Fondation institution suppltive LPPPrvoyance LPP

1 / 1 -

=>Veuillezenvoyerleformulairedmentremplietsignainsiquetouslesdocumentsncessaires:

FondationinstitutionsuppltiveLPP www.aeis.ch Tel.+41417997575PrvoyanceLPP Postfinance Fax+41444682296PassageSt-Franois12 BIC/SWIFT:POFICHBEXXX HeuresderceptionLun-VenCasepostale6183 IBAN:CH1609000000254968917 08:00-12:00/1002Lausanne 13:30-17:00

Employeur: ____________________________ N daffiliation: ________________________

Annonce de sortieDpart le (= fin du contrat de travail): ________________________

Lemployeurconfirme,quelorsdeladissolutiondesrapportsdetravail,lesdispositionsducontratdetravailetlesdispositionsimprativesdudroitdutravail(parex.art.336cCO)onttrespectes.

Informations relatives la personne

No ass. soc.: ______________________________ Langue: D F I

Nom: ______________________________ Prnom: ______________________________

Sexe: M F Date de naissance: ______________________________

Etat civil: clibataire mari(e) Partenariat enregistrveuf/veuve divorc(e) Partenariat dissous

Date de mariage ou d'enregistrement du partenariat ou de divorce: _________________

Rue, no: _______________________________________________________________________________

NPA: ______________________________ Domicile: ______________________________

Etat de santLemployeur dclare que, depuis le dbut de lassurance, la personne assurer est:

entirement apte au travail pas entirement apte au travail* invalide au sens de l'AI ____%**Si la personne assure nest pas entirement apte au travail, veuillez toujours joindre les certificats mdicaux correspondants et/ou les dcomptes de lassurance accident ou dindemnits journalires maladie.

* Veuillez complter la dclaration d'incapacit de travail(ncessaire seulement si lincapacit de travail a dur plus de 3 mois)

** Veuillez joindre la dcision AI

Par sa signature, lemployeur confirme avoir annonc toutes les mutations concernant la personne assure. Lemployeur assume les cots et les consquences qui rsultent de la violation de lobligation dannoncer.

Lieu Date Timbre et signature de lemployeur

Lieu: Date: Signature de la personne assure

UnderscoreTextBox0: UnderscoreTextBox1: UnderscoreTextBox2: UnderscoreTextBox3: UnderscoreTextBox4: UnderscoreTextBox5: UnderscoreTextBox6: UnderscoreTextBox7: UnderscoreTextBox8: UnderscoreTextBox9: UnderscoreTextBox10: UnderscoreTextBox11: ImageCheckBox0: OffImageCheckBox1: OffImageCheckBox2: OffImageCheckBox3: OffImageCheckBox4: OffImageCheckBox5: OffImageCheckBox6: OffImageCheckBox7: OffImageCheckBox8: OffImageCheckBox9: OffImageCheckBox10: OffImageCheckBox11: OffImageCheckBox12: OffImageCheckBox13: Off