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Préparé par Émilie Nouvel, infirmière clinicienne en neurochirurgie Catherine Roberge, infirmière clinicienne en traumatologie Avec la collaboration de Maude Beaulieu-Lahaie, infirmière clinicienne à l’unité de Chirurgie-Traumatologie Jade Deprez-Savard, infirmière clinicienne étudiante en traumatologie Ginette Durocher, coordonnatrice clinique de l’équipe en réadaptation précoce en trauma. Révisé par Dr Louis Crevier, neurochirurgien Version 1.0 Août 2013 Documentation de l’apprenant(e) Formation spécifique : Neurochirurgie et traumatologie Extraits Formation continue pour les infirmier(e)s et les infirmier(e)s auxiliaires averti(e)s

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Préparé par Émilie Nouvel, infirmière clinicienne en neurochirurgie

Catherine Roberge, infirmière clinicienne en traumatologie Avec la collaboration de

Maude Beaulieu-Lahaie, infirmière clinicienne à l’unité de Chirurgie-Traumatologie Jade Deprez-Savard, infirmière clinicienne étudiante en traumatologie

Ginette Durocher, coordonnatrice clinique de l’équipe en réadaptation précoce en trauma. Révisé par

Dr Louis Crevier, neurochirurgien

Version 1.0

Août 2013

Documentation de l’apprenant(e)

Formation spécifique : Neurochirurgie et traumatologie

Extraits

Formation continue pour les infirmier(e)s

et les infirmier(e)s auxiliaires averti(e)s

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Table des matières

Section 1 : Généralités…………………………………………………………………...1 1.1 Anatomie et physiologie du système nerveux central…………………………1 1.2 Anatomie et physiologie du cerveau…………………………………………..3 1.3 Épreuves diagnostiques………………………………………………………..7

Section 3 : Traumatologie…………………………………………………………….....9

3.1 Spécificités pédiatriques………………………………………………………9 3.1.1 Théorie de la plasticité et de la vulnérabilité………………………...9

3.2 Traumatisme crânien…………………………………………………………11 3.3 Traumatisme cranio-cérébral (TCC).………………………………………...11

3.3.1 Mécanismes associés……………………………………………….11 3.3.2 Classification des TCC……………………………………………..13 3.3.3 Types de blessures………………………………………………….14 3.3.4 Symptômes post-commotionnels…………………………………..21 3.3.5 État d’éveil et de conscience (coma)……………………………….21

3.4 Évaluation du TCC…………………………………………………………...23 3.4.1 Examen neurologique infirmier……………………………………24

3.5 Prise en charge du TCC……………………………………………………...32 3.5.1 Interventions infirmières…………………………………………...35 3.5.2 Équipe en réadaptation précoce en traumatologie…………………35 3.5.3 Interventions médicales…………………………………………….38

3.6 Ressources……………………………………………………………………39 Glossaire…………………………………………………………………………………40 Références………………………………………………………………………………..43

Le terme « infirmière », lorsqu’utilisé dans le présent document, englobe les infirmières

et les infirmières auxiliaires averties.

Le féminin est aussi utilisé dans le présent document afin d’alléger le texte.

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Section 1 : Généralités

1.1 Anatomie et physiologie du système nerveux

Système nerveux central

Image 1

Le système nerveux de l’être humain comprend 2 composantes : le système nerveux central (SNC) et le système nerveux périphérique (SNP). Le SNP inclut les nerfs III à XII et spinaux et le système nerveux autonome qui régit les fonctions involontaires telles que le muscle cardiaque, les muscles lisses et les glandes (Lewis et coll., 2011). Quant au SNC, il inclut les nerfs crâniens I et II, la moelle épinière, le cervelet, le tronc cérébral et le cerveau.

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(Bérubé, 2012)

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1.2 Anatomie et physiologie du cerveau

Le cerveau comprend 2 hémisphères cérébraux : le droit et le gauche. Chaque hémisphère se divise en 4 lobes : frontal, temporal, pariétal et occipital (Lewis et coll., 2011). Puis, chaque lobe régule les fonctions sensorielle, motrice et cognitive du corps humain.

Lobe Fonctions associées

Frontal - les fonctions cognitives supérieures (la mémoire, les fonctions instrumentales*, et les fonctions exécutives** et l’attention) ; - la rétention mnémonique (la mémoire des apprentissages) ; - les mouvements volontaires des yeux ; - les mouvements moteurs volontaires ; - l’expression orale du langage (dans l’aire motrice du langage (aire de Broca)) ; - les convenances sociales et le comportement.

Temporal - la compréhension du langage (aire de Wernicke) et l’intégration des données visuelles et auditives.

Pariétal - l’interprétation des informations spatiales et l’intégration des données somesthésiques***.

Occipital - le traitement des données visuelles. (Lewis et coll., 2011)

*Les fonctions instrumentales regroupent le langage (la communication : l’expression et la compréhension), les gestes et le schéma corporel, les capacités visuo-spatiales (ex. : espace, personne, etc.), et le calcul (Collège des enseignants en neurologie, 2013). **Les fonctions exécutives et l'attention exercent des fonctions de contrôle et permettent l'exécution : d'actions, de résolutions de problèmes, de planification, d'inhibition d'activités routinières, d'anticipation, de raisonnement et de prise de décision (Collège des enseignants en neurologie, 2013). ***Les données somesthésiques sont les différentes sensations qui proviennent de diverses régions du corps telles que la pression, la chaleur et la douleur.

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(SAAQ, 2003)

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Coupe sagittale d’un cerveau

Image 2

Coupe coronale du cerveau

Image 3

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Coupe sagittale du centre du cerveau

Image 4

Les ventricules cérébraux sont des cavités liquidiennes où circule le LCR. Il existe

4 ventricules qui communiquent entre eux, avec, de haut en bas : les ventricules latéraux, le troisième ventricule et le quatrième ventricule (au niveau du tronc cérébral). Le LCR apporte les nutriments aux cellules nerveuses et permet d’éliminer les déchets. Il est produit au niveau des plexus choroïdes. Il s’évacue grâce à de petites porosités situées à l’intérieur du crâne (les granulations de Pacchioni), qui communiquent avec la circulation sanguine. (Sedel et Lyon-Caen, 2010)

Image 5

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1.3 Épreuves diagnostiques Analyse de LCR (ponction lombaire) : Du LCR est aspiré à l’aide d’une aiguille insérée dans l’espace L3-L4 ou L4-L5 afin d’évaluer plusieurs maladies du SNC (Lewis & collègues, 2011). Angiographie cérébrale : Visualisation de radiographies en série des vaisseaux sanguins intracrâniens et extracrâniens qui permet de détecter des lésions vasculaires, des tumeurs de l’encéphale ou le décès neurologique (produit de contraste utilisé). (Lewis & collègues, 2011) Voir le feuillet Angiographie – Document destiné à la clientèle. Échographie : Enregistrement de points produits par les ultrasons au moment de leur passage et de leur réverbération à travers les divers milieux et structures de l’organisme. Ne produis aucune radiation. Une sonde émet des ondes ultrasonores et enregistre les échos de retour provenant des structures qui ont été traversées par ces ondes sonores. (CHU Sainte-Justine, 2005) Voir le feuillet Échographie pédiatrique. Échographie du trait de fracture : Échographie visant à déterminer la distance du diastasis, la présence d’hématome et de lésions des structures étudiées et à éliminer une déchirure de la dure-mère. Électroencéphalogramme (EEG) : Des électrodes placées sur le cuir chevelu enregistrent l’activité électrique de l’encéphale ; permets d’évaluer les troubles convulsifs, les maladies cérébrales, les effets de maladies systémiques sur le SNC. (Lewis & collègues, 2011) Voir le feuillet Épilepsie : Électroencéphalogramme (EEG) – Tomodensitométrie assistée par ordinateur (TAO ou CT SCAN) – Imagerie par résonance magnétique (IRM). Électromyogramme (EMG) (études des conductions nerveuses) : Des aiguilles-électrodes permettent d’enregistrer l’activité électrique associée aux nerfs et aux muscles squelettiques ; utilisée pour déceler une maladie touchant un muscle ou un nerf périphérique (Lewis & collègues, 2011). Imagerie par résonance magnétique : Imagerie de l’encéphale, de la moelle épinière et du canal vertébral au moyen d’énergie magnétique. Utilisée pour détecter les AVC, la sclérose en plaques, les tumeurs, les traumatismes, les hernies ou l’épilepsie. Aucune intervention effractive n’est nécessaire. Produis des images des tissus mous plus détaillées que celles de la TDM (utilisation de produit de contraste possible). (Lewis & collègues, 2011) Voir le feuillet Résonance magnétique. Potentiels évoqués : Des électrodes placées sur la peau et le cuir chevelu enregistrent l’activité électrique associée à la conduction nerveuse le long des voies sensitives. Le stimulus génère l’influx. Cet examen est utilisé pour diagnostiquer une maladie, pour localiser une lésion d’un nerf ou pour le monitorage peropératoire (surveillance fonctionnelle pendant une intervention chirurgicale) (Lewis & collègues, 2011).

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Radiographie du crâne et de la colonne vertébrale : Radiographie simple du crâne et de la colonne vertébrale qui permet de détecter des fractures, l’ostéolyse (érosion osseuse), des calcifications, et une vascularisation anormale (Lewis & collègues, 2011). Tomodensitométrie cérébrale (TDM) : Radiographie assistée par ordinateur d’un grand nombre de sections transversales de diverses parties de l’organisme pour détecter des problèmes comme une hémorragie, une tumeur, un kyste, de l’œdème, un infarctus, l’atrophie cérébrale ou d’autres anomalies (utilisation de produit de contraste possible). (Lewis & collègues, 2011) Voir le feuillet Tomodensitométrie.

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Section 3 : Traumatologie

3.1. Spécificités pédiatriques De la naissance à l’âge de 4 ans, les caractéristiques physionomiques de l’enfant évoluent. Jusqu’à l’âge de 3 ans, le crâne est mou (Laberge-Malo, 2011). Les sutures se fusionnent vers l’âge de 1 an. Toutefois, la présence de sutures n’est pas un facteur de protection dû au pourcentage d’eau au niveau du cerveau à cet âge. Cette caractéristique augmente le risque d’atteintes diffuses puisque le cerveau est moins compressible (Laberge-Malo, 2011). De plus, il semblerait que le cerveau pédiatrique répondrait avec plus d’œdème (cellulaire ou vasculaire) après un traumatisme que l’adulte. Il est aussi possible d’observer qu’il y a plus d’hématomes sous-duraux chez les enfants traumatisés âgés de moins de 2 ans (Laberge-Malo, 2011). Cette observation peut s’expliquer par les mécanismes les plus fréquemment constatés chez ce groupe d’âge tels que les chutes qui causent un important phénomène d’accélération et de décélération sur une tête proportionnellement plus élevée que le corps et tenue par un cou avec peu de contrôle musculaire (Laberge-Malo, 2011). Le poids de la tête chez l’enfant en proportion avec son corps est plus élevé que chez l’adulte, et ce, jusqu’à l’âge de 4 ans où il y a atteinte du poids cérébral adulte (Coats & Margulies, 2008 ; Meadows-Oliver, 2009 ; Laberge-Malo, 2011). En outre, durant cette période, de la naissance à 4 ans, le système nerveux est en plein développement. Une blessure au cerveau pendant cette période peut porter atteinte à la mémoire, à l’attention et à la vitesse de traitement de l’information. Quant à la manifestation des symptômes postcommotionnels chez les enfants âgés de moins de 4 ans, il a été noté qu’ils présentaient davantage de nausées et de vomissements. Cela s’explique par l’hyperactivité de leur système nerveux autonome qui régit la digestion (vagal, spasmes du sanglot, réactivité vasculaire et maladie du transport) (Laberge-Malo, 2011). 3.1.1 Théorie de la plasticité et de la vulnérabilité (extraits de Beauchamp, Bellerose et Chiasson, 2012)

« Une lésion cérébrale acquise à un si jeune âge est particulièrement redoutable,

puisqu’elle est susceptible de perturber le délicat équilibre entre le développement neuronal et cognitif, et d’entraver du même coup l’acquisition d’habiletés sociales. »

« De plus, durant la petite enfance, des facteurs structurels tels que la flexibilité

des os crâniens réduit le risque de dommages focaux et permet à la boîte crânienne de mieux absorber le choc. Toutefois, l’écart relatif entre la grosseur de la tête et du cou augmente le risque de dommages diffus, puisque le petit cou fragile de l’enfant ne peut atténuer la force mécanique appliquée à la tête (Noppens & Brambrink, 2004). » 51

« En effet, la recherche nous indique que, contrairement à la notion traditionnelle selon laquelle le jeune cerveau est flexible et capable de se réorganiser à la suite d’une blessure (théorie de la plasticité), les lésions cérébrales précoces ont de pires conséquences sur le développement de l’enfant. Cette vulnérabilité accrue du jeune cerveau est attribuable au fait que les fonctions cognitives qui entrent en jeu durant les

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cinq premières années de vie dépendent de manière critique de l’intégrité de certaines structures du cerveau à des stades développementaux clés (théorie de la vulnérabilité) (Anderson, Catroppa, Morse, Haritou, & Rosenfeld, 2005). Étant donné que les jeunes enfants ont un petit répertoire d’acquis, un TCC perturbe leur développement normal, ce qui culmine en des difficultés croissantes et compromet le développement d’habiletés subséquentes. Afin d’adopter une vision holistique de l’impact de la blessure cérébrale sur le fonctionnement de l’enfant, il importe de considérer l’interaction entre celle-ci et le développement de l’enfant. Cette interaction fait en sorte qu’il est difficile de prédire de façon précise les difficultés à la suite d’un TCC et d’établir un pronostic spécifique de chaque enfant. Cependant, plusieurs études récentes démontrent clairement qu’un TCC en bas âge entraîne d’importantes difficultés cognitives, comportementales et sociales. »

« Sur le plan cognitif, les recherches font état de plusieurs difficultés en lien avec l’attention, les fonctions exécutives et la mémoire à la suite d’un TCC sévère en bas âge (ex. : Catroppa, Anderson, Morse, Haritou & Rosenfeld, 2007). »

« À cet égard, il a été démontré que les enfants ayant subi un TCC éprouvent des

difficultés sociales importantes. Parmi celles-ci, on dénote un risque accru de s’engager dans des relations sociales inappropriées et des manquements aux règles sociales, ce qui les met à risque de développer des comportements socialement inadéquats. Selon de récentes études, ces problèmes sociaux seraient les séquelles les plus persistantes et incommodantes à la suite d’un TCC en bas âge (Beauchamp, Dooley, & Anderson, 2010). À l’appui, plusieurs études mettent en évidence des problèmes de conduite et de comportements, un manque d’empathie et de raisonnement moral ainsi que des déficits socioaffectifs et de résolution de problèmes sociaux à la suite d’un TCC à la petite enfance. De plus, ces enfants éprouvent de la difficulté à entretenir des relations amicales et intimes. Ils sont perçus comme étant socialement moins compétents, plus isolés et plus agressifs (Andrews, Rose, & Johnson, 1998). Ces difficultés sociales entraînent à leur tour des problèmes psychologiques, comme l’anxiété, la dépression, l’isolement social et une diminution globale de la qualité de la vie. »

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3.2 Traumatisme crânien

Le traumatisme crânien est une atteinte crânienne résultant d’un transfert d’énergie d’une source externe vers le crâne (MSSS, 2005-2010).

3.3 Traumatisme cranio-cérébral (TCC)

Le traumatisme cranio-cérébral est une atteinte cérébrale, excluant toute étiologie dégénérative ou congénitale, causée par une force physique extérieure susceptible de déclencher une diminution ou une altération de l’état de conscience avec la perturbation des fonctions cognitives associées ou non à une dysfonction physique ; des modifications du comportement et de l’état émotionnel peuvent également être observées. L’incapacité qui résulte du traumatisme est soit temporaire, soit permanente avec des limitations physiques, neurologiques ou psychosociales partielles ou totales (MSSS, 2005-2010). 3.3.1 Mécanismes associés Plusieurs mécanismes peuvent causer un traumatisme cranio-cérébral. Les mécanismes les plus fréquents chez la clientèle pédiatrique du CHU Sainte-Justine sont les chutes de la hauteur de la personne ou des bras des parents, les traumatismes sportifs, les accidents de la route et le TCC non accidentel communément appelé le syndrome du bébé secoué (SBS). Ces mécanismes projettent la tête dans toutes les directions entraînant un ou plusieurs impacts. Au moment du mécanisme, les traumatismes sont occasionnés par deux phénomènes qui ont lieu dans la boîte crânienne : le phénomène de coup/contrecoup et le phénomène d’accélération/décélération. L’effet de coup décrit le phénomène où il y a lésion au site de l’impact sur la tête. Si le mécanisme est important, la boite crânienne peut se fracturer, s’enfoncer dans le cerveau et le léser. Quant à l’effet de contrecoup, ce phénomène explique la transmission de l’énergie de l’effet de coup ailleurs à l’intérieur de la boite crânienne. Ce transfert d’énergie entraîne des lésions à un autre endroit où la tête a subi le coup. Au sujet du phénomène d’accélération/décélération, ce terme décrit les lésions au cerveau causées par un mouvement d’arrêt brusque de la tête. Ce mouvement brusque amène la tête à s’arrêter soudainement, ce qui, par conséquent, entraîne le cerveau à entrer en contact avec la boite crânienne et à se léser. En plus de ces effets d’accélération et de décélération, des forces rotatoires peuvent aussi occasionner des frictions de la matière cérébrale contre la boîte crânienne augmentant ainsi le dommage cérébral. En somme, le phénomène de coup/contrecoup occasionne des blessures à la surface du cerveau (contusions cérébrales) et le phénomène d’accélération/décélération amène des lésions à l’intérieur du parenchyme cérébral (dommage axonal) (SAAQ, 2003).

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(SAAQ, 2003)

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3.3.2 Classification des TCC Afin de déterminer le degré de gravité, la classification du TCC se fait dans un premier temps par le résultat à l’échelle de coma de Glasgow 30 minutes ou plus après l’accident ou lors de l’évaluation à l’urgence (MSSS, 2005-2010). Ensuite, le TCC se traduit par l’objectivation d’au moins un des éléments suivants : une période d’altération ou de perte de conscience, une amnésie post-traumatique, une lésion objectivée par imagerie médicale, et un examen neurologique négatif ou positif. Le tableau suivant illustre la classification des TCC selon l’évaluation neurologique :

TRAUMATISME CRANIO-CÉRÉBRAL CATÉGORIES DE GRAVITÉ

CARACTÉRISTIQUES

LÉGER MODÉRÉ GRAVE

Durée de la perte ou de l’altération de la

conscience

De 0 à 30 minutes, au maximum

Généralement entre 30 minutes et 6

heures, mais durée limite de 24 heures

Souvent > 24 heures à plusieurs jours,

mais obligatoirement > 6 heures

Résultat obtenu à l’échelle de coma de

Glasgow à l’urgence ou 30 minutes après le

traumatisme

De 13 à 15 De 9 à 12 De 3 à 8

Lésions objectivées (fracture ou lésion

intracrânienne)

Imagerie cérébrale : positive ou négative

Imagerie cérébrale : généralement

positive

Imagerie cérébrale : positive

Examen neurologique Examen neurologique positif

possible (signes focaux possibles)

Examen neurologique positif

(signes focaux)

Examen neurologique positif (signes

focaux)

Amnésie post-traumatique (APT)

Variable, mais doit être ≤ 24 heures

Variable, mais généralement entre

1 et 14 jours

Plusieurs semaines

(MSSS, 2005-2010)

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Pour le TCC léger, il existe une sous-catégorisation. Le TCC léger se traduit par un résultat à l’échelle de coma de Glasgow entre 13 et 15, une imagerie médicale et un examen neurologique négatifs ou positifs. Le tableau suivant décrit la classification de la gravité des TCC légers :

TRAUMATISME CRANIOCÉRÉBRAL LÉGER

CATÉGORIES DE GRAVITÉ CARACTÉRISTIQUES

TRIVIAL SIMPLE COMPLEXE Résultat obtenu à

l’échelle de coma de Glasgow à l’urgence ou

30 minutes après le traumatisme

De 15 De 13 à 15 De 13 à 15

Lésions objectivées (fracture ou lésion

intracrânienne)

Imagerie cérébrale : négative

Imagerie cérébrale : négative

Imagerie cérébrale : positive

Examen neurologique Examen neurologique

négatif

Examen neurologique positif

possible (signes focaux possibles)

Examen neurologique positif possible (signes focaux

possibles) (MSSS, 2005-2010)

3.3.3 Types de blessures

Tel qu’expliqué précédemment, un TCC est une atteinte cérébrale causée par un phénomène de coup/contrecoup ou d’accélération/décélération due à une force physique extérieure. Une atteinte cérébrale peut être sous forme d’hématome ou de contusion.

Un hématome est un amas de sang qui apparaît dans un tissu. Cet amas de sang

survient après un choc qui a causé une hémorragie. Cet hématome peut se développer soit à l’extérieur, entre ou à l’intérieur des couches qui enveloppent le cerveau (les méninges) ou encore dans le parenchyme cérébral. Il existe 4 types d’hématome : l’hématome épidural ou extra-dural (HED), l’hématome sous-dural (HSD), l’hématome sous-arachnoïdien (HSA) et l’hématome intracérébral ou au parenchyme cérébral ou intraparenchymateuse.

Tout d’abord, l’hématome épidural ou extra-dural (HED) se situe entre la surface

interne du crâne et la dure-mère (Voir illustration 7 (SAAQ, 2003)). Cet hématome est bien souvent d’origine artérielle, apparaît rapidement et est soumis à une haute pression. Les signes classiques incluent une période initiale d’inconscience sur la scène de l’accident, suivie d’un bref intervalle de lucidité puis d’une nouvelle diminution de l’état de conscience. (Lewis & collègues, 2011).

Ensuite, l’hématome sous-dural (HSD) est un saignement entre la dure-mère et

l’arachnoïde (Voir illustration 7 (SAAQ, 2003)). Cet hématome est bien souvent

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d’origine veineuse, et peut mettre plus de temps à se développer (considéré aigu si apparition de 24 à 48 heures après le traumatisme, subaigu de 48 heures à 2 semaines et chronique de semaine, de mois, mais habituellement plus de 20 jours) (Lewis & collègues, 2011).

(SAAQ, 2003)

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En outre, l’hématome sous-arachnoïdien (HSA) se situe entre l’arachnoïde et la pie-mère :

Image 12 Puis, l’hématome intracérébral ou au parenchyme cérébral ou intraparenchymateuse est un saignement à l’intérieur du tissu cérébral suite au possible bris d’un vaisseau intracérébral (Lewis & collègues, 2011) (Voir illustration 7 (SAAQ, 2003). Quant aux contusions, elles sont une ecchymose du tissu cérébral (Lewis & collègues, 2011). Une ecchymose définit le fait que le sang quitte le vaisseau puis s’étend dans les tissus. Au sujet des lésions axonales diffuses, elles sont des contusions qui surviennent autour des axones (Voir illustration 2 (SAAQ, 2003)) présents dans la substance blanche sous-corticale des hémisphères cérébraux, du noyau lenticulaire, du thalamus et du tronc cérébral. Elles sont dites diffuses puisque ces contusions se retrouvent de façon étendue dans le parenchyme cérébral. Le traumatisme modifie la fonction de l’axone, provoquant son œdème et sa déconnexion. Ce processus prend de 12 à 24 heures environ pour se développer et peut persister plus longtemps. Les signes cliniques sont : une diminution de l’état de conscience, une aggravation de l’hypertension intracrânienne, une posture de décortication ou de décérébration ainsi qu’un œdème cérébral global. (Lewis & collègues, 2011).

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(SAAQ, 2003)

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Parfois, la force physique extérieure qui cause le TCC est si importante qu’elle occasionne une fracture de la boîte crânienne. Une fracture est une rupture de la continuité de l’os. Cette fracture peut être soit linéaire, comminutive, enfoncée, ouverte ou fermée. Le tableau suivant décrit les types de fractures du crâne et les causes possibles :

Types de fractures du crâne Type Description Cause Linéaire Rupture de la continuité de l’os sans altération du

rapport entre les parties. Blessure à faible vélocité

Comminutive Fractures linéaires multiples avec fragmentation de l’os en plusieurs morceaux.

Impact direct de grande vélocité

Enfoncée Entaille du crâne vers l’intérieur. Coup puissant Ouverte Enfoncement localisé du crâne et lacération du cuir

chevelu avec voie communicante vers la cavité intracrânienne.

TCC grave

Fermée Fracture linéaire ou enfoncement localisé du crâne sans fragmentation ni lacération communicante.

Impact léger à modéré

(Lewis & collègues, 2011)

De plus, la fracture du crâne peut être située partout sur la boite crânienne. Le tableau suivant décrit les manifestations cliniques habituelles selon l’endroit de la fracture du crâne :

Manifestations cliniques des différents types de fractures du crâne Emplacement Manifestations cliniques

Fracture frontale Exposition du cerveau à des contaminants à travers le sinus frontal de la face ; contact possible avec l’air dans le tissu frontal ; rhinorrhée de LCR ou pneumoencéphalie.

Fracture orbitaire Ecchymose périorbitaire (yeux de raton laveur) ; lésion du nerf optique.

Fracture temporale Œdème du muscle temporal dû à l’extravasation de sang ; ecchymose de forme ovale dans la région mastoïdienne derrière l’oreille (signe de Battle) ; otorrhée de LCR ; rupture de l’artère méningée moyenne ; hématome épidural.

Fracture pariétale Surdité ; otorrhée de LCR ou de tissu cérébral ; saillie de la membrane tympanique causée par le sang ou le LCR ; paralysie faciale ; perte du goût ; signe de Battle.

Fracture de la fosse cérébrale postérieure

Ecchymose de l’os occipital provoquant une cécité corticale et des anomalies du champ visuel ; ataxie ou autres signes cérébelleux rares.

Fracture de la base du crâne

Otorrhée de LCR ou de tissu cérébral ; saillie de la membrane tympanique causée par du sang ou du LCR ; signe de Battle ; ecchymoses périorbitales ; acouphènes ou problème d’audition ; rhinorrhée, paralysie faciale ; déviation conjuguée des yeux ; vertige.

(Lewis & collègues, 2011)

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Il existe aussi d’autres types de blessures qui peuvent être reliés au TCC. Dans certains cas, le patient va présenter un hématome sous-galéal. L’hématome sous-galéal est un amas de sang qui se situe entre le cuir chevelu et le crâne. Chez les patients victimes d’un TCC non accidentel (syndrome du bébé secoué (SBS)), la plupart d’entre eux présentent des hémorragies rétiniennes c’est-à-dire des saignements se produisant dans la rétine. Le fait de secouer un bébé amène des phénomènes de coup/contrecoup, d’accélération/décélération et de rotation dans la boîte crânienne, mais aussi au niveau des yeux. Chez d’autres patients, la fracture, l’hématome ou la contusion peuvent affecter les nerfs facials (Voir Nerfs crâniens (Bérubé, 2012)). Finalement, certains patients, par le mécanisme, peuvent avoir un TCC accompagné d’une blessure médullaire : compressions provoquées par le déplacement des os, à l’interruption de l’irrigation sanguine de la moelle ou aux tractions qui s’exercent sur elle (Lewis & collègues, 2011).

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(Lewis & collègues, 2011)

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3.3.4 Symptômes postcommotionnels Les symptômes postcommotionnels diffèrent pour chaque patient. Les symptômes postcommotionnels dépendent de la gravité du TCC et du site de la blessure intra-cérébrale. À titre d’exemple, un patient qui a un TCC modéré et un hématome intracérébral en frontal pourrait manifester un changement au niveau de sa personnalité puisque c’est le lobe frontal qui régit les convenances sociales et les comportements. De plus, pour le TCC léger, la convalescence dure habituellement 4 à 6 semaines et la majorité de ces patients observe une résolution de leurs symptômes après cette période (Banville et Nolin, 2008). Quant aux patients victimes d’un TCC modéré ou grave, la plupart d’entre eux conservent des séquelles à moyen et long terme. Le tableau suivant énumère les symptômes physiques, cognitifs et psychologiques les plus fréquemment observés chez la clientèle TCC :

Symptômes physiques Symptômes cognitifs Symptômes psychologiques - Céphalées ; - Nausées ; - Vertiges ; - Fatigue ; - Trouble du sommeil ; - Baisse de coordination ; - Tinnitus ; - Diminution de l’ouïe ; - Diplopie ; - Sensibilité aux sons et à la lumière ; - Diminution du goût et de l’odorat.

- Troubles de mémoire ; - Trouble d’attention et de concentration ; - Fatigabilité ; - Baisse d’initiative et déficit de planification ; - Baisse de jugement ; - Lenteur des processus de la pensée et du traitement de l’information ; - Troubles de la communication et du langage.

- Labilité ; - Irritabilité – agressivité ; - Changement de la personnalité ; - Anxiété ; - Dépression ; - Apathie ; - Baisse de la libido ; - Baisse de l’appétit.

(SAAQ, 2003) 3.3.5 État d’éveil et de conscience (coma) Dans de rares cas, le TCC grave est si important chez le patient après l’accident qu’il a un résultat à l’échelle de coma de Glasgow de 3 sans être médicamenté. Cet état se nomme le coma. Le coma est présent lorsque le patient ne s’éveille pas et n’est pas conscient de son environnement (Tinawi, 2012). Afin d’immerger du coma, les professionnels de la santé de l’équipe en réadaptation précoce en traumatologie débutent la thérapie d’éveil. Elle est débutée bien souvent à l’unité lorsque le patient est stable, n’a plus de sédation et est extubé. Puis, elle se termine par les professionnels de la santé du Centre de réadaptation Marie-Enfant (CRME). Le but de la thérapie d’éveil est de réorienter le patient dans la réalité en améliorant son contact avec l’environnement, en reconstruisant son identité et en améliorant sa capacité d’attention et de concentration (Équipe de neurotraumatologie et du Centre de recherche du centre de réadaptation Marie-Enfant (CRME) de l’Hôpital Ste-Justine, 2003).

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Pour ce faire, les professionnels de la santé de l’équipe de réadaptation précoce en traumatologie utilisent divers moyens :

• Environnement contrôlé : limite des visites, alternance des périodes de stimulation ou d’activités quotidiennes et des périodes de repos, environnement calme ;

• Stimulation sensorielle : utilisation d’objets significatifs de la maison, mise à profit des interactions naturelles parents/enfants, communication adaptée ;

• Utilisation d’une médication ou d’un horaire favorisant la régularisation des cycles éveil/sommeil ;

• Utilisation de gavages en bolus pour favoriser la régularisation des cycles faim/satiété ;

• Réorientation de l’enfant dans la réalité : parler à l’enfant de lui-même, de sa famille, de l’accident, le situer dans le temps et l’espace, répéter souvent les mêmes informations, utiliser un horaire visuel et un calendrier, parler de ses réactions émotives, le sécuriser quand il est agité ;

• Rencontres quotidiennes des parents par au moins un des membres de l’équipe. (Équipe de neurotraumatologie et du Centre de recherche du centre de réadaptation

Marie-Enfant (CRME) de l’Hôpital Ste-Justine, 2003)

Lorsque le patient immerge du coma, il évolue habituellement vers un état végétatif. L’état végétatif est défini par le fait que le patient TCC est éveillé, mais n’est pas conscient de son environnement. Par la suite, son état peut évoluer vers une conscience minimale de son environnement, c’est-à-dire qu’il est éveillé, mais qu’il a une fluctuation de son état de conscience. La dernière étape de l’éveil de coma est l’état d’éveil et de conscience. Le patient est éveillé et interagit avec son environnement et son entourage. Il peut être confus, mais, par la suite, il peut graduellement être orienté dans le temps et l’espace. Dans certains cas, il est possible d’observer le Locked-in Syndrom. Lorsque le patient est dans un état de Locked-in Syndrom, il est éveillé et conscient de son environnement. Toutefois, il est dans l’incapacité de bouger son corps. Il est possible de faire un parallèle de cet état avec une momie ou un état très avancé de sclérose latérale amyotrophique.

(Tinawi, 2012)

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3.4 Évaluation du TCC

L’évaluation du TCC débute par le repérage du patient qui comprend le mécanisme de l’accident, les signes et les symptômes. Il est important que le professionnel de la santé connaisse en détail le mécanisme et ce, peu importe le type (accident de la route, chute, traumatisme sportif ou TCC non accidentel (SBS)) puisqu’il est indicateur de la gravité du TCC. Voici des exemples de questions à poser au patient, à la famille et aux témoins de l’accident selon le type de mécanisme :

• Accident de la route : o Quelle était la position du patient dans la voiture avant l’accident ? Était-il

conducteur ou passager ? o Quelle était sa position après l’accident ? Se retrouvait-il dans la voiture ?

A-t-il été projeté ? Si oui, sur quelle distance a-t-il été projeté ? Sur quelle surface d’impact a-t-il atterri ?

o Portait-il une ceinture de sécurité ? Y avait-il des coussins gonflables ? o Est-ce que le véhicule a subi des dommages externes ? Est-ce qu’il y a eu

déformation ou intrusion dans l’habitacle ? o Est-ce que le véhicule a subi des dommages internes ? Est-ce que le

volant, le tableau de bord ou le pare-brise sont brisés ? • Chute :

o Quelle est la hauteur de la chute ? o Sur quelle surface d’impact le patient a-t-il atterri ? o De quelle manière est-il tombé sur les pieds ou sur la tête ?

(American College of Surgeons Committee on Trauma, 2009) Dans un deuxième temps, le professionnel de la santé doit interroger le patient, sa famille et les témoins de l’accident sur les éléments indicateurs de la gravité du TCC :

• Perte de conscience ou obnubilation ; • Amnésie antérograde, rétrograde ou de l’accident ; • Résultat à l’échelle de coma de Glasgow : à l’arrivée du patient à l’urgence ou les

heures qui suivent ; • Examen neurologique ou signes focaux.

En outre, le professionnel de la santé doit noter les facteurs de risque de

complications médicales graves chez le patient afin de planifier une prise en charge optimale :

• Glasgow <15 ; • Enfant <3 ans ; • Mécanisme dangereux de trauma (par exemple : un mécanisme à haute vélocité (>

8km/hre pour piéton et vélo, > 35km/hre pour moto, > 45km/hre pour auto et camion)) ;

• Amnésie antéro/rétrograde ≥ 30 minutes ; • Vomissements (>3 sur une période de 6 heures) ; • Céphalées non soulagées par la médication habituelle (d’une durée de > 6 hres) ; • Convulsion ; • État mental altéré ;

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• Intoxication alcool ou drogue ; • Signes d’une fracture du crâne ouverte ou de la base ; • Signes neurologiques focaux ; • Céphalhématome (< 3 ans) ; • Coagulothérapie / coagulothérapie ; • Suspicion d’abus ; • Barrière linguistique.

(MSSS, 2005-2010) 3.4.1 Examen neurologique infirmier (inspiré de Lewis & collègues, 2011 ; Bérubé, 2012) Dans un même ordre d’idées, l’évaluation du TCC englobe l’examen neurologique infirmier. L’infirmière doit collecter le plus de données subjectives et objectives afin de connaître les symptômes postcommotionnels du patient, de suivre leur évolution, de déterminer les interventions prioritaires et de faire la surveillance des retombées de la prise en charge.

Pour les données subjectives, l’infirmière doit interroger le patient sur les éléments suivants (Lewis & collègues, 2011) :

• Absences/amnésie ; • Faiblesse, engourdissement, fourmillement dans les bras ou les jambes ; • Céphalées, en particulier d’apparition récente (PQRSTU) ; • Perte d’équilibre, incoordination.

Quant aux données objectives, l’infirmière doit compléter l’examen physique du

patient : Elle doit inspecter : • État mental (fonctions cognitives) :

o État de conscience global (fonction cérébrale globale) : • Le résultat à l’échelle de coma de Glasgow :

Échelle de coma de Glasgow Éléments d’évaluation Résultat Cote

Volontairement 4 Au cri (< 1 an)/Sur ordre verbal (> 1 an) 3 À la douleur 2

Ouverture des yeux

Pas de réponse 1 Obéit (> 1 an) 6 Localise la douleur 5 Flexion-retrait 4 Flexion anormale-décortication-rigidité 3 Extension-décérébration-rigidité 2

Réponse motrice

Aucune réponse 1 Réponse verbale Sourit-roucoule-pleure approprié (< 2 ans)

Mots-phrases appropriées (2-5 ans) Orienté-parle (> 5 ans)

5

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Pleure (< 2ans) Mots inappropriés (2-5 ans) Désorienté et parle (> 5 ans)

4

Pleurs ou cris inappropriés (< 2 ans) Pleure-hurle (2-5 ans) Paroles inappropriées (> 5 ans)

3

Grognement (< 5 ans) Sons incompréhensibles (> 5 ans)

2

Pas de réponse 1 • Capacité d’attention et de concentration :

• Épeler le mot « monde » à l’envers ; • Dire les mois de l’année dans l’ordre approprié et à l’envers

; • Soustraire le chiffre 7 de 100 à plusieurs reprises.

o Le statut prémorbide : prématurité, atteintes à la naissance, déficience, etc. ;

o Comportement et affect : euphorique, désinhibé, triste ou content sans être approprié au contexte, labile, irritable ;

o Orientation : • Personne : Quel est son nom ?, Quel est le nom de son frère ?,

Qu’est-ce que vous faites comme travail ? • Lieu : Où sommes-nous ?, Quel est le nom de notre province ? • Temps : Quel est le mois ?, Quelle est la saison en ce moment ?

o Langage et calculs : • Expression verbale et écrite (hémisphère dominant) : conversation

non fluente, difficulté à trouver les mots (paraphrase, néologisme), dysarthrie, incapacité à nommer des objets (anomie), difficultés à écrire (agraphie) ;

• Compréhension verbale et écrite : • Demander au patient d’exécuter les tâches suivantes :

fermez vos yeux, montrez-moi le plafond ; • Demander au patient de lire à voix haute un passage et

d’expliquer la signification. o Mémoire (système limbique) :

• Amnésie rétrograde : Qu’est-ce que vous faisiez avant l’accident ? • Amnésie antérograde : Pouvez-vous m’expliquer ce qui s’est

produit depuis l’accident ? • À court terme : Nommer 3 objets et demander au patient de les

répéter immédiatement et 5 minutes plus tard ; • À long terme : Quel est votre date d’anniversaire ?, Quel est le

nom de votre mère ? o Négligence (hémisphère non dominant) :

• Ignore les stimuli visuels, sensitifs et auditifs du côté affecté ;

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• Anosognosie : Ne reconnais pas qu’il y a quelque chose d’anormal du côté affecté.

o Persévération et jugement (lobe frontal) : répétition incontrôlable d’une réponse particulière, tels un mot, une phrase ou un geste.

o Praxie (fonction corticale supérieure complexe) : capacité à exécuter une tâche : J’aimerais que vous brossiez vos cheveux ;

o Logique et raisonnement abstraits (fonction corticale supérieure complexe) :

• Être capable de faire le rapprochement entre 2 objets : Qu’est-ce qu’une rose et une tulipe ont en commun ?, Qu’est-ce qu’une auto et un avion ont en commun ?

• Résolution de problème : Que feriez-vous si vous cherchiez votre toutou ?

• Nerfs crâniens : o I : Nerf olfactif : faire sentir un tampon d’alcool au patient ; o II et III : Nerf optique : examiner le champ visuel, la vision des couleurs,

l’égalité des pupilles et le réflexe photomoteur (pupillaire) (PEERLA= Pupils Equal, Round, Reactive to Light and Accommodation) ;

o III, IV et VI : Nerfs moteurs des yeux : demander au patient de faire un grand H en bougeant seulement ses yeux pour évaluer les mouvements extra oculaires anormaux tels un nystagmus ;

o V : Nerf trijumeau (contrôle des mouvements de la mâchoire et permet la sensibilité du visage) : examiner la sensibilité du visage en touchant la face et les mouvements de la mâchoire en lui demandant d’ouvrir et de fermer la bouche, évaluer le réflexe cornéen en approchant un papier-mouchoir ou une débarbouillette de l’œil (réponse normale : fermeture immédiate de l’œil) ;

o VII : Nerf facial (contrôle des mouvements des muscles du visage, la sécrétion de salive et de larmes, et permet la sensibilité de l’oreille et une partie de la langue) : examiner l’expression, la mobilité et la symétrie du visage, évaluer le goût sur le 2/3 antérieur de langue ;

o VIII : Nerf auditif : examiner l’audition (épreuves de Rinne et de Weber avec le diapason) et la coordination et la fluidité à la marche ;

o IX : Nerf glossopharyngien (contrôle des mouvements du pharynx, de sa sensibilité, d’une autre partie de la langue et de la sécrétion de salive) : évaluer le goût dans le tier postérieur de la langue et le réflexe nauséeux (pharyngé) ;

o X : Nerf vague (contrôle les mouvements du voile du palais, du cœur et des vaisseaux, du larynx, des poumons et du tube digestif) : observer la déglutition, la mobilité du voile du palais lorsque le patient prononce la lettre A (signe du rideau), la position des cordes vocales (par laryngoscopie) et évaluer le ton de la voix ;

o XI : Nerf spinal (contrôle des mouvements des muscles du cou et des épaules) : demander au patient de faire une rotation avec sa tête et de soulever ses épaules en y appliquant une résistance ;

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o XII : Nerf grand hypoglosse (contrôle les mouvements de la langue en général) : demander au patient de tirer la langue.

• Réflexes oculocéphalique (nerfs crâniens III, IV, VI, VIII) et oculovestibulaire (nerfs crâniens III, IV, VI, VIII) :

(Bérubé, 2012)

• Force motrice : Force normale et symétrique du cou, des épaules, des bras et des jambes, masse musculaire, force sur une échelle de 0 à 5 et test de pronation (mouvements de rotation de certaines articulations telles que les mains et les épaules), tonus :

5 Mouvement contre la pesanteur avec résistance maximale. 4 Mouvement contre la pesanteur avec résistance partielle. 3 Mouvement complet contre la pesanteur. 2 Mouvement complet en l’absence de pesanteur. 1 Faible contraction, mais aucun mouvement. 0 Aucune réponse.

• Fonction cérébelleuse : o Périphérique : épreuve du doigt au nez et épreuve du doigt à doigt ; o Axiale : déséquilibre, démarche.

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• Sensibilité périphérique : à un toucher léger sur une échelle de 0 à 2, sensations anormales (déterminer la présence de latéralisation) ;

• Réflexes ostéotendineux : o Réflexe bicipital (C5 et moelle épinière) : placer son pouce sur la face

interne du coude au niveau du tendon du biceps et percuter le pouce (réponse normale : flexion de l’avant-bras sur le bras) ;

o Réflexe stylo-radial (C6) : mettre l’avant-bras fléchi et détendu et percuter la styloïde radiale (réponse normale : extension de l’avant-bras) ;

o Réflexe cubitopronateur (C8) : mettre l’avant-bras demi-fléchi et percuter la styloïde cubitale (réponse normale : extension de la main) ;

o Réflexe tricipital (C7) : laisser pendre l’avant-bras et percuter le tendon du triceps au-dessus du coude au niveau de l’olécrane (réponse normale : extension de l’avant-bras) ;

o Réflexe palmaire (C8) : percuter la face antérieure du poignet au niveau des tendons fléchisseurs longs des doigts (réponse normale : flexion des doigts) ;

Image 13

o Réflexe rotulien (L3 et L4) : mettre le genou fléchi, demander au patient de relâcher les muscles de la cuisse et percuter le tendon rotulien (réponse normale : extension de la jambe) ;

Réflexe bicipital

Réflexe tricipital

Réflexe stylo-radial

Réflexe cubitopronateur

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o Réflexe achilléen (S1) : percuter le tendon d’achille lorsque le patient est à genoux (réponse normale : extension du pied).

0 Absent. 1+ Trace. 2+ Normal. 3+ Rapide. 4+ Clonus (spasme) non soutenu. 5+ Clonus soutenu.

• Réflexes posturaux : o Décortication : Lésion aux faisceaux corticospinaux au niveau du

mésencéphale ; o Décérébration : Lésion aux faisceaux corticospinaux plus bas au niveau du

tronc cérébral.

Image 14

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• Signe de Babinski : manœuvre pour évaluer l’intégrité des faisceaux corticospinaux.

Image 15

• Signes méningés : rigidité de la nuque, signes de Brudzinski et Kernig.

Image 16

Image 17

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Réflexes du nourrisson Réflexes Description Apparition Disparition Babinski Extension des orteils en éventail à

l’effleurement de la plante du pied. Naissance 2 ans

Galant Incurvation du tronc en direction de la stimulation paravertébrale.

Naissance 2 ans

Moro (bras en croix)

Extension subite des bras en croix et retour dans un mouvement d’embrassement en présence d’un bruit fort ou d’un changement rapide de position.

Naissance 4 mois

Palmaire (préhension)

Agrippement d’un objet lorsque la paume de la main est touchée.

Naissance 4 mois

Parachute Extension préventive des bras et des jambes, lorsque tenues à l’horizontale dans les airs et ramenées vers le sol.

8 mois Indéfinie

Plantaire Flexion plantaire des orteils à l’effleurement de la plante du pied.

Naissance 12 mois

Redressement Tentative de maintenir la tête en position verticale.

Naissance 24 mois

Points cardinaux Rotation de la tête en direction de la joue stimulée.

Naissance 6 mois

Succion Réflexe de succion lorsqu’un objet est placé dans la bouche.

Naissance 10 à 12 mois

Nage Stimulation du mouvement de la nage lorsque tenu en position horizontale dans l’eau.

Naissance 4 mois

Marche Mouvements de marche lorsque tenu debout sur une surface.

Première sem. ; réapparais puis disparais vers 5m.

5 mois

(Foret Giddens & Langford, 2005)

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3.5 Prise en charge du TCC Le patient TCC est pris en charge dès son inscription à l’urgence par le service médical en traumatologie. Le patient traumatisé admis peut provenir du site de l’accident, d’un autre centre hospitalier, d’une clinique externe du CHU Sainte-Justine, d’un bureau privé ou d’un centre de réadaptation (s’il a des séquelles ou a été évalué à la clinique TCC). Si le patient TCC n’est pas admis au nom du service médical de traumatologie, il sera repéré à l’admission par l’infirmière clinicienne en traumatologie ou une demande de consultation à l’équipe de réadaptation précoce en traumatologie sera émise par le service qui aura accueilli cet enfant. Cette étape est le repérage de la clientèle traumatisée à l’intérieur des murs du CHU Sainte-Justine et est réalisée par l’infirmière clinicienne en traumatologie. Lorsque l’infirmière de l’équipe a repéré la clientèle, elle réalisera par la suite la collecte de données. Pour ce faire, elle interrogera le patient, sa famille, le dossier, les membres du service médical en traumatologie, les professionnels de la santé et le personnel infirmier de l’unité. Le but de cette collecte de données est de connaître dans un premier temps le mécanisme en détails, les signes probants de TCC, les symptômes postcommotionnels, les résultats aux épreuves diagnostiques et les disciplines médicales impliquées. Elle notera aussi les antécédents médicaux, les allergies, la médication usuelle, et les particularités familiales.

Puis, l’infirmière clinicienne en traumatologie va partager sa collecte de données à la coordonnatrice clinique de l’équipe. La coordonnatrice clinique va ensuite identifier ses besoins afin de solliciter les divers professionnels de la santé qui pourront évaluer et intervenir auprès du patient TCC pour débuter sa réadaptation. Il est à noter que ce processus est itératif. D’autres professionnels de la santé peuvent être impliqués auprès du patient et sa famille tout au long de l’hospitalisation selon les besoins identifiés. De plus, chaque lundi après-midi à 14h15, les professionnels de la santé de l’équipe en réadaptation précoce en traumatologie se rencontrent afin de partager leurs connaissances sur le patient et la famille, leurs évaluations, leurs interventions et leurs résultats. L’équipe de réadaptation précoce est constituée de différents professionnels de la santé tels qu’une coordonnatrice, une audiologiste, une ergothérapeute, une éducatrice spécialisée, des infirmières, une neuropsychologue, une nutritionniste, une orthophoniste, une physiothérapeute, une psychologue, une travailleuse sociale et une pédiatre-physiatre qui est médecin-conseil pour les traumatismes cranio-cérébraux. Ils travaillent en collaboration pour émettre un plan d’intervention afin de permettre au patient TCC de retrouver son autonomie selon ses forces et ses limites.

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Le tableau suivant illustre les spécificités de prise en charge selon le type de mécanisme et la gravité du TCC

TCC léger non admissible à une demande d’indemnisation à la Société de l’Assurance Automobile du Québec (SAAQ) :

Le patient et la famille seront : - Évalués par les professionnelles de la santé concernées, minimalement la psychologue ; - Rencontrés par la coordonnatrice clinique ou l’infirmière de traumatologie qui fera l’enseignement sur la durée et la symptomatologie post-TCC, le soulagement de la douleur, le retour aux activités scolaires et sportives. Le patient et la famille recevront : - Le feuillet sur le TCC, les coordonnées de la coordonnatrice clinique ou de l’infirmière de traumatologie, et le formulaire Consignes de départ – Traumatisme cranio-cérébral ; - Un suivi téléphonique par l’infirmière de traumatologie ; - Un rendez-vous à la clinique TCC donné au besoin selon la symptomatologie du patient et son évolution.

TCC léger admissible à une demande d’indemnisation à la SAAQ :

Le patient et la famille seront : - Évalués par au moins une professionnelle de la santé psychosociale ; - Rencontrés par la coordonnatrice clinique ou l’infirmière de traumatologie qui fera l’enseignement sur la durée et la symptomatologie post-TCC, le soulagement de la douleur, le retour aux activités scolaires et sportives. Le patient et la famille recevront : - Le rapport médical initial pour la SAAQ complété par le médecin qui a admis le patient (Le rapport est nécessaire pour ouvrir un dossier à la SAAQ et est au coût de 25$ remboursable par la SAAQ. Les parents doivent conserver les vêtements, les orthèses, les prothèses et les lunettes endommagés, et les reçus de stationnement, de déplacement et de nourriture durant l’hospitalisation de leur enfant s’ils souhaitent être remboursés par la SAAQ) ; - Le feuillet sur le TCC, les coordonnées de la coordonnatrice clinique ou de l’infirmière de traumatologie, le formulaire Consignes de départ – Traumatisme cranio-cérébral, et le feuillet La police d’assurance de tous les Québécois de la SAAQ ; - Un suivi téléphonique par l’infirmière de traumatologie ; - Un rendez-vous à la clinique TCC donné au besoin selon la symptomatologie du patient et son évolution.

TCC modéré et grave admissible ou non à une demande d’indemnité à la SAAQ :

Le patient et sa famille seront : - Évalués par toutes les professionnelles de la santé de l’équipe interdisciplinaire en réadaptation précoce en traumatologie ; - Rencontrés par la coordonnatrice clinique ou l’infirmière de traumatologie qui fera l’enseignement sur la durée et la symptomatologie post-TCC, le soulagement de la douleur, le retour aux

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activités scolaires et sportives et qui fera signer Autorisation de communiquer les renseignements contenus au dossier en vue de faire une référence à l’interne ou à l’externe à un centre de réadaptation. Le patient et sa famille recevront : - Le rapport médical initial pour la SAAQ complété au besoin par le médecin qui admet le patient (Le rapport est nécessaire pour ouvrir un dossier à la SAAQ et est au coût de 25$ remboursable par la SAAQ. Les parents doivent conserver les vêtements, les orthèses, les prothèses et les lunettes endommagées, et les reçus de stationnement, de déplacement et de nourriture durant l’hospitalisation de leur enfant s’ils souhaitent être remboursés par la SAAQ) ; - Le feuillet sur le TCC, les coordonnées de la coordonnatrice clinique ou de l’infirmière de traumatologie, le formulaire Consignes de départ – Traumatisme cranio-cérébral, et le feuillet La police d’assurance de tous les Québécois de la SAAQ au besoin ; - Un suivi téléphonique par l’infirmière de traumatologie jusqu’à la prise en charge par le centre de réadaptation ; - Un rendez-vous à la clinique TCC donné au besoin selon la symptomatologie du patient.

Selon les besoins identifiés chez le patient TCC, le plan d’intervention en

réadaptation va se poursuivre après son hospitalisation en centre de réadaptation. Au moment du congé du CHU Sainte-Justine, 3 cheminements sont possibles.

Le patient dont les besoins et les symptômes font qu’il doit recevoir dans un

premier temps ses services de réadaptation à l’interne est admis dans une URFI c’est-à-dire une Unité de Réadaptation Fonctionnelle Intensive. Selon le lieu de résidence, il sera admis au Centre de Réadaptation Marie-Enfant (CRME) pour la région desservie par Montréal ou à l’Institut de Réadaptation en Déficience Physique de Québec (IRDPQ) pour la région desservie par Québec. (voir le Feuillet Bienvenue à l’URFI du CRME et le site www.irdpq.qc.ca )

Le patient dont les besoins et la récupération font qu’il peut retourner à la maison

lors de son congé de l’hôpital et le patient qui n’a pas de déficit, mais qui est âgé de moins de 5 ans seront référés au centre de réadaptation de sa région sans l’étape de l’URFI. Un intervenant du centre de réadaptation régional contactera le patient et sa famille à la maison. Il expliquera comment le suivi du patient se déroulera. Le retour à l’école et la reprise des activités physiques se feront selon les recommandations médicales, mais aussi, sous la supervision du centre de réadaptation.

Le patient dont les besoins et la récupération font qu’il peut retourner à la maison

lors de son congé de l’hôpital sans référence en centre de réadaptation nécessaire sera suivi par l’infirmière clinicienne en traumatologie par des relances téléphoniques. Grâce à ce suivi téléphonique, elle accompagnera le patient et sa famille dans la reprise progressive des activités scolaires et sportives. De plus, selon les symptômes

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postcommotionnels du patient, l’infirmière clinicienne en traumatologie peut demander l’évaluation d’autres professionnelles de la santé ou planifier un rendez-vous à la clinique TCC.

3.5.1 Interventions infirmières Tout au long de l’hospitalisation du patient, l’infirmière de l’unité doit évaluer systématiquement la douleur, les signes vitaux et focaux (examen neurologique). Par son évaluation, elle cible les besoins prioritaires en lien avec le TCC et initie des interventions adaptées telles que :

• S’assurer que le patient est dans un environnement contrôlé : limiter les visites, alterner les périodes de stimulations ou d’activités quotidiennes et des périodes de repos, favoriser un environnement calme ;

• Utiliser un horaire pour les activités quotidiennes telles que les repas, les soins d’hygiène et les périodes de thérapie avec les diverses professionnelles de la santé afin de favoriser la régularisation des cycles d’éveil et de sommeil ;

• Réorienter le patient dans la réalité : la personne, le temps et le lieu ; • Soulager la douleur du patient d’après son évaluation (PQRSTU) avec des

moyens pharmacologiques et non pharmacologiques. Ensuite, l’infirmière de l’unité doit faire la surveillance clinique de ces interventions et l’évolution de la symptomatologie post-commotionnel du patient. Si l’état neurologique du patient se détériore, elle doit communiquer immédiatement l’information à un membre du service médical en traumatologie. Tout ce processus de jugement clinique doit être soutenu par une rigueur scientifique : une démarche réflexive et des données probantes. Finalement, au moment du congé, dépendamment des blessures et de la gravité du TCC, l’infirmière doit s’assurer que le patient et sa famille aient toute l’information à propos de :

• La diète ; • Les moyens de soulager la douleur ; • La reprise progressive des activités scolaires et sportives (voir le formulaire

Consignes de départ – Traumatisme cranio-cérébral) ; • Les feuillets sur le TCC ; • Les coordonnées de la coordonnatrice clinique ou de l’infirmière clinicienne en

traumatologie ; • La demande d’indemnité à la SAAQ si applicable (voir la brochure La police

d’assurance de tous les Québécois de la SAAQ) ; • Le suivi effectué par l’infirmière clinicienne en traumatologie ou l’intervenant du

centre de réadaptation si nécessaire. 3.5.2 Équipe en réadaptation précoce en traumatologie Approche de l’équipe en réadaptation en traumatologie

La philosophie de l’équipe de réadaptation précoce, inspirée par la mission, la vision et les valeurs du CHU Sainte-Justine, place le patient et sa famille au cœur de son

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intervention. La famille de l’enfant ou de l’adolescent ayant subi un TCC vit elle aussi un choc et doit s’adapter à la situation post-traumatique. Le support et le soutien offerts par l’équipe s’adressent autant à la famille qu’au patient lui-même. De plus, les parents et le patient (dans la mesure de ses capacités) sont considérés comme des partenaires dans tout le processus.

L’intervention repose sur les besoins du patient et de sa famille et vise à l’aider à retrouver le plus d’autonomie possible pendant l’hospitalisation de même qu’à identifier les capacités et les besoins en réadaptation. L’équipe agit de manière concertée et transmet un message cohérent au patient et à sa famille. L’expertise de chacun est respectée au sein de l’équipe. Les décisions se prennent en collégialité et le travail en interdisciplinarité est valorisé. L’équipe assure la continuité des services lorsque le patient est transféré vers un établissement de réadaptation active ou lors du retour à la maison, lorsque des services sont jugés nécessaires.

Le TCC est une expérience inquiétante et le processus de récupération perturbe l’enfant atteint et sa famille. Le programme TCC du CHU Sainte-Justine existe d’abord et avant tout pour assurer la récupération et la reprise des activités de la vie quotidienne des enfants/adolescents ayant subi un TCC. L’implication et l’intervention précoce d’une équipe interdisciplinaire, dès la phase aiguë, permettent l’identification des besoins du traumatisé cranio-cérébral. À cela s’ajoute la mise en place d’un accompagnement dans la convalescence auprès de la personne et sa famille limitant ainsi l’impact du TCC sur ses activités scolaires et sportives. L’objectif poursuivi, basé sur les Orientations ministérielles pour le Traumatisme craniocérébral Léger (2005-2010), est de favoriser l’adaptation de la famille et des proches à la réalité du TCC et à celle de la récupération.

En conclusion, l’approche décrite précédemment et inspirée par la mission, la

vision et les valeurs du CHU Sainte-Justine s’apparente à celle proposée par Kay (2001) auprès de la clientèle TCC. Cette dernière, expliquée dans un écrit théorique, stipule que le comportement de l’enfant ayant un TCC est déterminé par l’interaction de quatre facteurs : sa personnalité, ses traumatismes neurologiques, son système familial et son environnement. Il est difficile pour le professionnel de la santé d’intervenir sur la personnalité, les traumatismes neurologiques et le système familial de l’enfant, mais il lui est possible d’agir sur son environnement. Pour ce faire, les professionnels de la santé, le personnel scolaire, les entraîneurs sportifs, la famille et les proches doivent collaborer ensemble pour accompagner le patient traumatisé dans sa convalescence vers une reprise de ses activités quotidiennes tant familiales, scolaires que sportives. La communication au sein de cette grande équipe interdisciplinaire est donc primordiale afin de favoriser la récupération chez le patient ayant un TCC.

Équipe en réadaptation précoce en traumatologie Professionnelle de la santé Rôle

Coordonnatrice clinique : C’est la personne pivot au sein de l’équipe de réadaptation précoce, elle présente l’équipe à la famille ainsi que le rôle de chacun. Elle fait les demandes de consultations auprès des intervenants de l’équipe qui sont pertinents selon les besoins de l’enfant et le degré de sévérité du TCC. Elle assure le suivi des demandes de services à l’interne et à l’externe.

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Infirmière clinicienne en traumatologie :

Elle accompagne l’enfant et sa famille tout au long de son expérience de santé suite à son traumatisme en répondant à leurs questions, en leur donnant des conseils d’usages et de l’information. Elle assure le suivi par des relances téléphoniques, au besoin, à la clientèle traumatisée qui présente des symptômes postcommotionnels afin d’en apprécier leur évolution et intervenir en cas de besoin.

Audiologiste : Elle évalue l’audition, ainsi que la fonction du système auditif des enfants ayant subi un traumatisme cranio-cérébral. L’audiologiste cherche à maintenir, améliorer ou rétablir les capacités de communication de l’enfant.

Éducatrice spécialisée : Elle accompagne le patient et sa famille tout au long de l’hospitalisation, en soutien moral et affectif, selon les besoins de chacun. L’approche par le jeu permet à l’enfant d’oublier un moment sa condition, d’humaniser et de normaliser le plus possible son séjour parmi nous.

Ergothérapeute : Elle évalue le niveau d’autonomie de l’enfant traumatisé, dont la déglutition. Elle favorise la réémergence d’habilités appropriées au niveau du développement de l’enfant.

Infirmière clinicienne en neurochirurgie :

Elle renforce l’information au sujet de la neurochirurgie qui a eu lieu ou à venir selon les cas et répond aux interrogations de l’enfant et de sa famille.

Médecin-conseil : Le rôle du médecin-conseil consiste à valider les signes probants, préciser le diagnostic de TCC incluant la gravité de l’atteinte, effectuer un diagnostic différentiel, identifier le pronostic de récupération du TCC et le pronostic global de reprise des activités antérieures en considérant l’ensemble des blessures subies et effectuer, au besoin, le suivi des aspects physiques qui découlent du TCC et de l’accident pendant la période d’admissibilité à l’entente soit, durant trois mois.

Neuropsychologue : Elle procède à une évaluation des fonctions cognitives du patient qui permet de relever la présence de séquelles cognitives telles que des difficultés de concentration et de vigilance ainsi que des comportements d’impulsivité secondaires au traumatisme.

Nutritionniste : Elle procède à l’évaluation de l’état nutritionnel de l’enfant pour établir un plan de traitement. Elle intervient rapidement en cas de traumatisme cranio-cérébral grave pour éviter la dénutrition. Elle travaille en collaboration avec l’ergothérapeute pour l’évaluation clinique fonctionnelle de la déglutition.

Orthophoniste : Elle détermine les atteintes au niveau des fonctions du langage oral et écrit, de la parole et de la voix dues au traumatisme ainsi que la déglutition. Elle établit un plan de traitement visant la récupération de ces atteintes.

Physiothérapeute : Elle réalise des évaluations dont l’objectif est de déceler les problèmes physiques ou respiratoires qui pourront ensuite être pris en charge.

Psychologue : Elle soutient l’adaptation de l’enfant à la situation actuelle. Elle évalue les effets du traumatisme sur les atteintes cognitives ainsi que les répercussions affectives. Elle permet au patient de retrouver ses repères personnels et émotionnels.

Travailleuse sociale : Elle fait une évaluation psychosociale permettant d’avoir une connaissance minimale de l’enfant, de sa famille ainsi que leurs forces et leurs faiblesses pour faire face à la situation. Elle assure un soutien aux parents et à la famille face à leurs réactions en regard de l’accident, de l’état de santé de l’enfant et de l’hospitalisation afin de favoriser un cheminement d’adaptation.

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3.5.3 Interventions médicales Craniectomie : Incision pratiquée dans le crâne pour ôter un volet osseux. (Lewis & collègues, 2011)

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3.6 Ressources

Feuillets : - Le traumatisme cranio-cérébral léger – Information destinée aux parents (pour les patients inscrits seulement à l’urgence) ; - Le traumatisme cranio-cérébral léger – Informations destinées aux parents (2012), Le traumatisme cranio-cérébral léger – Informations destinées aux adolescents (2012) et Le traumatisme cranio-cérébral modéré et grave – Informations destinées aux parents (pour les patients admis) (2013) ; - Documentation pour la SAAQ, donc Le traumatisme cranio-cérébral – Brochure à l’intention des familles et des personnes atteintes (2003), La police d’assurance de tous les Québécois (2008) et Attachez-le à la vie (2012) ; - L’éveil de coma chez l’enfant – Une approche interdisciplinaire centrée sur la famille (2003) ; - Les traumatismes crâniens – Guide à l’intention des parents (1998) (en

révision).

Formulaire : - Consignes de départ – Traumatisme cranio-cérébral. Ouvrage :

- L’ouvrage Épidémie silencieuse – Le traumatisme craniocérébral léger – Symptômes et traitement (2008) ; - Orientations ministérielles pour le Traumatisme Craniocérébral Léger (2005-2010).

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Glossaire

Altération de l’état de conscience : Agitation, léthargie, confusion, stupeur, réaction amoindrie à la stimulation verbale ou à la douleur. Indicateur possible de lésions intracrâniennes, hypoxie, trouble métabolique, troubles psychiatriques ou prise de médication. (Lewis & collègues, 2011) Analgésie : Perte de la sensation de douleur. (Lewis & collègues, 2011) Anesthésie : Absence de sensibilité. (Lewis & collègues, 2011) Anisocorie : Pupilles de taille inégale. Indicateur possible de lésion du nerf optique. (Lewis & collègues, 2011) Anosognosie : Incapacité d’admettre un défaut physique ou une maladie. Indicateur possible de lésions du cortex pariétal droit. (Lewis & collègues, 2011) Aphasie/dysphasie : Perte ou détérioration de la compréhension ou de l’expression du langage, ou des deux. Indicateur possible de lésion du cortex cérébral de l’hémisphère dominant (généralement le gauche). (Lewis & collègues, 2011) Apraxie : Incapacité d’exécuter les mouvements appris malgré l’intention et la capacité physique de le faire. Indicateur possible de lésion du cortex cérébral. (Lewis & collègues, 2011) Astéréognosie : Incapacité de reconnaître la forme des objets au toucher. (Lewis & collègues, 2011) Ataxie : Manque de coordination des mouvements. (Lewis & collègues, 2011) Atonie (système nerveux autonome) : Absence de tonus musculaire et de contractilité, augmentation de la capacité vésicale, pas de sensation d’être incommodé, regorgement et grand résidu vésical, incapacité d’uriner volontairement. (Lewis & collègues, 2011) Craniosynostose : Ossification prématurée d’une ou plusieurs sutures crâniennes provoquant des déformations du crâne et souvent une HTIC. Syn. : Craniosténose. Diastasis : Séparation entre 2 parties du corps qui sont normalement jointes ensemble. Diplopie : Vision double. Indicateur possible de lésions touchant les nerfs des muscles extraoculaires, dommage cérébelleux. (Lewis & collègues, 2011) Dysarthrie : Manque de coordination dans l’articulation du langage. Indicateur possible de lésion du cervelet ou des nerfs crâniens, ou prise de médicaments anticonvulsivants, sédatifs, intoxication aux médicaments hypnotiques (y compris l’alcool). (Lewis & collègues, 2011)

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Dyskinésie : Réduction de la puissance des mouvements volontaires, résultant en mouvements fragmentaires ou incomplets. (Lewis & collègues, 2011) Dysphagie : Difficulté à avaler. Indicateur possible de lésions touchant les voies motrices des nerfs crâniens IX et X (y compris la portion inférieure du tronc cérébral). (Lewis & collègues, 2011) Fosse postérieure : La fosse postérieure est la partie qui se situe à l’arrière de la boîte crânienne et au dessus des vertèbres cervicales ; elle contient le cervelet et le tronc cérébral. (Société française de neurochirurgie, 2013) Hémianopsie homonyme : Perte de vision d’un côté du champ visuel. Indicateur possible de lésions du lobe occipital controlatéral. (Lewis & collègues, 2011) Hémiplégie : Paralysie d’un côté complet du corps. (Lewis & collègues, 2011) Hydromyélie : Terme qui autrefois désignait toute affection s’accompagnant d’une excavation intramédullaire (y compris la syringomyélie) ; actuellement il s’applique à la dilatation simple du canal de l’épendyme. (Dictionnaire médical Masson, 1997) Hypertonie : Augmentation du tonus musculaire, diminution de la capacité, évacuation réflexe, fuites, incontinence. (Lewis & collègues, 2011) Hypotonie : Plus efficace qu’une vessie atonique, mais moins qu’une vessie normale. (Lewis & collègues, 2011) Liquide céphalo-rachidien : (= LCR) Liquide séreux contenu dans les ventricules cérébraux, les espaces sous-arachnoïdiens et le canal médullaire. (Dictionnaire médical Masson, 1997) Muscles extrinsèques de l’œil : Les muscles oculaires extrinsèques sont responsables des mouvements de l’œil dans son orbite alors que les muscles intrinsèques agissent sur le cristallin (accommodation) et sur l'iris. Nystagmus : Mouvement d'oscillation involontaire et saccadé du globe oculaire. Œdème papillaire (papilloedème) : Œdème de la papille optique (disque du nerf optique). Indicateur possible d’augmentation de la pression intracrânienne. (Lewis & collègues, 2011) Ophtalmoplégie : Paralysie des muscles oculaires. Indicateur possible de lésions du tronc cérébral. (Lewis & collègues, 2011)

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Opisthotonos : Contracture intense de tous les muscles postérieurs du corps, donnant à celui-ci une attitude caractéristique : arqué en arrière, le malade, quand on l'allonge sur le dos, ne repose sur sa couche que par les talons et l'occiput. (Larousse Médical, 2006)

Paraplégie : Paralysie des membres inférieurs. (Lewis & collègues, 2011) Paresthésie : Altération de la sensibilité. (Lewis & collègues, 2011) Pneumocéphalie : Présence d’air sous la voute crânienne. (Cartwright & Wallace, 2007) Pression artérielle moyenne : (= PAM) Pression intracrânienne : (= PIC) pression exercée par le volume du contenu de la voûte crânienne. (Smeltzer et Bare, 2006) Pression de perfusion cérébrale (PPC): PPC = PAM – PIC (Smeltzer et Bare, 2006) Syndrome de Parinaud : Paralysie de la verticalité du regard vers le haut et le bas, associée à une paralysie de la convergence. (Dictionnaire médical Masson, 1997) Tétraplégie : Paralysie des 4 membres. (Lewis & collègues, 2011) Vision centrale :

Image 18

Vision périphérique :

Image 19

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