Formation au Damage control chirurgical -...

Faire face à une Situation Sanitaire d’exception

Formation auDamage control chirurgical

F. Pons

Ecole du Val-de-Grâce - Paris

“Damage Control” ?

• Blessé hémorragique instable

• Prévenir la triade létale

Qu’est ce que le Damage Control ?Rappel « historique »

• Damage Control Surgery : tactique en 3 temps – Traumatismes abdominaux hémorragiques instables : Trauma Center US

» Damage control : Rotondo, Schwab & al. - J Trauma, 1993, 35:375-83

» France : « laparotomie, écourtée »

–Elargissement à tout traumatisme hémorragique instable

» Vasculaire, Orthopédie, Neurochirurgie, Thoracique … • Aucar, Surg Clin North Am. 1997 Aug;77(4):853-62, - Rosenfeld, Injury. 2004 Jul;35(7):655-60. - Wilson, Am J Surg, 2003, 186, 49-52

• Damage Control Surgery en contexte de guerre–Avant 2003 : impossible ? évacuation ?

» Eiseman B, Feasibility of Damage Control Surgery in the Management of Military Combat Casualties. Arch Surg2000;135:1323-1327.

–US : conflits en Irak et en Afghanistan : possible, efficace, lourde logistique» Joint Theater Trauma Registry (JTTR)

» Lorne, Crit Care Med 2008; 36:S304-10 - Fox, J Trauma 2008 – Holcomb J Trauma 2007 etc …

– France : Afghanistan, Mali, …

• Damage Control = concept global (Integrated Damage Control)Prévention de la triade létale : hypothermie, acidose, troubles de la coagulation

– Damage Control Ressuscitation (pré-hospitalier et hospitalier)

» arrêt des hémorragies (compression, pansements compressifs, garrots …)

» prévention de l’hypothermie

» évacuation rapide vers un bloc opératoire,

» adaptation du remplissage (hypotension permissive …),

» lutte contre les troubles de la coagulation (utilisation précoce de produits hémostatiques et de produits sanguins, protocole transfusion massive …)

– Damage Control Chirurgical (hospitalier)

» tactique chirurgicale en 2 temps : rapide et partiel

» techniques chirurgicales (packing, agrafages, shunts, fixateurs externes, abdomen ouvert …)

• Damage Control et afflux de blessés - Triage

Qu’est ce que le Damage Control ?

Damage Control

Damage Control

Chirurgical

Rotondo, Schwab & al. - J Trauma, 1993, 35:375-83

Damage Control ChirurgicalIndications

• Individuelles : traumatisé hémorragique instable

• Collectives : contexte d’afflux de blessés

• Expérience du chirurgien ?

Damage Control Chirurgical

Indications individuelles

• Blessé hémorragique instable :

– décision avant l’intervention :

» critères :

• perte sanguine, remplissage : > 4L (5L) , > 10 (8) CGR , > 12 L …

• T°< 34°C (32°C) , pH < 7,2 (7,3), troubles de la coagulation …

• type de lésions (plaie par balles, lésions multiples, …)

– décision en cours d’intervention :

» critères, signes de gravité, longueur prévisible du geste …

» décision précoce !!

• Concertation chirurgien / anesthésiste-réanimateur

• Indication par excès ?

Damage Control ChirurgicalIndications collectives

• Afflux saturant (Mass casualties)– triage

– ne pas opérer certains patients

– indication collective de Damage Control pour tous les patients

– traiter le plus grand nombre

• Afflux non saturant (Multiple casualties)– indications individuelles de Damage Control

– indication collective ? (maintenir la disponibilité des blocs)

» incertitude, surattentat …

» de principe

» en cours d’intervention

Damage control chirurgicalPrincipes

• T1 : chirurgie– geste(s) rapide(s), (< 60 mn)

– geste(s) partiel, tactique en plusieurs temps

– plus de « tout en un temps chirurgical » » quelle que soit la compétence du chirurgien …

• T2 : réanimation = correction des désordres

• T3 : chirurgie « programmée » (24/72h)– ablation d’un packing

– réparation(s) définitive(s) des lésions

– fermeture différée

Damage Control ChirurgicalT1 - Premier temps chirurgical

Technique

• Geste rapide : hémostase, prévention de l’infection

• Geste partiel/provisoire : réparation en plusieurs temps

• Abdomen

• Thorax

• Vasculaire

• Orthopédique

• …

Damage Control chirurgical – T1 Abdomen

• Laparotomie xipho-pubienne :– « crash laparotomie »

– 3 quadrants

• Arrêt de l’hémorragie :– contrôle provisoire

» doigts, packing, pinces

– évaluation et décision du geste d’hémostase :

» geste définitif (ligature, réparation, exérèse)

» geste en 2 temps (packing, shunts)

12

3

4?

« Damage control »

• Rate :– splénectomie

• Foie :– packing

• Rein :– néphrectomie

• Lésions pelviennes :– hématome sous péritonéal

– lésions artérielles iliaques :

» shunt ou réparation

– lésions diffuses = packing

» intrapéritonéal ?

» sous péritonéal

• Angiographie :

« Damage control »

Damage ControlOrganes creux

• Ni réparation ni stomie

• Agrafages +/- résection

• Pancréas : drainage

Damage Control Fermeture de l’abdomen ?

• Non

• Abdomen ouvert

– Bogota Bag ?

– Pansement à pression négative

Damage Control Abdomen ouvert

• Pansement à pression négative :– fabrication « artisanale »

– «sandwich », Vacuum Pack

» Barker, J Trauma 2000; 48: 201–6.

Damage control - T1 Thorax

• Gestes rapides : oui– gestes de ressuscitation

– hémostase définitive

» cœur, gros vaisseaux

» poumons

• Gestes en deux temps : ? » Wall, Surg Clin North Am, 1997. 77(4): p. 863-78.

» Rotondo. Injury, 2004. 35(7): p. 649-54.

Damage Control ThoraxVoie d’abord

• Instable = décubitus dorsal (latéralisé)

• Intubation sélective ?

• Rapidité = thoracotomie antérolatérale

– ressuscitation = gauche

– hémostase : du côté de la plaie

– bilatérale d’emblée ?

– sternotomie ?

• Elargissement :

– thoracotomie bilatérale transverse (Clamshell)

– sternotomie

– laparotomie (pas de thoracophrénolaparotomie)

• Exposition :– Tuffier

– Finocchietto

– crémaillère vers le bas

Thoracotomie antérolatérale

BithoracotomieClamshell

Dr. T. Monchal - Toulon

Bains MS et al.

Ann Thorac Surg,

1994

Gestes de ressuscitation

• Ouverture du péricarde

• Clampage de l’aorte descendante

• Massage cardiaque interne

Plaie du cœur Hémostase

• Hémostase temporaire – doigt, sonde

• Hémostase définitive (points, agrafes…)

• Pas de geste en deux temps

Lésions du poumonHémostase

• Contrôle de l’hémorragie :

– clamp en périphérie

– contrôle du hile » section du ligament triangulaire

» clampage en masse

Lésions pulmonaires

• ECONOMIE ! (« lung sparing technique »)

– hémostase, aérostase approximative

– lésions infarcie, non hémorragique = abstention

– lésions périphériques = résections atypiques (wedge)

J Trauma. 2002;53:483–487.


• Tractotomies :

– lésions transfixiantes hémorragiques

– tactique de « damage control »


• Geste en 2 temps ?

- twist, packing,

- pneumonectomie dans un deuxième temps

Damage Control chirurgical – T1 Vasculaire

• Contrôle rapide– grande voie d’abord

• Ligature, amputation ?

• Pas de pontage

• Shunts :– sonde d’aspiration trachéale

– shunts dédiés

• Fasciotomies J Trauma. 2006;61:8–15.

Damage Control chirurgical – T1Orthopédique

• Parties molles : – débridement, parage rapide– fasciotomies– non fermeture cutanée– pansement à plat (PPN)

• Amputation ? (régularisation)

• Lésions osseuses : – immobilisation– exofixation :

Damage Control ChirurgicalQu’enseigner ?

• Tactique

• Gestes :

– thorax

– abdomen

– lésions vasculaires :

– lésions osseuses (membres, parties molles)

– lésions crâniennes ?

–

Damage Control ChirurgicalComment l’enseigner ?

• Stages hospitaliers

• Cours théoriques

• Cas cliniques et Retours d’expérience

• Simulation :– modèles

– « réacteurs biologiques »

– sujets anatomiques secs

– sujets anatomiques SimLife

–

• Auditeurs :– assistants/internes 5ème et 6ème année = formation initiale

– chirurgiens, officiers sous contrat, réservistes = FMC/DPC

– civils …

• 5 modules de 3 jours / 110 heures (2 ans / 1an)

• 1 module de 2 jours : chirurgie vasculaire

• 1 module “Damage Control” : sujet Sim Life

• 18 jours dont 16 séances de simulation

• Cours plus court pour l’exercice en France ?

Cours Avancé de Chirurgie

en Mission Extérieure

SSA« Damage Control Chirurgical »

Formation des chirurgiens : Cachirmex (2007)

Cours Avancé de Chirurgie en Mission Extérieure

Module 1

Généralités sur la Chirurgie de Guerre Le Service de Santé des Armées

en Opération Extérieure 2010


Module 1

Généralités sur la Chirurgie de Guerre Le Service de Santé des Armées

en Opération Extérieure 2010


Module 2

Traumatismes des membres et des parties molles


Module 2

Traumatismes des membres et des parties molles


Module 3

Tête – Cou – Thorax - Rachis


Module 3

Tête – Cou – Thorax - Rachis


Module 4

Abdomen – Pelvis Echographie


Module 4

Abdomen – Pelvis Echographie


Module 5

Aide Médicale aux Populations

2009


Module 5

Aide Médicale aux Populations

2009

Formation à la

chirurgie vasculaire d’urgence

Cours Avancé de

Chirurgie


Cas cliniques

Retours d’expérienceEquipement Simulation : voies d’abord et techniques DC

Simulation : contrôle des hémorragies

Cours théoriques

• Fixateur externe :–modèles

– sujets anatomiques



Formation à la prise en charge des

traumatismes des membres

• Fasciotomies– modèles




Formation à la prise en charge des

traumatismes des membres

Formation à la chirurgie vasculaire d’urgence

• Sujets anatomiques : – voies d’abord

• Réacteurs biologiques :– contrôle des hémorragies,

– shunts, réparation

• Modèles : – techniques de chirurgie vasculaire

• SimLife ?

Formation à la thoracotomie et à la laparotomie d’hémostase

• Cahier des charges :– s’exposer dans un abdomen ou un thorax rempli de sang

– reconnaître et stopper provisoirement une hémorragie

– appliquer les différentes techniques de réparation provisoire ou définitive

• Méthodes :– Modèles : nombreux, peu réalistes

– Réacteurs biologiques :

» saignement réel, cœurs et artères battantes

» anatomie différente

– Sujet anatomique sec :

» pas de liquide ni saignement

» anatomie réelle mais différente (consistance, aspect …)

– Sujet SimLife

• Module 3 : – abords du thorax




• Module 5 : – contrôle des hémorragies

– plaies du cœur



• Module 4 : – TP 2 – Abords abdominaux

Packing, Pringle, Cattel, Mattox …Cours Avancé de Chirurgie


Cattell

Pringle

Packing périhépatique

• Module 4 : – TP 2 – Abords abdominaux

techniques de l’abdomen ouvertCours Avancé de Chirurgie


• Module 4 : – TP 3 – Abords pelviens

» packing sous péritonéal, sondes uretérales, fixateur externe sur bassin …



Module expérimental Damage Control ChirurgicalModèle Sim Life - Poitiers

• Cachirmex : 6/10/17

• Chirurgiens civils : 8/12/17

• Gestes réalisés :– Thoracotomie

» antérolatérale, Clamshell,

» clampage de l’aorte descendante,

» plaies du cœur, plaies du poumon

– Laparotomie :

» packings abdominal et pelvien, splénectomie, néphrectomie,

» manœuvres d’exposition : Mattox, Cattel …

Chest tube

Thoracotomie

Ouverture du péricarde

Plaie du coeur

Laparotomie - Packing

Laparotomie

ConclusionFormation des chirurgiens

au Damage Control chirurgical

• Nécessité d’une polyvalence en urgence

• Importance de la simulation

• Intérêt du système SimLife :– pour les abords thoraciques et abdominaux

– pour les abords vasculaires ?

AfghanistanKAIA Medical Treatment Facility Role 3

9ème mandat du 28/06/2011 au 01/10/2011

In Damage Control We Trust

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