux ( ) avec correspondance à l’IRM ( ) Visualisation du revêtement chondral de la tête humérale ( ) souligné par l’épanchement de la bourse sous acromio deltoïdienne ( )

Epaule douloureuse de conflit

• Acromion agressif Très douloureux

Mécanique ++

Limité abd / antépulsion

Profil Lamy : bec en lame de sabre • 3 tests + : H, Arc douloureux, Patte

• Radiographies suffisent

• Traitement symptomatique Infiltration / Rééducation

Chirurgie

Orientation Diagnostique Epaule douloureuse non traumatique

• Mobilités A&P Normales Epaule instable Arthropathie Acromio-Claviculaire Epaule neurologique microtraumatique

• Mobilités Passives N & A Douloureuse 1 mouvement: Tendinite 2 mouvements: Coiffe Sectoriel: Conflit

• Mobilités A&P Impossibles Indolore: Capsulite

Hyperalgique: Bursite / Calcification

Epaule Hyperalgique

• Calcification de coiffe Très douloureux / Inflammatoire / par crise

Epaule pseudo-paralytique

8% pop générale

Femme 40-50 ans

• Epaule gelée

• Radiographies +/- Echo

• Traitement symptomatique Infiltration / Rééducation

« Trituration »

Chirurgie

Capsulite rétractile

• 40 à 60 ans (femme)

• Début progressif • douleurs volontiers nocturnes

• parfois bilatérale

• Évolution en trois phases : • Phase prodromique : qq semaines

• épaule très douloureuse

• début limitation

• Seconde phase : enraidissement 2 - 12 mois. • La douleur s’atténue

• L’enraidissement progresse

• Limitation articulaire: perte d’amplitude A & P majeure sur l’élévation antérieure, la rotation externe (moins importante sur l’abduction et la rotation interne)

• Épaule gelée = raide, non douloureuse,

• Phase de régression en 3 à 24 mois

Capsulite rétractile

• Arthro-TDM

• Faible volume (6 à 8 cc)

• Résistance à l’injection

• Limites irrégulières

• Traitement

• la rééducation

• corticoïdes par voie locale ou générale

• distensions capsulaires arthroscopiques

• les manipulations sous anesthésie

• Pronostic bon à long terme

• Merci

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