GARANTIR LACCESSIBILITDAUJOURDHUI SANS

SACRIFIER CELLE DE DEMAIN

Limportance dassurer la prnnitde lducation mdicale

Mmoire prsent par la Fdration mdicaletudiante du Qubec dans le cadre des

Consultations particulires et auditions publiques sur leprojet de loi no 20, Loi dictant la Loi favorisant laccsaux services de mdecine de famille et de mdecine

spcialise et modifiant diverses dispositions lgislativesen matire de procration assiste

25 mars 2015

L A F D R AT I O NM D I C A L E T U D I A N T E D UQ U B E C

Fonde en 1974, la FMEQ a toujours eu comme mission pri-maire dunir les quatre facults de mdecine du Qubec detelle sorte promouvoir et dfendre les intrts collectifs sp-cifiques aux tudiants en mdecine du Qubec en matire p-dagogique, politique et sociale. La FMEQ a aussi la mission defavoriser la communication et la collaboration entre les asso-ciations membres et leurs membres. En dernier lieu, la FMEQ aaussi comme tierce mission de fournir des services aux membresassociatifs et individuels.

La FMEQ est aujourdhui constitue de plus de 3700 membresen cours dtude au doctorat de mdecine (M.D.), et une tren-taine dentre eux sont activement impliqus dans le fonctionne-ment de la Fdration. Pour plus de dtails : http ://www.fmeq.ca.

i

I N T R O D U C T I O N

Lorsque lon prend connaissance des dispositions diverses duprojet de loi no 20, nous constatons demble quil aura pourbut doptimiser lutilisation des ressources mdicales et financiresdu systme de sant afin damliorer laccs aux services de mde-cine de famille 1. Afin de favoriser laccs auxdits services demdecine familiale, le ministre de la Sant et des Services so-ciaux propose une srie dobligations concernant la pratiquedes omnipraticiens et, dans une moindre mesure, de celle desspcialistes.

La majorit du contenu du dbat observ dans les mdias portesur les mesures concernant les mdecins omnipraticiens. Maisquen est-il de lopinion des tudiants en mdecine du Qubec ?Ils sont la relve des gnrations prsentes et ils seront vite ap-pels se prononcer sur leur choix de carrire lors du jumelageen rsidence. En effet, les tudiants en mdecine devront choi-sir entre la mdecine familiale ou une autre spcialit. Cestpourquoi ce projet de loi affecte autant les tudiants en mde-cine. Bien que les obligations dudit projet ne sappliquent pasencore ceux-ci, les exigences contraignantes prsentes au pro-jet de loi affectent bon nombre dtudiants qui se questionnentsur les modifications affectant la pratique mdicale quils envi-sagent dans le futur.

Suite la consultation de ses nombreux membres rpartis dansles quatre facults de mdecine qubcoises, la FMEQ a t enmesure de rcolter lopinion des tudiants en mdecine vis--vis du projet de loi no 20 travers les associations membres.Nous avons rapidement remarqu la mobilisation de nos tu-diants et leur dsaccord flagrant envers le projet de loi no 20.Cest pourquoi la FMEQ sest positionne en dfaveur duditprojet. De ce fait, la FMEQ est en mesure dexprimer, dans ce

1. Projet de loi no 20 - Loi dictant la Loi favorisant laccs aux servicesde mdecine de famille et de mdecine spcialise et modifiant diversesdispositions lgislatives en matire de procration assiste. Prsent le 28novembre 2014 devant la 41e lgislature, 1re session.

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mmoire, ses rserves vis--vis des moyens proposs par le pro-jet de loi no 20. La FMEQ considre dailleurs que certaines deces mesures vont lencontre de ses valeurs fondamentales etquelles auront des consquences nfastes sur ses membres, larelve mdicale de demain, ainsi que sur la population tout en-tire. La Fdration se questionne dailleurs sur lobjectif prin-cipal vhicul par le projet de loi no 20. Sil prtend pouvoiraccentuer laccessibilit aux soins de premire ligne, pourquoisintresse-t-il presque exclusivement rviser lencadrementde la pratique de la mdecine familiale ? Lorsquon parle desoins de premire ligne, devons-nous exclure le travail des nom-breux autres professionnels de la sant ?

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R S U M

Tel que mentionn ci-dessus, la FMEQ considre que les me-sures figurant dans le projet de loi no 20 ne favoriseront paslaccessibilit la mdecine familiale et quelles auront des r-percussions dltres sur les tudiants en mdecine ainsi quesur les soins aux patients.

Tout dabord, il est important de souligner limportance de lamdecine familiale. En effet, les omnipraticiens sont la portedentre dans le rseau de la sant pour la population. Ils ontun rle autant dans la prvention que dans la dispensation desoins. Cest justement pourquoi une bonne structure de soinsde premire ligne doit tre favorise. Cest justement ce surquoi les efforts ont t consacrs dans les dernires annes avecles travaux du Groupe de travail sur lattractivit et la valorisationde la carrire en mdecine familiale issu du ministre de la Santet des Services sociaux. Ils ont tabli une srie de stratgies etde recommandations qui ont prouv leur efficacit en augmen-tant la fois le nombre de postes combls en mdecine familialeainsi que lintrt des tudiants pour ceux-ci. La FMEQ se ques-tionne alors sur la ncessit de bouleverser ces efforts lorsqueceux-ci commencent enfin porter leurs fruits.

La FMEQ craint lapparition dun phnomne de dsintrt dela part de ses tudiants pour la mdecine familiale. Les me-sures coercitives du projet de loi risquent de dcourager les tu-diants pratiquer la mdecine familiale au Qubec. On pour-rait dailleurs se retrouver face un problme dexode des tu-diants voulant pratiquer la mdecine familiale.

De plus, la FMEQ sinquite au sujet de la pratique de la m-decine familiale chez les femmes qui risquent fort dtre dfa-vorises par le projet de loi no 20. Actuellement, on peut obser-ver un plus fort pourcentage de femmes tudiant la mdecine.Celles-ci manifestent aussi un plus grand intrt pour la m-decine familiale que leurs collgues masculins. Toutefois, lesmesures imposes par le projet de loi risquent de nuire la

iv

pratique de ces omnipraticiennes et dainsi miner lintrt destudiantes pour la mdecine familiale.

Par la suite, la FMEQ redoute que le projet de loi ne rduisela qualit ainsi que la quantit denseignement de la mdecine.En effet, la majorit des enseignants en mdecine est consti-tue domnipraticiens. Avec lapplication des mesures contrai-gnantes du projet de loi no 20, ces mdecins nauront plus assezde temps consacrer pour enseigner aux tudiants du prcli-nique comme de lexternat. Ces rpercussions se feront aussiparticulirement ressentir dans les campus satellites qui favo-risent la pratique en mdecine familiale. En plus de leur rledenseignement, ces omnipraticiens sont des modles pour lestudiants et la FMEQ craint que la perte de ceux-ci diminuelintrt pour la mdecine familiale chez les tudiants.

Pour finir, la FMEQ propose la mise en dpt du projet de loino 20 afin de prendre le temps de discuter avec tous les acteursconcerns par lapplication de ce projet et dainsi trouver des so-lutions convenables et ralisables. La FMEQ propose dailleursses recommandations lgard dune relle augmentation delaccessibilit aux soins ainsi qu une vritable valorisation dela varit de pratique de la mdecine familiale.

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TA B L E D E S M AT I R E S

1 tat des lieux 11.1 Petite histoire de la pdagogie mdicale 21.2 Des efforts rcompenss 51.3 Pourquoi changer ce qui fonctionne dj ? 71.4 Notre question au ministre 8

2 dsintresser les tudiants la mdecinefamiliale 102.1 Choisir la mdecine familiale 102.2 La pratique des femmes en pril 122.3 Lexode de la relve 13

3 enseignement en pril 143.1 O sont passs nos enseignants ? 143.2 Campus dlocaliss en danger 163.3 Enseignement clinique ne rime pas avec volum-

trie 163.4 Limportance de nos modles 17

4 recommandations 194.1 Recommandations pour laccessibilit 194.2 Recommandations pour limiter les dgts 20

5 vitons le retour en arrire 22

vi

A B B R V I AT I O N S

AMUM Association des tudiantes et tudiants enmdecine de lUniversit de Montral

CaRMS Canadian Resident Matching Service

CFMS Canadian Federation of Medical Students

CMQ Collge des mdecins du Qubec

FMEQ Fdration mdicale tudiante du Qubec

FMOQ Fdration des mdecins omnipraticiens duQubec

FMRQ Fdration des mdecins rsidents du Qubec

FMSQ Fdration des mdecins spcialistes du Qubec

MSSS Ministre de la Sant et des Services sociaux duQubec

RMUL Regroupement des tudiants en mdecine delUniversit Laval

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R E M E R C I E M E N T S

La FMEQ souhaite remercier les personnes suivantes pour leuraide prcieuse la prparation du prsent mmoire :

M. Serge Keverian, prsident, FMEQ ;

M. Alexis Rompr-Brodeur, affaires politiques, FMEQ ;

Mme Ariane Veilleux-Carpentier, prsidente, AMUM ;

M. Philippe Gigure, affaires externes, AMUM ;

Mme Jessica Ruel Lalibert, prsidente, RMUL ;

M. Alexandre Rolland-Dery, affaires externes, RMUL ;

M. Alex Halme, secrtaire gnral, FMEQ.

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1 TAT D E S L I E U X

Le Qubec est la seule province au Canada qui planifie an-nuellement le nombre de postes dentre la rsidence de cha-cune des 36 spcialits mdicales reconnues au Qubec. Pource faire, le Ministre gnre des projections sur prs de 30 ansqui tiennent en compte des facteurs tant dmographiques queprofessionnels. Ces projections ont men la dcision concerteentre les fdrations mdicales, les facults de mdecine ainsique le Collge des mdecins du Qubec de hausser fortementle ratio des postes offerts en rsidence au profit de la mdecinefamiliale vis--vis de ceux offerts en spcialit mdicale. Alorsquannuellement 35 % des postes de rsidence offerts aux finis-sants en mdecine taient des postes de rsidence en mdecinefamiliale, contre 65 % en spcialit, ce ratio a t grandementmodifi en 2012. En effet, il a t propos cette poque doffrir, la suite dune augmentation graduelle, 55 % des postes de r-sidence en mdecine familiale contre 45 % en spcialit pourles finissants de lanne 2016-2017. Le Qubec souhaite doncformer un nombre plus grand de mdecins de famille que ja-mais auparavant.

Comment doit-on sy prendre pour former des mdecins de fa-mille qui seront non seulement comptents dans leur mtier,mais qui seront aussi motivs entreprendre cette carrire ?Cette problmatique complexe est connue du MSSS et des facul-ts de mdecine et plusieurs de leurs efforts pour valoriser lamdecine familiale commenaient peine porter leurs fruits.Nous craignons fortement que lactuel projet de loi no 20 nevienne rduire nant ces efforts de valorisation de la mde-cine familiale. Dabord, assurons-nous de bien comprendre lastructure de la pdagogie mdicale et les efforts concrets et re-connus qui mnent la valorisation de la mdecine familiale.

1

1.1 petite histoire de la pdagogie mdicale 2

1.1 petite histoire de la pdagogie mdicale

La formation de la relve de lducation mdicale au Qubecincombe aux facults de mdecine des universits canadienneset qubcoises depuis la parution, en 1910, puis lapplication,dans les annes 1920, du rapport Flexner. Aux yeux des his-toriens et pdagogues de la mdecine, ce rapport a engendrplusieurs rformes et transformations tant dans la formationmdicale que dans le rle du mdecin dans la communaut.Lauteur, Abraham Flexner, prsentait lidal de la pratique m-dicale non seulement titre dinstrument de soins aigus, cura-tifs, mais aussi titre dinstrument social, vise prventive : a social instrument [...] whose function is fast becoming social andpreventive, rather than individual and curative 2.

La profession mdicale canadienne et qubcoise en est venue distinguer les diffrents rles mdicaux offrir au sein dessystmes de sant pour faire des mdecins de famille, ou m-decins gnralistes, les outils sociaux imagins par AbrahamFlexner, tel quil est possible de le constater dans cet nonc deposition du Collge des mdecins du Qubec sur la professionde mdecin de famille 3 :

La principale responsabilit dun mdecin de famille est laprise en charge et le suivi dune clientle inscrite de tousges afin de jouer son rle essentiel de dispensateur, de co-ordonnateur et dintgrateur de soins. Collectivement, lesmdecins de famille ont une responsabilit pour rendreles soins accessibles dans chacune de leur communaut.Chaque mdecin de famille doit assumer sa part de priseen charge et de suivi de clientle, quel que soit son champprincipal dactivit clinique. Le mdecin de famille jouegalement un rle comme agent formateur et de change-ment afin dassurer la prennit et le dveloppement de laprofession, en lien avec les milieux denseignement.

Les mdecins de famille participent grandement leffort d-ploy pour la communaut, car ils constituent la porte dentre

2. Flexner A. Medical Education in the United Sates and Canada. Wa-shington, DC : Science and Health Publications, Inc. ; 1910.

3. Collge des mdecins du Qubec. Le Mdecin de Famille : Un RleEssentiel Moderniser. nonc de position. Qubec, 18 fvrier 2005.

1.1 petite histoire de la pdagogie mdicale 3

dans le systme de sant qubcois et permettent de coordon-ner les soins dun mme patient avec les consultations en sp-cialits ainsi quavec les divers professionnels du rseau (ergo-thrapeutes, psychologues, physiothrapeutes, etc.). Ce travailest fait dans loptique damliorer la sant globale des patientsquils suivent et aussi de prvenir des complications souventonreuses au long cours. Non seulement plat-il lesprit deconcentrer les efforts de soins tant dans le curatif que dans lacoordination des soins prventifs, mais cela fait dsormais long-temps que les arguments tant conomiques que populationnelssont connus sur les avantages dune premire ligne forte. Lapdiatre amricaine Barbara Starfield prsentait dans son livrePrimary care : Balancing Health Needs, Services and Technology quedes soins de premire ligne de pitre qualit, sur une chelleinternationale, corrlaient avec de moins bons indicateurs desant (esprance de vie, mortinaissances, etc.). Le professeur ensant internationale de lUniversit de Harvard, Rifat Atun, pr-sentait dans une monographie de lOrganisation mondiale dela sant (OMS) ses travaux et concluait en 2004 quune premireligne forte offre un excellent rapport qualit-prix 4 :

The available evidence confirms improved population healthoutcomes and equity, more appropriate utilization of ser-vices, user satisfaction and lower costs in health systemswith a strong primary care orientation.

Cependant, la mme poque au Qubec, force tait de consta-ter que les tudiants en mdecine se dtournaient de plus enplus de la mdecine familiale comme choix de spcialit au d-triment des spcialits 5. Entre 1992 et 2003, le pourcentage destudiants en mdecine canadiens choisissant la mdecine fami-liale comme premier choix de carrire a chut de 44 % 23 %.Ces donnes sur le pourcentage des postes en rsidence de m-decine familiale nont t accessibles au Qubec quaprs 2006,mais dj, en 2008, la Fdration des Mdecins Omnipraticiensdu Qubec (FMOQ) publiait un rapport intitul nonc de prin-cipe pour une politique nationale sur la mdecine familiale o taitprsente, pour une premire fois au Qubec, la problmatique

4. Atun, R. What Are the Advantages and Disadvantages of Restructu-ring a Health Care System to Be More Focused on Primary Care Services ?2004.

5. CaRMS, CaRMS - Statistiques, 2009, CaRMS : Ottawa. p. 1-1 viawww.carms.ca.

1.1 petite histoire de la pdagogie mdicale 4

du nombre croissant de places en rsidence de mdecine fami-liale non combles 6. En effet, en 2007, 21 % des postes offertsnont pas t combls, contre 17 % en 2008. Un sondage ra-lis en 2009 par la FMEQ dnombrait, sur les 1560 tudiantssonds (48 % de tous les tudiants de lpoque), que seulement25 % des tudiants choisiraient la mdecine familiale comme1er choix de rsidence et quelle constituait le 3e choix de 51% des tudiants 7. La question restait cependant entire : com-ment favorise-t-on le choix de la mdecine familiale ou, toutle moins, comment peut-on prvoir nos effectifs en mdecinefamiliale ? Les tudes de Dr Jonathan Kerr de lUniversit deToronto nous offrent des pistes de rflexion sur dix facteurs quiinfluencent positivement les tudiants canadiens durant leurprogramme de mdecine choisir la mdecine familiale 8 :

1. Avoir particip des programmes facultaires visant uneaugmentation de lintrt pour la mdecine familiale ;

2. Avoir particip des programmes facultaires visant da-vantage sur le gnralisme ;

3. Souhaiter pratiquer la mdecine familiale au dbut destudes de mdecine ;

4. Valoriser la pratique rurale ou en milieu dfavoris ;

5. Valoriser une pratique flexible, prvisible et varie ;

6. Valoriser une pratique permettant un mode de vie sain etle maintien des activits hors travail ;

7. Valoriser une pratique favorisant la relation patient-mdecin ;

8. Valoriser une pratique stimulante intellectuellement et fa-vorisant les dfis ;

9. Exposer davantage les tudiants la mdecine familialepar des stages, des cours ou autres activits ;

10. Exposer davantage les tudiants la mdecine familialepar des contacts directs avec des rsidents de mdecinefamiliale ou des mdecins de famille mentors.

6. Fdration des Mdecins Omnipraticiens du Qubec. nonc de prin-cipe pour une politique nationale sur la mdecine familiale. Qubec 15 oc-tobre 2008 via. www.fmoq.org.

7. Fdration Mdicale tudiante du Qubec. Sondage Mdical tudiantdu Qubec. Qubec 2009 via www.fmeq.ca.

8. Kerr, J., et al., The impact of interest : How do family medecine interestgroups influence medical students ? Canadian Family Physician, 2008. 54(1) :p. 78.

1.2 des efforts rcompenss 5

1.2 des efforts rcompenss

La sonnette dalarme tire par la FMOQ en 2007 au sujet du d-ficit combler pour les programmes de formation en mdecinefamiliale a mis la table pour la cration dun groupe de travailtemporaire du MSSS en 2009. Le Groupe de travail sur lattracti-vit et la valorisation de la carrire en mdecine familiale a travaillde concert avec les facults de mdecine du Qubec, la FMOQ,la FMRQ, la FMEQ ainsi que le CQMF afin dmettre plusieursrecommandations pour permettre de valoriser la mdecine fa-miliale comme choix de carrire. Plusieurs consquences de cesmesures se faisaient dj sentir au moment de la publicationdu rapport du groupe de travail :

1. Augmenter lexposition des mdecins de famille au pr-clinique :

1.1. Recommandation daugmenter 50 % la proportiondes cours donnes par des mdecins de famille ;

2. Augmenter lexposition des mdecins de famille lex-ternat :

2.1. Recommandation davoir stage obligatoire de six huit semaines en mdecine familiale ;

3. Mettre en place et encourager des activits de valorisationde la mdecine familiale :

3.1. Soutien des groupes dintrt en mdecine familiale(GIMF) dans chaque facult de mdecine ;

3.2. Cration du Symposium annuel de la mdecine familiale ;

4. Mettre en place des actions pour lutter contre le dnigre-ment, notamment celui du choix en mdecine familiale :

4.1. Cration de codes de conduites facultaires pour contrerle dnigrement dans les milieux denseignement ;

5. Cration de stratgies de dveloppement de la rechercheen mdecine familiale en premire ligne :

5.1. Stratgie facultaire concerte de dveloppement dela recherche en premire ligne ;

6. Dvelopper des stratgies de promotion de la mdecineacadmique :

6.1. Dveloppement du programme de clinicien rudit.

1.2 des efforts rcompenss 6

Huit ans aprs lnonc de ces recommandations, nous sommesen droit de nous demander quelles ont t les consquencesde celles-ci sur lintrt des tudiants en mdecine du Qubec se diriger vers la mdecine familiale ? Il est plus quintres-sant de noter que ces recommandations ont port leurs fruits.En effet, selon les donnes obtenues auprs du CaRMS, orga-nisme qui ralise annuellement le processus de jumelage pourtous les postes en rsidence au Canada et auquel les universitsqubcoises participent depuis 2006, il est possible de constaterque le pourcentage de postes combls en mdecine familialecrot progressivement (figure 1) 9. Nous constatons quen 2007seulement 74 % des postes de rsidence en mdecine familialetaient combls alors que ce chiffre a grandi au cours des der-nires annes pour atteindre 85,5 % au jumelage de 2013 et 90% celui 2014.

Figure 1 volution des postes de rsidence combles annuellementen mdecine familiale

Cependant, certains pourraient y voir l simplement leffet delaugmentation du ratio de postes offerts en mdecine fami-liale et non dun engouement rel. En effet, il serait logiquede penser que la diminution des places disponibles dans lesprogrammes de spcialit a pouss les tudiants en mdecinedu Qubec pourvoir davantage les postes en mdecine fami-liale, qui reprsentent dsormais approximativement 50 % despostes offerts. Il est cependant fort intressant de constater queles tudiants en mdecine ont t de plus en plus nombreux de-puis 2007 placer la mdecine familiale comme premier choixde rsidence. Alors que 30,4 % de tous les finissants qubcois

9. CaRMS, CaRMS - Statistiques, 2009-2014, CaRMS : Ottawa. p. 1-1 viawww.carms.ca.

1.3 pourquoi changer ce qui fonctionne dj ? 7

en 2007 avaient plac la mdecine familiale en premier choix,cest dsormais 37,8 % des tudiants qui ont fait ce choix en2014 (voir figure 2).

Figure 2 volution annuelle de la slection de la rsidence en m-decine familiale comme premier choix

Force est de constater que les efforts dploys par les milieuxuniversitaires de mme que par les fdrations mdicales ontport leurs fruits et quune nouvelle gnration de rsidents deplus en plus nombreux et dsireux dentreprendre une carrireen mdecine familiale est ressortie de ces recommandations vi-sant valoriser la mdecine familiale auprs des tudiants enmdecine du Qubec.

1.3 pourquoi changer ce qui fonctionne dj ?

Sil est intressant de savoir que des actions concrtes peuventmener une valorisation efficace de la mdecine familiale etque ces actions sont mme de gnrer une nouvelle gnra-tion de mdecins de famille motivs et dsireux dentreprendrecette carrire, il peut aussi tre intressant de savoir quels l-ments peuvent, au contraire, dcourager les tudiants choi-sir la mdecine familiale. Les tudes de Dr Jonathan Kerr delUniversit de Toronto mentionnes plus tt nous informentaussi sur ce qui, en cours du programme de mdecine, mne la diminution de lintrt des tudiants pour la mdecine fa-

1.4 notre question au ministre 8

miliale et prsente neuf lments dont nous retenons les sixsuivants 10 :

1. Percevoir un faible potentiel de revenus rattach la m-decine familiale ;

2. Prsenter un intrt marqu pour la pratique hospitalire,la recherche ou une carrire universitaire ;

3. Contexte dapprentissage hostile la mdecine familiale ;

4. Frquentation de contremodles ;

5. Manque de prestige associ la mdecine familiale ;

6. Les mandats lgislatifs visant la transformation de la pra-tique clinique en rgles inflexibles dont le clinicien ne de-vrait pas droger.

Les efforts investis en valorisation de la mdecine familialeont port leurs fruits comme le dmontrent concrtement lesfigures 1 et 2 prsentes ci-dessus. Les actions ralises par lesacteurs du milieu de la sant, tant les fdrations mdicalesque les facults et le ministre, sappuyaient sur des notionsconcrtes servant valoriser la mdecine familiale telle quex-plicites par les travaux de Dr Kerr. De lautre ct, ce qui estmis de lavant par le projet de loi no 20 fait marche arrire ettendra renverser directement la vapeur en ce qui a trait la va-lorisation de la mdecine familiale auprs de nos tudiants enmdecine travers la province. Les tudiants en mdecine sontpersuads quils donneront dans le futur les meilleurs soinspossible leurs patients et pourront les respecter.

1.4 notre question au ministre

Ce projet de loi no 20 ne permettra pas un type de pratique d-sire par nos tudiants. Premirement, le climat install par leministre de la Sant et des Services sociaux vis--vis des mde-cins de famille est ouvertement hostile depuis la prsentationdu projet de loi et dvalorise le rle primordial titre de profes-sionnel de la sant jou par les mdecins de famille. Deuxime-ment, il faut reconnatre que les mdecins de famille travaillant haut dbit et valorisant peu la relation mdecin-patient sont

10. Jacobson, P.D., Transforming clinical practice guidelines into legisla-tive mandates : proceed with abundant caution. JAMA, 2008. 299(2) : p.208-10.

1.4 notre question au ministre 9

prsents comme des contremodles de pratique en mdecinefamiliale tant pour nos confrres tudiants que pour la popula-tion. viser sur un format o priment les quotas, taux dassi-duit et autres notions comptables, les tudiants ne souhaitentpas devenir ces contremodles de pratique mdicale o lentre-tien et la relation avec le patient sont mis au second plan. Pour-quoi ? Parce que ce sont les patients qui paieront directement leprix de consultations expditives o lchange est limit dansle temps 11. Troisimement, il dvalorise le choix de la mde-cine familiale en prsentant des rgles de pratiques inflexiblesingales dans dautres professions autonomes au Qubec ouen Amrique du Nord.

Les cibles ministrielles 12 visent pour lanne 2016-2017 un ra-tio de 55 % de rsidents en mdecine familiale, alors que seule-ment 38 % des finissants au doctorat en mdecine ont choisilanne dernire la mdecine familiale comme premier choixde rsidence 13. Latteinte de ce ratio sera probablement encoreplus difficile dans les annes venir. La FMEQ est davis quele projet de loi no 20 contribuera diminuer grandement lin-trt des tudiants en mdecine pour la mdecine familiale et ainsi anantir les efforts des dernires annes. Ce projet deloi survient alors que nous tions en bonne voie datteindre lesobjectifs raisonnables et issus dune concertation vritable desacteurs du milieu. La question que nous posons au ministreest la suivante : pourquoi changer ce qui fonctionnait dj ?

11. Mead N. Bower P. & Haan M. The impact of general practionnerspatient-centerdness on patients post consultation satisfaction and enable-ment. Social Science & Medecine. (2002) 55 : 283-289.

12. Document de travail, DMOM, MSSS, 2014-06-05.13. Voir figure 2.

2D S I N T R E S S E R L E S T U D I A N T S L AM D E C I N EFA M I L I A L E

2.1 choisir la mdecine familiale

Les tudiants en mdecine choisissent en partie la mdecinefamiliale pour la diversit de la pratique qui y est possible 14.Or, le projet de loi no 20 amnera une pratique beaucoup pluscontraignante et une grande perte de flexibilit. Les quotas depatients, uniques aux mdecins de famille, seront plus difficiles atteindre et ncessiteront que la pratique de la mdecine fami-liale ne soit dsormais rduite qu une formule mathmatiquesimpliste. A-t-on pens la lourdeur administrative de ces quo-tas ? la dshumanisation possible de la mdecine familiale ?Aux tudiants en mdecine qui choisiront dorienter leur choixde carrire vers autre chose que la mdecine familiale ? Si cetype de pratique ne correspond pas aux objectifs et valeurs denos tudiants, celui-ci est encore plus dltre pour la popula-tion qubcoise. De plus, nous proposons que le ministre de laSant et des Services sociaux dmontre, chiffres lappui, quedes quotas de patients imposs aux mdecins de famille nau-ront pas deffets retors sur la nature de la clientle suivie parles mdecins de famille. Aussi connue sous le nom de cherrypicking ce type de phnomne tend la slection des patientsbase sur leurs caractristiques permettant latteinte des quotas

14. Fdration Mdicale tudiante du Qubec. Sondage Mdical tudiantdu Qubec. Qubec 2009 via www.fmeq.ca.

10

2.1 choisir la mdecine familiale 11

plutt que de rpondre aux besoins de la population a dsser-vir.

galement, le programme de clinicien rudit ont t lancs en2009 par le Collge des mdecins de famille du canada (CFMC) 15

dans loptique de dvelopper des carrires en mdecine de fa-mille qui combinent la pratique clinique, la recherche, ldu-cation et la gestion, tout en sassurant davoir une relve aca-dmique pour former de nouveaux mdecins de famille 16. Leprogramme de clinicien rudit a pour objectif de prparer desmdecins de famille une carrire universitaire et damliorerla pratique mdicale avec des activits de recherche et dru-dition et seront mis en pril par lapplication du projet de loino 20. Mme si les rglements publis ce jour prvoient desdispositions pour la reconnaissance de la recherche et de len-seignement, nous mettons des rserves quant la faon dontelles vont affecter ces activits. Non seulement il est difficiledtablir si les quivalences sont raisonnables, mais en plus, ilpeut tre difficile de mesurer efficacement tout le temps pass faire ces activits. La seule gestion des quotas distribus entreles patients, la recherche et lenseignement risque dexasprerplusieurs mdecins. Cela aura pour consquence de dcoura-ger les mdecins de famille voulant diversifier leur pratique, etultimement de mettre en pril le programme de clinicien rudit.Or, cest ce programme qui encourage certains tudiants en m-decine se tourner vers la mdecine familiale, puisquil permetde garder un quilibre entre les activits cliniques, la recherche,lducation ou la gestion.

Plus concrtement, il a t dmontr en Angleterre que laug-mentation des contraintes imposes aux mdecins de famillepar rapport au suivi de patients et aux tches administrativesa normment diminu lattrait des tudiants envers cette sp-cialit 17. Cet effet combin des retraites htives fait en sorteque lAngleterre fait face une pnurie de mdecins de famille.Il paratrait mal avis de ne pas apprendre dun exemple qui,

15. http ://www.fmed.ulaval.ca/site_fac/formation/post-md/programmes/medecine-familiale-et-medecine-d-urgence/formation-medicale-postdoctorale-clinicien-erudit/description-du-programme/

16. Lacasse M et Dufour MH. Programme du Clinicien rudit. Facultde mdecine de lUniversit Laval . 6 juillet 2012. Consult en ligne au :http ://salondesresidents.com/files/2012/08/Clinicien_erudit_par_Miriam_Lacasse_et_Marie-Helene_Dufour.pdf.

17. BBC. GP shortages put pressure on doctors and patients. Angleterre.2 mars 2014. http ://www.bbc.com/news/health-31550423.

2.2 la pratique des femmes en pril 12

linternational, a dmontr les effets de mesures coercitives,bien quelles visaient aussi augmenter laccessibilit.

2.2 la pratique des femmes en pril

Nous sommes aussi inquiets au sujet de lavenir des femmes enmdecine qui composent plus de 60 % de nos tudiants et quisont galement plus intresses par la mdecine familiale queleurs collgues masculins 18. En effet, en 2014, il y avait 10 %de femmes de plus que dhommes qui inscrivaient la mdecinefamiliale comme premier choix de rsidence. Le projet de loino 20 a un effet pervers envers non seulement les femmes quisouhaitent avoir des familles et qui souhaitent avoir une conci-liation travail-famille acceptable, mais aussi pour lensembledes femmes qui ont dj un salaire infrieur leurs collguesmasculins. La rmunration dune femme mdecin de familleest en moyenne infrieure dau moins 40 000 $ celle dunhomme pour une mme exprience de pratique selon Le profilde pratique des mdecins omnipraticiens qubcois 2010-2011 de laFMOQ 19. Dailleurs, mme le Conseil du statut de la femme aadmis que ce projet de loi pnaliserait plus les femmes que leshommes lors de leur passage en commission parlementaire 20.Sil est facile de penser que cest simplement des choix tels queprendre plus de temps pour sa vie personnelle qui engendrentcet cart, force est dadmettre que dautres facteurs entrent enjeu. En effet, il a t dmontr que parmi un groupe de mde-cins offrant un suivi aux patients gs diabtiques, les femmesomnipraticiennes ont de meilleurs rsultats en terme dindica-teurs de qualit que leurs collgues masculins, mais de moinsbons rsultats en terme du nombre dactes offerts 21. Ce travailde qualit fait par ces femmes permet de rduire le nombre de

18. Collge des mdecins du Qubec. Bilan annuel des effectifs mdicaux.Janvier 2014. via www.cmq.org.

19. Fdration des mdecins omnipraticiens du Qubec. Le profil depratique des mdecins omnipraticiens qubcois 2010-2011. 2013. viahttp ://www.fmoq.org.

20. Assemble nationale. Journal des dbats de la Commission de la santet des services sociaux 41e lgislature, 1re session. jeudi 26 fvrier 2015 - Vol.44 No 39. via www.assnat.qc.ca.

21. Borgs Da Silva R. Martel V. Blais R. Qualit et productivit dans lesgroupes de mdecine de famille : qui sont les meilleurs ? Les hommes ou lesfemmes ? Revue dpidmiologie et de Sant Publique. 2013. 61 : S210-S211.

2.3 lexode de la relve 13

visites superflues engendres par un mauvais suivi fait au nomdune productivit haut dbit.

2.3 lexode de la relve

Actuellement, un finissant au doctorat en mdecine dune uni-versit qubcoise peut aller faire sa formation postdoctoralepartout au Canada sans avoir faire dexamens supplmen-taires. Avec ladoption de son projet de loi no 20, le Qubecserait la premire province imposer des mesures coercitives la pratique des mdecins de famille. La FMEQ est davis quecela pourrait pousser nos finissants se tourner vers la pra-tique dans une autre province. Dailleurs, lors du dernier jume-lage CaRMS (4 mars 2015), douze tudiants en mdecine ontquitt le Qubec pour une autre province canadienne afin depoursuivre leurs tudes postdoctorales en mdecine familiale.Ce chiffre ntait que de six lanne dernire. Laspect financierest aussi considrer puisque avec les pertes financires annon-ces, si les quotas de patients ne sont pas atteints, lcart entrele salaire des mdecins de famille au Qubec et celui des autresprovinces ne fera quaugmenter 22. Ainsi, les hausses de salairengocies pour les mdecins du Qubec dans les dernires an-nes afin de diminuer cet cart de rmunration nauront servi rien. De plus, force est de constater quun simple calcul per-met de voir que lcart salarial entre les mdecins de famille etles spcialistes ne ferait quaugmenter avec ladoption du pro-jet de loi no 20 23. Ce mme cart salarial contribue diminuerlintrt des tudiants en mdecine pour la mdecine familiale.

22. http ://www.lapresse.ca/actualites/sante/201301/22/01-4613923-les-medecins-quebecois-parmi-les-moins-bien-payes-au-canada.php.

23. http ://plus.lapresse.ca/screens/4a861562-295a-4d4b-a883-db2a878e6666|_0.html.

3E N S E I G N E M E N T E NP R I L

3.1 o sont passs nos enseignants ?

La dmission de professeurs attendue dans les prochains moisavec limposition des contraintes du projet de loi no 20 et lab-sence de nouveaux professeurs pour compenser ces pertes sem-blent nfastes tant court qu plus long terme. Il serait ab-surde de penser que le projet de loi puisse avoir un autre effetque celui-ci : aucun mdecin vis par lobligation de suivre unnombre minimal de patients ne verra sa charge de travail dimi-nuer. Quand il est question de tches denseignement, il savreque le temps est lun des principaux facteurs limitants limpli-cation des mdecins 24. Ce qui est prsentement propos dansles rglements du projet de loi est quune heure denseigne-ment dans une facult de mdecine quivaut un patient. Cettequivalence est loin dtre suffisante et dmontre le manquede comprhension du ministre envers limportance des tchesdenseignement. Les craintes que peut engendrer latteinte desquotas imposs vont ncessairement faire en sorte que des m-decins vont dlaisser lenseignement pour sassurer de ne pastre pnaliss. De plus, lenseignement, tant lune des activitsles moins bien rmunres en mdecine, est plus susceptibledcoper dune rorganisation de la pratique mdicale.

Cet impact se fera sentir au prclinique o plusieurs activi-ts sont dpendantes de la prsence des omnipraticiens. Parexemple, les activits dintroduction la mdecine clinique (IMC)et dintroduction la dmarche clinique (IDC) lUniversit de

24. Larsen K. Perkins D. Training doctors in general practices : A reviewof the literature. Australian Journal of Rural Health. 2006 : 4(5). 173-177.

14

3.1 o sont passs nos enseignants ? 15

Montral et lUniversit Laval permettent aux tudiants depasser un avant-midi par semaine, en quipe de quatre sixtudiants, pour questionner des patients, apprendre des tech-niques dexamen physique et discuter de questions thiques.Jusqu 60 % des professeurs soccupant de ces activits sontdes omnipraticiens. Dans les centres communautaires, ce sontjusqu 100 % des mdecins qui pratiquent la mdecine fami-liale qui soccupent de ces activits. Lincapacit de remplacerune partie de ces mdecins court terme pourrait faire en sorteque ces groupes doublent ou triplent en taille. moyen terme,cest la perte de ces cours essentiels lapprentissage cliniqueque nous craignons.

Limpact dune dmobilisation des mdecins de famille face lenseignement prclinique pourrait aussi tre catastrophiquedans lenseignement gnral des tudiants du prclinique. Lap-prentissage par problme (APP) instaur dans les diffrentesuniversits qubcoises ncessite aussi le temps et les efforts deplusieurs omnipraticiens du Qubec. lUniversit Laval, cestenviron 50 % des professeurs du prclinique qui pratiquent lamdecine familiale. Ce dsengagement risque aussi de toucherles tudiants lexternat, o il est chaque anne difficile pourles facults dobtenir toutes les places de stages ncessaires laformation, et ce, dans plusieurs spcialits.

Nous mettons aussi des inquitudes quant lenseignementde nos futurs diplms qui auront une rsidence en mdecinede famille, car dans les prochaines annes leur nombre va aug-menter de 50 55 % des cohortes de finissants selon la planifica-tion des effectifs mdicaux prsentement adopte. De plus, onparle souvent ces temps-ci daccorder une plus grande place des infirmires cliniciennes et spcialises (IPS) tout en augmen-tant leur nombre ; mais qui pourra les former et les supervisersi les mdecins de famille sont dbords par les tches cliniqueset occups la formation de nouveaux rsidents ? Nest-il pasaussi ironique de prtendre vouloir largir le champ de pra-tique des infirmires en ajoutant des contraintes celui desmdecins, dj soumis aux AMP, PREM et autres contraintesadministratives ?

3.2 campus dlocaliss en danger 16

3.2 campus dlocaliss en danger

Leffet pourrait tre encore plus ressenti dans les campus d-localiss de lUniversit de Montral et de Sherbrooke, respec-tivement Trois-Rivires et Chicoutimi. Le campus de Trois-Rivires ftant ses dix ans cette anne, nous avons des donnesprobantes permettant de juger de son succs dans la promotionautant de la mdecine de famille que de la pratique en rgion.En effet, depuis sa fondation, la Mauricie est passe dune r-gion en grande pnurie deffectifs en une rgion capable decombler ses besoins en main-doeuvre mdicale 25. De plus, lestudiants de ce campus, qui diplme 40 tudiants en mde-cine par anne, choisissent dans des proportions plus grandesla mdecine de famille que leurs collgues de Montral. En ef-fet, lan pass ctait 66 % des tudiants qui ont t choisis dansune rsidence en mdecine familiale. Cette ralit tmoigne desefforts de valorisation de la mdecine de famille, mais aussidune vulnrabilit accrue des campus dlocaliss aux effets in-dsirables du projet de loi no 20 tant donn que jusqu 57 %des professeurs qui y donnent les cours, au prclinique, sontomnipraticiens.

3.3 enseignement clinique ne rime pas avec volu-mtrie

Lenseignement clinique en mdecine familiale est un objectifqui nest pas facilement atteignable dans un contexte de volu-mtrie. Il a t dmontr que le fait davoir un tudiant lorsdune consultation dans le bureau dun omnipraticien pouvaitallonger significativement sa dure 26. En effet, le mdecin en-seignant prend plus de temps pour expliquer ltudiant quilaccompagne son raisonnement clinique et prend le temps dequestionner ltudiant, ce qui constitue la base de lenseigne-ment mdical. Il serait trs dommage quen plus de la pertequantitative du nombre de mdecins, nous subissions une perte

25. Agence de la sant et des services sociaux de la Mauricie etdu Centre-du-Qubec. Pnurie de mdecins - Quen est-il de la si-tuation des mdecins de famille en Mauricie-Centre-du-Qubec ? viahttp ://www.agencesss04.qc.ca. p 1-1.

26. Price R, Spencer J, Walker J. Does the presence of medical students af-fect quality in general practice consultations ? Med Educ. 2008 ;42 :374381.

3.4 limportance de nos modles 17

qualitative de lenseignement clinique offert par souci deffica-cit. En contrepartie, il a t dmontr dans la mme tude quele patient ne considrait pas la prsence dun tudiant commetant quelque chose de ngatif et quau contraire jusqu 72 %des patients avaient limpression de plus apprendre sur leurmaladie quand ltudiant tait prsent et 59 % sentaient quilsavaient eu plus de temps pour parler de leur problme 27.

Lexprience clinique offerte par lexternat est lune des seulesexpositions concrtes la mdecine familiale et il serait pr-frable que cette partie cruciale de lenseignement ne soit pasocculte. Cest aussi le moment idal pour enseigner les no-tions de productivit aux externes (choix judicieux dutilisationdes ressources, comment bnficier dune approche multidisci-plinaire, etc.), mais si cette productivit nuit elle-mme len-seignement, comment est-il possible de former des mdecinsqui soient la fois efficaces et comptents ? De plus, nous pou-vons nous attendre ce quune baisse de la rtroaction et delenseignement offert en milieux de stage ne favorise pas lap-prciation de ces milieux de stage par les tudiants et donc,consquemment, diminue le nombre dtudiants motivs ac-cder la mdecine familiale.

3.4 limportance de nos modles

La baisse de la valorisation de la mdecine familiale et de sonautonomie de pratique ne serait pas le seul impact du projetde loi no 20 sur le dsir de nos tudiants intgrer la mde-cine familiale. En effet, moyen terme, la perte des modlesque constituent les enseignants pourrait nuire lintrt de nostudiants choisir la mdecine familiale pour leur rsidence.En 2014, au Canada, 80,1 % des tudiants ayant obtenu leurdiplme affirmaient que la prsence dun role model oumentor au travers du parcours avaient influenc leur choix despcialit 28. Les tudiants rapportent que cette influence vientde la personnalit, des comptences et de lattitude de leurs

27. ibid28. Association of American Medical Colleges. Canadian Medical School

Graduation Questionnaire - All Schools Summary Report. 2014.

3.4 limportance de nos modles 18

modles 29. Il est donc primordial de conserver ces leaders inspirants tout au long du parcours pour assurer une relveintresse par la pratique gnrale de la mdecine.

29. Groulx A. Analyse des facteurs influenant le choix de programme dersidence des leaders tudiants en mdecine du Qubec : le rle des GIMF.2012, Universit de Montral : Montral. p.56-57.

4R E C O M M A N D AT I O N S

4.1 recommandations pour laccessibilit

la lecture du prsent projet de loi no 20 prsent le 28 no-vembre dernier ainsi qu la lumire des diffrentes interven-tions publiques provenant soit du ministre de la Sant et desServices sociaux, soit des dbats dclenchs par les diffrentsintervenants majeurs du rseau de la sant au Qubec, la Fd-ration mdicale tudiante du Qubec propose les recommanda-tions suivantes concernant le texte de loi ltude :

1. La mise en dpt du projet de loi no 20 et la considra-tion de solutions proposes par les diffrents intervenantsen sant. Il est faux de penser que la premire ligne nestconstitue que des mdecins et nous sommes certains queles autres professionnels de la sant sont bien placs pouraider au problme daccessibilit en leur offrant plus dau-tonomie. Nous souhaitons donc que des discussions au-tant avec les fdrations quavec les facults, le Collgedes mdecins, et les autres intervenants en sant soientenclenches en gardant en tte laspect multidisciplinairedu milieu de la sant.

2. Que la partie II du projet de loi no 20 concernant un sujetdistinct, soit la procration mdicalement assiste, fassepartie dun projet de loi distinct.

3. Advenant la mise en dpt du projet de loi no 20, nousproposons limplantation dun programme de valorisationde la productivit chez nos tudiants de concert avec lesfacults. La FMEQ sengage promouvoir limplantationde cours dans le cursus mdical ayant pour objectif lasensibilisation au surdiagnostic et une conduite cliniqueconomiquement viable.

19

4.2 recommandations pour limiter les dgts 20

4. En plus dun cours complmentaire ceux dj donns,nous proposons dinfluencer lajout dlments permet-tant lapprentissage de la productivit dans les cours etactivits tant dj dans le curriculum. Il vaut mieux pr-venir que gurir et nous pensons quencourager les ensei-gnants sensibiliser les tudiants ne pourra quamliorerla pratique de tous.

5. Miser sur limplantation dfinitive du dossier mdical lec-tronique au Qubec.

6. Favoriser le modle daccs adapt dans les cliniques.

7. Poursuivre limplantation massive des GMF au traversde la province avec, cependant, lapplication des mesuresprvues aux contrats tablis avec les GMF, notamment re-lativement aux heures douverture.

4.2 recommandations pour limiter les dgts

Bien que la Fdration mdicale tudiante du Qubec dcon-seille fortement ladoption du projet de loi no 20, voici les re-commandations que nous souhaiterions mettre advenant sonadoption. Nous souhaitons, par ces propositions, rduire lesimpacts ngatifs que ce projet de loi aura sur la populationqubcoise et la profession mdicale :

8. Que le ministre de la Sant et des Services sociaux d-montre, chiffres lappui, que des quotas de patients im-poss aux mdecins de famille nauront pas deffets retorssur la clientle suivie par les mdecins de famille.

9. Une reconnaissance adquate et juste des tches densei-gnement dans ce projet de loi et dans les autres projetsde loi du gouvernement. La relve mdicale a besoin deces enseignants dvous qui sont prsents autant dans lesactivits cliniques que dans lenseignement prclinique.Nous demandons une quivalence plus importante pourchaque heure denseignement afin dinciter les mdecins conserver ce rle essentiel. Nous voulons une recon-naissance de toutes les formes denseignement en plusde la reconnaissance des cours donns au sein des facul-ts tels que les cours donns en milieux hospitaliers etlensemble de lenseignement clinique. Pour se faire, lins-tauration dune discussion avec les facults de mdecine

4.2 recommandations pour limiter les dgts 21

du Qubec pour trouver une valeur juste et qui rpond la complexit et la diversit des tches denseignementest invitable. Nous demandons aussi labandon de la re-connaissance maximale de 504 patients pour les activitsdenseignement.

10. Une reconnaissance adquate et juste des tches de re-cherche dans ce projet de loi et dans les projets de loifuturs. La recherche en premire ligne est dune nces-sit sans quivoque pour lamlioration de la sant despopulations et elle doit ainsi tre reconnue et valorise.Cest pourquoi nous demandons une rvaluation lahausse du calcul du nombre de patients accords en qui-valence aux heures de recherche travailles. Nous deman-dons aussi labandon de la reconnaissance maximale de504 patients pour les activits de recherche.

11. Advenant lapplication des quotas de patients ainsi quedu taux dassiduit prvus au prsent projet de loi no 20 :que la charge de patient puisse tre divise entre tous lesmdecins dune mme clinique ou GMF. Lobjectif prin-cipal derrire ces deux mesures proposes au projet deloi vise laugmentation du nombre de patient suivi en cli-nique de mme que leur adhsion une mme cliniqueafin de rduire les cots associs la rptition des testset questionnaires. Ces objectifs peuvent tre remplis toutaussi bien par un ou plusieurs mdecins travaillant deconcert, tant que le patient se prsente l o sont cen-tralises ses informations mdicales contenues au dossierainsi que ses analyses de laboratoire et radiographiques.

5 V I T O N S L E R E T O U RE N A R R I R E

De rels efforts de valorisation de la mdecine de famille ontt mis en place depuis 2009 pour sassurer que plus dtu-diants considreraient la mdecine familiale afin de rpondre la demande du systme de sant qubcois. Depuis, les r-sultats sont trs satisfaisants : le pourcentage dtudiant choi-sissant la mdecine familiale ne cesse de crotre, les groupesdintrt en mdecine familiale sont plus prsents que jamaiset les facults ont enfin russi diminuer les carts de percep-tion entre les spcialits et la mdecine familiale. Le projet deloi no 20 diminue lattrait pour la mdecine familiale, nuit audsir des omnipraticiens de sinvestir dans lenseignement dela relve mdicale et impose une pratique qui a pour but daug-menter laccessibilit, mais qui, dans les faits, ne fera que nuireaux patients et plus particulirement aux populations les plusvulnrables du Qubec. Il ne faudrait pas que ces quelques paspris vers lavant depuis 2009 soient suivis de vingt pas verslarrire en 2015.

22

IntroductionTable des matiresAcronymsAcknowledgements1 tat des lieux1.1 Petite histoire de la pdagogie mdicale1.2 Des efforts rcompenss1.3 Pourquoi changer ce qui fonctionne dj?1.4 Notre question au ministre

2 Dsintresser les tudiants la mdecine familiale2.1 Choisir la mdecine familiale2.2 La pratique des femmes en pril2.3 L'exode de la relve

3 Enseignement en pril3.1 O sont passs nos enseignants?3.2 Campus dlocaliss en danger3.3 Enseignement clinique ne rime pas avec volumtrie3.4 L'importance de nos modles

4 Recommandations4.1 Recommandations pour l'accessibilit4.2 Recommandations pour limiter les dgts

5 vitons le retour en arrire