Formation des chirurgiens orthopédistes militaires ...€¦ · Pr Guidet Année 2015-2016...

Mémoire du DIU de pédagogie médicale 2015-2016 / Dr Olivier BARBIER

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Mémoire de DIU de Pédagogie médicale Pr Guidet

Année 2015-2016

Formation des chirurgiens orthopédistes militaires déployés en opérations

extérieures: Etat des lieux, enjeux au vu des conflits

récents et perspectives d’avenir.

DrOlivierBARBIER

ServicedeChirurgieOrthopédique,TraumatologiqueetSportiveHIABEGIN,

69avenuedeParis,94160SaintMandé[email protected]


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Résumé 3 Mots clés 3 Introduction 4

a. Le Service de Santé en opération. 4 b. Spécificité de la formation des chirurgiens militaires 4 c. Formation actuelle des chirurgiens orthopédistes déployés 5 d. Objectif de l’étude 7

Matériel et méthode 7 Résultats 8

a. L’opération PAMIR en Afghanistan (2009-2013) 8 b. L’opération Serval au Mali (2013-2015) 8 c. L’opération Sangaris en République Centrafricaine (2013-2015) 9

Discussion 10 a. Analyse comparative de l’activité chirurgicale en opération. 10 b. Perspectives pour l’avenir et axes d’amélioration pour la formation des futurs praticiens déployés. 11

Conclusion 13 Références 14


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Résumé INTRODUCTION: De nos jours, l’évolution des pratiques en chirurgie orthopédique se fait de plus en plus vers l’hyperspécialisation. Pour les chirurgiens orthopédistes militaires, leur pratique en métropole ne diffère pas de leurs homologues civils. En revanche, en opération extérieure, ils doivent faire face à des lésions spécifiques de guerre dans des conditions austères et sont aussi amenés à prendre en charge les populations locales dans le cadre de l’aide médicale gratuite. Ainsi, une formation spécifique des chirurgiens orthopédistes déployés fut nécessaire. Actuellement, cette formation repose essentiellement sur une formation à la chirurgie générale et sur un cours spécifique appelé CACHIRMEX crée en 2007. Le but de ce mémoire est de faire le point sur l’évolution des spécificités de cette chirurgie depuis la création de ce cours et d’évaluer sa pertinence à la vue des trois derniers conflits récents (Afghanistan, Mali, République Centrafricaine). MATERIEL ET METHODE: L’activité des chirurgiens orthopédistes déployés au cours des trois missions extérieures majeures récentes a été rétrospectivement recensée en termes de volume globale, du type de traumatisme, du statut des patients opérés et des indications. RESULTATS: La comparaison de l’activité chirurgicale des chirurgiens orthopédistes révèle une grande disparité à la fois dans le volume opératoire, le type de chirurgie et les actes réalisés en fonction du théâtre d’opération. L’activité chirurgicale réalisée au sein d’un Role 3 est beaucoup plus importante qu’au sein des structures chirurgicales avancées dites Role 2. L’aide médicale à la population et la chirurgie réglée représentent presque la moitié des patients en Role 3 contrairement aux Role 2 qui réalisent plus de 70% de leur activité en urgences. Concernant les indications opératoires, la diversité des interventions est importante, allant du “Damage control surgery” à la chirurgie de reconstruction et des séquelles, ainsi que pour les chirurgiens orthopédistes en Role 2 la réalisation de réparations vasculaires et de craniectomies decompressives. DICUSSION: Au vu de la diversité et de la technicité des interventions, des contextes variés de déploiement et de la typologie diversifiée des indications, les orthopédistes militaires déployés se doivent d’être hautement qualifiés et avoir une expérience de la chirurgie des traumatismes complexes ainsi que celle du traitement des séquelles et complications de ces pathologies. Les orthopédistes sont aussi amenés à réaliser des actes relevant de la neurochirurgie, de la chirurgie générale et/ou vasculaire en mission, surtout dans les rôles 2. Ces données mettent en avant la complexité de la formation des chirurgiens militaires parallèlement à l'hyperspécialisation du milieu civil et insiste sur la nécessité d’une formation généraliste centrée sur la pratique chirurgicale. Depuis près de 10 ans, l’Ecole du Val de Grace et la chaire de chirurgie appliquées aux Armées se sont employés à améliorer la formation des chirurgien avant leur déploiement avec la mise en place du Cours Avancé aux Missions Extérieures qui répond à ces objectifs. Le challenge pour l’avenir est d'assurer le maintien des ces connaissances grâce à des formations continues après déploiement mais aussi pendant les missions, moment propice en termes de disponibilité pour la formation individuelle et en équipe. L’utilisation de mannequins et de plateformes numériques (E-learning, MOOC) devrait permettre dans un avenir proche de réaliser ces objectifs. Enfin, le développement de la réalité virtuelle et des “serious game” devrait apporter une nouvelle aire dans l’apprentissage du Savoir faire et du Savoir Être des chirurgiens orthopédistes déployés.

Mots clés Enseignement ; hyperspécialisation ; chirurgie de guerre ; aide médicale à la population ; enseignement numérique ; réalité virtuelle.


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Introduction

a. Le Service de Santé en opération.

La survie des militaires déployés et blessés au combat lors des différents conflits dans le monde est l’objectif principal de la chaine Santé déployées par le Service de Santé des Armées. Elle repose actuellement sur une prise en charge séquentielle temporo-spatiale selon le concept du damage control (DC). Le DC Ground zero est réalisé par le militaire lui-même lors du relevage “sous le feu” avec le contrôle immédiat des hémorragies grâce au garrot tactique, permettant la mise en condition de survie du blessé par le médecin de l’Avant (dit Role 1) et son évacuation rapide dans le théâtre (évacuation dite tactique) vers une antenne chirurgicale de l’avant, dite Role 2. Les chirurgiens déployés dans ces unités isolées doivent être en mesure de mettre en condition d’évacuation le blessé en le stabilisant afin de permettre son évacuation vers un hôpital médico-chirurgical appelé Role 3 regroupant plusieurs spécialités chirurgicales (chirurgien orthopédiste, chirurgien généraliste, neurochirurgien, ophtalmologistes) et médicales et/ou vers la métropole vers les hôpitaux d'infrastructure dit Role 4. Les objectifs de cette prise en charge chirurgicale et réanimatrice sont de contrôler les hémorragies, limiter la contamination bactérienne et stabiliser hémodynamiquement le blessé selon les principes du DC ressusitation et du DC surgery (Figure 1).

Figure 1: la chaine de soutien en opérations (Source Service de Santé des Armées)

En complément, ces antennes chirurgicales de l’avant doivent assurer le soutien opérationnel “de base” des militaires déployés et être en mesure de traiter tous types d’urgences chirurgicales, traumatiques ou non. Elles participent aussi le plus souvent possibles aux soins non urgents humanitaires d’aide médicale au profit des populations (AMP) locales pendant les périodes de faible activité de combat. Ces équipes chirurgicales françaises déployées se composent classiquement de deux chirurgiens, un chirurgien général (chirurgien viscéraliste, thoracique, urologue ou vasculaire) et un chirurgien orthopédiste. Ainsi, la préparation de ces chirurgiens à cette “chirurgie de guerre” et aux pathologies “tropicales” est fondamentale afin d'acquérir l’ensemble des compétences nécessaires propres à ces missions.

b. Spécificités de la formation des chirurgiens militaires (Tableau 1) De nos jours, l’évolution des pratiques en médecine et en chirurgie se fait de plus en plus vers la spécialisation voir l’hyperspécialisation. Les chirurgiens ne sont plus des chirurgiens généraux mais mono-spécialistes. En ce qui concerne les chirurgiens orthopédistes militaires, leur pratique en métropole ne diffère pas de leurs homologues civils. Ils travaillent dans des Hôpitaux d'Instruction des Armées et contribuent à l’offre de soins locale classique (chirurgie prothétique, chirurgie arthroscopique, traumatologie). Quelques uns travaillent dans des services d’accueil de polytraumatisés, mais aucun d'entre eux ne pratiquent au quotidien la chirurgie viscérale, thoracique, vasculaire ou la neurochirurgie. En opération extérieure, les chirurgiens orthopédistes font partie d’une unité appelée Antenne Chirurgicale composée de 12 personnels logés et travaillant sous tentes ou structures métallo-textiles. Le personnel médical se compose d'un


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chirurgien généraliste (viscéraliste, thoracique ou vasculaire), d’un chirurgien orthopédiste et d’un anesthésiste-réanimateur. Les moyens diagnostiques reposent sur la clinique, la radiographie numérique et l'échographie. Les interventions sont réalisées sous tentes dans des conditions d’asepsie limitées et les moyens d’ostéosynthèse se limitent à la fixation externe dans les Role 2. Les Role 3 sont mieux équipés en termes de moyens diagnostics (Scanner) et de matériel d’ostéosynthèse (plaque, clou). Les chirurgiens orthopédistes déployés doivent faire face à des lésions spécifiques de guerre liés aux traumatismes par armes de guerre classiques (armes blanches, fusils d'assaut…), non conventionnelles ou improvisées (mine, suicid bomber, bombes sales…). La différence entre la pratique civile et militaire est que ces vastes plaies pénétrantes contaminées s’associent fréquemment à des lésions de blast aggravant le pronostic vital du blessé. De plus, l’amélioration des équipements de protection individuelle et du soutien médical de champ de bataille ont augmenté le taux de survie dans les conflits modernes et par conséquence le nombre et la gravité de blessés, représentant de véritables défis chirurgicaux. La prise en charge chirurgicale des blessés de guerre repose sur les principes damage control orthopédique, consistant à stabiliser les patients pour permettre leur évacuation et leur prise en charge définitive optimale en métropole après évacuation. Cette tactique impose une pratique chirurgicale standardisée afin d’assurer une continuité dans la prise en charge à chaque niveau et que les chirurgiens successifs peuvent facilement deviner ce qui avait été fait auparavant et ce qui les attendent (3,4). Ils doivent aussi être capable de faire face à des situations d’afflux massif de blessés, qui s’avèrent rapidement saturant dans ces structures aux capacités d’accueil limitées (au delà de 2 blessés graves). Dans ces cas, il est nécessaire de prioriser les prises en charge afin d'optimiser l'utilisation des ressources chirurgicales pour bénéficier au plus grand nombre. Ce concept de “triage”, établi par Larrey pendant les campagnes napoléoniennes, repose sur un processus de catégorisation des blessés. Ce triage de guerre n'a pas d'équivalent médical civil direct et nécessite une préparation spécifique (5,6). Aussi, le maintien de compétences chirurgicales générales est nécessaire voire primordial. Sans un neurochirurgien, le chirurgien orthopédiste est en charge des traumatismes crâniens et de la colonne vertébrale. Il doit être en mesure d’effectuer une craniectomie de décompression et de gérer les blessures pénétrantes ou fermées de la colonne vertébrale et de la moelle. Il peut également être impliqué dans le traitement des blessures au visage et au cou. De plus, en cas d'indisponibilité du chirurgien général (par exemple, lors afflux massif), il peut être amené à effectuer des procédures de sauvetage seuls tels que trachéotomie, thoracotomie d'urgence ou des gestes de Damage Control Surgery. De plus, la chirurgie en opération extérieure ne se limite en général pas uniquement à la prise en charge des blessés de guerre. Outre le soutien médical des forces militaires, ces antennes chirurgicales fournissent également un aide médicale à la population (AMP) locale en cas de faible activité de combat. Si l'objectif principal reste l'assistance aux populations, le maintien de la motivation et des compétences du personnel grâce à une activité régulière et l'amélioration des relations avec la population locale sont néanmoins des objectifs stratégiques de cette aide. Toutefois, l'utilisation des ressources disponibles doit être retenue afin de ne pas porter atteinte à l'appui médical aux Forces, ne pas compromettre la faible capacité d'hospitalisation et doit pouvoir être interrompue à tout moment pour des raisons de sécurité.

Tableau 1: différence de pratique entre chirurgien orthopédique civil et militaire

c. Formation actuelle des chirurgiens orthopédistes déployés Le constat d’une nécessité d’une formation spécifique des chirurgiens orthopédistes déployés pour répondre à ces objectifs a été faite depuis plus de 10 ans. Le maintien de la polyvalence des chirurgiens orthopédistes


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militaires est cependant une exigence complexe. Elle repose actuellement sur une formation initiale intégrant cette problématique. Comme ces compétences chirurgicales générales n’étaient pas acquises dans la maquette de formation du DES et du DESC français, une formation spécifique a été mise en place en 2007 par l’Ecole du Val de Grace pour les chirurgiens avant leur déploiement. Le but principal était de maintenir la polyvalence des chirurgiens. Cette formation initiale comprend actuellement (2) :

Les stages de formation durant l’internat de chirurgie: contrairement aux chirurgiens civils dont la maquette de formation impose uniquement un semestre hors-spécialité, les internes militaires de chirurgie orthopédique doivent réaliser un semestre dans un service de chirurgie générale (abdominale et/ou thoracique), un semestre en chirurgie vasculaire et un semestre en neurochirurgie et/ou en chirurgie plastique et reconstructive. Un semestre dans un service d’ortho-pédiatrie est également obligatoire et imposé dans la maquette du DESC de chirurgie orthopédique afin d'apprendre les rudiments de la traumatologie pédiatrique. Un stage à l’étranger en immersion au sein d’une antenne chirurgicale de huit semaines en Afrique sub-saharienne (Tchad) ou à l'hôpital militaire Principal de Dakar (Sénégal). Le but de cette mission de formation est de développer les compétences en chirurgie générale, y compris l’obstétrique, d’acquérir de l'expérience dans la gestion des blessures par balles et de découvrir la chirurgie réalisée dans le cadre de l’AMP. Une formation médico-militaire ciblée commune à tous les autres élèves de l’Ecole du Val-de-Grâce pendant les trois premières années d’internat. La validation du cours de base ATLS (Advanced Trauma Life Support) La tenue d’un livret de stage sur la validation d’un certains nombre de gestes techniques réalisés en stage pendant l’internat. Et La validation du cours spécifique appelé CACHIRMEX pour “Cours avancé de chirurgie en mission extérieure”. Ces cours ont lieu pendant la dernière année d’internat et la première année de clinicat. Il comprend cinq modules de trois jours chacun, soit un total de 112 heures de cours (tableau 2). Le but de ce cours obligatoire est d'enseigner les rudiments de la chirurgie traumatologique de guerre générale (Damage control) et les principes des soins fournis aux humanitaire des populations locales dans des installations militaires sur le terrain.Ces modules permettent aux étudiants de développer leurs compétences opérationnelles dans les traumatismes balistiques et d'améliorer leur compréhension de la doctrine de pris en charge des blessés et de l’AMP. Chaque module se compose d’un enseignement théorique avec des conférences réalisées par les enseignants de l’Ecole du Val de Grace de toutes les spécialités (y compris les ophtalmologistes, ORL, pédiatrie, obstétricale et chirurgiens gynécologiques) et des cas cliniques réels par retour d’expérience des chirurgiens qui reviennent récemment des théâtres d’opérations. Le troisième jour est consacré aux exercices de simulation sur un cadavre ou cochon vivant en utilisant le même équipement disponible en opération extérieure. A la fin de chaque module, les stagiaires reçoivent un CD-ROM contenant des supports de cours, des notes techniques et numéros de téléphone des chirurgiens référents pour obtenir des conseils de spécialistes selon les principes de télémédecine. L'évaluation des compétences est réalisée en continu au cours des modules par des pré et post-tests.

La validation finale est conditionnée par la validation des cinq modules du CACHIRMEX et l'obtention du DES/DESC de chirurgie orthopédique. Au delà de l’apprentissage individuel de l’ensemble des compétences chirurgicale par les chirurgiens orthopédistes militaires fourni par le CACHIRMEX, l’apprentissage du travail collectif d’une équipe chirurgicale déployée à gérer efficacement des situations d'urgence est essentiel pour l' efficacité opérationnelle. Un nouveau module CACHIRMEX a été créé en 2012 pour permettre aux membres d’une équipe chirurgicale de s’entrainer à travailler ensemble avant le déploiement. Il est réaliser au Centre de Formation Opérationnel Santé (CEFOS) (2,7). Ce module d'équipe est inspiré de la formation chirurgicale MOST développée par l'armée anglaise. L'objectif est de permettre à une équipe chirurgicale de s’entrainer à prendre en charge des patients avec de plaie de guerre hémorragiques. Ce cours comprend une partie de simulation dans une antenne chirurgicale sous tentes montées pour l'exercice avec un exercice de triage et la réalisation de gestes techniques sur tissus vivants, portant essentiellement sur les gestes de contrôle des hémorragies et de réparation vasculaire. En outre, comme la formation médicale continue est nécessaire pour la chirurgie élective dans la pratique civile, une formation continue est également nécessaire pour la chirurgie de guerre. La revalidation d’un module du CACHIRMEX ou la participation à un retour d'expérience lors d’un module est recommandée chaque année. Aussi, le maintien d'une pratique de


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la chirurgie élective entre les déploiements est primordial mais parfois difficile pour les jeunes chirurgiens qui peuvent être déployés deux fois par an.

Module Thème Module 1 Généralités sur la chirurgie de guerre et sur l'organisation du Service de santé en opérations

extérieures Présentation de l'équipement technique disponible dans les installations chirurgicales avant.

Module 2 Gestion des plaies des tissus mous et des traumatismes des membres selon les principes du Damage Control orthopédique de guerre Gestion du patient brûlé en aiguë.

Modules 3 et 4 Rappels de base en chirurgie générale et apprentissage des procédures de sauvetage de Damage control surgery:

• Craniotomie pour l'évacuation de l' hématome extra-dural ou sous-dural • Trachéotomie. • Sternotomie, thoracotomie antérolatérale et thoracotomie de sauvetage. • Contrôle des hémorragies intra abdominales (clampage aortique, splénectomie, Packing

hépatique et pelvien). • laparotomie écourtée et entérostase. • Abord vasculaire des artères sous-clavière et fémorales, shunt artériel temporaire et la

réparation artérielle définitive.

Module 5 Soins humanitaires dans le cadre de l’aide médicale à la population Gestion des séquelles traumatiques en environnements austères Rappel sur les maladies tropicales touchant les extrémistes rencontrées en Afrique subsaharienne (Buruli, Pied de Madura)

Tableau 2: Description des modules du cours CACHIRMEX

d. Objectif de l’étude:

Le but de ce mémoire est de faire le point sur l’évolution des spécificités de cette chirurgie et sur la pertinence de la formation actuelle à la vue des trois derniers conflits récents (Afghanistan, Mali, République Centrafricaine). Nous tenterons ainsi d’apporter des pistes afin d’améliorer les formations actuelles en y incluant tout particulièrement les outils modernes de pédagogie médicale.

Matériel et méthode Nous avons rétrospectivement recensé l’ensemble des actes opératoires réalisés par les chirurgiens orthopédistes au cours des trois missions extérieures majeures récentes à partir d’une base de données électronique Filemaker Pro (File Maker Inc., Santa Clara, CA, USA) complétée de manière prospective par les chirurgiens déployés et contenant les comptes rendus opératoires des interventions réalisées. Les données étaient recueillies sur une base de données Excel (Microsoft Corporation, US). Les variables étudiées comprenaient le pourcentage d’activité opératoire réalisée par le chirurgien orthopédiste par rapport à l’activité globale, les données démographiques des patients (âge, statut), les type de chirurgie et les interventions chirurgicales réalisées. Les patients ont été classés en 4 catégories suivant leur statut: militaires français, militaires étrangers, civils locaux et autres (contractuels, ambassades ou des organisations non gouvernementales (ONG)). L’activité chirurgicale était subdivisée en quatre catégories: traumatismes liés à la guerre, urgences chirurgicales traumatiques non liée à la guerre (principalement accident de sport et de la voie publique), urgences chirurgicales non traumatiques et chirurgie réglée. Les indications opératoires des différents actes étaient ensuite listées.


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Résultats

a. L’opération PAMIR en Afghanistan (2009-2013) Entre juillet 2009 et juillet 2013, le nombre total de patients pris en charge au Role 3 Français de Kaboul était 3215 patients. Cette hôpital médico-chirurgical comprenant trois salles opératoires, une réanimation de 6 lits et une capacité d’hospitalisation de 50 lits environ. Il est doté de moyens techniques modernes (clou, plaques) et d’un scanner (Figure 2). Figure 2: le Role 3 Français de Kaboul L’activité faite par les chirurgiens orthopédistes représentait 42 % de l’activité globale (1319 patients). Parmi les patients traités, l’âge moyen était de 31 ans (min–max = 1–78) et 17 % étaient des enfants (< 15 ans). Quarante-sept pour cent des patients étaient des civils afghans opérés dans le cadre de l’AMP. Les militaires français représentaient 17% des patients, les militaires étrangers 14% des patients, les autres étaient des étrangers provenant de sociétés contractuelles, d’ambassades ou des organisations non gouvernementales. L’activité de chirurgie réglée représentait 44% des patients. Les traumatismes liés à la guerre (plaies balistiques, polycriblages, brûlures par explosion, accidents de véhicules blindés militaires) représentaient 38% des patients (Tableau 3) et 18 % des patients correspondaient à des traumatismes non liés aux combats (AMP, accident de la voie publique, accidents liés à la pratique du sport et aux activités quotidiennes). Les indications étaient nombreuses et concernaient toutes les régions anatomiques. La moitié des interventions concernait les parties molles (parages de plaies, greffes de peau, pansements sous anesthésie générale avec ou sans utilisation de pansements à pression négative). Les ostéosynthèses représentaient 18 % des interventions comprenant des exofixation et des ostéosynthèses internes. L’exploration des plaies de la main représentait 9,6 % des actes opératoires (Tableau 4).

b. L’opération Serval au Mali (2013-2015) Au cours des 18 mois de l’opération Serval au Mali, 268 patients ont été opérés au Role 2+ de Gao. Le Role 2+ était situé dans une structure métallo-textile contenant un bloc opératoire, une réanimation et deux salles d’hospitalisation (Figure 4). L’âge moyen des patients était de 29 ans (min –max = 0,7 – 60 ans). Parmi les patients opérés, la moitié était des civils, 17% étaient des militaires français et 33% étaient des militaires étrangers

Figure 3: le Role 2+ de Gao L’activité de chirurgie orthopédique représentait plus de la moitié des patients opérés (53%). La chirurgie réglée représentait 30% des patients, réalisée essentiellement au profit de la population civile dans le cadre de l’AMP, avec la réalisation de pansements itératifs des membres (15%) et des ablations de matériels d’ostéosynthèse (5%) (Tableaux 3 et 4). La part de la chirurgie réparatrice était faible avec seul un lambeau gastrocnémien latéral réalisé et trois greffes de peau. Les traumatismes de guerre représentaient 32% des patients. Les blessés de guerres étaient dans 49% des cas des militaires français et dans les autres cas des militaires étrangers (maliens et de forces de Nations Unies). Les ostéosynthèses représentaient 23 % des actes et ont été essentiellement réalisée par fixateur externe. Le taux d’amputation de membres en urgence


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était de 3%. Trois réparations vasculaires par pontage et 3 craniectomies decompressives ont été réalisées par le chirurgien orthopédiste (Tableaux 3 et 4). Les urgences traumatiques non de guerre représentaient 30% des patients. Elles correspondaient à des parages de plaies des parties molles (25%) et des explorations de plaies de la main (31%). Plusieurs fractures ouvertes et fermées ont été prises en charge avec six ostéosynthèses par broches et 11 exofixations. Un militaire étranger avec un traumatisme crânien secondaire à une chute a nécessité une craniotomie décompressive (Tableaux 3 et 4). Les urgences non traumatiques représentaient 8% des actes avec des mises à plat d’abcès et des phlegmons de la main (Tableaux 3 et 4).

c. L’opération Sangaris en République Centrafricaine (2013-2015) Durant les 18 premiers mois de l’intervention Française en République Centrafricaine, 431 interventions chirurgicales ont été réalisées au role 2, édifié au sein d’une structure précaire sous tente (Figure 4). Au cours de cette période d’étude, le chirurgien orthopédique a réalisé 34% interventions chirurgicales, essentiellement pendant les premiers mois du conflit. L’âge moyen des patients était de 34 ans. Un tiers des interventions chirurgicales en orthopédie concernés les patients locaux, un tiers des militaires étrangers et la moitié des militaires français. Figure 4: le Role 2 de Bangui Les actes de chirurgie pour des traumatismes liés à la guerre représentaient 32% de son activité chirurgicale et la chirurgie réglée 2 %. Les actes de chirurgie pour des traumatismes non liés à la guerre et de chirurgie pour des urgences non traumatiques représentaient respectivement 48% et 13% de son activité globale. La majorité (69%) des interventions pratiquées par les chirurgiens orthopédistes impliqués lésions des tissus mous des extrémités et 14% d'entre eux ont été consacrés à la prise en charge chirurgicale des fractures. Seuls neuf ostéosynthèses internes de fractures ont été effectuées en utilisant des broches pour des fractures du poignet (6%) et 13 exofixations (8%) de fractures ont été réalisées. Quatre amputations en aiguë pour des fracas de membre ont été faites. Les plaies de la main avec des sutures de tendons ont été effectuées sur six patients (4%) et six patients ont bénéficiés d’une ablation de matériel (4%). Un fasciotomie a été réalisée. Le chirurgien orthopédiste a également effectué une craniotomie, un blocage inter-maxillaire, trois (2%) réparations vasculaires pour blessures des membres, et quatre (3%) lambeaux de couverture (Tableaux 3 et 4) Afghanistan Mali RCA

traumatismes liés à la guerre

38 % 32 % 32 %

traumatismes non liés à la guerre

10 % 30 % 48 %

Urgences non traumatiques 8 % 8 % 18 %

chirurgie réglée 44 % 30 % 2 %

Tableau 3: % des patients pris en charge en fonction du type de lésion sur les trois missions extérieure


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Théâtre d’opération Afghanistan Mali RCA ostéosynthèse ostéosynthèse interne 11,1 % 3,7 % 6 %

exofixation 7,2 % 18,6 % 8 % lambeau de couverture 1,9 % 0,6 % 3 %

chirurgies des parties molles (hors main)

parage de plaie 18,2 % 22,5 % 66 % greffe de peau 3,2 % 1,9 %

pansements/TPN 23 % 14,9 % abcès/arthrite 3,8 % 4,2 %

plaies de la main et phlegmon 9,6 % 15,5 % 4 % cure de pseudarthrose (septique et aseptique ) 4 % 1,2 % 0 %

fasciotomie des loges 0,7 % 1,2 % 1 % amputation (dont main) 3,4 % 3,1 % 3 %

cure d’ostéite 0,7 % 0,6 %

Ablation de matériel 5,3 % 5 % 4 % chirurgie des séquelles (cal vicieux, plastie cutanée,

krükenberg, transfert tendineux, libération musculaire, arthrolyse, greffe nerveuse…)

2,7 % 1,9 % 1 %

chirurgie conventionnelle (traumatologie civile, butée d’épaule, neurolyse, tenoraphie…)

5,2 % 0,6 % 0 %

chirurgie vasculaire 0 % 1,9 % 2 % craniectomie decompressive 0 % 2,5 % 1 %

blocage intermaxillaire 0 % 0 % 1 %

Tableau 4: % des actes opératoires réalisés en fonction de l’indication et du théâtre d’opération.

Discussion a. Analyse comparative de l’activité chirurgicale en opération.

La comparaison de l’activité chirurgicale des chirurgiens orthopédistes révèle une grande disparité à la fois dans le volume opératoire, le type de chirurgie et les actes réalisés en fonction du contexte. Ces données sont comparables à celle des autres séries de la littérature en termes de volume opératoire, de patients, et de lésions. La chirurgie orthopédique représente la plus importante part des patients opérés, représentant entre 40 et 77 % de l'activité chirurgicale globale, dans un Role 3 (8-10). En effet, l’activité chirurgicale réalisée au sein du Role 3 en Afghanistan est beaucoup plus importante qu’au sein des structures chirurgicales avancées dite Role 2. En outre, dans ces conflits asymétriques, les blessés liés aux conflits ne sont pas uniquement des militaires français mais aussi des militaires étrangers et des civils locaux, victimes collatérales du conflit ou y participant. L’AMP et la chirurgie réglée représentent ainsi presque la moitié de l'activité du Role 3 (8-10), ce qui est spécifique des ces structures contrairement aux Roles 2 qui réalisent plus de 70% de leur activité en urgence (7,11-13). En effet, les Roles 2 sont des structures mobiles, proches des combats, qui ont pour vocation de stabiliser un blessé selon les principes du damage control surgery en


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contrôlant les hémorragies, première cause de mortalité au combat, et l’infection. Les Roles 3, mieux équipés, permettent de prendre en charge en primaire et en secondaire des blessés mais aussi de réaliser de la chirurgie réglée et de l’AMP. Pour cela, les Roles 3 sont dotés de moyens techniques importants avec un scanner et des moyens d’ostéosynthèses modernes (clou, plaque, ….) permettant une part importante de chirurgie réglée, correspondant à l’activité chirurgicale dédiée à l’aide médicale au population. Les structures type Role 2 sont dépourvues de scanner et de matériel d’ostéosynthèse interne en dehors de broches et les conditions d’asepsie sont précaires, rendant plus difficile le développement d’une activité réglée (7,11-13). En revanche, quelque soit le territoire, les traumatismes liés à la guerre représente pour le chirurgien orthopédiste entre un tiers à la moitié de son activité. L’importance des lésions de guerre des membres s’explique par la qualité des équipement actuel de protection, limitant l’atteinte du tronc et de la tête, mais laissant les membre encore vulnérables. Dans ces conflits asymétriques, l’incidence des lésions musculo-squelettiques est de 3,06/1000 militaires déployés/an (14), du fait de l'amélioration des protections balistiques contre les blessures fatales. Aussi, les pertes immédiates sont numériquement plus faibles grâce à la meilleure médicalisation de l'avant (utilisation du garrot tactique, principes de damage control) et des capacités d'évacuation rapide (3,14-18). Les chirurgiens sont alors confrontés à des survivants fortement mutilés au niveau des membres et qui représentent de véritables défis chirurgicaux (19-21). Une autre particularité notable est la part importante d’enfants opérés, représentent environ 20% de l’activité (22-24). Ils sont souvent victimes d'explosions liées à des bombes artisanales ramassées, responsables de lésions graves, à type de brûlures ou traumatismes pénétrants, avec un taux de mortalité élevé. Le but de l’activité d’aide médicale à la population est d’améliorer l’environnement médical des populations civiles dans lequel une force armée étrangère opère, à faciliter l’acceptation de la présence des forces armées étrangères et contribue à leurs donner une image positive par des actions concrètes directement perceptibles par les populations locales. Cette activité vise aussi à entretenir la motivation et à former les personnels en lui permettant de travailler grâce à une activité technique régulière. Concernant les indications opératoires, prés de 50% des actes concernent les parties molles (parages de plaies, pansements, greffes cutanées). Les pansements à pression négative sont largement utilisés pour favoriser le drainage et la cicatrisation des plaies (14, 20). La diversité des interventions tout théâtres confondus est importante, allant de l'urgence à la chirurgie de reconstruction et des séquelles (greffes, lambeaux, plasties...) sans omettre la chirurgie réglée conventionnelle (25-27). La place de la chirurgie de la main est aussi importante (28-29). Les fractures et ostéosynthèses internes et externes représentent un peu moins de 20% des interventions (14). En chirurgie de guerre, l'exofixation est préférée et se justifie car elle assure l'immobilisation des fractures avant l’évacuation d’un militaire vers la métropole en respectant les principes du Damage control orthopédique afin de ne pas compromettre les gestes ultérieurs d'ostéosynthèse interne et de couverture . En aide médicale à la population, elle permet une immobilisation du foyer de fracture avec un risque infectieux moindre (29-31). Les ostéosynthèses internes sont utilisées en cas de fracture fermée. Seules les structures type Role 3 offres des conditions d'asepsie suffisante pour permettre des ostéosynthèses internes et sont donc dotés de ces matériels. Dans les Roles 2, ces matériels ne sont donc pas disponibles. Le taux d'amputations précoces dans nos trois séries est faible (3% environ) comme dans la littérature (19, 32-35). En 2013, Doukas (33) montre la supériorité de l'amputation sur les procédures difficiles et longues de sauvetage des membres en termes de réintégration professionnelle, sociale, et familiale et du point de vue psychiatrique et il faut éviter ces amputations de résignation tardives face à une situation d’emblée désespérée (19, 32-35). Nous constatons aussi que les chirurgiens orthopédistes en Role 2 doivent faire face à un large éventail de pathologies couvrant l’ensemble de spécialités chirurgicales avec essentiellement des réparations vasculaires et des craniectomies decompressives, contrairement au Role 3 disposant de plus de chirurgien spécialisés. Cette polyvalence est bien rapportée dans la littérature par les Role 2 américain en Irak et en Afghanistan (7, 16, 35-36).

b. Perspectives pour l’avenir et axes d’amélioration pour la formation des futurs praticiens déployés. A la vue de nos données et de la diversité, de la technicité des interventions, des contextes variés d'intervention, et de la typologie diversifiée des indications, les orthopédistes militaires déployés se doivent d’être hautement qualifiés et avoir une expérience de la chirurgie et des traumatismes complexes ainsi que celle du traitement des séquelles et complications de ces pathologies. Les orthopédistes sont aussi amenés à réaliser des actes relevant de la neurochirurgie, de la chirurgie générale et/ou vasculaire en mission, surtout dans les rôles 2. Ces données mettent en avant la complexité de la formation des chirurgiens militaires parallèlement à l'hyperspécialisation du milieu civil et insiste sur la nécessité d’une formation


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généraliste centrée sur la pratique chirurgicale (37-39) dont les objectifs sont soumis à la fois à la contrainte opérationnelle et aux exigences du monde médical civil. En France, en 2007, l'Ecole du Val de Grace (EVDG) a mis en place un cours avancé de chirurgie en missions extérieures (CACHIRMEX) (1-2) afin de fournir à tous chirurgiens militaires les outils pour prendre en charge un blessé hémorragique grave, le conditionner et l'évacuer dans les meilleurs conditions en métropole selon les principes du damage control surgery. Cette formation repose sur des cours théoriques et des ateliers pratiques sur cadavres ou modèles animaux. Cette formation pratique est nécessaire, comme le confirme Eardley (38) et le montre notre étude, compte tenu de la part de la chirurgie que représente ces blessés. Elle doit combler l’écart entre la bonne connaissance théorique et la faible expérience chirurgicale. Notre étude montre que les chirurgiens orthopédistes militaires sont régulièrement confrontés à des chirurgies très spécialisées comme la chirurgie de la main, la microchirurgie, la réalisation de lambeaux, la chirurgie des infections ostéoarticulaires et la polytraumatologie. L’ortho pédiatrie prend aussi une part importante et la réalisation d'un semestre d'ortho-pédiatrique est déjà obligatoire dans le cursus. La formation d’un chirurgien orthopédiste militaire peut être décrite de deux manières:

- Une vision horizontale de la formation, c’est à dire l’acquisition d’un large panel de connaissances. Cette formation chirurgicale doit permettre au chirurgien d’acquérir tout d’abord le Savoir « théorique », puis de le « Savoir-faire » pratique, et enfin le “Savoir-être”, c’est à dire la capacité à poser la bonne indication au bon moment en prenant du recul sur la situation rencontrée.

- Une vision verticale, qui s’inscrit dans une logique temporelle, avec la possibilité d’avoir une formation avant le déploiement, et surtout pendant et après le déploiement.

Actuellement, la formation des chirurgiens orthopédistes précédemment décrite une formation essentiellement pré-déploiement avec le CACHIRMEX (1-2). Cette formation s’attache à donner aux futurs chirurgiens orthopédistes déployés une formation sur le Savoir avec des cours théoriques et sur le Savoir faire avec des ateliers pratiques sur cadavres ou réacteurs biologique (cochon). L’enseignement du Savoir être repose sur la présentation de dossiers cliniques à ses futurs chirurgien grâce au retour d'expériences de chirurgien revenant de mission lors des ces formations CACHIRMEX. Cependant, il n’existe actuellement aucun axe de formation pendant et après le déploiement. L’objectif de ces formations per- et post-déploiement devrait être commun à la formation initiale qui semble couvrir l’ensemble des pathologies qu’un chirurgien orthopédiste peut rencontrer mais dans l’optique d’une réactualisation continue et une amélioration des connaissances théoriques et pratiques, c’est à dire du Savoir et du Savoir faire, et surtout d’améliorer le Savoir être. En effet, les blessés de guerre présentent le plus souvent des traumatismes sévères complexes et les patients pris en charge dans le cadre de l’AMP présente des pathologies tropicales et des séquelles traumatiques que nous ne voyons plus de nos jours en France. De plus, au cours des missions, le volume d’activité est parfois faible et le chirurgien aurait le temps de pouvoir entretenir ses connaissances. Ainsi les missions sont un moment propices pour la formation qu’il faudrait pouvoir optimiser. Quelques propositions pourrait être faites afin d’améliorer la formation post déploiement:

•la réalisation de stages individuels et en équipe ponctuels entre deux missions avec une réactualisation et une évaluation des connaissances par des mises en situations théoriques et pratiques semble nécessaire. •Le maintien des compétences individuelles en traumatologie par la réalisation de gardes de polytraumatologie, la participation aux réunions multidisciplinaires d'infections ostéoarticulaires dans les centres référents locaux, le développement de liens de télé-médecine avec des services d'orthopédie pédiatrique, .... pourraient être des projets afin d’optimiser la formation des orthopédistes militaires (39). •l’organisation régulière de séances de discussion sur les dossiers complexes rapportés de missions au sein de la chaire de chirurgie appliquées aux Armées avec la participation de l’ensemble des chirurgiens du Service de Santé des Armées.

La difficulté essentielle est la formation continue au cours des déploiements. Les outils modernes de formations et d’enseignement pourraient nous ouvrir des portes pour le futur. En ce qui concerne l’optimisation du Savoir, un complément de formation et d’information en ligne, appelé e-formation ou e-learning, ou encore MOOC pour Massive Open Online Course, pourrait être mis en place à partir d’une plateforme numérique informatique, de manière à répondre aux problématiques logistiques et aux contraintes opérationnelles et à rendre accessible à tout chirurgien déployé (40-44). Ces formations désignent l'ensemble des solutions et moyens permettant l'apprentissage par des moyens électroniques. Il


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pourrait reposer sur la création d’un sites web éducatifs, du développement de la téléformation, l'enseignement télématique, ou encore l'e-training. Ces moyens permettraient un accès facile à une formation sans contrainte spatio-temporelle à tous les chirurgiens. Ce e-learning ou MOOC pourrait être une interface active grâce à laquelle le chirurgien déployé pourrait acquérir de nouvelles connaissances mais aussi être une méthode de pédagogie inversée où le chirurgien déployé pourrait soumettre des dossiers cliniques rencontrés à ces professeurs en France. Le e-learning permettrait ainsi d’augmenter l’offre pédagogique, de l’enrichir de médias (photos, vidéo) et de nouveaux support de cours. Les avantages du e-learning sont nombreux:

- accès à un large panel d'approche formative et de stratégies d'apprentissage, - accès facile et peu couteux au contenu de formation (on se forme à partir de n’importe où à partir d’un point d’accès à l'internet), - flexibilité de la gestion du temps de formation, notamment en situation de télétravail en opération extérieur, - accès informel ou formel à des ressources et formation provenant d'expert, - moindre coût de la formation, - économies de temps et de transports,

- réponse possible au manque de compétences en termes de formation. Cette formation en ligne nécessiterait cependant:

- une bonne motivation de la part de l'apprenant, et une certaine assiduité, - un accès à l’Internet correct et illimité, - une plateforme numérique conviviale et efficace avec des administrateurs de plateforme dédiés à cette tâche

Pour le service de Santé des Armées, cet enseignement numérique pourrait aussi constituer une chance d’ouverture au monde civil par la facilité d’accéder à ces formations et de valorisation surtout sur des spécialités médico militaires comme la chirurgie en temps de guerre et la médecine tropicale. En effet, nombreux sont les médecins faisant par exemple de l’humanitaire avec des organismes gouvernementaux ou pas et qui recherchent une formation adaptée et spécifique à leur future mission. Un autre axe de formation per déploiement serait l’utilisation de nouvelles technologies avec de mannequins et surtout le développement des méthodes d’enseignement par réalité virtuelle ou « serious game », comme cela est déjà fait pour le sauvetage au combat. Ainsi, la 3D viendrait au secours du chirurgien orthopédiste déployé et isolé si il n’y a pas d’internet par exemple avec des logiciels, aussi bien sur ordinateur que sur tablettes ou smartphones, voir même des systèmes 3D passifs ou actifs (avec lunettes) sur télévision ou vidéo projecteur. Ces technologies de simulation et les « serious games » s’inscrivent parfaitement dans le perfectionnement du Savoir être, grandement facilitée par le fait qu’ils permettent de faire des erreurs sans conséquences (45-51).

Conclusion La formation actuelle des chirurgiens orthopédistes est complexe car elle s’inscrit entre la nécessité de s’adapter à un monde civil tourné vers l’hyper spécialisation précoce et le besoin d’acquérir des compétences spécifiques pour la prise en charge des blessés de guerre et pour faire face à la diversité des actes qu’ils peut être amené à réaliser en opération. Ainsi, les exigences pour un chirurgien orthopédiste militaire moderne sont:

•Une formation polyvalente initiale générale et sur la traumatologie de guerre •Une activité régulière pour une chirurgie élective, mais aussi pour la chirurgie d'urgence à la gestion des traumatismes majeurs •Une formation médicale continue.

Depuis près de 10 ans, l’Ecole du Val de Grace et la chaire de chirurgie appliquées aux Armées se sont employés à améliorer ces formations avec la mise en place du Cours Avancé aux Missions Extérieures. Cette formations remplit les objectifs de formations initiale des chirurgiens déployés. Le challenge pour l’avenir est d'assurer le maintien des ces connaissances grâce à des formations après le déploiement mais surtout pendant les missions, moment propice en termes de disponibilité pour la formation individuelle et en équipe. L’utilisation de mannequins et de plateformes numériques (E learning, MOOC) devrait permettre dans un avenir proche de réaliser ces objectifs. Enfin, le développement de la réalité virtuelles et des « serious game » apportera une nouvelle aire dans l’apprentissage du Savoir faire et du Savoir être des chirurgiens orthopédistes déployés.


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