Formation Médicale Continue du Val d'Oise - Agrément ......

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  • EPU-95 Montmorency Formation Mdicale Continue du Val d'Oise - Agrment provisoire DPC

    ASSOCIATION AMICALE DENSEIGNEMENT POST UNIVERSITAIRE DE LA RGION DE MONTMORENCY Sige social : 1 rue Jean Moulin 95160 Montmorency Secrtariat : 16, rue de la Ferme 95 460 zanville www.EPU95-montmorency.org

    PATHOLOGIES PANCREATIQUES

    Daprs un expos du Dr Bndicte Jas Service Pancratologie-Hpital Beaujon Clichy

    Sance du 10 septembre 2015

    1. LES CANCERS DU PANCREAS

    1.1. UNE AUGMENTATION SENSIBLE DE L'INCIDENCE...

    L'incidence estime de la maladie, en 2012, a t de 11 600 nouveaux cas. Le taux dincidence annuel pour 100 000 est estim 10,2 chez lhomme et de 6,9 chez la femme, soit un rapport hommes/femmes de 1,48. Le risque de voir se dvelopper un cancer du pancras est faible jusqu 50 ans, avec moins de 5 % des cas, puis augmente avec un pic de frquence entre 65 et 75 ans. Il existe, en France, un gradient dcroissant du nord au sud. Chez lhomme et de faon plus marque chez la femme, lincidence de ce cancer est en forte augmentation depuis 1980. Chez lhomme, le taux dincidence annuel est pass de de 2,3 % entre 1980 4,9 cas, en 2012, soit, pour 100 000 homme-annes, 4,9 cas en 1980 contre 10,2 cas en 2012. Chez la femme, l'augmentation a t de 3,9 % par an (2,0 cas en 1980 contre 6,9 cas en 2012 pour 100 000 femme-annes) Cette augmentation sest encore acclre entre 2005 et 2012 (4,5 % et 5,4 % par an, respectivement, chez lhomme et chez la femme).

    1.2. DIFFERENTS TYPES HISTOLOGIQUES

    Le cancer du pancras exocrine ou adnocarcinome canalaire pancratique reprsente 90 % des formes de ce cancer. Les 10 % restants sont constitus par de nombreux types histologiques qui sont chacun beaucoup plus rares comme les ampullomes, les cystadnomes, les tumeurs endocrines, les tumeurs intracanalaires (papillaires ou mucineuses) qui ncessitent des prises en charge spcifiques.

    1.3. PLUSIEURS FACTEURS DE RISQUE

    Sont aujourdhui voqus dans la gense de ce cancer :,

    Le tabac

    La pancratite chronique

    Le diabte

    Lobsit et le syndrome mtabolique

    Lsions prcancreuses: TIPMP, cystadnome mucineux Une prdisposition familiale est en cause dans 5 10 % des cas.

    1.4. LES SIGNES DAPPELS

    Le diagnostic est le plus souvent retard du fait dune expression clinique tardive de la maladie. Le plus souvent rencontrs sont :

    Une douleur sourde permanente

    Une asthnie

    Une perte de 4 kg sur les 2 derniers mois

    http://www.epu95-montmorency.org/

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    Un diabte le plus souvent rcent est considr comme un syndrome paranoplasique. De plus cest DT2 qui maigrit

    1.5. LA PRESENTATION CLINIQUE HABITUELLE

    Cest la classique triade: Ictre (38-81 %), prurit (26 %) sans fivre Douleurs pigastriques (62-79 %)

    o A irradiations postrieures +++ (douleurs rhumatologiques) o Intenses +++

    Amaigrissement (49-84 %): moyenne 12 kg La symptomatologie diffre selon la topographie tumorale.

    Localis le plus souvent la tte du pancras, il alors par un ictre cholestatique nu (sans fivre) pouvant tre accompagn dun prurit et dapparition lentement progressive. Cet ictre peut tre associ une grosse vsicule et une altration de ltat gnral avec amaigrissement, et parfois des douleurs abdominales de type solaire.

    En cas de localisation corporo-caudale, une douleur de lhypochondre gauche isole peut amener au diagnostic mais cette localisation est souvent asymptomatique et la dcouverte est alors faite devant une altration de ltat gnral.

    Plus rarement, le cancer peut tre rvl par lapparition dun diabte de type 2 ou par laggravation dun diabte prexistant. Une pancratite aigu peut tre rvlatrice, en particulier chez les sujets les plus gs en labsence de maladie lithiasique ou dintoxication alcoolique connue.

    1.6. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

    1.6.1. LIMAGERIE

    Le bilan dimagerie sappuie principalement sur lchographie abdominale et la tomodensitomtrie thoraco-abdomino-pelvienne. Une imagerie complmentaire par cho-endoscopie ou IRM hpatique est parfois ncessaire si la tumeur est rscable.

    1.6.2. TDM THORACO-ABDOMINO-PELVIENNE COMPORTANT UN TEMPS ARTERIEL ET UN TEMPS VEINEUX ET DES COUPES FINES

    Cest lexamen de premire intention. La TDM prcise la taille de la tumeur, sa topographie et son extension distance. Elle permet dapprcier les principales contre-indications une chirurgie :

    La prsence dune mtastase viscrale ou dune carcinose pritonale ; Lenvahissement vasculaire (artre msentrique suprieure, tronc cliaque et artre hpatique,

    thrombose veineuse portale ou msentrique) ; Lenvahissement ganglionnaire distance ; Une stnose du tronc cliaque (qui doit tre traite avant la chirurgie du cancer).

    La TDM permet disoler 3 types de situations : Tumeurs a priori rscables (10 % des cas)

    La chirurgie est ralise demble : lIRM est utile pour liminer la prsence de mtastases hpatiques mais il nest pas ncessaire dtablir la preuve histologique avant la chirurgie si limage est typique.

    Tumeurs non rscables demble (borderline) (10 % des cas) : dans cette situation, on ralise une cho-endoscopie car il est ncessaire davoir une preuve histologique avant de dbuter la chimiothrapie. Une imagerie complmentaire est ncessaire et doit tre discute, en particulier une cho-endoscopie. Elle est ralise pour analyser les rapports entre la tumeur et les axes vasculaires de proximit. Elle permet en outre de raliser une biopsie laiguille fine (en cas de non-rscabilit

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    ou en cas de fort doute diagnostique). En cas de doute sur une localisation secondaire hpatique, une IRM hpatique est ralise.

    Tumeurs non rscables : prsence de mtastases ou dune extension locorgionale (80 % des cas)

    La preuve histologique est indispensable avant linstauration de tout traitement. Elle peut tre obtenue par biopsie percutane de la mtastase hpatique ou de la tumeur primitive ou par une ponction-biopsie sous cho-endoscopie de la tumeur primitive.

    1.6.3. LECHO-ENDOSCOPIE

    Cest un examen sous AG qui ne devrait tre rserv quaux malades ayant une tumeur non visible. Pour le diagnostic positif, cet examen a une sensibilit de 99 %et une spcificit de 100 %.

    1.6.4. LES MARQUEURS TUMORAUX

    Il nexiste pas de marqueur tumoral vise diagnostique. En particulier, le dosage du CA 19-9 est peu contributif car non spcifique. Il est notamment lev en cas de :

    Cholestase mme dorigine bnigne (pancratite chronique, angiocholite, calcul VBP) Diabte (2-3 N) Noplasie colique, des voies biliaires, de lestomac, des ovaires Valeur nulle chez les sujets Lewis ngatif (~10 %)

    1.6.5. VALUATION DES COMORBIDITES

    Le bilan dextension est complt dun bilan pr-thrapeutique fonctionnel afin didentifier les comorbidits et la faisabilit des diffrentes options thrapeutiques. Notamment, un cancer du pancras peut tre associ une dfaillance viscrale (cardiaque, pulmonaire, rnale ou cirrhose avec hypertension portale), qui contre-indique alors la chirurgie. En cas de proposition de traitement par une chimiothrapie, le bilan doit tre adapt au choix des molcules prescrites et conforme aux rsums des caractristiques du produit.

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    1.7. STADIFICATION

    1.7.1. TNM

    Les dfinitions permettant de dterminer les diffrentes valeurs attribues T, N, et M (AJCC 2009, 7me version) sont prsentes dans le tableau ci-dessous :

    Tumeur Primaire (T) TX : Tumeur primitive ne peut pas tre tablie T0 : Pas de preuve de l'existence d'une tumeur primitive Tis : Carcinome in-situ T1 : tumeur limite au pancras infrieure ou gale 2 cm T2 : tumeur limite au pancras suprieure 2 cm T3 : tumeur stendant au-del du pancras mais sans envahir le tronc cliaque ou l'artre msentrique suprieure T4 : tumeur tendue au tronc cliaque ou l'artre msentrique suprieure (tumeur primitive non rscable) limite au pancras 2 cm maximum

    Ganglions (N) NX : La prsence de ganglions ne peut tre value N0 : Pas de mtastase dans les ganglions voisins N1 : Mtastases dans les ganglions voisins

    Mtastases (M) M0 : Pas de mtastases M1 : Mtastase(s)

    1.7.2. LA STADIFICATION DE LAJCC

    STADE (AJCC) Tumeur T Ganglions N Mtastases M

    0 Tis

    N0 M0

    IA IB

    T1 T2

    IIA T3

    IIB III

    T1, T2 ou T3 T4

    N1 Tout N

    IV Tout T Tout N M1

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    1.7.3. AU TERME DU BILAN

    1.8. LES TRAITEMENTS

    1.8.1. LA CHIRURGIE

    1.8.1.1. LES TECHNIQUES

    Cest le seul traitement curatif dun cancer du pancras. Elle doit tre systmatiquement envisage aprs valuation de la rscabilit tumorale et selon les comorbidits du patient. Les interventions sont fonction de la localisation tumorale :

    Cancer de la tte : duodno-pancratectomie cphalique Cancer du corps ou de la queue : la splno-pancratectomie gauche est habituellement propose.

    Une chimiothrapie premire base de 4 cures de FOLFIRINOX peut tre propose. Nanmoins, la dcouverte peropratoire dune extension distance, avec confirmation par lexamen extemporan, contre-indique la pancratectomie.

    1.8.1.2. LES SUITES

    Cest une chirurgie lourde et complexe. La mortalit et la morbidit priopratoires peuvent atteindre respectivement 10 % et 50 % des cas. Aprs la chirurgie peuvent survenir des troubles gastro-intestinaux :

    Des troubles du transit lis une gastroparsie, entranant des vomissements, rgressive aprs quelques semaines

    Une statorrhe lie une insuffisance pancratique, pouvant ncessiter lusage dextraits pancratiques.

    La survenue dun diabte est rare. Elle est plutt lie aux rsections corporo- caudales.

    1.8.2. TUMEURS NON RESECABLE S (AVEC OU SANS METASTA SE)

    En cas de tumeur non rscable, une chimiothrapie et une radiothrapie peuvent contribu